Patologie Chirurgicala Intestin Subtire

Post on 07-Mar-2016

231 views

Category:

Documents

0 download

DESCRIPTION

Patologie chirurgicala intestin subtire.ppt

TRANSCRIPT

  • Patologia chirurgicala a intestinului subtire

  • ANATOMIASegment al tubului digestiv cuprins ntre stomac i colonPoriuni: - duodenul ntre pilor i unghiul duodenojejunal, fix, retroperitoneal - jejunoileonul ntre unghiul duodenojejunal i jonciunea ileocecal, mobil, mezenterial- jejunul 2/3 proximale- ileonul 1/3 distale Cel mai lung segment digestiv = 5-6 m Ocup etajul submezocolic al cavitii peritoneale

  • ANATOMIACRITERII DE DIFERENIERE- morfologic: anse jejunale largi (= 3 cm),plisate, intens colorate / anse ileale nguste (=2 cm), netede, palide- structural: anse jejunale cu numeroase valvule conivente, fr plci Peyer / anse ileale cu puine valvule conivente i numeroase plci Peyer- topografic: anse jejunale superioare, orizontale, la stnga liniei mediene / anse ileale inferioare, verticale, la dreapta liniei mediene- fiziologic: anse jejunale cu rol de secreie, digestie i pasaj rapid / anse ileale cu rol de staz, absorbie i tranzit lent- radiologic: anse jejunale cu aspect crenelat / anse ileale cu aspect tubular

  • ANATOMIAPERETELE INTESTINAL- Seroasa: peritoneul visceral acoper ansele cu excepia marginii mezenterice (hilul enteric) unde se continu cu foiele mezenterului- Musculara: fascicule musculare netede dispuse in dou straturi: superficial (longitudinal) i profund (circular) i plexul nervos mienteric Auerbach - Submucoasa: esut conjunctiv cu vase sanguine i limfatice i plexul nervos Meissner- Mucoasa: epiteliu cilindric unistratificat celule diferite (cu platou striat, secretoare de mucus, Panet, endocrine), lamina propria vasculo-nervoas i muscularis mucosae.

  • ANATOMIAMUCOASA INTESTINAL- valvule conivente (plici circulare) falduri mucoase (L=5-6 cm, =6-8 mm), numeroase pe jejun, ce mresc suprafaa mucoasei de 8-10 ori- viloziti intestinale proeminene mucoase (=0,2-0,8 mm) conice sau lamelare, cu ax vasculo-nervos i muscular, ce mresc suprafaa de 14-24 ori - glande intestinale glande tubulare simple Lieberkuhn deschise n criptele dintre viloziti (glandele Brunner sunt numai pe duoden)- formaiuni limfoide- foliculi limfatici solitari situai pe marginea liber a anselor, acoperite de mucoas- plci Peyer (20 30), situate pe marginea liber a anselor ileale L=2-10 cm, acoperite de mucoasa fr valvule conivente i cu puine viloziti

  • ANATOMIAMEZENTERUL- Mezou peritoneal care fixeaz I.S. la peretele posterior al abdomenului- Margini: - posterioar (baza), de 10-20 cm., oblic (de sus n jos i de la stnga la dreapta, din stnga vertebrei L2 la articulaia sacroiliac dreapt) - anterioar (liber), de 5-6 m, pe care se inser jejunoileonul- nlimea de 12-18 cm- ntre foiele peritoneale, ntr-o atmosfer grsoas, se afl vasele mezenterice superioare, ganglioni limfatici i filete nervoase- mparte spaiul colic n spaiul mezenterico-colic drept (superior, dreapta) i stng (inferior, stnga)

  • ANATOMIAVASCULARIZAIA- artera mezenteric superioar arcade arteriale ramuri enterale reele murale- reele murale arcade venoase vena mezenteric superioar vena port- formaiuni limfoide ggl. limfatici paraintestinali ggl. intermediari ggl. centrali (mezenterici) ggl. retroduodenopancreatici INERVAIA- filete vegetative parasimpatice (vagale) i simpatice (plex solar) plexuri regionale (duodenojejunal, ileal, ileocolic) plexuri murale

  • 1. Malformatii congenitale

  • Faza I: Intestinul primitiv este o structur tubular uniform, avascularizat dinspre posterior de vasele mezenterice superioare;

  • Aspect al intestinului primitiv la 6 spt. de gestaie In poriunea mijlocie se alungete n plan sagital ieind din cavitatea celomic.

  • Faza 2 - intestinul primitiv mijlociu, aflat extracelomic, se rotete n sens antiorar cu 180 n jurul axului su mezenteric; - are loc reintegrarea intraabdominal a intestinului;

  • - sfritul celei de-a doua faze este marcat de o rotaie a duodenului pe sub i spre stnga vaselor mezenterice.

  • Faza 3 - se definitiveaz integrarea ntregului intestin primitiv mijlociu; - colonul n totalitate va ocupa hemiabdomenul stng; - faza se ncheie cu o ultim rotaie antiorar de 90 producndu-se trecerea cecului i colonului drept peste vasele mezenterice superioare spre fosa iliac dreapt.- dup parcurgerea unei rotaii complete de 270 va avea loc fixarea mezenterului i formarea fasciilor de coalescen.

  • PERTURBAREA PROCESULUI DE ROTATIE-COALESCENTA: Mezenterul comun primitiv: defect coalescenta si rotatie - ansele intestinale subtiri in hemiabdomenul drept, iar cecul, colonul in stanga; Cecum recurvatum: rotatia se opreste la 180, cecul pozitie inalta, subhepatica; Mezenter comun: rotatia completa, lipseste coalescenta; Situs inversus: rotatia in sens invers, cecul in fosa iliaca stanga. PERTURBAREA ORGANOGENEZEI INTESTINULUI SUBTIRE:exces de dezvoltare: duplicitate intestinala, enterochistoame, diverticuloza; dezvoltare incompleta: stenoze partiale membranoase (septuri); stenoze cordonale; absenta segmentara a intestinului subtire (atrezie).

  • 2. Diverticuloza IS

  • Caracteristici: IS < duodenal/sigmoidian, se pot asocia; jejun proximal, marginea mezenterica, intre foitele mezenterului; unici (30%)/multipli (70%); barbati > 70 ani; Etiopatogenie: congenitali: copil, toate straturile peretelui intestinal; dobanditi: fara strat muscular (de pusiune mai frecventi)hernierea mucoasei printre fibrele musculare in zona slaba de penetratie vasculara; ectazie parietala de origine ischemica - arterita mezenterica.

  • Clinic: latenta/descoperire intamplatoare 80%; simptomatologie nespecifica: dureri: crampe, hipocondrul stang/periombilical, postprandial, +/- greata, varsaturi; meteorism; episoade diareice; sdr. de malabsorbtie -> anemie, scadere ponderala. Paraclinic: Radiologic: proba Pansdorf (administrarea a 30 ml sulfat de bariu la cate 10 min timp de o ora si examinarea radiologica) plus de umplere, rotunda, regulata, marginea concava intestin, uneori nivel hidroaeric.

  • Complicatii: Inflamatorii: diverticulita acuta catarala/flegmonoasa/gangre-noasa, perforatie diverticulara cu peritonita localizata/generali-zata, plastron diverticular; Hemoragice: diverticulita -> ulceratie vasculara; Ocluzive: ileus organofunctional secundar unui proces inflamator, bride sau aderente, invaginatie sau volvulus favorizate de prezenta diverticulilor; Sdr. de malabsorbtie: ansa oarba; Malignizarea. Tratament: Medical: regim alimentar de crutare digestiva, medicatie simptomatica; malabsorbtie ab + vit. B12, Fe; Chirurgical: complicatii; enterectomie segmentara; plastronul diverticular se trateaza similar celui apendicular.

  • 3. Diverticulul Meckel

  • Diverticulul Meckel = anomalie de involutie a canalului omfalomezenteric in segmentul juxtaintestinal; se poate asocia cu fistula ombilicala oarba sau chiste juxtaombilicale; persistenta totala a canalului = fistula ombilicala congenitala completa. ~ 2% din populatie (necroptic), marginea antimezostenica, ~ 90 cm de valva ileocecala; straturi parietale ~ IS, structuri limfoide in submucoasa, 1/3 cazuri insule de tesut heterotopic (gastric, duodenal, jejunal, pancreatic, colic). Clinic: 70% asimptomatici pe tot parcursul vietii (incidental intraoperator, radiologic sau necroptic); 30% complicatii: ulcer, diverticulita, tumori, ocluzie intestinala.

  • Ulcerul diverticulului Meckel: barbati < 20 de ani; zona de heterotopie gastrica (baza diverticulului); complicatii: hemoragia, perforatia, fistulizarea. Diverticulita acuta: histopatologic: catarala, flegmonoasa sau gangrenoasa; clinica ~ apendicita acuta; forme: diverticulita acuta, diverticulita acuta perforata cu peritonita localizata/generalizata, plastron meckelian. Tratamentul ulcerului meckelian si al diverticulitei acute: diverticulectomie simpla (ligatura la baza + rezectie); diverticulectomie cu rezectie cuneiforma a bazei de implantare; enterectomie segmentara cu EEA.

  • Tumorile meckeliene: rare, complicatii hemoragice sau ocluzive; particular: tumora carcinoida (histamina, histologic benigna, evolutie maligna). Ocluziile intestinale 3-5% din totalul ocluziilor. Ocluzia mecanica - 3 mecanisme: strangulare IS - diverticul lung care se infasoara in jurul ansei; volvulusul intestinal - diverticul Meckel fixat la ombilic; invaginatia intestinala. Ocluziile functionale determinate de diverticulita sunt rare. Hernia Littr = diverticulului Meckel in sac de hernie

  • EEA L-L MECANICA

  • Anastomoza T-L mecanica

  • 4. Enterite regionale nespecifice

  • Definitie: inflamatie acuta/cronica, etiologie obscura, portiuni variabile IS, cu delimitare neta; predilect ileonul terminal. I. Enterite regionale acute 3 forme anatomoclinice: 1. Enterita regionala acuta simpla copii, in gneral spontan reversibila, asociata cu limfadenita mezenterica; Ileita terminala (foliculara), tablou clinic ~ apendicitei acute + diaree, dureri mai difuze, formatiune palpabila - ileonul inflamat; Evolutie: 50% regres totalileita cronica f. rar panileita flegmonoasa, peritonita prin perforatie; Jejunita segmentara acuta: rara, clinica ~ ocluzie inalta febrila, evolutie grava, necroza cu perforatie si peritonita, soc toxicoseptic (etiologie stafilococica).

  • 2. Enterita flegmonoasa rara, prognostic prost; adult tanar de sex masculin; mai frecvent la nivel jejunal; clinic: stare generala mediocra, semne locale de iritatie peritoneala; macrosopic: supuratie segmentara cu adenita mezenterica (ansa dilatata, ingrosata, rigida, violacee, cu false membrane, anse vecine si epiploon aderente la ansa afectata - plastron); evolutie spre perforatie cu peritonita inchistata (localizata). 3. Enterita acuta ulceronecrotica entitate aparte sau forma supraacuta a enteritei flegmonoase; rapid -> necroza parietala, perforatie, cu afectarea profunda a starii generale, frisoane, febra, tendinta la colaps.

  • Tratamentul enteritelor acute: forme necomplicate: medical (repaus digestiv, antibiotice, antiinflamatoare), descoperita intraoperator -> novocainizare mezenter; forme complicate (ocluzii, peritonita): chirurgie de urgenta curativa (enterectomie segmentara) sau paleativa (derivatie digestiva interna). II. Enterite regionale cronice Boala Crohn: nespecifica, adult tanar; localizare: tubul digestiv (esofag - rect), predilect ileon terminal; anatomopatologic: inflamatie granulomatoasa cr. nespecifica stadiul ac: aspect de ileita regionala acuta cu limfadenita mezenterica; stadiul cr: sclerolipomatoza segm afectat, ingustare lumen (hipertrofia parietala, mezenterita retractila, colagen 1,5), ansa pseudotumorala

  • clinica: nespecifica: diaree, scadere ponderala, inapetenta; tablou subocluziv ileon terminal (sindrom Knig); masa palpabila, subfebrilitate, transpiratii nocturne; steatoree, hematochezia; evolutie: pusee, perioade de remisiune durata variabila; suprainfectia bacteriana -> cu abcese parietale, fistulizare; recidiva pe alt segm. intestinal dupa exereza celui afectat; litiaza biliara tulburari absorbtie saruri biliare; anemia; sacroileita, eritem nodos, artralgii.

  • paraclinic: radiologic (proba Pansdorf): ingustare ileon terminal, dilatatii in amonte; aspect pietre de pavaj (cobble stone); semnul franghiei; irigografia: valvula ileocecala rigida, incompetenta; ex. bacteriologic si parazitologic dg. dif. tbc, amibiaza intestinala; colonoscopia cu biopsie: granulomul epitelioid gigantocelular; afectarea parcelara; capsula endoscopica (wireless capsule endoscopyWCE)- diagostic diferential: Colita ulceroasa; Tuberculoza ileocecala; Sindromul Johne (paratuberculoza) zoonoza; Limfomul; Ileitele acute distale; Endometrioza; Tumori carcinoide ileale.

  • Complicatii: Ocluzia intestinala; Peforatia: - in cavitatea peritoneala: peritonita; - subacuta: abcese intraabdominale; - cronice: fistule. 3. Hemoragia: de regula oculta; 4. Uropatia obstuctiva: fibroza, colectie compresiva; 5. Malignizarea.

  • Tratament: forme acute: medical: crutare digestiva, antibiotice (metronidazol), sulfamide intestinale (sulfasalazina), antispastice, AINS (acid 5-aminosalicilic), imunosupresoare (steroizii, azatioprina, ciclosporina), saruri de bismut; tratament simptomatic: anemie (Fe, ac. folic, vit. B, oligoelemente), diaree (colestiramina, loperamid, metamucil). chirurgical (complicatii): rezectii segmentare/derivatii. forme cronice: hipercaloric, hiperproteic; indicatie chirurgicala: forme colitice cu dureri persistente, pusee diareice frecvente, forme cu denutritie si anemie persistente, tulburari de crestere la copii, forme subocluzive si complicate (abcese, fistulizare, ocluzie intestinala); enterectomie, derivatii interne, stricturoplastie; drenaj percutan ghidat eco/ct pentru colectii.

  • Fistula ileocolica

  • Stricturoplastie Heineke-MikuliczStricturoplastie Finney

  • 5. Enterita de iradiere (enterita radica)

  • radioterapie - cancerele genitale la femeie, >5000 razimai rara decat rectita sau sigmoidita radica; grava; in tp. iradierii sau la distanta (luni-ani); Incidenta, amploare leziuni ~ doza, periodicitate, durata, sex feminin, grosimea peretelui abdominal, sensibilitate, aderentelor peritoneale, asocierea chimioterapiei, asocierea afectarii vasculare (DZ, HTA)Patogenie: leziunea princeps vasculara: endarterita trombozanta, infarctizare secundara, ulcerare; leziuni epiteliale suprimarea turn-overului si denudarea mucoasei; ulceratii mucoase -> perforatie, peritonita localizata/ generalizata, fistulizare, hemoragie digestiva; agresiunea bacteriana secundara sepsis; cicatrizare ulcere -> stenoze;

  • Histopatologic: Acut: aplatizare vilozitati, ulceratii, abcese criptice, II; Subacut: leziuni vasculare (ingrosare parietala si ingustare lumen, tromboza vaselor submucoase), colagenizare, fibroze; Cronic: fibroza extensiva, abcese abdominale, fistule enteroenterale, enterocolice, enterovezicale, enterovaginale. Clinic: colici, diaree, rectoragii, tenesme, greata, varsaturi; - tardiv: simptomele stenozelor, fistulelorDiagnostic: anamneza, examen clinic (marci tegumentare), radiografia abdominala simpla, examenul cu bariu, colonoscopiaTratament: profilaxie: dozaj, ab, anti-PG, clisme cu sucralfat, 5-ASA, antisecretorii pancreatice; forme necomplicate: regim (evitarea alimentelor bogate in celuloza), prokinetice (in caz de constipatie), antialgice, antispastice, salazopirina; tratamentul endoscopic al sangerarilor; formele complicate (abcese, fistule, stenoze): interventie chirurgicala.

  • 6. Tuberculoza intestinului subtire

  • Etiopatogenie: rara, 90% determinare secundara M. tuberculosis (10% - primitiva - lapte contaminat M. bovis); tari slab dezvoltate, batrani, alcoolici; asocierea cu HIV; ileon, cec; inoculare: digestiva (forma primitiva), hematogena (cea mai frecventa) si limfatica (leziuni de vecinatate genitale sau ganglionare). Anatomopatologie: specific: foliculii tuberculosi (granuluoamele tbc); granuloame, ulceratii, ingrosari parietale; procese reactionale, inflamatorii mucoasa, submucoasa, musculara -> stenoze. Forme clinice: 1. Forma stenozanta: 3 aspecte: stenoza cicatriceala, stenoza atrofica (ileon), stenoza hipertrofica, pseudotumorala (jejun);

  • leziuni multiple, etajate, dilatatii supraiacente; clinic: dureri colicative paroxistice, postprandiale, se repeta in accese de 10-15 dupa o masa (sdr. colicilor etajate Koeberle). 2. Forma enteroperitoneala: ileonul terminal, invadeaza si cecul (tuberculoza ileocecala); aspect hipertrofic, pseudotumoral; evolutia -> fistulizare la piele/organ de vecinatate; caracteristice: granulatii bacilare pe seroasa peritoneala; clinic: diaree rebela, dureri paroxistice, varsaturi, tumefactie palpabila in FID sau periombilical.

  • 3. Forma ulcerata: ulceratii bacilare endointestinale, marginea antimezostenica, orientate transversal; ulceratii -> fibrozare, stenoza -> perforatie, peritonita -> cicatrizare, vindecare spontana; clinic: latenta / simptomatologie nespecifica (dureri pseudoapendiculare, tulburari dizenterice persistente, hemoragii intestinale, scadere ponderala);

  • Diagnostic: IDR la tuberculina (relativ); Hemograma limfocitoza; Radiologia cu sulfat de Ba semnul Stierlin=lipsa de opacifiere a segmentului iritat; Irigografia: scurtarea colonului ascendent, distorsionarea cecului, insuficienta valvulei ileocecale (s. Fleischer); Colonoscopia: ulceratii, stricturi, pseudopolipi, biopsie/culturi; CT: ingrosari parietale, adenopatii; Biopsie peritoneala prin laparoscopie/laparo-tomie

  • Tratament: profilaxia: tratamentul precoce al tbc primar, fierberea laptelui; tratament antituberculos: izoniazida + etambutol + rifampicina; tratament chirurgical: Indicatii:stenozele ocluzive cicatriceale forma ulcerata perforata Tehnica: rezectia segmentului afectat - leziuni limitate derivatie interna (ileotransversoanastomoza); stricturoplastie, hemicolectomie dreapta.

  • 7. Infarctul enteromezente-ric (ischemia acuta)

  • Istoric: Beniviene sec. XVDefinitie: infiltratia sanguina a peretelui intestinal si a mezoului adiacent, secundara unei perturbari a circulatiei mezenterice (infartio = a astupa, a obstrua). urgenta medicochirurgicala prognostic sever; barbati > 50 de ani. Etiopatogenie: Insuficienta vasculara mezenterica acuta - 3 mecanisme: 1. Obstructie arteriala; 2. Obstructie venoasa; 3. Afectarea irigatiei fara obstructie evidenta (apoplexie de origine neurovegetativa).

  • Anatomie patologica: frecvent leziune pe 30-50 cm de IS (predilect: jejun proximal, ileon terminal); macroscopic: ansa marita de volum, rigida, inerta, brun-violacee, mezenter infiltrat, lichid peritoneal serohematic.Evolutie - 3 stadii: 1. Apoplexie (reversibil): dilatatie capilara, exsudat interstitial, ansa rosie cianotica, edematiata; 2. Infarct propriu-zis (ireversibil): efractiuni capilare cu infiltrat sanguin parietal, ansa neagra/violacee; 3. Gangrena: tromboza vaselor parietale, necroza parietala, perete intestinal negru-gri, frunza moarta. Cea mai sensibila la ischemie: mucoasa. Dupa lungimea intestinului afectat: 1. Infarct segmentar: frecvent; rar infarcte etajate; 2. Infarctul subtotal sau total - teritoriul AMS (primii 30-50 cm jejun pot fi viabili).

  • Forme clinice: 1. Infarctul intestinal arterial 60%; etiopatogenic: tromboza (60%): ateromatoza; embolie (37%): FiA, endocardite, valvulopatii; > 6 ore -> tromboza secundara; infarctul limitat, ansa defunctionalizata: vase mici, leziuni mucoase limitate. 2. Infarctul venos 40% antecedente flebitice pelvine; etiopatogenic: factori determinanti (hipercoagulabilitate + congestie/staza portala) + factori favorizanti (traumatisme, iradierea, procese supurative peritoneale, splenectomia); 96% VMS, doar 4% VMI.

  • 3. Infarctul intestinal fara ocluzie vasculara
  • Paraclinic: nepatognomonic rgf abd simpla: distensie aerica IS, ansa in doliu (ansa dilatata, pereti grosi), voalarea abdomenului (revarsat peritoneal), tardiv nivele hidroaerice, pneumoperitoneu; arteriografia mezenterica; laborator: hemoconcentratie, leucocitoza, anemie, azotemie, hK, TGO crescut.

    Tratament: Medical: reechilibrarea pre- si postoperatorie SNG, aspiratie; reechilibrare hidroelectrolitica, metabolica; vasopresoare; terapie anticoagulanta; corticoterapie; antibioterapie.

  • Chirurgical: leziuni ireversibile -> enterectomie; exerezele largi -> sub 1m IS ->> deces; obstructia limitata la originea AMS: interventii de revascularizatie (embolectomie, by-pass aortomezenteric, reimplantarea trunchiului AMS)

  • 8. Ischemia intestinala cronica (angorul abdominal)

  • Etiopatogenie: proces degenerativ AMS -> obstructie progresiva -> circulatie colaterala compensatorie; Varstnici, ATS sistemica. Anatomie patologica: lez. degenerative la originea AMS, rar ramurile secundare; 3 tipuri de leziuni: placa de aterom aortica acopera partial originea AMS; ingrosarea peretelui AMS la origine pe distanta de 1-2 cm, cu ingustarea lumenului; stenoza inelara scleroasa calcificare. Clinic: angorul abdominal (postprandial crampa violenta), tulburari tranzit, meteorism, greata, varsaturi.

  • Tratament: Medical (de electie): este tratamentul general al ATS; Ntg calmeaza crizele dureroase paroxistice; Chirurgical: revascularizatie (rezectia zonei stenozate urmata de plastie sau operatii derivative - by-pass aortomezenteric); se mai practica: dezobstructia prin trombendarterectomie la originea AMS, reimplantarea AMS in Ao; simpatectomia lombara, splahnicectomia, simpatectomia periarteriala mezenterica.

  • 9. Volvulusul intestinal

  • Definitie: torsiuni/rotatii c. p. 360 segment intestinal in jurul unui ax vascular mezentericEtiopatogenie: torsiunea secundara - obstacol ce modifica peristaltica (tumori, ileus biliar); bride intraperitoneale; consum exagerat de fibre vegetale; organe inflamate, fixate ~ bride: apendice, diverticul Meckel, trompa uterina. Anatomie patologica: sensul orar/antiorar; gradul 360 sau >> (mai multe spire); determinant pt leziuni: gradul strictiunii -> necroza parietala -> perforatie; sectorului III: intraluminal, peritoneal (revarsat serohematic/sanguinolent); mezenter: staza ven., tromboze arteriale; intestinul din amonte: dilatat, aton.

  • RADIOGRAFIE ABDOMINALA PE GOL

  • Clinic: sdr. ocluziv brutal: dureri atroce, profunde, nu cedeaza la tratament; rapid varsaturi; stare generala modificata: anxietate, tahicardie, febra, soc. obiectiv: meteorism localizat (balon dureros sonor/mat - semnul von Wahl). Paraclinic: radiologia - dublu nivel lichidian, cu calota gazoasa, pe fond de anse dilatate Tratament: urgenta reechilibrare h-el, transfuzii (volvulusul este considerat o OI hemoragica); SNG cu aspiratie continua; chirurgical: devolvulare + sanctionarea cauzei (brida, apendic, diverticul Meckel, tumora) rezectia zonei compromise.

  • 10. Invaginatia intestinala

  • Definitie: telescopare tubul intestinal in el insusi -> antrenarea mezenterului -> Clasificare: simpla (3 cilindri) sau complexa (dubla - 5 cilindri sau tripla - 7 cilindri).

  • Sediul electie ileocecal - 2 telescopari: ileocecala si, rar, ileocolica; Anatomie patologica: la nivelul coletului venele comprimate turgescente, intestin congestiv, edematos, mucoasa hemoragica (hemoragie digestiva constant); -> sfacelare, perforatie, peritonita. Forme clinice: invaginatia acuta la sugar: primul an, lunile 4-8, baieti; primara; invaginatia adultului: secundara (tumori, diverticul Meckel, polipi, tbc).

  • 1. Invaginatia acuta a sugarului: plina stare de sanatate, colici intermitente, vomismente, refuzul alimentatiei; obiectiv: palparea tumoretei de invaginatie, TR: sange; ex. irigoscopic: dg., terapeutic; chirurgical: rar (nu se reduce); dezinvaginare chirurgicala blanda, apendicectomie, fixare prin puncte de sutura2. Invaginatia adultului: evolutia acuta/subacuta, forme cronice; formele acute: OI; forme subacute: tablou ~ stenoze cronice ale IS/colonului; forme cronice: evolueaza frust, pe parcursul a sapt/luni cu dezinvaginare spontana/reinvaginare; tratament: chirurgical (dezinvaginare rezectii segmentare); dezinvaginare dificila in formele ileocolice.

  • 11. Tumori intestinale

  • Caracteristici: rare (1% din tum dig, 0,3% din totalul neoplasmelor); > 60% maligne; extremitati: prima jejunala, ultima ileala.

    Clinica: jejunale ~ stenozelor duodenale subvateriene; ileale ~ criza apendiculara; tulburari dispeptice necaracteristice, dureri nespecifice, alternanta constipatie-diaree; subocluzii recidivante (colici intestinale cu sediu mezogastric, sdr. Knig); hemoragii digestive (macro- sau microscopice); tumora palpabila - stadii avansate.

  • Evolutia in rap. cu lumenul: endoluminala: obstructie, invaginari; grosimea peretelui -> stenoza progresiva; subseroasa - formatiuni pediculate, volvulus. Complicatii: ocluzia: obstructie luminala, invaginatie, volvulus; perforatia cu peritonita: perforatie tumorala (necroza) sau diastatica; ruptura spontana a pediculului cu eliminarea tumorii pe cai naturale (insotita de melena). Paraclinic: 1. Examenul radiologic: intubatia si infuzia intestinului cu substanta de contrast si CT abdominal; 2. Endoscopia: endoscop mai lung sau sonde enteroscopice; capsula endoscopiuca3. Scanarea izotopica: eritrocite Tc99 sangerari > 0,1 ml/min.

  • 4. Arteriografia: sursa de sangerare; 5. Laparotomia/laparoscopia: de rezerva.

    Clasificare anatomopatologica: A. Tumori benigne: polipul adenomatos: unici/multipli + polipoza gastrica, colonica; lipomul: rara, sesila, ileonul terminal, invaginatie; schwannomul: rara, unica; angiomul: hemoragii recidivante, unica/angiomatoza difuza, dg: arteriografia mezenterica; endometrioza: rara, ileon terminal, hemoragii digestive sincrone CM; fibromul: rara, dimensiuni mari; tesut pancreatic heterotopic; tumori chistice: enterochistul (congenital), pneumatoza intest.

  • B. Tumori maligne: 1. Sarcomul: cea mai frecventa; copil, adult tanar; macroscopic: 3 formepolipoida: intraluminala; infiltrativa, tubulara: 10-15 cm intestin, mucoasa indemna; diverticulara (pseudoanevrismala): tumora voluminoasa cu dilatatii ale lumenului si distructii mucoase. histopatologic: sarcoamele seriei limfatice: limfo- si reticulosarcoame (ileon terminal, extinse des si pe cec); leiomiosarcoame (jejun). tumori de mari dimensiuni, tendinta mare la sangerare.

  • 2. ADK: barbati, 50-70 ani; caracter schiros, rar forme hipertrofice; ileonul terminal; des sdr. ocluziv; descrise forme sincrone; invazie limfatica tardiva, metastaze rare. 3. Tumorile metastatice ale IS: tumori genitale (uterine, ovariene), tumori gastrice sau melanoame maligne; metastazare pe cale sanguina -> marginea mezostenica; prognostic sever. 4. Limfoamele maligne: 10-15% din tumorile IS, localizate frecvent pe ileon; hodkiniene/nonhodkiniene.

  • 5. Tumorile carcinoide: tum. cromafine si argentafine derivate din cel. Kultzchisky; mici, sesile, fara ulceratii ale mucoasei; localizare unica/multipla, preponderenta ileon terminal; tendinta mare la metastazare; 2 varietati: tumori nonsecretante, benigne, descoperite intamplator; tumori secretante, benigne histologic, maligne clinic (sdr. carcinoid) si evolutiv (metastaze hepatice); clinic: 4 elementesemne abdominale: dureri intermitente, sdr. Knig, diaree, scadere in greutate; sdr. vasomotor: flush carcinoid (congestie faciala si toracica, senzatie de caldura, astenie fizica, dispnee astmatiforma, lipotimie cu hTA);

  • sdr. cardiac: leziuni cord dr (stenoze tricuspida/pulmonara); sdr. biologic: cresterea serotoninei in sange si a catabolitului ei, ac. 5-hidroxiindolacetic, in urina. evolutia tum. carcinoide, chiar secretante - lenta (cativa ani pana la sdr. carcinoid). Tratamentul tumorilor IS: tratament cu viza curativa oncologica posibil la 50-60% din TM: enterectomie segmentara cu limfadenectomie si EEA; tum. localizate la nivelul primei anse jejunale necesita DPC (op. Whipple); tum. ultimei anse ileale: HCD cu ITA. tumori carcinoide: combaterea efectului serotoninei prin clorpromazina si regim excluzand triptofanul.