TRANSPLANTUL DE ORGANEEF LUCRRI DOCTORGICA RUMINA CHEBAC

transplantul reprezint procesul de prelevare a unei grefe de esut sau organe, de la un individ (donator) la alt individ (receptor). Clasificare:n funcie de topografie, transplantul poate fi:- ortotopic: grefa este plasat n regiunea anatomic obinuit (transplantul hepatic i cardiac);- heterotopic: grefa este plasat n alt regiune anatomic, ectopic (transplantul renal sau pancreatic).

n funcie de gref i de relaia donator-primitor, transplantul poate fi:- autotransplantul (autogrefa): organul este transplantat aceluiai individ, dar n alt parte a organismului (grefarea unor fragmente de piele n vederea acoperirii unor defecte cutanate la pacienii cu arsuri grave sau n urma unor traumatisme cu pierdere de piele);- transplantul singenic (izogrefa): se realizeaz ntre indivizii din aceeai specie, cu configuraie antigenic identic (gemenii monozigoi); n acest caz rejetul nu apare;

transplantul alogenic (alogrefa) - organul se transplanteaz unui individ din aceeai specie, dar diferit genetic (forma cea mai comun de transplant). n acest caz trebuie s existe o ct mai bun compatibilitate genetic.transplantul xenogenic (xenogrefa sau heterogrefa) - ntre specii diferite, putnd fi concordant (ntre specii apropiate filogenetic: oarece-obolan) sau discordant (specii ndeprtate filogenetic: porc-primate). Este aproape utopic, datorit problemelor imunologice.

DONATORULexist dou categorii de donatori:1. donatorii n via: de rinichi, ficat sau pancreas; de obicei sunt rude apropiate ale primitorului (living-related), dar se accept i transplantul ntre indivizi nenrudii (living-unrelated); riscul imediat i la distan nu este total inexistent;2. donatorii n moarte cerebral sunt cei mai numeroi, iar pentru cord sunt i singurii care pot fi folosii; exist dou tipuri:

a. donatorul cu activitate cardiac - pacieni cu afeciuni cranio-cerebrale grave (traumatisme, accidente vasculare cerebrale etc.) cu leziuni grave ale creierului pn la nivelul bulbului rahidian; consecina unor asemenea leziuni este moartea cerebral; criteriile de definire a morii cerebrale sunt: pacientul trebuie s fie n com profund, cu absena tuturor reflexelor din teritoriul nervilor cranieni (mai ales cel fotomotor i corneean), absena ventilaiei spontane i dou trasee EEG, efectuate la 6 ore, care s ateste lipsa activitii corticale;

donatorul se afl de regul, ntr-un serviciu de terapiei intensiv, urmrindu-se n primul rnd meninerea unui regim hemodinamic adecvat; se va realiza o profilaxie a infeciei prin toate mijloacele i se vor face teste pentru virusul imunodeficienei umane, virusurile hepatitice, citomegalovirus;b. donatorii fr activitate cardiac (non-heart beating); recoltarea se poate face n primele 30 de minute dup ncetarea activitii cardiace; este o metod excepiona, folosit doar n cazul transplantului renal.

PRINCIPII GENERALE ALE TRANSPLANTULUI DE ORGANErecoltarea de la donatorul n moarte cerebral presupune n prezent, de regul, obinerea tuturor organelor cu funcie pstrat i care ar putea fi utilizate pentru transplant;se recolteaz iniial cordul, apoi plmnul, ficatul, rinichii i pancreasul;n general recoltarea este realizat de echipe diferite;n cursul operaiei, dup clamparea aortei se ncepe perfuzia cu soluii reci i se introduce ghea n organismul donatorului, din acest moment instalndu-se perioada de ischemie rece;

pentru a avea un organ care s funcioneze n condiii bune la primitor este necesar n primul rnd o soluie de prezervare de calitate i o perioad de ischemie rece ct mai scurt;dup recoltare organele sunt introduse n containere speciale i pstrate la ghea;pentru rinichi exist i posibilitatea de a fi meninui pe un aparat de perfuzie continu cu soluie de prezervare oxigenat; organele recoltate nu se depun nicieri ci se aloc n funcie de anumite prioriti;

prioritile sunt:- pentru rinichi: compatibilitatea de grup sanguin, n sistemul HLA, i ordinea pacienilor pe lista de ateptare;- pentru celelalte organe: compatibilitatea de grup sanguin i gradul de urgen pe care l impune afeciunea pacientului i ordinea pe lista de ateptare;dup ce s-a decis alocarea organului, acesta este trimis n containerul special n care se afl ctre centrul de transplantare, unde urmeaz prepararea pediculilor pentru ca anastomozele la primitor s decurg ct mai rapid.

n timpul transportului organul este meninut tot la ghea i n soluia de prezervare, timpul necesar preparrii fiind inclus n perioada de ischemie rece;ulterior, dup ablaia organului bolnav din organismul primitorului, organul care urmeaz a fi transplantat este scos din ghea i adus pe masa de operaie, urmnd o perioad critic pentru organ, ntruct el nu se mai afl coninut nici la ghea i nici n soluia de prezervare;aceast perioad considerat de ischemie cald (pn la restabilirea conexiunilor vasculare cu vasele primitorului), trebuie s fie ct mai scurt pentru a asigura succesul transplantului.

PROBLEME IMUNOLOGICE principala problem a transplantului o constituie fenomenul de rejet, definit ca reacia de respingere a organului transplantat de ctre primitor;pentru o bun nelegere a ceea ce nseamn transplant de organe i rejet, este necesar cunoaterea unor noiuni generale de imunologie;astfel, unitatea molecular a recunoaterii imune specifice se numete epitrop, i este format dintrun fragment de carbohidrai sau peptide;antigenul reprezint unul sau mai muli epitropi ce conin molecule cu capacitatea de a se lega de unul din cele dou tipuri de receptori limfatici: receptorii limfocitelor T (TCR) sau anticorpii limfocitelor B (imunoglobulinele);

histocompatibilitatea grefei reprezint gradul n care alogrefa prezint aceleai molecule reglatoare ale sistemului imun ca i organismul receptor;aceasta reprezint descrierea similaritilor unui grup de gene de pe cromozomul 6, cunoscut sub denumirea de complex major de histo-compatibilitate (MHC) sau antigen uman leucocitar (HLA);sunt sintetizate dou clase diferite de antigene MHC: - clasa I: A, B i C (prezen ubicuitar, exceptnd corneea i neuronii); - clasa a II-a: DP, DQ i DR (limfocite B, celule endoteliale, macrofage, monocite, celule dendritice = celule prezentatoare de antigene);

majoritatea genelor sunt identice la o specie dat, dar, totui prezint un oarecare polimorfism;ct timp MHC este polimorf, el poate servi ca un antigen la alt individ;antigenele derivate din diferite molecule ale MHC, n cadrul aceleeai specii, sunt numite aloantigene;alogrefele care sunt compatibile cu HLA al organismului receptor sunt denumite haploidentice;alogrefele HLA-identice difer din punct de vedere genetic i sunt difereniate de izogrefe;

rolul fiziologic al moleculelor MHC este de a furniza mecanismul de control al celulelor T la nivelul celulelor paren-chimatoase i a realiza corelarea dintre celulele imune nscute i celulele T;rspunsul celulelor T la oricare din clasele de molecule MHC poate genera un episod de rejet;exist dou tipuri celulare care au capacitatea de a se lega specific de antigene: celulele T i B. receptorii lor difer prin tipurile de antigene legate;

receptorii pentru antigene ai celulelor T leag antigenele peptidice care au fost prelucrate de celule i combinate cu moleculele MHC, iar receptorii pentru antigene ai celulelor B, cunoscui i ca anticorpi sau imunoglobuline, leag antigenele n forma lor liber;receptorii celulelor T sunt fixai iar receptorii celulelor B pot fi secretai i acioneaz la distan de celula secretant.

MECANISMUL IMUNOLOGIC AL REJETULUIlimfocitele T ale pacientului transplantat dein rolul esenial n procesul de iniiere a reaciei de rejet celular;aceste celule, prin intermediul receptorilor de suprafa, au capacitatea de a diferenia celulele proprii (self) de celulele strine (non-self).

Etapa 1 dup reperfuzia organului transplantat, limfocitele T ale primitorului pot fi activate direct prin antigenele implicate n transplant, prin legarea TCR de moleculele MHC strine, sau indirect prin ntlnirea cu APC (celulele prezentatoare de antigen) care au fagocitat fragmente din esuturile alogrefei i au procesat antigenele pentru exprimarea la nivelul MHC propriu;n cazul activrii directe, limfocitele T ale primitorului se ntlnesc cu celulele endoteliale prin intermediul receptorilor limfocitari ai gazdei i moleculele de histocompatibilitate (MHC) exprimate pe celulele endoteliale ale grefei.

cnd este depistat un peptid necorespunztor, celulele T CD4 elibereaz citokine (de exemplu interleukinele) care recruteaz celulele CD8 n regiunea respectiv, pentru a controla dac celulele nvecinate conin intracitoplasmatic peptide inadecvate;interleukina-1 activeaz celulele T helper (CD4) prin stimularea n acestea a produciei de interleukina-2, precum i expresia de receptor pentru interleukina-2;legarea IL-2 de receptorul de IL-2 reprezint trecerea la urmtoarea etap, deoarece determin o proliferare masiv a limfocitelor T i sinteza altor citokine cu rol imunomodulant;

Etapa 2 citokinele eliberate de CD4, n special interferonul-gamma, cresc receptivitatea pentru celulele non-self;receptorul de IL-2 se gsete i pe limfocitele T CD8, stimulnd proliferarea acestora;concomitent cu procesul de proliferare a limfocitelor T CD8 are loc i un proces de maturare al acestora spre celule citotoxice, care au capacitatea de a distruge direct celulele strine, leznd direct grefa;

pe de alt parte limfocitele T CD4 i CD8 exercit efecte inhibitorii sau stimulatorii asupra celorllate componenete ale sistemului imun: neutrofile, macrofage i limfocite B;deoarece numrul antigenelor poteniale este mare, iar antigenele proprii par a se deosebi puin de antigenele strine, o celul T trebuie s nregistreze un semnal de la aproximativ 8000 de interaciuni ale ligandului TCR cu acelai antigen nainte de iniierea activrii.

Etapa 3 iniierea leziunilor tisulare de rejet.iniierea leziunilor tisulare n rejet implic extravazarea limfocitelor activate (respectiv a altor celule imunocompetente) din curentul sanguin n gref;are loc un proces n cascad, iniiat de aderarea limfocitelor la celulele endoteliale;este urmat de un proces de locomoie orizontal de-a lungul endoteliului iar apoi de un proces de locomoie vertical transendotelial prin peretele vascular;

n aceste procese de adeziune i ptrundere prin peretele vascular n esuturi, un rol deosebit de important revine moleculelor i receptorilor de adeziune de pe leucocite i celulele endoteliale;moleculele de adeziune i receptorii acestora funcioneaz pe baza unui principiu complementar (cheie-broasc) asigurnd interaciunea dintre celulele endoteliale i limfocitele T.

celulele sistemului imun sunt reprezentate de ctre:- limfocitele T (intervin n procesele de citoxicitate, inflamaie i reacii de rejet - limfocite TH1 sau n stimularea limfocitelor B sau inducerea toleranei imune - limfocitele TH2); - limfocitele B (productoare de imunoglobuline (anticorpi): IgG, IgA, IgM, IgD i IgE); - limfocitele natural-killer (intervin n recunoaterea i distrugerea celulelor infectate cu virusuri i celulelor tumorale prin ADCC = antibody-dependent cellular citotoxicity);

- fagocite (implicate relativ nespecific n procesul de fagocitoz i de eliminare a agenilor patogeni); - celule prezentatoare de antigen- APC - (importante n preluarea, prelucrarea i prezentarea antigenelor cu declanarea unui rspuns imun primar intens).

n urma interaciunii dintre leucocitele circulante i celulele endoteliale prin moleculele de adeziune, se declaneaz procesul de migrare a leucocitelor n esuturi;procesul de rejet al grefei la om este precedat de o expresie crescut de molecule de adeziune (E-selectin i ICAM-1) pe celulele endoteliale;pentru ultimele etape ale adeziunii, ale migrrii transendoteliale i tisulare sunt rspunztoare moleculele ce fac parte din familia b1-integrinelor, iar reprezentanii cei mai importani sunt: VLA-2 i VLA-3 (receptori pentru colagen), VLA-3 i VLA-6 (receptori pentru laminin), VLA-3, VLA-4 i VLA-5 (receptori pentru fibronectin).

SINDROAMELE CLINICE DE REJETrejetul hiperacut este cauzat de presensibilizarea organsimului receptor la un antigen al donorului, fiind mediat prin anticorpi citotoxici;anticorpii circulani prezeni anterior efecturii transplantului, rezultata al expunerii anterioare la aloantigenele donatorului sau antigenele de grup sanguin ABO, se leag de esutul provenit din organismul donor, inducnd liz celular complement mediat care n final conduce la tromboza imediat a grefei (stare procoagulant);se dezvolt n intervalul de cteva mintute pn la cteva ore dup reperfuzia organului transplantat;evoluia este rapid i se soldeaz de regul cu pierderea organului transplantat;

o variant de HAR ntrziat cunoscut ca rejet vascular este mediat de factorii umorali;apare n condiiile existenei n circulaie a aloanticorpilor nocivi la niveluri plasmatice nedectabile, chiar dac presensibilizarea a avut loc;o nou expunere conduce la o nou stimulare a celulelor B cu memorie, responsabile de sinteza anticorpilor donor-specifici;rezultatul const n funcionarea iniial a grefei, cu deteriorarea acesteia n jurul celei de a treia zile postoperatorii;rejetul vascular apare i prin sinteza de novo a anticorpilor indus de activarea celulelor B dependent de celulele T.

rejetul acut este cauzat n special de celulele T (rejet celular) i apare de regul la 5-14 zile de la transplantare, putndu-se repeta;este cel mai comun tip de rejet i este rezultatul inevitabil al alotransplantului dac nu se practic imunosupresia;pentru iniierea rejetului celular celulele T leag antigenul prin intermediul TCR proprii direct sau dup fagocitoza esuturilor provenite de la donor i reprezentarea peptidelor MHC de ctre APC propriu;rezultatul este o infiltrare masiv a organului transplantat cu celule T urmat de distrucia organului;repetarea n timp duce ns la deteriorarea morfologic i funcional a grefei cu pierderea acesteia.

rejetul cronic are la baz mecanisme insuficient cunoscute (umoral), apare la intervale variabile de timp, se caracterizeaz printr-o alterare progresiv a morfologiei grefei cu deteriorarea ireversibil i pierderea acesteia;este un fenomen insidios ce apare la luni sau chiar ani de la transplant;imunosupresia nu este eficient n reconvertirea sau ntrzierea progresiei rejetului cronic;rejetul acut poate fi suprapus pe rejetul cronic, n acest caz tratamentul rejetului acut putnd restabili parial funcia grefei;rejetul cronic tinde s prezinte anomalii (fibrozarea grefei).

IMUNOSUPRESIAI. Profilaxia rejetului msuri luate naintea efecturii transplantului: urmresc o ct mai mare compatibilitate ntre donator i primitor;a. evaluarea compatibilitii n sistemul HLA (human leukocyte antigen) sau MHC (major histocompatibility complex);antigenele sistemului HLA sunt considerate cele mai importante pentru reuita unui transplant;compatibilitatea n sistemul HLA este unul din factorii de predicie a rejetului acut.

- transplantul renal presupune cunoaterea identitii celor 6 antigene principale HLA (A, B i DR), acesta constituind un criteriu de alocare a organelor (rata minim de rejet acut, supravieuire semnificativ mai bun);- pentru restul organelor (ficat, pancreas, cord) s-a demonstrat c nu exist nici o legatur ntre compatibilitatea n sistemul HLA i rata de rejet acut sau supravieuirea organului la distan.

- mai mult chiar, n cazul ficatului o compatibilitate perfect conduce la mbolnvirea ficatului de aceeai boal pentru care primitorul a fost transplantat;- acest lucru se ntmpl mai ales n cazul bolilor autoimune (hepatit autoimun, ciroz biliar primitiv), iar explicaia repid n configuraia antigenic identic a grefei, ceea ce o face mai vulnerabil la atacul autoanticorpilor deja existeni n organismul primitorului.

b. evaluarea compatibilitii n sistemul ABO:- este o condiie indispensabil reuitei unui transplant, deoarece, ca i n cazul unei transfuzii de snge incompatibil, apare o reacie de tip umoral (anticorpii preformai ai donatorului) cu rejet hiperacut i pierderea organului; c. evalurea anticorpilor preformai (cross-match test):- uneori primitorul posed anticorpi preformai mpotriva donatorului;- acetia sunt dobndii, cel mai adesea ca urmare a transfuziilor sanguine, dar i prin alte mecanisme, n urma contactului primitorului cu diverse antigene;

- existena lor se poate pune n eviden cu ajutorul testului numit cross-match care pune n contact serul primitorului cu limfocitele de la donator;- testul este obligatoriu, mai ales n cazul transplantului renal, ntruct atunci cnd este pozitiv, de regul prezice apariia unui rejet hiperacut.

msuri luate dup efectuarea transplantului imunosupresia - a fcut posibil transplantul; scopul terapiei imunosupresoare este mpiedicarea apariiei rejetului acut prin antagonizarea rspunsului imun celular; inducia imunosupresiei se face intraoperator, cnd se administreaz o doz mare de cortizon intravenos; tratamentul de ntreinere se bazeaz pe o combinaie de droguri, n care rolul principal l au inhibitorii de calcineurin (ciclosporina i, mai recent, tacrolimusul).

II . Tratamentul rejetului1. tratamentul rejetului hiperacut: plasmafereza i imunosupresia nu i-au dovedit eficiena absolut, consecina fiind retransplantarea.2. tratamentul rejetului acut: cel mai ntrebuinat este cortizonul injectabil n bolus; repetarea acestui fenomen duce n timp la alterarea morfologic i funcional a organului transplantat i, n final, la pierderea lui.3. tratamentul rejetului cronic: de cele mai multe ori se soldeaz cu pierderea organului i retransplantare.

PARTICULARITI DE TRANSPLANTTransplantul renalIndicaii: glomerulonefrite, pielonefrite, maladii ereditare (rinichi polichistici), afeciuni metabolice, nefropatii obstructive, toxice (analgezice) sau n cadrul altor boli sistemice (lupus, vasculite), boli congenitale; pot avea indicaii de transplant i anumite tumori (tumora Wilms, carcinomul renal, mielomul); avantajul acestor pacieni este c naintea transplantrii pot beneficia de dializ extrarenal, permindu-le s atepte un organ potrivit.

rinichiul poate fi prelevat i de la donatorul viu, rezultatele fiind chiar mai bune decat n cazul donatorului aflat n moarte cerebral;rinichii pot fi recoltai ncepnd de la 3 ani i pn la 70 ani, dac funcia renal este pstrat;calitatea vieii este de obicei bun, cei mai muli relundu-i o via normal la 6 luni;pentru femei este posibil o natere normal, dei episodele preeclampsice sunt mai frecvente.

Transplantul hepaticindicaiile pot fi mprite n dou categorii:1. insuficiena hepatic acut de diverse etiologii: - hepatite virale;- intoxicaii;- afeciuni metabolice (boala Wilson).

boli terminale de ficat:1. ciroza;2. colangita sclerogen primitiv: reprezint o bun indicaie de transplant, trebuie ns avut n vedere riscul de malignizare, care poate contraindica transplantarea;3. hepatita autoimun;4. afeciunile metabolice congenitale cum ar fi glicogenozele sau deficitul de 1-antitripsin.

ficatul poate fi recoltat de la nou-nscut pn la 70 ani;atunci cnd ficatul este macroscopic normal, iar funcia hepatic este pstrat se poate recolta chiar i de la donatori de peste 70 ani, ntruct din cauze neexplicate, trunchiul celiac este foarte rar afectat de ateroscleroz, iar hepatocitul nu sufer fenomenul de mbtrnire;supravieuirea la 1 an este de peste 70%, iar la 5 ani de peste 60%;este de remarcat c bolnavii care depesc primul an, de obicei reuesc s supravieuiasc ulterior timp ndelungat;s-au citat i supravieuiri de peste 20 de ani la pacienii cu transplant hepatic;calitatea vieii este, n general, bun, cei mai muli dintre acetia relundu-i activitatea anterioar.

Transplantul cardiacprincipala indicaie o constituie pacienii cu afeciuni cardiace terminale cu speran de via de 6-12 luni, cele mai frecvente afeciuni fiind:- cardiomiopatia idiopatic (dilatativ, obstructiv, restrictiv);- cardiopatia ischemic;- indicaii mai rare sunt valvulopatiile, bolile congenitale sau miocarditele.

dei cordul poate fi recoltat nc de la noul nscut, vrsta maxim acceptat a donatorului este 40 ani pentru brbai i 45 ani pentru femei, ceea ce limiteaz serios numrul de poteniali donatori;rata de supravieuire la un an depete 90% la pacienii tineri i este n general de 80% pentru toi pacienii transplantai;la 5 ani supravieuirea este de 70%.

Transplantul de intestin subireindicaiile sunt reprezentate de sindroamele severe de malabsorbie determinate de intestinul scurt, fie congenital (atrezie intestinal), fie dobndit (rezecii ntinse);prelevarea se realizeaz de obicei de la donatorul n moarte cerebral, dei pot fi utilizai i donatorii vii;n cursul prelevrii se practic decon-taminarea selectiv a intestinului cu antibiotice/antimicotice neresorbabile;durata prezervrii intestinului este de pn la 10 ore.

Transplantul pancreaticindicaia principal o constituie, firete, diabetul zaharat de tip 1 (insulino-dependent);candidaii cei mai potrivii sunt considerai diabeticii care au dezvoltat n acelai timp i nefropatie sever i necesit astfel un transplant combinat;acesta se poate realiza simultan sau seriat (rinichi i apoi pancreas).donatorii sunt de obicei n moarte cerebral, recoltarea realizndu-se n bloc cu duodenul, dei pancreasul poate fi prelevat de la donatorii vii (cnd se preleveaz, de regul, coada).

criteriile de recoltare de la donatorul n moarte cerebral a grefei pancreatice sunt reprezentate de: - vrsta cuprins ntre 10-45 ani;- greutatea mai mic de 80 Kg;- indicele de mas corporal mai mic de 25 kg/m2;- spitalizarea n secia ATI 3 zile;- absena hipotensiunii severe.

contraindicaiile sunt: - infecia HIV;- boala Creutzfeldt-Jakob;- neoplazia;- sepsisul;- diabetul zaharat;- afeciuni ale pancreasului (pancreatit acut sau cronic, traumatisme).

o importan deosebit are n transplantul pancreatic potrivirea ntre donator i primitor n ceea ce privete antigenul HLA-DR, astfel nct supravieuirea la un an atinge 70% cnd exist dou antigene identice, fa de numai 50% atunci cnd exist un singur antigen identic sau nici unul;rezultatele sunt satisfctoare: 90% supravieuiri la un an, 55% dintre supravieuitori nemaifiind dependeni de insulin.

Transplantul de insule pancreatice - se realizeaz de obicei prin infuzia acestora n vena port a primitorului;- necesit utilizarea a 2 sau 3 donatori de pancreas pentru obtinerea statusului insulin free;- reproducerea n mai multe centre a protocoluluide la Edmonton (utilizeaz imunosupresie fr steroizi) a facut ca numrul transplantelor de insule pancreatice realizate in lume sa fie de 1000,cu o rata de independen la insulin de >80% la un an, dar < 50% la 2-3 ani i 10% la 5 ani;- se poate realiza singur sau n combinaie cu transplantul renal.