retinopatia diabetica
DESCRIPTION
Retinopatia diabeticaTRANSCRIPT
Manifestari oculare in Manifestari oculare in Diabetul ZaharatDiabetul Zaharat
-Retinopatia Diabetica--Retinopatia Diabetica-
Autori: Prof. Dr. BENONE CARSTOCEAAutori: Prof. Dr. BENONE CARSTOCEA
Dr. HORIA T. STANCADr. HORIA T. STANCA
CLINICA DE OFTALMOLOGIECLINICA DE OFTALMOLOGIE
SPITALUL CLINIC DE URGENTA MILITAR CENTRALSPITALUL CLINIC DE URGENTA MILITAR CENTRAL
Diabetul ZaharatDiabetul Zaharat
Definitie: Definitie: – In momentul de fata diabetul zaharat (D.Z.) In momentul de fata diabetul zaharat (D.Z.)
este definit ca o boala metabolica este definit ca o boala metabolica caracterizata prin hiperglicemie secundara, in caracterizata prin hiperglicemie secundara, in principal, unei deficiente endogene de principal, unei deficiente endogene de insulina.insulina.
Epidemiologie:Epidemiologie:
Frecventa crescutaFrecventa crescuta:: -150-200 milioane diabetici pe glob;-150-200 milioane diabetici pe glob; -18-20 milioane insulinodependenti;-18-20 milioane insulinodependenti; -prevalenta:4%(inclusiv in Romania)-prevalenta:4%(inclusiv in Romania)
Gravitate:Gravitate: -complicatiile cronice reduc durata de viata si calitatea vietii;-complicatiile cronice reduc durata de viata si calitatea vietii; -rata mortalitatii ajustata la varsta a crescut cu 30% din -rata mortalitatii ajustata la varsta a crescut cu 30% din
1980;1980;Impactul economic si socialImpactul economic si social::
-foarte costisitoare pentru societate;-foarte costisitoare pentru societate; -a devenit a 5-a boala cu mare influenta asupra -a devenit a 5-a boala cu mare influenta asupra
morbiditatii si mortalitatii la nivel mondialmorbiditatii si mortalitatii la nivel mondial
Prevalenta diabetului zaharat in Prevalenta diabetului zaharat in RomaniaRomania
600.000 –diabetici diagnosticati;600.000 –diabetici diagnosticati;
400.000-tratati;400.000-tratati;
400.000-nediagnosticati;400.000-nediagnosticati;
Aprox. 60.000 cazuri noi/anAprox. 60.000 cazuri noi/an
Retinopatia diabetica
Principala cauza de
orbire in populatia
activa
Nefropatia diabetica
Principala cauza de afectare
severa a rinichiului
Bolile cardiovasculare
AVC
Cresterea de 2-4 ori a
mortalitatii cardiovasc
si a AVC
Neuropatia diabetica
Principala cauza de amputare a membrelor5
8/10 pacienti diabeticimor prin evenimente CV
Diabetul intereseaza intregul organismDiabetul intereseaza intregul organism
1Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl.1):S94–S98. 3Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.
5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S78–S79.
Fiziopatologia manifestarilor oculare:Fiziopatologia manifestarilor oculare:
-teoria aldoz-reductazei,-teoria aldoz-reductazei,
-teoria factorului vasoformator,-teoria factorului vasoformator,
-teoria referitoare la hormonul somatotrop,-teoria referitoare la hormonul somatotrop,
-modificarile hemoreologice,-modificarile hemoreologice,
-Hb A1C-Hb A1C
Modificari hemoreologice:Modificari hemoreologice:
Creste Creste aglutinarea hematiiloraglutinarea hematiilor– Fgen si Fgen si αα2 globulina plasmatica (STH)2 globulina plasmatica (STH)
Creste Creste agregabilitatea plachetaraagregabilitatea plachetara– Scade fact. de activare al plasminogenuluiScade fact. de activare al plasminogenului– Creste f.VIII von WillebrandtCreste f.VIII von Willebrandt– Creste Tx A2Creste Tx A2
Ocluzii capilareOcluzii capilare si arii de si arii de ischemie ischemie retinianaretiniana
Modific Oculare in DZModific Oculare in DZ
PleoapePleoape
OrbitaOrbita
Mm. ExtrinsecaMm. Extrinseca
ConjunctivaConjunctiva
CorneeCornee
IrisIris
CristalinCristalin
Corp ciliarCorp ciliar
VitrosVitros
RetinaRetina
Retina:Retina:
Retinopatia diabeticaRetinopatia diabetica
– Principala cauza de orbire in lume (20-65 ani)Principala cauza de orbire in lume (20-65 ani)– Microangiopatie ce afecteaza arteriolele Microangiopatie ce afecteaza arteriolele
precapilare , capilarele si venulele retinieneprecapilare , capilarele si venulele retinienepot fi implicate si vasele mai maripot fi implicate si vasele mai mari
– Clasificare:Clasificare:Clinica: background , pre- si proliferativaClinica: background , pre- si proliferativa
ETDRSETDRS
ALFEDIAMALFEDIAM
Factori de prognostic prost:
1. Durata lunga a DZ
• Obezitatea• Hiperlipidemia
2. Controlul metabolic prost
3. Sarcina
4. Hipertensiunea
5. Afectiunile renale
6. Altii:
• Fumatul• Anemia
Evaluarea oftalmologica:Evaluarea oftalmologica:
AV, Simt cromatic, Perceptia si proiectia AV, Simt cromatic, Perceptia si proiectia luminii, Reflexe pupilare, TIO, Refractialuminii, Reflexe pupilare, TIO, Refractia
Biomicroscopia polului anteriorBiomicroscopia polului anterior
Biomicroscopia polului posteriorBiomicroscopia polului posterior
AngiofluorografiaAngiofluorografia
Ecografia / BiometriaEcografia / Biometria
Tomografia in coerenta opticaTomografia in coerenta optica
Retinopatia diabetica background
Microanevrisme de regula temporal de fovee
Hemoragii intraretiniene
Exudate dure Edem retinian
Localizarea leziunilor in RD background
Maculopatia diabetica focala
• ingrosarea circumscrisa a retinei• +/- asocierea de exudate dure circinate
• leakage focal la AFG• fotocoagulare focala• prognostic bun
Maculopatia diabetica ischemica
• Macula apare relativ normala •Nonperfuzie capilara extinsa• AV scazuta •tratament insuficient
Edem macular clinic semnificativ
Exudate dure lamax. 500µm decentrul foveei cuedem adiacent cepoate depasi limitade 500µm
Edem retinian de minim 1 DP, oricare partea acestuia fiind la mai putin de 1 DP(1500µm)de centrul foveei
Edem retinian sub 500 µm defovee
EDEMUL MACULAR CLINIC MANIFESTEDEMUL MACULAR CLINIC MANIFESTLOCALIZAT SAU DIFUZLOCALIZAT SAU DIFUZ
Indicatia majora a fotocoagularii focale respectiv Indicatia majora a fotocoagularii focale respectiv in grila scade fluxul sanguinin grila scade fluxul sanguin
Caracteristici:Caracteristici:– ingrosarea retinei pe o supraf. de maxim 500 ingrosarea retinei pe o supraf. de maxim 500
microni fata de centtul foveei;microni fata de centtul foveei;– exudate dure in limita de 500 microni fata de exudate dure in limita de 500 microni fata de
centrul foveei asociate cu ingrosarea retinei centrul foveei asociate cu ingrosarea retinei adiacente;adiacente;
– edem retinian pe supraf. unui DP(1500 microni) edem retinian pe supraf. unui DP(1500 microni) oricare parte a acestuia fiind in limita de 1DP fata oricare parte a acestuia fiind in limita de 1DP fata de centrul foveei.de centrul foveei.
• ptr. microanevrisme, in centrul inelelorde exudate dure situate la 500-3000µm decentrul foveei
Fotocoagulare focala
• albirea usoara sau innegrireamicroanevrismelor(100-200 m, 0.10 sec)
•Pentru ingrosarea difuza a retinei la maimult de 500µm de centrul foveei respectiv500µm de marginea temporala a discului
Fotocoagulare in grila
• spoturi laser(100-200 m, 0.10 sec), la distanta de un spot
Tratamentul edemului macular clinic semnificativ
FOTOCOAGULAREA FOCALAFOTOCOAGULAREA FOCALA
Aplicarea de spoturi laser pe microanevrisme si Aplicarea de spoturi laser pe microanevrisme si pe leziunile microvasculare din centrul inelelor de pe leziunile microvasculare din centrul inelelor de exudate dureexudate dure
Zona de lucru: leziuni sit. intre 500 si 3000 Zona de lucru: leziuni sit. intre 500 si 3000 microni de centrul foveeimicroni de centrul foveei
Spot:100-200 microni, 0,1 sec.,albire usoara a Spot:100-200 microni, 0,1 sec.,albire usoara a retineiretinei
FOTOCOAGULAREA FOCALAFOTOCOAGULAREA FOCALA
Lez. intre 300 si 500 microni de centrul foveei – Lez. intre 300 si 500 microni de centrul foveei – 0,05sec. – durata expunerii0,05sec. – durata expunerii
Mecanism:Mecanism:– sigileaza microanevrismele si capilarele ce prez. sigileaza microanevrismele si capilarele ce prez.
difuzia colorantului;difuzia colorantului;– reduce edemul retinian prin prevenirea pasajului reduce edemul retinian prin prevenirea pasajului
fluidului subret. prin RPE.fluidului subret. prin RPE.
FOTOCOAGULAREA IN GRILAFOTOCOAGULAREA IN GRILA
Se aplica ptr. zone de ingrosare difuza a retinei Se aplica ptr. zone de ingrosare difuza a retinei sit. la mai mult de 500 microni de centrul foveei si sit. la mai mult de 500 microni de centrul foveei si la peste 500 microni de marginea temporala a DOla peste 500 microni de marginea temporala a DO
Spot:100-200 microni ; 0,1 sec; dist. intre spoturi Spot:100-200 microni ; 0,1 sec; dist. intre spoturi – diametrul spotului– diametrul spotului
FOTOCOAGULAREA IN GRILAFOTOCOAGULAREA IN GRILA
Mecanism:Mecanism:– scade fluxul sanguinscade fluxul sanguin– creste oxigenul la niv. retinei internecreste oxigenul la niv. retinei interne– inlocuieste cel RPE coagulate cu unele noiinlocuieste cel RPE coagulate cu unele noi– det, proliferarea cel. endot. in capilarele si det, proliferarea cel. endot. in capilarele si
venulele sit. deasupra leziunii, cu refacerea venulele sit. deasupra leziunii, cu refacerea barierei hemato – ret. int. si ext.barierei hemato – ret. int. si ext.
Retinopatia diabetica preproliferativa
• Exudate moi• neregularitati ale venelor
• hemoragii in pata inchise la culoare• anomalii microvasculare intraretiniene(IRMA)
Semne
Retinopatia diabetica proliferativa
• plata sau elevata• Severitatea se determina prin evaluarea in functie de diam. papilar
Neovascularizatia
NVD
• Afecteaza 5-10% din diabetici• IDD risc crescut (60% dupa 30 de ani)
NVE
RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVARETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA
Principala cauza de orbire pentru populatia Principala cauza de orbire pentru populatia activa (25-74 ani) in tarile dezvoltateactiva (25-74 ani) in tarile dezvoltate
Orbirea-de 25 de ori mai frecventa la diabetici Orbirea-de 25 de ori mai frecventa la diabetici decat la nondiabeticidecat la nondiabetici
Scaderea marcata a AV prin:Scaderea marcata a AV prin:– hemoragii vitreene severehemoragii vitreene severe– decolare de retinadecolare de retina
Indicatiile de tratament in RDP
NVD > 1/3 disc in suprafata
NVD mai putin extinsa+hemoragii
NVE > 1/2 disc in suprafata+ hemoragii
• dimensiunea spoturilor (200-500 m) in functie de magnificarea lentilei de contact
• arsuri blande (0.10-0.05 sec)
• PRP completa•Tratament cu 2000-3000 spoturi
Panfotocoagularea retiniana laser
PANFOTOCOAGULAREA LASERPANFOTOCOAGULAREA LASER
Cea mai eficienta metoda in “incetinirea” Cea mai eficienta metoda in “incetinirea” progresiei RDPprogresiei RDP
Reduce deteriorarea AV cu 50%Reduce deteriorarea AV cu 50%
PANFOTOCOAGULAREA LASERPANFOTOCOAGULAREA LASER
Scop:Scop:– involutia neovaselorinvolutia neovaselor–prevenirea hemoragiilor vitreene prevenirea hemoragiilor vitreene
recurenterecurente
PANFOTOCOAGULAREA LASERPANFOTOCOAGULAREA LASER
Distruge aproximativ 14% din suprafata retineiDistruge aproximativ 14% din suprafata retinei
Numarul de spoturi necesare nu este foarte Numarul de spoturi necesare nu este foarte bine standardizatbine standardizat
Tratamentul este util pana la aparitia regresiei Tratamentul este util pana la aparitia regresiei neovaselorneovaselor
In ciuda complicatiilor “dezarmante” avantajele In ciuda complicatiilor “dezarmante” avantajele tratamentului laser sunt net superioaretratamentului laser sunt net superioare
PANFOTOCOAGULAREA LASER PANFOTOCOAGULAREA LASER TEHNICATEHNICA
1200-2000 spoturi laser pe intreaga suprafata 1200-2000 spoturi laser pe intreaga suprafata a retinei, cu respectarea zonei a retinei, cu respectarea zonei delimitata delimitata de arcadele temporalede arcadele temporale
dimensiunea spoturilor:dimensiunea spoturilor:– 500 microni prin lentila Goldmann500 microni prin lentila Goldmann– 200 microni prin lentila panfunduscopica 200 microni prin lentila panfunduscopica
RodenstockRodenstock
PANFOTOCOAGULAREA LASER PANFOTOCOAGULAREA LASER TEHNICATEHNICA
putere: 200-600 mWputere: 200-600 mW
durata expunerii:0,1 durata expunerii:0,1 secundesecunde
reper clinic: albirea reper clinic: albirea usoara a retineiusoara a retinei
PANFOTOCOAGULAREA LASERPANFOTOCOAGULAREA LASER
Momentul optim al aplicariiMomentul optim al aplicarii
STADIUL DE RETINOPATIE DIABETICA PREPROLIFERATIVA(RD NONPROLIFERATIVA SEVERA)
PANFOTOCOAGULAREA LASERPANFOTOCOAGULAREA LASER
PRINCIPALII LASERI FOTOCOAGULATORIPRINCIPALII LASERI FOTOCOAGULATORI
ARGON(albastru-verde) – 488 nmARGON(albastru-verde) – 488 nm
ARGON (verde) – 514,5 nm ARGON (verde) – 514,5 nm
Nd-YAG 532 – nm (dublat in frecventa)Nd-YAG 532 – nm (dublat in frecventa)
PANFOTOCOAGULAREA LASERPANFOTOCOAGULAREA LASER
PRINCIPALII LASERI FOTOCOAGULATORIPRINCIPALII LASERI FOTOCOAGULATORI
KRYPTON(galben) – 568,2 nmKRYPTON(galben) – 568,2 nm
KRYPTON(rosu) – 647,1nmKRYPTON(rosu) – 647,1nm
LASERI COLORATI – 570 – 630 nm LASERI COLORATI – 570 – 630 nm (variabil functie de culoare)(variabil functie de culoare)
LASERI DIODA – 780 – 850 nm LASERI DIODA – 780 – 850 nm (variabil functie de dioda) (variabil functie de dioda)
PANFOTOCOAGULAREA LASER PANFOTOCOAGULAREA LASER COMPLICATIICOMPLICATII
Scaderea AV prin:Scaderea AV prin:– edem macularedem macular– pucker macular pucker macular
Afectarea moderata a CVAfectarea moderata a CVAfectarea vederii colorate si a adaptarii la Afectarea vederii colorate si a adaptarii la intunericintunericGlaucom secundar prin decolare coroidianaGlaucom secundar prin decolare coroidianaRuptura membranei Bruch cu aparitia Ruptura membranei Bruch cu aparitia neovascularizatiei coroidieneneovascularizatiei coroidiene
LIVRAREA ENERGIEI LASERLIVRAREA ENERGIEI LASER
BiomicroscopBiomicroscop
Oftalmoscop indirectOftalmoscop indirect
EndosondaEndosonda
Endosonda cu aspiratieEndosonda cu aspiratie
Evaluarea dupa fotocoagulare
• neovascularizatie persistenta
• Hemoragii
Evolutie nefavorabila
• repetarea tratamentului
•Regresia neovascularizatiei• vase fantoma reziduale si tesutfibros
Evolutie buna
• Disc palid
MECANISMUL DE ACTIUNEMECANISMUL DE ACTIUNEAL FOTOCOAGULARIIAL FOTOCOAGULARII
Scade prod. fact. vasoproliferativi prin distrugera Scade prod. fact. vasoproliferativi prin distrugera retinei ischemiceretinei ischemice
Subtiaza retina si scade vasodilatatia prin Subtiaza retina si scade vasodilatatia prin cresterea difuziei de oxigen din coroidacresterea difuziei de oxigen din coroida
Scade circ. coroidiana in periferia medie cu Scade circ. coroidiana in periferia medie cu scaderea stim. ptr. NVD prin cresterea circ. scaderea stim. ptr. NVD prin cresterea circ. centralecentrale
MECANISMUL DE ACTIUNEMECANISMUL DE ACTIUNEAL FOTOCOAGULARIIAL FOTOCOAGULARII
Actiune vasoinhibitorie prin:Actiune vasoinhibitorie prin:
– stim RPE sa produca factori cu act. vasoinhibit.stim RPE sa produca factori cu act. vasoinhibit.– favorizeaza accesul vasoinhibit. serici in vitros favorizeaza accesul vasoinhibit. serici in vitros
prin micile rupturi in bariera hemato-retinianaprin micile rupturi in bariera hemato-retiniana
ENDOFOTOCOAGULAREAENDOFOTOCOAGULAREA
Cea mai eficienta metoda de aplicare a Cea mai eficienta metoda de aplicare a energiei laser intraoperator in chirurgia energiei laser intraoperator in chirurgia retinopatiei diabetice proliferativeretinopatiei diabetice proliferative
ENDOFOTOCOAGULAREAENDOFOTOCOAGULAREASITUATII IN CARE SE APLICA:SITUATII IN CARE SE APLICA:
Pacienti fara Pacienti fara panfotocoagulare in panfotocoagulare in antec.antec.
Pacienti cu Pacienti cu panfotocoagulare panfotocoagulare insuficientainsuficienta
Pacienti cu Pacienti cu neovascularizatie neovascularizatie activaactiva
Pacienti cu neovase Pacienti cu neovase iriene preop.iriene preop.
Pacienti cu rupturi Pacienti cu rupturi retiniene (iatrogene retiniene (iatrogene sau nu)sau nu)
Indicatiile chirurgiei vitreoretiniene
Dezlipire de retina ce implica macula
Hemoragie vitreeana severa persistenta
Hemoragie premacularadensa, persistenta
Progresia proliferarii inciuda trat. laser
VITRECTOMIA POSTERIOARA VITRECTOMIA POSTERIOARA INDICATIIINDICATII
Hemoragie vitreeana ce nu se clarificaHemoragie vitreeana ce nu se clarifica
DR tractionala cu interesarea maculeiDR tractionala cu interesarea maculei
Asocierea DR tractionala-DR regmatogenaAsocierea DR tractionala-DR regmatogena
Proliferare fibrovasculara activa progresivaProliferare fibrovasculara activa progresiva
Hemoragie premaculara densaHemoragie premaculara densa
Hemoragie vitreeana densa+neovase segm.antHemoragie vitreeana densa+neovase segm.ant
Edem macular asociat cu tractiunea hialoidei Edem macular asociat cu tractiunea hialoidei post.post.
PRICIPIILE CHIRURGICALE IN PRICIPIILE CHIRURGICALE IN VITRECTOMIA DIABETICAVITRECTOMIA DIABETICA
Clarificarea mediilor opticeClarificarea mediilor optice
Neutralizarea tuturor tractiunilor retinieneNeutralizarea tuturor tractiunilor retiniene
Endofotocoagularea laser cand e necesaraEndofotocoagularea laser cand e necesara
Utilizarea tamponamentului intern si eventual Utilizarea tamponamentului intern si eventual chiar a cerclajului scleral in situatii particularechiar a cerclajului scleral in situatii particulare
CHIRURGIA STANDARD A RDPCHIRURGIA STANDARD A RDP
Vitrectomie posterioraVitrectomie posterioraDisectia membranelor Disectia membranelor de proliferare:de proliferare:– segmentaresegmentare– delaminaredelaminare– disectie in blocdisectie in bloc+/- endodiatermie+/- endodiatermieEndofotocoagulare Endofotocoagulare laserlaserTamponament intern Tamponament intern cu gazcu gaz
Concluzii:Concluzii:
DZ este o boala multifactoriala ce necesita DZ este o boala multifactoriala ce necesita un abord multidisciplinarun abord multidisciplinar
Eficienta oftalmologului in tratamentul Eficienta oftalmologului in tratamentul complicatiilor oculare diabetice este complicatiilor oculare diabetice este determinata de precocitatea interventiei determinata de precocitatea interventiei salesale
Controlul metabolic este hotarator in Controlul metabolic este hotarator in aprecierea prognosticului pe termen lungaprecierea prognosticului pe termen lung