Patologie Chirurgicala Intestin Subtire

Post on 07-Mar-2016

246 views

Category:

Documents

0 download

DESCRIPTION

Patologie chirurgicala intestin subtire.ppt

TRANSCRIPT

<ul><li><p>Patologia chirurgicala a intestinului subtire </p></li><li><p>ANATOMIASegment al tubului digestiv cuprins ntre stomac i colonPoriuni: - duodenul ntre pilor i unghiul duodenojejunal, fix, retroperitoneal - jejunoileonul ntre unghiul duodenojejunal i jonciunea ileocecal, mobil, mezenterial- jejunul 2/3 proximale- ileonul 1/3 distale Cel mai lung segment digestiv = 5-6 m Ocup etajul submezocolic al cavitii peritoneale </p></li><li><p>ANATOMIACRITERII DE DIFERENIERE- morfologic: anse jejunale largi (= 3 cm),plisate, intens colorate / anse ileale nguste (=2 cm), netede, palide- structural: anse jejunale cu numeroase valvule conivente, fr plci Peyer / anse ileale cu puine valvule conivente i numeroase plci Peyer- topografic: anse jejunale superioare, orizontale, la stnga liniei mediene / anse ileale inferioare, verticale, la dreapta liniei mediene- fiziologic: anse jejunale cu rol de secreie, digestie i pasaj rapid / anse ileale cu rol de staz, absorbie i tranzit lent- radiologic: anse jejunale cu aspect crenelat / anse ileale cu aspect tubular</p></li><li><p>ANATOMIAPERETELE INTESTINAL- Seroasa: peritoneul visceral acoper ansele cu excepia marginii mezenterice (hilul enteric) unde se continu cu foiele mezenterului- Musculara: fascicule musculare netede dispuse in dou straturi: superficial (longitudinal) i profund (circular) i plexul nervos mienteric Auerbach - Submucoasa: esut conjunctiv cu vase sanguine i limfatice i plexul nervos Meissner- Mucoasa: epiteliu cilindric unistratificat celule diferite (cu platou striat, secretoare de mucus, Panet, endocrine), lamina propria vasculo-nervoas i muscularis mucosae.</p></li><li><p>ANATOMIAMUCOASA INTESTINAL- valvule conivente (plici circulare) falduri mucoase (L=5-6 cm, =6-8 mm), numeroase pe jejun, ce mresc suprafaa mucoasei de 8-10 ori- viloziti intestinale proeminene mucoase (=0,2-0,8 mm) conice sau lamelare, cu ax vasculo-nervos i muscular, ce mresc suprafaa de 14-24 ori - glande intestinale glande tubulare simple Lieberkuhn deschise n criptele dintre viloziti (glandele Brunner sunt numai pe duoden)- formaiuni limfoide- foliculi limfatici solitari situai pe marginea liber a anselor, acoperite de mucoas- plci Peyer (20 30), situate pe marginea liber a anselor ileale L=2-10 cm, acoperite de mucoasa fr valvule conivente i cu puine viloziti </p></li><li><p>ANATOMIAMEZENTERUL- Mezou peritoneal care fixeaz I.S. la peretele posterior al abdomenului- Margini: - posterioar (baza), de 10-20 cm., oblic (de sus n jos i de la stnga la dreapta, din stnga vertebrei L2 la articulaia sacroiliac dreapt) - anterioar (liber), de 5-6 m, pe care se inser jejunoileonul- nlimea de 12-18 cm- ntre foiele peritoneale, ntr-o atmosfer grsoas, se afl vasele mezenterice superioare, ganglioni limfatici i filete nervoase- mparte spaiul colic n spaiul mezenterico-colic drept (superior, dreapta) i stng (inferior, stnga) </p></li><li><p>ANATOMIAVASCULARIZAIA- artera mezenteric superioar arcade arteriale ramuri enterale reele murale- reele murale arcade venoase vena mezenteric superioar vena port- formaiuni limfoide ggl. limfatici paraintestinali ggl. intermediari ggl. centrali (mezenterici) ggl. retroduodenopancreatici INERVAIA- filete vegetative parasimpatice (vagale) i simpatice (plex solar) plexuri regionale (duodenojejunal, ileal, ileocolic) plexuri murale</p></li><li><p>1. Malformatii congenitale</p></li><li><p>Faza I: Intestinul primitiv este o structur tubular uniform, avascularizat dinspre posterior de vasele mezenterice superioare;</p></li><li><p> Aspect al intestinului primitiv la 6 spt. de gestaie In poriunea mijlocie se alungete n plan sagital ieind din cavitatea celomic.</p></li><li><p>Faza 2 - intestinul primitiv mijlociu, aflat extracelomic, se rotete n sens antiorar cu 180 n jurul axului su mezenteric; - are loc reintegrarea intraabdominal a intestinului; </p></li><li><p>- sfritul celei de-a doua faze este marcat de o rotaie a duodenului pe sub i spre stnga vaselor mezenterice.</p></li><li><p>Faza 3 - se definitiveaz integrarea ntregului intestin primitiv mijlociu; - colonul n totalitate va ocupa hemiabdomenul stng; - faza se ncheie cu o ultim rotaie antiorar de 90 producndu-se trecerea cecului i colonului drept peste vasele mezenterice superioare spre fosa iliac dreapt.- dup parcurgerea unei rotaii complete de 270 va avea loc fixarea mezenterului i formarea fasciilor de coalescen.</p></li><li><p>PERTURBAREA PROCESULUI DE ROTATIE-COALESCENTA: Mezenterul comun primitiv: defect coalescenta si rotatie - ansele intestinale subtiri in hemiabdomenul drept, iar cecul, colonul in stanga; Cecum recurvatum: rotatia se opreste la 180, cecul pozitie inalta, subhepatica; Mezenter comun: rotatia completa, lipseste coalescenta; Situs inversus: rotatia in sens invers, cecul in fosa iliaca stanga. PERTURBAREA ORGANOGENEZEI INTESTINULUI SUBTIRE:exces de dezvoltare: duplicitate intestinala, enterochistoame, diverticuloza; dezvoltare incompleta: stenoze partiale membranoase (septuri); stenoze cordonale; absenta segmentara a intestinului subtire (atrezie). </p></li><li><p>2. Diverticuloza IS</p></li><li><p>Caracteristici: IS &lt; duodenal/sigmoidian, se pot asocia; jejun proximal, marginea mezenterica, intre foitele mezenterului; unici (30%)/multipli (70%); barbati &gt; 70 ani; Etiopatogenie: congenitali: copil, toate straturile peretelui intestinal; dobanditi: fara strat muscular (de pusiune mai frecventi)hernierea mucoasei printre fibrele musculare in zona slaba de penetratie vasculara; ectazie parietala de origine ischemica - arterita mezenterica. </p></li><li><p>Clinic: latenta/descoperire intamplatoare 80%; simptomatologie nespecifica: dureri: crampe, hipocondrul stang/periombilical, postprandial, +/- greata, varsaturi; meteorism; episoade diareice; sdr. de malabsorbtie -&gt; anemie, scadere ponderala. Paraclinic: Radiologic: proba Pansdorf (administrarea a 30 ml sulfat de bariu la cate 10 min timp de o ora si examinarea radiologica) plus de umplere, rotunda, regulata, marginea concava intestin, uneori nivel hidroaeric. </p></li><li><p>Complicatii: Inflamatorii: diverticulita acuta catarala/flegmonoasa/gangre-noasa, perforatie diverticulara cu peritonita localizata/generali-zata, plastron diverticular; Hemoragice: diverticulita -&gt; ulceratie vasculara; Ocluzive: ileus organofunctional secundar unui proces inflamator, bride sau aderente, invaginatie sau volvulus favorizate de prezenta diverticulilor; Sdr. de malabsorbtie: ansa oarba; Malignizarea. Tratament: Medical: regim alimentar de crutare digestiva, medicatie simptomatica; malabsorbtie ab + vit. B12, Fe; Chirurgical: complicatii; enterectomie segmentara; plastronul diverticular se trateaza similar celui apendicular. </p></li><li><p>3. Diverticulul Meckel</p></li><li><p>Diverticulul Meckel = anomalie de involutie a canalului omfalomezenteric in segmentul juxtaintestinal; se poate asocia cu fistula ombilicala oarba sau chiste juxtaombilicale; persistenta totala a canalului = fistula ombilicala congenitala completa. ~ 2% din populatie (necroptic), marginea antimezostenica, ~ 90 cm de valva ileocecala; straturi parietale ~ IS, structuri limfoide in submucoasa, 1/3 cazuri insule de tesut heterotopic (gastric, duodenal, jejunal, pancreatic, colic). Clinic: 70% asimptomatici pe tot parcursul vietii (incidental intraoperator, radiologic sau necroptic); 30% complicatii: ulcer, diverticulita, tumori, ocluzie intestinala. </p></li><li><p>Ulcerul diverticulului Meckel: barbati &lt; 20 de ani; zona de heterotopie gastrica (baza diverticulului); complicatii: hemoragia, perforatia, fistulizarea. Diverticulita acuta: histopatologic: catarala, flegmonoasa sau gangrenoasa; clinica ~ apendicita acuta; forme: diverticulita acuta, diverticulita acuta perforata cu peritonita localizata/generalizata, plastron meckelian. Tratamentul ulcerului meckelian si al diverticulitei acute: diverticulectomie simpla (ligatura la baza + rezectie); diverticulectomie cu rezectie cuneiforma a bazei de implantare; enterectomie segmentara cu EEA. </p></li><li><p>Tumorile meckeliene: rare, complicatii hemoragice sau ocluzive; particular: tumora carcinoida (histamina, histologic benigna, evolutie maligna). Ocluziile intestinale 3-5% din totalul ocluziilor. Ocluzia mecanica - 3 mecanisme: strangulare IS - diverticul lung care se infasoara in jurul ansei; volvulusul intestinal - diverticul Meckel fixat la ombilic; invaginatia intestinala. Ocluziile functionale determinate de diverticulita sunt rare. Hernia Littr = diverticulului Meckel in sac de hernie</p></li><li><p>EEA L-L MECANICA</p></li><li><p>Anastomoza T-L mecanica</p></li><li><p>4. Enterite regionale nespecifice</p></li><li><p>Definitie: inflamatie acuta/cronica, etiologie obscura, portiuni variabile IS, cu delimitare neta; predilect ileonul terminal. I. Enterite regionale acute 3 forme anatomoclinice: 1. Enterita regionala acuta simpla copii, in gneral spontan reversibila, asociata cu limfadenita mezenterica; Ileita terminala (foliculara), tablou clinic ~ apendicitei acute + diaree, dureri mai difuze, formatiune palpabila - ileonul inflamat; Evolutie: 50% regres totalileita cronica f. rar panileita flegmonoasa, peritonita prin perforatie; Jejunita segmentara acuta: rara, clinica ~ ocluzie inalta febrila, evolutie grava, necroza cu perforatie si peritonita, soc toxicoseptic (etiologie stafilococica). </p></li><li><p>2. Enterita flegmonoasa rara, prognostic prost; adult tanar de sex masculin; mai frecvent la nivel jejunal; clinic: stare generala mediocra, semne locale de iritatie peritoneala; macrosopic: supuratie segmentara cu adenita mezenterica (ansa dilatata, ingrosata, rigida, violacee, cu false membrane, anse vecine si epiploon aderente la ansa afectata - plastron); evolutie spre perforatie cu peritonita inchistata (localizata). 3. Enterita acuta ulceronecrotica entitate aparte sau forma supraacuta a enteritei flegmonoase; rapid -&gt; necroza parietala, perforatie, cu afectarea profunda a starii generale, frisoane, febra, tendinta la colaps. </p></li><li><p>Tratamentul enteritelor acute: forme necomplicate: medical (repaus digestiv, antibiotice, antiinflamatoare), descoperita intraoperator -&gt; novocainizare mezenter; forme complicate (ocluzii, peritonita): chirurgie de urgenta curativa (enterectomie segmentara) sau paleativa (derivatie digestiva interna). II. Enterite regionale cronice Boala Crohn: nespecifica, adult tanar; localizare: tubul digestiv (esofag - rect), predilect ileon terminal; anatomopatologic: inflamatie granulomatoasa cr. nespecifica stadiul ac: aspect de ileita regionala acuta cu limfadenita mezenterica; stadiul cr: sclerolipomatoza segm afectat, ingustare lumen (hipertrofia parietala, mezenterita retractila, colagen 1,5), ansa pseudotumorala </p></li><li><p>clinica: nespecifica: diaree, scadere ponderala, inapetenta; tablou subocluziv ileon terminal (sindrom Knig); masa palpabila, subfebrilitate, transpiratii nocturne; steatoree, hematochezia; evolutie: pusee, perioade de remisiune durata variabila; suprainfectia bacteriana -&gt; cu abcese parietale, fistulizare; recidiva pe alt segm. intestinal dupa exereza celui afectat; litiaza biliara tulburari absorbtie saruri biliare; anemia; sacroileita, eritem nodos, artralgii. </p></li><li><p>paraclinic: radiologic (proba Pansdorf): ingustare ileon terminal, dilatatii in amonte; aspect pietre de pavaj (cobble stone); semnul franghiei; irigografia: valvula ileocecala rigida, incompetenta; ex. bacteriologic si parazitologic dg. dif. tbc, amibiaza intestinala; colonoscopia cu biopsie: granulomul epitelioid gigantocelular; afectarea parcelara; capsula endoscopica (wireless capsule endoscopyWCE)- diagostic diferential: Colita ulceroasa; Tuberculoza ileocecala; Sindromul Johne (paratuberculoza) zoonoza; Limfomul; Ileitele acute distale; Endometrioza; Tumori carcinoide ileale. </p></li><li><p>Complicatii: Ocluzia intestinala; Peforatia: - in cavitatea peritoneala: peritonita; - subacuta: abcese intraabdominale; - cronice: fistule. 3. Hemoragia: de regula oculta; 4. Uropatia obstuctiva: fibroza, colectie compresiva; 5. Malignizarea. </p></li><li><p>Tratament: forme acute: medical: crutare digestiva, antibiotice (metronidazol), sulfamide intestinale (sulfasalazina), antispastice, AINS (acid 5-aminosalicilic), imunosupresoare (steroizii, azatioprina, ciclosporina), saruri de bismut; tratament simptomatic: anemie (Fe, ac. folic, vit. B, oligoelemente), diaree (colestiramina, loperamid, metamucil). chirurgical (complicatii): rezectii segmentare/derivatii. forme cronice: hipercaloric, hiperproteic; indicatie chirurgicala: forme colitice cu dureri persistente, pusee diareice frecvente, forme cu denutritie si anemie persistente, tulburari de crestere la copii, forme subocluzive si complicate (abcese, fistulizare, ocluzie intestinala); enterectomie, derivatii interne, stricturoplastie; drenaj percutan ghidat eco/ct pentru colectii.</p></li><li><p>Fistula ileocolica</p></li><li><p>Stricturoplastie Heineke-MikuliczStricturoplastie Finney</p></li><li><p>5. Enterita de iradiere (enterita radica)</p></li><li><p>radioterapie - cancerele genitale la femeie, &gt;5000 razimai rara decat rectita sau sigmoidita radica; grava; in tp. iradierii sau la distanta (luni-ani); Incidenta, amploare leziuni ~ doza, periodicitate, durata, sex feminin, grosimea peretelui abdominal, sensibilitate, aderentelor peritoneale, asocierea chimioterapiei, asocierea afectarii vasculare (DZ, HTA)Patogenie: leziunea princeps vasculara: endarterita trombozanta, infarctizare secundara, ulcerare; leziuni epiteliale suprimarea turn-overului si denudarea mucoasei; ulceratii mucoase -&gt; perforatie, peritonita localizata/ generalizata, fistulizare, hemoragie digestiva; agresiunea bacteriana secundara sepsis; cicatrizare ulcere -&gt; stenoze; </p></li><li><p>Histopatologic: Acut: aplatizare vilozitati, ulceratii, abcese criptice, II; Subacut: leziuni vasculare (ingrosare parietala si ingustare lumen, tromboza vaselor submucoase), colagenizare, fibroze; Cronic: fibroza extensiva, abcese abdominale, fistule enteroenterale, enterocolice, enterovezicale, enterovaginale. Clinic: colici, diaree, rectoragii, tenesme, greata, varsaturi; - tardiv: simptomele stenozelor, fistulelorDiagnostic: anamneza, examen clinic (marci tegumentare), radiografia abdominala simpla, examenul cu bariu, colonoscopiaTratament: profilaxie: dozaj, ab, anti-PG, clisme cu sucralfat, 5-ASA, antisecretorii pancreatice; forme necomplicate: regim (evitarea alimentelor bogate in celuloza), prokinetice (in caz de constipatie), antialgice, antispastice, salazopirina; tratamentul endoscopic al sangerarilor; formele complicate (abcese, fistule, stenoze): interventie chirurgicala. </p></li><li><p>6. Tuberculoza intestinului subtire</p></li><li><p>Etiopatogenie: rara, 90% determinare secundara M. tuberculosis (10% - primitiva - lapte contaminat M. bovis); tari slab dezvoltate, batrani, alcoolici; asocierea cu HIV; ileon, cec; inoculare: digestiva (forma primitiva), hematogena (cea mai frecventa) si limfatica (leziuni de vecinatate genitale sau ganglionare). Anatomopatologie: specific: foliculii tuberculosi (granuluoamele tbc); granuloame, ulceratii, ingrosari parietale; procese reactionale, inflamatorii mucoasa, submucoasa, musculara -&gt; stenoze. Forme clinice: 1. Forma stenozanta: 3 aspecte: stenoza cicatriceala, stenoza atrofica (ileon), stenoza hipertrofica, pseudotumorala (jejun); </p></li><li><p>leziuni multiple, etajate, dilatatii supraiacente; clinic: dureri colicative paro...</p></li></ul>