subkutane mykosen: chromoblastomykose, sporotrichose und myzetom

DOI: 10.1111/j.1610-0387.2010.07453.x Akademie 619

© The Authors • Journal compilation © Blackwell Verlag GmbH, Berlin • JDDG • 1610-0379/2010/0808 JDDG | 8˙2010 (Band 8)

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JDDG; 2010 • 8:619–628 Eingereicht: 6.3.2010 | Angenommen: 17.4.2010

Subkutane Mykosen: Chromoblastomykose,Sporotrichose und Myzetom

Subcutaneous mycoses: chromoblastomycosis, sporotrichosis and mycetoma

Alexandro Bonifaz1, Denisse Vázquez-González1, Ana María Perusquía-Ortiz2

(1) Departamento de Micología, Servicio de Dermatología, Hospital General de México, Ciudad de México(2) Klinik und Poliklinik für Hautkrankheiten der Westfälischen Wilhelms-Universität, Münster

ZusammenfassungSubkutane Mykosen sind in tropischen und subtropischen Gebieten verbreitet,in Europa selten. Sie bilden eine heterogene Gruppe. Allen gemeinsam ist dasEindringen der Erreger durch transkutane Verletzungen. In Europa findet mansie vor allem bei aus den Tropen zurückkehrenden Reisenden, Mitarbeitern vonHilfsorganisationen, Archäologen und Immigranten. Deshalb ist die sorgfältigeund vollständige Anamnese die wichtigste Voraussetzung dafür, gleich an die richtige Diagnose zu denken. Zweck dieses Beitrages ist, aktuelle epidemio-logische, klinische, diagnostische und therapeutische Informationen über diedrei am häufigsten nach Europa eingeschleppten subkutanen Mykosen zu ver-mitteln: Chromoblastomykose, Sporotrichose und Myzetom.

SummarySubcutaneous mycoses are common in subtropical and tropical regions of theworld. They are rarely observed in Europe. These mycoses are heterogeneous,but all are caused by penetrating trauma of the skin. Most cases in Europe areobserved in returning travelers, aid workers, archaeologists and immigrants.Therefore, a careful, thorough history is essential in order to reach a properdiagnosis. We provide up-to-date epidemiological, clinical, diagnostic, and ther-apeutic data on the three most important imported subcutaneous mycoses inEurope: chromoblastomycosis, sporotrichosis and mycetoma.

EinleitungChromoblastomykose, Sporotrichose und Myzetom entwickeln sich zwar gleicher-maßen an Stellen penetrierender Hautverletzungen, unterscheiden sich aber in Epi-demiologie, klinischer Symptomatik und Behandlung.

ChromoblastomykoseÄtiopathogeneseDie Chromoblastomykose wird von verschiedenen Schwärzepilzen (Dematiazeen)verursacht. Dabei stehen zwei Erreger an erster Stelle: Fonsecaea pedrosoi i.e.F. undCladophialophora carrionii i.e.C. (Tabelle 1) [1–3]. Die Krankheit kommt vorwie-gend in den Tropen und Subtropen vor. Pilze wie F. pedrosoi leben in heißen und feuchten Klimazonen im Erdboden, inPflanzen und Holz, in abgestorbenem pflanzlichen Gewebe, in Kompost. Das erklärtihre Verbreitung bei Bauern und Landarbeitern. Durch C. carrionii verursachte Mykosen kommen hingegen mehr in semiariden Zonen (Cactaceas) vor. Die

Facharztwissen

RedaktionProf. Dr. Jan C. Simon,

Leipzig

Keywords• chromoblastomycosis• sporotrichosis• mycetoma• subcutaneous mycoses• treatment

Schlüsselwörter• Chromomykose• Sporotrichose• Myzetom• subkutane Mykosen• Behandlung

Die zwei Haupterreger der Chromobla-stomykose sind: Fonsecaea pedrosoiund Cladophialophora carrionii. DieKrankheit kommt vorwiegend in denTropen und Subtropen vor.

Chromoblastomykose tritt weltweit auf, besonders in Madagaskar, Brasilien undCosta Rica, gelegentlich auch auf dem amerikanischen Kontinent in den USA, Mexiko, Venezuela, der Dominikanischen Republik, Cuba und Kolumbien; in Asienin Japan, China und Malaysia, in Europa in Russland, Tschechien, Rumänien und imOsten Deutschlands [4, 5]. Der Befall erfolgt meist erst im Erwachsenenalter zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr [2, 4, 6]. Auftreten im Kindesalter ist eine Ausnahme [1, 6]. Dass bevorzugt Männer erkranken (M : F: 4 : 1) könnte eher durchdie Art der Tätigkeit als durch hormonelle Faktoren bedingt sein [1, 2, 4]. Die betrof-fenen Patienten sind im Allgemeinen immunkompetent.

KlinikDas Leiden verläuft chronisch. Es ist praktisch auf das subkutane Gewebe beschränkt,befällt nur selten Knochen und breitet sich selten über Lymphwege aus [1–4]. Klinisch charakteristisch sind anfangs einseitig und asymmetrisch vor allem an denExtremitäten auftretende schuppige erythematöse kutan-subkutane Knoten; späterverruköse Veränderungen, vegetierende Plaques, schuppende blumenkohlartige Gebilde, Geschwüre und Krusten. Die Größe der Läsionen reicht von wenigen Mil-limetern bis zu mehreren Zentimetern. Manchmal kommen auch psoriasiformeerythematosquamöse Plaques oder tumorartige Herde vor (Abbildung 1a) [2–4].Komplikationen der chronischen Entzündung sind vor allem Fibrose und Lymphö-dem. Das Lymphödem begünstigt zudem bakterielle Superinfektionen. Vereinzeltführen chronische Verläufe mit Wechsel von Ulzeration und Vernarbung zur Ent-wicklung von Plattenepithelkarzinomen [1, 3–6].

DiagnostikDie Labordiagnostik erfolgt anhand mykologischer und histologischer Kriterien. ImNativpräparat mit Kaliumhydroxid (KOH) werden „fumagoide“ Zellen beobachtet.Diese sind kaffeefarben, dickwandig, mit doppelter Membran und zentralem Septum(„wie Kaffeebohnen“). Die Kulturen auf Sabouraud-Dextrose und Sabouraud-Hefe-Agar bestätigen als Routinenachweise die Spezies: langsam wachsende Schwärzepilze,die mikromorphologisch und über die genetische Sequenzierung identifiziert werdenkönnen (Abbildung 1b, c) [1, 4].Histologie: Die Epidermis weist oft pseudoepitheliomatöse Hyperplasie auf. In der papillären und retikulären Dermis findet man lymphohistiozytäre Infiltrate und tuberkuloide Granulome mit Epitheloidzellen, Riesenzellen vom Langhans- undFremdkörper-Typ. „Fumagoide“ Zellen sind schon in der gewöhnlichen Hämatoxylin-Eosin-Färbung (HE) im Stratum corneum, in Granulationsgewebe oder Riesenzellenleicht zu unterscheiden [2–4]. Da sie häufig in der Hornschicht anzutreffen sind,

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Klinisch charakteristisch sind anfangseinseitig und asymmetrisch vor alleman den Extremitäten auftretendeschuppige erythematöse kutan-subku-tane Knoten. Manchmal kommen auchpsoriasiforme erythemato-squamösePlaques oder tumorartige Herde vor.

Im Nativpräparat sind „fumagoide“Zellen charakteristisch. Die Kulturenauf Sabouraud-Dextrose und Sabou-raud-Hefe-Agar bestätigen als Routi-nenachweise die Spezies.

Tabelle 1: Die häufigsten ätiolo-gischen Erreger der Chromobla-stomykose [2, 4].

• Fonsecaea pedrosoi• Cladophialophora carrionii• Phialophora verrucosa• Exophiala dermatitidis• Rhinocladiella aquaspersa• Cladophialophora yegresii• Fonsecaea monophora

Abbildung 1: Ausgedehnte Chromoblastomykose (a). Dermatohistologie mit „fumagoiden“ Zellen(H&E, 40X) (b). Mikromorphologie: Fonsecaea pedrosoi (Erythrosin, 60X) (c).

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erfolgt die mykologische Diagnose meist schon im Nativpräparat mit Tesafilm-Abriss.

TherapieDie Behandlung der Chromoblastomykose hängt ab vom Erreger, der Schwere undAusdehnung der Läsionen (Fibrose, Lymphstau) und der Wahl der Arzneimittel [7, 8].Die Heilungserfolge sind oft unbefriedigend. Die Rezidivrate ist hoch, besonders beilangdauerndem ausgedehntem Befall. Eingesetzt werden physikalische Methoden,Chemo- und Kombinationstherapie (Tabelle 2) [2].Physikalische Methoden: 1. Kryochirurgie hat die besten Ergebnisse aufzuweisen. Dabei werden offene oder geschlossene Verfahren, teils mit Messung der Gewebetem-peratur, eingesetzt, besonders für kleine Läsionen. 2. Lokale Hyperthermie mit Auf-heizen der Hautoberfläche auf eine mittlere Temperatur von 43° C. Die Ergebnissesind uneinheitlich. 3. Exzision im Gesunden oder Kürettage und Elektrodesikkationbei kleinen scharf begrenzten Läsionen [2, 4, 6].Chemotherapie: Verschiedenste Substanzen wurden mit unterschiedlichem Erfolg eingesetzt: Calciferol, Kaliumjodid, 5-Fluorocytosin, Ketoconazol, Fluconazol, Am-photericin B. Die besten Ergebnisse wurden aber mit Itraconazol und Terbinafin beieiner Behandlungsdauer zwischen 6 und 12 Monaten erzielt [2–4, 6]. Bei Itraconazol wird die Einnahme hoher Dosen von 200–400 mg/d empfohlen. Dabei konnte in 42 % der Fälle vollständige Heilung in durchschnittlich 7,2 Monatenerzielt werden. Das Mittel kann allein oder zusammen mit der Kryochirurgie einge-setzt werden [2, 4, 6]. Die guten Ergebnisse dieses Medikaments basieren auf seinerhöheren Sensibilität, weil die ätiologischen Erreger eine minimale Hemm-Konzentration(MHK) aufweisen [2, 4].Terbinafin wird in Dosen von 250–500 mg/d eingesetzt. Es gibt einige Berichte überBehandlungserfolge bei niedriger Dosierung (250 mg/d) [2, 4, 6], doch gelten500 mg/d als angemessener. Queiroz-Tellez et al. [2] erreichten klinische und mykolo-gische Heilungen in 74,2 % nach zwölfmonatiger Behandlung. Terbinafin ist beson-ders wirksam und verträglich bei nur geringen Medikamenteninteraktionen [2, 6].Wegen der hohen Rezidivraten wurden vielfach auch mehrere Chemotherapeutikakombiniert. Gupta et al. [7] berichteten über gute Ergebnisse durch Kombinationvon Itraconazol mit Terbinafin in chronischen Fällen, bei denen Amphotericin B undverschiedene orale Antimykotika nicht gewirkt hatten. Sie vermuten Synergieeffektebeider Medikamente wegen unterschiedlicher Angriffspunkte in der Ergosterolsynthese.

SporotrichoseÄtiopathogeneseDiese subkutane oder tief kutane Mykose mit subakutem bis chronischem Verlaufwird durch dimorphe Pilze des Sporothrix-schenckii-Komplexes verursacht. Primärwerden Haut und Lymphbahnen in Form subkutaner Knoten und Gummata befal-len, nur selten auch Knochen, Gelenke und innere Organe [1, 4, 8]. In jüngster Zeithaben Marimon et al. [9] den Sporothrix schenckii genannten Komplex ergänzt. Dazugehören außer Sporothrix schenckii i.e.S. vier phylogenetisch unterschiedliche Spezies:S. albicans, S. brasiliensis, S. globosa und S. mexicana. Es gibt aktuelle Berichte überEpidemien bei Haustieren, deshalb kann die Sporotrichose als Zoonose aufgefasstwerden [4, 8].Sie kommt zwar in allen Kontinenten vor, doch tritt der größte Teil der Fälle in Ame-rika auf (Peru, Mexiko, Kolumbien, Brasilien, Uruguay, Guatemala). In Europa ist sie

Die Heilungserfolge sind oft unbefrie-digend.

Physikalische Methoden: Kryochirur-gie hat die besten Ergebnisse.

Chemotherapie: Beste Ergebnisse mit Itraconazol (200–400 mg/d) und Terbinafin (500 mg/d) bei einer Behandlungsdauer zwischen 6 und12 Monaten.

Sporotrichose wird durch dimorphePilze des Sporothrix schenckii-Kom-plexes verursacht. Primär werdenHaut und Lymphbahnen mit subku-tanen Knoten befallen.

Tabelle 2: Chromoblastomykose: bevorzugte Therapien [2, 4, 6].

physikalische Methoden Chemotherapie Kombinationstherapie

• Exzision• Kryochirurgie und

Kürettage• lokale Hyperthermie

• 5-Fluorocytosin• Itraconazol• Terbinafin

• Itraconazol + Kryochirurgie• Terbinafin + Kryochirurgie• Itraconazol + Terbinafin

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fast überall, vor allem in Spanien, Frankreich und Deutschland gelegentlich beobach-tet worden. Die Erreger des Komplexes Sporothrix schenckii leben in Pflanzen, Holz,abgestorbenem pflanzlichen Gewebe in Klimaten mit durchschnittlicher Temperaturvon 20–25 °C und einer Feuchtigkeit von mehr als 90 %. Sie kommen auch bei Kat-zen, Hunden, Vögeln, Nagetieren und Reptilien vor [4, 5, 8]. Die Inokulation der Er-reger erfolgt meist durch Verletzung mit kontaminierten Splittern oder Tierbisse. DieInkubationszeit variiert (7 bis 30 Tage). Am meisten gefährdet sind Bauern, Gärtner,Vieh- und Blumenzüchter, Bergleute, Tierärzte, Verpacker usw. Es gibt keine ge-schlechtsspezifische Anfälligkeit (m : w: 1 : 1). Kinder werden oft befallen (5 bis 15Jahre, ca. 30 % der Fälle), vor allem aber junge Erwachsene (16–35 Jahre, 50 %) [1,3, 8].Der Pilz kann in hoch endemischen Gebieten auch in die Atemwege gelangen undprimär pulmonale Formen mit meist asymptomatischer Kavernenbildung auslösen.Immunsuppression jeder Art kann Verbreitung der Krankheit auf andere Organe be-günstigen. Die Unterschiede verschiedener Sporothrixspezies betreffen vor allem ihreSensibilität gegen verschiedene Antimykotika [4, 5, 8].

KlinikDie Sporotrichose tritt in verschiedenen klinischen Formen auf:Lymphokutane Sporotrichose: die häufigste Form (70 %), befällt Extremitäten und Gesicht mit erythematös-violetten oft ulzerierten, gummösen, subkutanen, knoten-artigen Läsionen, entlang der Lymphwege bis zum regionalen Lymphknoten (Abbildung 2a). Sie verläuft mit geringem Juckreiz und Schmerzen. In Ausnahmefällenverursacht sie Lymphstau. Bei Kindern ist sie in 40 % der Fälle ein- oder beidseitig imGesicht lokalisiert [1, 4, 8].Fixe kutane Sporotrichose: Diese chronische Form (25 % der Fälle) ist durch eine ein-zelne vegetierende oder verruköse, scharf begrenzte Plaque mit erythematös-violettemRand gekennzeichnet, bedeckt mit Schuppen und Krusten und meist asymptoma-tisch (Abbildung 2b). Sie ist von den klinischen Formen die am stärksten begrenzteund tritt bei immunkompetenten Patienten auf [1, 4, 5, 8]. Disseminierte kutane Sporotrichose: Diese Form besteht in erythematosquamösen, vio-letten und juckenden Plaques. Sie befällt fast nur das Gesicht, meist bei immunsup-primierten Patienten [4, 8].Hämatogene kutane Sporotrichose: Diese seltenste Erscheinungsform (1–2 %) äußertsich mit gummösen subkutanen knotenartige Läsionen, Ulzera und verrukösen Pla-ques mit Juckreiz und Schmerzen. Sie kommt überall an der Haut einschließlich

Die zwei häufigsten klinischen Varian-ten der Sporotrichose sind die lym-phokutane (70 %) und die fixe kutaneSporotrichose (25 %).

Abbildung 2: Lymphokutane Sporotrichose (a). Fixe kutane Sporotrichose (b). Makromorphologie:Sporothrix schenckii (Sabouraud-Dextrose-Agar) (c). Mikromorphologie: Sporothrix schenckii (Cotton-Blau-Färbung 60X) (d).

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Schleimhaut vor. Sie geht mit schlechter Prognose einher und tritt bei immunsuppri-mierten Patienten auf. Man geht davon aus, dass sich der Pilz als opportunistischerErreger verhält.Extrakutane Sporotrichose: Sie wird bei immunsupprimierten Patienten durch hämato-gene Dissemination in innere Organe, Knochen, Gelenke usw. oder durch primäresEindringen des Erregers in die Lungen verursacht [5, 8].

DiagnostikDie Diagnose wird durch Isolierung von Sporothrix schenckii aus Exsudat von Haut-läsionen oder Expektorationen in üblichen Kulturmedien (Sabouraud-Dextrose-Agarmit Antibiotika) gestellt. Die Kolonien sind begrenzt, membranös, strahlenförmig,beige bis kaffeefarben. Mikroskopisch bildet der Erreger Konidien an Hyphen undKonidiophoren (Sympodialen), oft in Form einer „Margeritenblume“ (Abbildung 2c,d). Nativpräparat und Färbemethoden bringen nicht viel, denn die Hefen sindschwer zu beobachten.Histologie: Tuberkuloide Granulome mit ausgedehnten Nekrosen. In Ausnahmefällenfindet man „asteroid bodies“ oder das sogenannte „Splendore-Hoeppli-Phänomen“(Antigen-Antikörper-Komplexe und Zelldetritus von inflammatorischen Zellen bzw.Plasmazellen, Histiozyten, Lymphozyten und Eosinophilen). Um Hefen und elon-gierte Blastokonidien zu finden, braucht man Färbungen wie Periodic acid-Schiff(PAS) oder Silber-Methenamin. Weitere nutzbare diagnostische Methoden sind dieIntradermalreaktion auf Sporotricin, spezifisch für lymphokutane und fixe kutaneSporotrichose, sowie serologische (Praezipitin, Agglutinin, Komplementfixation) undmolekulare Untersuchungen (Polymerase-Kettenreaktion gegen Chitin-SynthetaseChS1-Gen und 26S rDNA-Gen) [1, 3–5, 8].

TherapieGelegentliche spontane Involution ist beschrieben worden. Im Allgemeinen hat dieKrankheit einen gutartigen Verlauf und spricht gut auf unterschiedliche Behandlun-gen an. In Ländern, in denen die Sporothrix sp. endemisch ist, wird Kaliumjodid (KJ)wegen guter Wirksamkeit, Sicherheit und niedrigen Kosten bevorzugt, es wird per-oral verabreicht (1–3 g/d bei Kindern, 3–6 g/d bei Erwachsenen). Die Dauer derTherapie beträgt bei unkomplizierten Sporotrichosen (lymphokutane und fixe Form)im Durchschnitt vier Monate. KJ wird in der Regel gut vertragen. Die häufigste Nebenwirkung ist Gastritis. Weniger häufig sind Rhinitis, Bronchitis, Urtikaria,Erythema nodosum. Als Alternativtherapie können mit guten Ergebnissen peroraleinsetzbare Antimykotika verwendet werden: Itraconazol (5 mg/kg/d bei Kindern,200–300 mg/d bei Erwachsenen) oder Terbinafin 250–500 mg/d für 3–4 Monate.Bei schweren und disseminierten Fällen ist Amphotericin B 0,25–0,75 mg/kg/d an-zuwenden [4, 8, 10].

MyzetomÄtiopathogeneseDer Begriff umfasst zwei verschiedene Gruppen chronisch-entzündlicher Schwellungenmit Deformation der betroffenen Region, Fistelbildung und sogenannten Granula(Drusen) in den Fisteln. Aktinomyzetome oder aktinomyzetische Myzetome sind verursacht durch aerobe undgrampositive filamentöse Aktinomyzeten (mikrosiphoniert) (sog. Strahlenbakterien).Meist sind drei Gattungen verantwortlich: Nocardia, Actinomadura und Streptomyces.Die häufigsten Erreger sind die Spezies Nocardia brasiliensis i.e.N. und Actinomaduramadurae i.e.A. [3, 4]. Die zervikofaziale Variante der Aktinomykose ist immer durchMischinfekte mit anderen Bakterien bedingt [4, 11].Eumyzetome oder eumyzetische Myzetome sind verursacht durch septierte pigmen-tierte oder auch hyaline und weiße Fadenpilze (makrosiphoniert) aus mehreren Gat-tungen, darunter Schwärzepilze (Dematiazeen) wie Madurella, Pyrenochaeta, Exophi-ala, Leptosphaeria und Curvularia. Häufigste Spezies sind Madurella mycetomatis,Madurella grisea i.e.M. und einige weiße Pilze wie Pseudallescheria, Acremonium undFusarium, vor allem Pseudallescheria boydii (Tabelle 3) [1, 4, 12, 13].Myzetome treten recht häufig in einem Gebiet parallel zum Wendekreis des Krebsesauf, wo besondere klimatische Bedingungen herrschen: nebeneinander subtropisches

Disseminierte, hämatogene kutaneund extrakutane Varianten der Sporot-richose treten meist bei immunsuppri-mierten Patienten auf.

Die Diagnose wird durch Isolierungvon Sporothrix schenckii aus Exsudatvon Hautläsionen oder Expektoratio-nen in Sabouraud-Kulturmedien gesi-chert.

Die Sporotrichose hat einen gutarti-gen Verlauf und spricht gut auf unter-schiedliche Behandlungen an.

In Endemie-Ländern ist Kaliumjodidperoral Therapie der Wahl (1–3 g/dbei Kindern und 3–6 g/d bei Erwach-senen über 4 Monate).

Als Alternativtherapie können Itraco-nazol (5 mg/kg/d bei Kindern, 200–300 mg/d bei Erwachsenen) oder Ter-binafin 250–500 mg/d für 3–4 Monateverwendet werden.

Der klinische Symptomkomplex „My-zetom“ umfasst chronisch-entzündli-che Schwellungen mit Deformationder betroffenen Region, Fistelbildungund sogenannten Granula (Drusen) inden Fisteln.

Man unterscheidet Aktinomyzetomeund Eumyzetome.

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und tropisches Klima (Myzetomgürtel). Die größte Prävalenz findet sich in Afrika(Sudan, Somalia, Senegal, Nigeria, Tschad und Niger), in Indien und Amerika (Me-xiko, Venezuela, Brasilien). In Europa und in den USA werden nur vereinzelte Fälleerwähnt [4, 12, 13]. Die im Boden, an Pflanzen, Dornen, Splittern usw. lebendenMikroorganismen werden durch kleine Verletzungen oder Splitter in die Haut inoku-liert. Der Primärherd breitet sich langsam über das angrenzende Gewebe aus, greiftauf die Subkutis über und greift schließlich auch Muskeln, Binde- und Knochenge-webe an [4, 5, 13].Myzetome sind bei Männern häufiger (4 : 1), was vor allem mit arbeitsbedingter Ex-position zusammenhängt. Aktinomyzetische wie auch eumyzetische Myzetome befal-len Bauern, Gärtner, Arbeiter, Hausfrauen mit Feldarbeit und Menschen, die untersehr einfachen Bedingungen arbeiten, weshalb junge Leute und Erwachsene häufigerbetroffen sind als Kinder [4, 5].

KlinikAm stärksten befallen sind die unteren Extremitäten, insbesondere Füße (50 %),Sprunggelenkgegend, Knie, Kniekehlen, Perinealbereich [1, 4, 12]. Weitere häufigbetroffene Bereiche sind Rücken und Nacken sowie obere Extremitäten. Das chroni-sche Leiden manifestiert sich durch Anschwellen und Deformation des betroffenenBereichs sowie Auftreten knotiger Läsionen mit Fisteln und Entleerung eines zähenserös-eitrigen oder fädigen Exsudats, das „parasitäre Formen“ bzw. Drusen enthält(mikroskopisch wie bei der Gattung Nocardia sp., makroskopisch wie bei echten Pilzen) (Abbildung 3a, c). Myzetome können das subkutane Gewebe, Aponeurose,Muskel, Periost und Knochen sowie auch innere Organe befallen [1, 4, 12, 13]. Allgemein verursachen Eumyzetome im Gegensatz zu den Aktinomyzetomen geringereFistelbildung und mehr Fibrose. Häufige Symptome sind Juckreiz und Schmerzenbei Palpation, aber viele Fälle verlaufen beschwerdearm.

DiagnostikDie Diagnose wird gesichert durch das Nativpräparat mit Zusatz von Lugolscher Lösung oder 10 % Kaliumhydroxid (KOH) aus Fistelinhalt, das direkt oder durchAbsaugen mit einer feinen Nadel gewonnen wird. Die Drusen können mikroskopisch(< 1 �m), wie bei der Gattung Nocardia, oder makroskopisch (> 1 �m) und mit bloßem Auge erkennbar sein, wie bei A. madurae und den Eumyzetomen [4, 5, 12, 13].

Am stärksten befallen sind die unte-ren Extremitäten (50 % Füße).

Myzetome können das subkutane Ge-webe, Aponeurose, Muskel, Periostund Knochen sowie auch innere Or-gane befallen.

Die Diagnose wird durch Auffindentypischer Drusen im Nativpräparataus Fistelinhalt gesichert.

Tabelle 3: Die häufigsten Erreger der Myzetome [4, 12].

Myzetom-Typen Ursächliche Erreger

Aktinomyzetom

• Nocardia asteroides, N. brasiliensis, N. otitidiscavi-arum (bilden weiß-gelbe Drusen)

• Actinomadura madurae, A. pelletieri (bilden rote Drusen)

• Streptomyces somaliensis

Eumyzetomdurch Schwärzepilzeoder Phaeohyphomy-zeten (bilden schwarzeDrusen)

• Madurella mycetomatis, M. grisea• Leptosphaeria senegalensis, Leptosphaeria tompkinsii• Pyrenochaeta romeroi• Curvularia lunata, Curvularia geniculata• Exophiala jeanselmei

Eumyzetomdurch Weißepilzeoder Hyalohyphomy-zeten (bilden weißeDrusen)

• Pseudallescheria boydii (Scedosporium apiospermum)• Acremonium falciforme, Acremonium recifei• Neotestudina rosatii• Fusarium moniliform (Fusarium subglutinans),

Fusarium solanii• Aspergillus nidulans

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Erreger können auf Kulturmedien (Sabouraud-Dextrose- oder Sabouraud-Hefe-Agar) gezüchtet werden. Einige Spezies der Aktinomyzeten (A. madurae und Strep-tomyces somaliensis) wachsen nur auf anderen Medien wie Loewenstein-Jensen-Me-dium. Geeignete Nährkulturen für Eumyzetome sind Sabouraud-Dextrose- oderSabouraud-Hefe-Agar [4, 5].Histologie: Hautbiopsien sind unverzichtbar. Unabhängig von der verursachenden Er-regerart ist das histologische Bild fast identisch: eitrig einschmelzende Granulome,manchmal vom Fremdkörper-Typ, unter Epidermis mit variabler pseudoepithelio-matöser Hyperplasie; tief im Korium granulomatöses Infiltrat mit polymorphkerni-gen Mikroabszessen, Makrophagen, Plasmazellen und Lymphozyten. Drusen tretenin der Regel im Zentrum der Mikroabszesse auf und sind Gram- sowie Grocott-posi-tiv (Abbildung 3b, d) [1,3–5, 13].

TherapieAktinomyzetome werden mit antibakteriellen Antibiotika und Eumyzetome mit An-timykotika behandelt.Myzetome durch Nocardia sp. (N. brasiliensis) werden meist nach folgendem Schemabehandelt: Diaminodiphenylsulfon (DDS) 100–200 mg/d und Trimethoprim-Sulfa-methoxazol, jeweils 80/400 bis 160/800 mg/d. Die Behandlung erstreckt sich überlängere Zeit je nach klinischem Verlauf. Bei Myzetomen mit komplexer Lokalisation (Rücken, Thorax, viszeraler Befall) wird zusätzlich Amikacin intravenösin Dosen von 15 mg/kg/d in Zyklen von jeweils 15 bis 21 Tagen gegeben (3 bis 5 Zyklen). Nach Beendigung der Zyklen sollte die Gabe von DDS und/oder Trime-thoprim-Sulfamethoxazol längere Zeit fortgesetzt werden [4, 5]. Ein anderes verbrei-tetes Schema ist: Amoxicillin (875 mg) + Clavulansäure (125 mg), zweimal täglichüber 3–6 Monate [4].Myzetome durch A. madurae sind gegen die meisten Therapien resistent oder unemp-findlich; das Gleiche gilt für die durch Streptomyces somaliensis und A. pelletieri verur-sachten Fälle. Hier werden die besten Ergebnisse mit Streptomycin (1 g/d) + Trime-thoprim-Sulfamethoxazol (80/400–160/800 mg/d) oder DDS (100–200 mg/d)erzielt. Die Gesamtdosis an Streptomycin darf 50 g nicht überschreiten [4, 5, 12].Chirurgische Maßnahmen gelten als kontraindiziert, weil sie zur Streuung der Infek-tion führen könnten.Bei Eumyzetomen sind die therapeutischen Ergebnisse unterschiedlich, der Hei-lungsindex niedrig. Infektionen durch M. mycetomatis und M. grisea lassen sich mit

Hautbiopsien sind unverzichtbar.

Histologie: unter pseudoepitheliomatö-ser Hyperplasie eitrig einschmelzendeschronisches Granulationsgewebe,manchmal vom Fremdkörper-Typ, imKorium granulomatöse Infiltrate mitpolymorphkernigen Granulozyten inMikroabszessen, Makrophagen, Plas-mazellen und Lymphozyten. Drusen fin-det man meist im Zentrum der Mikro-abszesse.

Nocardia sp. werden mit Diaminodi-phenylsulfon (DDS) 100–200 mg/dund Trimethoprim-Sulfamethoxazol,jeweils 80/400 bis 160/800 mg/d behandelt.

Bei Myzetomen mit komplexer Lokali-sation (Rücken, Thorax, viszeraler Be-fall) wird zusätzlich Amikacin intra-venös in Dosen von 15 mg/kg/d inZyklen von jeweils 15 bis 21 Tagen ge-geben (3 bis 5 Zyklen).

Bei Aktinomyzetomen gelten chirur-gische Maßnahmen als kontraindi-ziert, weil sie zur Streuung der Infek-tion führen könnten.

Abbildung 3: Aktinomyzetom (Nocardia brasiliensis) (a). Dermatohistologie: Druse von Nocardia sp.(H&E, 40 X) (b). Eumyzetom (Madurella mycetomatis) (c). Dermatohistologie: Druse von Madurellamycetomatis (H&E, 10X) (d).

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Itraconazol in Dosen von 200–300 mg/d oder auch mit Terbinafin 250–500 mg/düber einen mittleren Zeitraum von anderthalb Jahren kontrollieren. Griseofulvin undKetoconazol wurden ebenfalls eingesetzt, werden aber wegen schlechter Ergebnisseund Nebenwirkungen nicht mehr verwendet. Amphotericin B 5–30 mg alle drei Tagebringt wenig konstante Ergebnisse. Abhängig von der Lokalisation können Eumyze-tome auch chirurgisch z. B. durch Amputation behandelt werden, sie streuen wenigerals Aktinomyzetome [1, 3–5, 13]. Die Differenzialdiagnosen der drei Krankheiten sind je nach klinischer Form verschieden, vor allem sind andere kutane Mykosen, bakterielle Krankheiten und Tumoren auszuschließen (Tabelle 4). In Tabelle 5 werden die Merkmale der darge-stellten Mykosen zusammengefasst.

Bei Eumyzetomen kommen je nachder Lokalisation auch chirurgischeMaβnahmen (z. B. Amputation) in Be-tracht, da sie weniger als Aktinomyze-tome streuen.

Tabelle 4: Die wichtigsten Differenzialdiagnosen der subkutanen Mykosen.

Chromblastomykose Sporotrichose Myzetom

• Tuberculosis cutis verrucosa• Sporotrichose• Leishmaniose• Parakokzidioidomykose• Kokzidioidomykose• Blastomykose• Syphilis III• Plattenepithelkarzinom• Psoriasis• Morbus Bowen

• Tuberculosis cutis colliquativa und verrucosa

• Leishmaniose• Myzetom• Tularämie• Chromoblastomykose• atypische Mykobakteriosen• Plattenepithelkarzinom• Orf (Ecthyma

contagiosum)

• Osteomyelitis• Tuberculosis colliquativa• Sporotrichose• Kokzidioidomykose• Aktinomykose• Hidrosadenitis• Furunkel

Tabelle 5: Hauptmerkmale der subkutanen Mykosen.

Chromoblastomykose Sporotrichose Myzetom

häufigste ursächliche Erreger

Fonsecaea pedrosoi, Cladophialophora carrionii

Sporothrix-schenckii-Komplex

Eumyzetom: schwarze und weißeFadenpilzeAktinomyzetom: aerobe Aktinomyzeten

ursächliche Erregertypen

Schwärzepilze oder Dematiazeen

dimorphe Pilze

Eumyzetom: schwarze und hyaline FadenpilzeAktinomyzetom: aerobe gramposi-tive Aktinomyzeten

klinisches Bildverruziforme Plaques

gummöse, knotenartige subkutaneLäsionen und verruziforme Plaques

Anschwellen, Deformation und Fistelbildung

betroffene Körperstellen

untere und obere Gliedmaßen

obere und untere Gliedmaßen Rücken und untere Glieder

parasitische Form„fumagoide“ Zellen

„asteroid bodies“ und elongierteHefen

filamentöse Drusen (mikro- undmakrosiphoniert)

Dermatohistologietuberkuloides Granulom mit „fumagoiden“ Zellen

eitriges chronisches Granulom,selten mit „asteroid bodies“

eitriges Granulom mit Drusen

BehandlungItraconazol, Terbinafin,Kryochirurgie

Kaliumjodid, Itraconazol,Terbinafin

Eumyzetom: Itraconazol, TerbinafinAktinomyzetom: Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Diaminodipheny-lsulfon, Amikacin, Amoxicillin +Clavulansäure

Wirkung der Behandlung

befriedigend sehr gutEumyzetom: befriedigendAktinomyzetom: gut

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FazitDie klinischen Erscheinungsbilder der Chromoblastomykose, der Sporotrichose unddes Myzetoms sind sehr variabel. Deshalb sind sie oft schwer früh zu erkennen undzu behandeln. Die meisten ursächlichen Erreger reagieren auf Itraconazol und Ter-binafin. Die Infektion geht oft von penetrierenden Hautverletzungen aus. Schutz-maßnahmen wie das Tragen fester hoher Stiefel bei Arbeit mit Erde oder Pflanzenre-sten vermindern die Infektionsgefahr. <<<

InteressenkonfliktKeiner.

Alexandro Bonifaz

KorrespondenzanschriftAna María Perusquía Ortiz, M. D. Zentrum für innovative Dermatologie (ZiD)Universitätshautklinik MünsterVon-Esmarch-Straße 58D-48149 MünsterTel.: +49-251-83-56558Fax: +49-251-83-57296E-Mail: [email protected]

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1. Die beiden wichtigsten ätiologi-schen Erreger der Chromoblastomy-kose sind:a) Fonsecaea pedrosoi und Cladophia-

lophora carrioniib) Nocardia brasiliensis und

Actinomadura maduraec) Sporothrix schenkii und Sporothrix

globosad) Madurella mycetomatis und

Nocardia brasiliensise) Madurella grisea und

Pseudallescheria boydii

2. Was beobachten Sie bei derChromoblastomykose in dem Nativpräparat mit KOH?a) vesikulöse makroskopische Drusenb) mikroskopische Drusenc) „fumagoide“ Zellend) „asteroid bodies“ und elongierte

Hefene) Blastokonidien und Pilzfilamente

3. Eines der bevorzugtenchemotherapeutischen Schematabei der Chromoblastomykose ist:a) Kaliumhydroxid 3 g/d über

3 Monateb) Itraconazol 200–400 mg/d über 7

Monatec) Ketoconazol 200 mg/d über 8

Monated) Trimethoprim-Sulfamethoxazol

800/160 mg/d über 12 Monatee) Amikacin 15 mg/kg/d, 3 Zyklen

von jeweils 21 Tagen

4. Eine klinische Variante derSporotrichose, die an denLymphbahnen entlang gummös-knotenartige Läsionen bis zum

regionalen Lymphknoten bildet, ist die:a) fixe kutane Sporotrichoseb) lymphokutane Sporotrichosec) disseminierte kutane

Sporotrichosed) lymphatische osteoartikuläre

Sporotrichosee) hämatogene kutane Sporotrichose

5. Die endgültige diagnostischeMethode bei der Sporotrichose ist:a) Nativpräparat in 10 % Kaliumhy-

droxid (KOH)b) serologische Untersuchung

(Komplementfixation)c) Nativpräparat mit Gram- und

PAS-Färbungend) Hautbiopsiee) Wachstum in Sabouraud-

Kulturmedien

6. Achtjähriger männlicher Patientmit lymphokutaner Sporotrichoseim Gesicht: Welche Behandlungwird bevorzugt?a) Diaminodiphenylsulfon 100 mg/d

über 1 Jahrb) Trimethoprim-Sulfamethoxazol

160/800 mg über 1 Jahrc) Kaliumjodid 1–3 g/d über

3–4 Monated) Kaliumjodid 6–9 g/d über

2 Monatee) Amphotericin B 0,25–0,75

mg/kg/d

7. Die bevorzugte klinische Lokalisation des Myzetoms ist im Allgemeinen:a) obere Extremitätenb) Kopf und Nacken

c) Rumpfd) untere Extremitätene) anogenitaler Bereich

8. Welche Struktur findet man imNativpräparat eines aktinomyzeti-schen Myzetoms?a) vesikulöse makroskopische Drusenb) „fumagoide“ Zellenc) mikroskopische Drusen mit

mikrosiphonierten Myzeliend) „asteroid bodies“ und elongierte

Hefene) Endosporen in Sphärulen

9. Das Therapieschema mit Amikacinin Zyklen von 21 Tagen zusammenmit Trimethoprim-Sulfamethoxazoloder Diaminodiphenylsulfon ist vorallem indiziert bei:a) Myzetom durch N. brasiliensis an

Thorax, Abdomen und Kopfb) Eumyzetom durch schwarze Pilzec) Eumyzetom durch weiße Pilzed) Actinomadura madurae, mit

Resistenz gegen konventionelleBehandlung

e) Patienten mit einer assoziiertenoberflächlichen Mykose

10. Die bevorzugte Behandlungbei Aktinomyzetom durchActinomadura madurae ist:a) Amoxicillin + Clavulansäureb) Streptomycin + Trimethoprim-

Sulfamethoxazol oder Diaminodi-phenylsulfon

c) Amikacin in 21-Tage-Zyklen +Trimethoprim-Sulfamethoxazol

d) Trimethoprim-Sulfamethoxazol +Diaminodiphenylsulfon

e) Fosfomycin + Linezolid

Fragen zur Zertifizierung durch die DDA

Liebe Leserinnen und Leser,der Einsendeschluss an die DDA für diese Ausgabe ist der 17. September 2010.Die richtige Lösung zum Thema „Systematisches Vorgehen bei Frauen mit Haarausfall“ in Heft 4 (April 2010) ist: 1c, 2d, 3e, 4d, 5b, 6c, 7a, 8a, 9d, 10d.Bitte verwenden Sie für Ihre Einsendung das aktuelle Formblatt auf der folgenden Seite oder aber geben Sie Ihre Lösung onlineunter http://jddg.akademie-dda.de ein.

subkutane mykosen: chromoblastomykose, sporotrichose und myzetom

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