Medicina internaCurs 3 – 2.03.2011

Bolile pleurei

Pleuritele sunt inflamatii pleurale cu depunere de fibrina pe fata endopleurala, fara producere de lichid in cavitatea pleurala.Din pct de vedere etiologic, in majoritatea cazurilor pleurita este secundara unei suferinte pulmonare parenchimatoase, a unei tuberculoze, a unei inflamatii virale. Foarte frecvent inflamatiile virale genereaza pleurite. Una foarte cunoscuta este produsa de virusul Coxechi BB, care produce pleurodimia epidemica, sau boala Bornholm, caracterizata prin durere pleurala intensa si febra.

Alte conditii etiologice sunt pneumoniile, infarctele pulmonare, neoplasmele pulmonare.Din punct de vedere clinic, simptomatologia este dominata de durerea toracica, tusea si febra. Durerea este de obicei intensa, ascutita, cu caracter de junghi, unilaterala, care limiteaza miscarile respiratorii, este localizata de obicei la nivelul inflamatiei, putand fi latero-toracica. Daca este o pleurita diafragmatica, poate iradia abdominal, iar daca este o pleurita apicala, care are frecvent etiologie tuberculoasa, iradierea este in umarul omo-lateral, sau in zona supraspinoasa.

In ce priveste examenul clinic obiectiv, inspectia pacientului evidentiaza elemente legate de boala de fond. Pacientul poate sa aiba o boala grava care sa-l imobilizeze, exista un decubit al pleureticului, in care pacientul isi limiteaza miscarile respiratorii si sta pe partea sanatoasa. In ceea ce priveste palparea si percutia, de cele mai multe ori nu aduc elemente clinice semnificative. Auscultatia, are ca element definitoriu frecatura pleurala. In plus, pot fi evidente elemente semiologice ale bolii de fond.Din punct de vedere paraclinic, radiologic s-ar putea sa nu gasim nimic (de obicei). Uneori, pacientii prezinta usoara voalare pleurala. Alteori, si radiologic se evidentiaza semne ale bolii de fond. In ce priveste localizarea, pleuritele pot fi difuze, sau localizate. Pot fi diafragmatice, latero-toracice, apicale, mediastinale, interlobare. Prognosticul depinde de afectiunea de fond, cea care a general pleurita. Cele virale, obisnuite, au un prognostic foarte bun.Tratamentul este pe de-o parte etiologic, vizeaza afectiunea primara, care a generat si reactiapleurala si un tratament simptomatic, care vizeaza durerea, febra, tusea.

Revarsatele lichidiene pleurale (pleureziile) reprezinta acumulari de lichid in cavitatea pleurala. Din punct de vedere clinic, elementul esential este sindromul lichidian, la care putem gasi elemente ale bolii de fond. El se caracterizeaza clinic prin acest sindrom lichidian, durere toracica, numita si “junghiul pleural”. Adesea, junghiul precede acumularea de lichid. Cand debutul este brusc, junghiul este simptomul major. Caracterul durerii este acut, arareori durerea este surda, difuza. Cand se acumuleaza lichid intre foitele pleurale, care se destind una de alta, durerea diminua sau dispare. Colectiile mici pot fi asimptomatice.

Al doilea simtom major este dispneea, ale carei caracteristici depind de cantitate si rapiditatea instalarii pleureziei. In cazul unor acumulari mici sau medii in timp scurt dispneea poate deveni importanta.Tusea este un alt simptom, este seaca, chimtoasa, sacaitoare, declansata de schimbarea pozitiei bolnavului.Examenul fizic la un pacient care are sindrom lichidian pleural.Pacientul initial, in perioada de acumulare a lichidului, din cauza durerii, sta pe partea sanatoasa. In momentul acumularii lichidului, care creste cantitativ, pacientul sta cu hemitoracele sanatos in pozitie superioara.In ceea ce priveste inspectia toracelui, la cantitati mici putem sa nu observam nimic. La cantitati mari, in general peste 1.5 l, apare asimetrie toracica, cu bombarea hemitoracelui cu pleurezie. Uneori se observa devierea sternului spre partea cu pleurezie, limitarea miscarilor si amplitudinii respiratorii. La palpare se observa diminuarea initiala si apoi abolirea transmiterii vibratiilor vocale. La percutie, la cantitati in general mai mici de 500 ml, apare submatitate

La acumulari mai mari de 500 ml, lichidul are tendinta sa urce spre varful axilei, realizand o curba cu concavitatea in sus, curba lui Damoiseau. In revarsatele pleurale masive, avem matitatea intregului hemitorace. La auscultatie, putem percepe frecatura pleurala la inceputul acumularii lichidiene si la disparitia lichidului, cand foitele pleurale se freaca pe fibrina restanta, iar in rest se aude suflul pleuretic pectorilocvia afona si egofonia.Examenele paraclinice:Examenul radiologic este extrem de important in stabilirea diagnosticului, cantitati mai mici de 300 ml in pleura de obicei sunt nedecelabile. Intre 300-400 ml este o voalare a sinusului costo-diafragmatic. Cantitati mai mari de 500 ml realizeaza opacitatea caracteristica lichidiana, cu aspect de curba Damoiseau. Exista posibilitatea decelarii unor pleurezii inchistate (mai ales cele purulente).Un alt pas de stabilire a diagnosticului si a etiologiei este punctia pleurala. Ofera posibilitatea examinarii lichidului in scop diagnostic (mai ales etiologic) si in scop terapeutic (de tratament), prin decomprimarea pulmonului, spalaturi pleurale, sau administrarea unor substante active in pleura – antibiotice, citostatice etc.Examenul lichidului pleural, dpdv macroscopic, acesta poate avea un aspect:- seros, cum este in transudatele cardiace sau renale;- serocitrin, cum e in TBC, mai ales de primo infectie, in revarsatele virale, neoplazice, din boli alergice sau din colagenoze;- serohemoragic, cand exista un nr de aprox 10000 de hematii pe mililitru;- hemoragic, cand eritrocitele depasesc 100000 pe ml, cum ar fi in cancere pulmonare, TBC, infarcte pulmonare, pancreatite acute.- Opalescent sau chilos, cand avem o cantitate mai mare de 5g% lipide in lichidul pleural. Se intampla in obstructii ale canalului toracic, de cauza traumatica, inflamatorie, neoplazica, obstructiva prin adenopatii sau tumori etc. Acelasi aspect mai apare in pleureziile vechi.- Aspect purulent, in empieme (pleurezii) purulente. Aceste revarsate apar asociat supuratiilor pulmonare, alteori in pneumonii, in cancere infectate. Puroi verde cremos – etiologie pneumococica, galben – etiologie stafilococica, gri – streptococica etc.

Un pas major in stabilirea etiologia este determinarea aspectului de transudat sau exudat al lichidului pleural. Transudatele apar in cresterea presiunii hidrostatice la nivel pleuro-pulmonar si/sau scaderea presiunii coloid-osmotice. Exudatele inseamna intotdeauna inflamatii ale foitelor pleurale. Se vor determina proteinele in lichidul pleural, prin reactii calitative si cantitative.

Metodele calitative cprindeau reactia Rivalta, care se nota cu patru cruci. Exista determinari cantitative si anume determinari ale proteinelor. Cand proteinele sunt mai mici de 3g% - transudat, >3g% exudat, raportul proteinelor pleurale/proteine sangvine: <0.5 transudat, >0.5 exudat, LDH este <200 de unitati la litru – transudat, >200 – exudat. Cand raportul LDH pleural/LDH plasmatic <0.6 – transudat, >0.6 – exudat. Daca densitatea lichidului pleural <1016 – transudat, >1016 – exudat.

Prezenta hematiilor in general se accepta ca normal prezenta unui nr < de 10000 de eritrocite/ml. In cazul existentei a mai mult de 10000, avem un lichid sero-hemoragic si >100000 avem pleurezie hemoragica. In ce priveste prezenta leucocitelor, cand avem leucocite cu predominanta granulocitelor neutrofile, se sugereaza etiologia infectioasa, bacteriana acuta. Daca domina limfocitele, etiologia este indrumata catre TBC sau infectii virale. Daca in lichid avem prezente eozinofile si acestea sunt concordante cu o eozinofilie sangvina, atunci avem suspiciune de chist hidatic, poliarterita nodoasa, sindrom Loefle (?). In cazul in care este o neconcordanta cu eozinofilele sangvine, etiologia poate fi sugestiva pentru infarct pulmonar, cancer pulmonar, lupus eritematos diseminat, poliartrita reumatoida, reumatism articular acut.

Celulele neoplazice se deceleaza prin tehnica Papa – Nicolau, sau prin fixare si examinare in parafina. Lamele intinse pot fi utile pentru depistarea germenilor bacterieni piogeni, bacili Kock, fungi, alteori se pot realiza insamantari pe medii de cultura, pt bacterii, pt fungi, pentru bacili tuberculosi, alteori insamantarile se pot face la cobai (mai ales pt TBC). Examenul biochimic al lichidului pleural inseamna cercetarea proteinelor, a colesterolului, a lipidelor, a glucozei. Glucoza in lichidul pleural <30g% - etiologie TBC.

Principalelel contraindicatii sunt: diatezele hemoragice, tratamente anticoagulante, volum mic al lichidului pleural, sau la pacienti cu ventilatie mecanica. Ca incidente majore ale punctiei pleurale pot fi: sangerarea, pneumotoraxulul, infectia pleurei, sau inteparea splinei, uneori cu hemoragii grave.Biopsia pleurala este indicata in cazurile in care nu realizam diagnosticul etiologic prin punctia pleurala. Se poate realiza percutant, sau toracoscopic.Bronhoscopia: cand se suspecteaza un cancer pulmonar cu determinari pleurale. Este o endoscopie.Transudatele sunt revarsatele pleurale cu o cantitate mica de proteine in lichidul pleural. Apar in insuficientele cardiace stangi sau mai frecvent biventriculare. Sunt mai frecvente pe partea dreapta, uneori pot fi si bilaterale.Sindromul nefrotic apare la cca 20% din pacienti, revarsatul este frecvent bilateral.Exudatele pleurale (pleureziile), clasificarea etiologica este in pleurezii sero-fibrinoase, cu 2 subgrupe: netuberculoase si tuberculoase si pleurezii purulente (empiemele pleurale).Pleureziile sero-fibrinoasePleurezii netuberculoase:- pleureziile infectioase, care pot fi parapneumonice, virale, fungice, parazitare, pleureziile neoplazice, pleureziile din infarctele pulmonare.- Pleureziile imunologice din lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoida, sclerodermie, vasculite sistemice, sarcoidoza, sindrom Dressler.- Pleurezii de cauza subdiafragmatica;- Chilotorax;- Pleurezii cu colesterol;- Pleurezii cu eozinofile;- Pleurezii de alte cauze.