MEDICATIA APARATULUI DIGESTIV

Download MEDICATIA APARATULUI DIGESTIV

Post on 02-Dec-2015

80 views

Category:

Documents

2 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

medicatia

TRANSCRIPT

<p>Medicamentele antiulceroase actioneaza patogenic, fie prin combaterea dezechilibrului ntre factorii agresori si factorii protectori ai mucoasei, fie prin eradicarea infectiei cu Helicobacter pylori (HP)</p> <p>MEDICATIA APARATULUI DIGESTIV1. MEDICATIA ANTIULCEROASA</p> <p>Medicamentele antiulceroase actioneaza patogenic, fie prin combaterea dezechilibrului ntre factorii agresori si factorii protectori ai mucoasei, fie prin eradicarea infectiei cu Helicobacter pylori (HP).</p> <p>Principalele clase de medicamente antiulceroase sunt:1. antiacide</p> <p>2. antisecretorii: anticolinergice (neselective si selective), antagonisti de receptori H2, antigastrinice, inhibitorii de pompa protonica (IPP)</p> <p>3. protectoare ale mucoasei</p> <p>4. antibiotice anti HP </p> <p>NIVELUL DE ACTIUNE AL ANTIULCEROASELORi) Factorii agresori sunt:</p> <p> hipersecretia clorhidropeptica (prin hiperplazia sau hipertrofia celulelor parietale, hiperstimulare vagala, cresterea secretiei de gastrina sau histamina) si alterarea motilitatii gastrice (staza antrala n cadrul stenozei pilorice sau gastroparezei diabetice, refluxul duodenogastric). Secretia de HCl este rezultatul activitatii celulelor parietale (oxintice), prin intermediul pompei protonice H/K ATP-aza. Activitatea secretorie este stimulata: vagal (prin intermediul receptorilor muscarinici), endocrin (prin intermediul gastrinei secretata de celulele G) si paracrin (prin intermediul histaminei), mesagerii secunzi fiind reprezentati de ionii de Ca si AMPc. </p> <p> Diminuarea actiunii factorilor agresori se poate realiza prin:</p> <p> inhibarea secretiei gastrice acide (IPP, blocante H2, anticolinergice) </p> <p> stimularea evacuarii gastrice (prokinetice) neutralizarea secretiei acide se poate face cu ajutorul antiacidelor. Somatostatina este de asemenea benefica deoarece inhiba adenilat-ciclaza, scade disponibilul de AMPc si consecutiv scade si activitatea pompei protonice. </p> <p>ii) Factorii protectori sunt reprezentati de:</p> <p> stratul de mucus (care tamponeaza acidul clorhidric si pepsina), secretia de bicarbonat, vascularizatia bogata si turnoverul rapid al celulelor mucoasei. Cresterea protectiei gastrice se face prin admnistrarea de protectoare ale mucoasei si prostaglandine (care cresc vascularizatia locala, stimuleaza secretia de mucus si bicarbonat).</p> <p>iii) Bacteria Helicobacter pylori actioneaza prin sinteza unei enzime - ureaza - care descopune ureea n dioxid de carbon si apa; dioxidul de carbon astfel format alcalinizeaza mediul gastric (formeaza bicarbonat si creste pH-ul), stimulnd astfel celulele parietale sa secrete si mai mult acid clorhidric; se creaza astfel un cerc vicios, deoarece cresterea pH-ului duce la popularea masiva a tractului digestiv cu HP iar stimularea prelungita a celulelor duce la cresterea populatiei de celule parietale si la agravarea ulcerului. Eradicarea infectiei cu HP se face prin tratament antibiotic timp de 14 zile cu metronidazol/tinidazol si tetraciclina/amoxicilina/claritromicina. Compusii de bismut au si ei efect supresor asupra HP, dar nu trebuie asociati cu tetraciclina deoarece i scad biodisponibilitatea dupa administrare orala. </p> <p> ANTIACIDE </p> <p>Actiunea antiacidelor consta n neutralizarea secretiei gastrice acide cu cresterea consecutiva a pH-ului si inhibarea actiunii proteolitice a pepsinei. Pe lnga efectul de tamponare a aciditatii gastrice, antiacidele pot modifica tranzitul intestinal (compusii cu magneziu determina diaree, iar cei cu aluminiu constipatie) si pot alcaliniza urina.</p> <p>n functie de gradul de absorbtie din lumenul gastric n snge, antiacidele pot fi:</p> <p>i) sistemice: pot produce alcaloza metabolica si sindrom calciu-alcali (n conditiile unui aport crescut de calciu). </p> <p>ii) nesistemice: nu modifica echilibrul acidobazic, nu determina alcaloza.</p> <p>Antiacidele pot produce numeroase interactiuni medicamentoase, prin mecanisme variate: cresterea pH-ului poate altera biodisponibilitatea medicamentelor administrate oral, alcalinizarea urinii poate modifica viteza epurarii renale a unor medicamente iar accelerarea/ngreunarea tranzitului intestinal poate influenta absorbtia enterica a diferitelor substante. n acest sens, se recomanda ca administrarea oricarui alt medicament sa fie facuta la 2 ore de la administrarea antiacidului. Pentru a mari timpul de actiune la nivel gastric al antiacidelor, se pot administra concomitent agenti spumogeni sau anticolinergice. Pe lnga utilizarea n boala ulceroasa, antiacidele sunt indicate si n boala de reflux gastroesofagian, sindromul Zollinger-Ellison si pentru profilaxia pneumoniei de aspiratie la pacientii din ATI. </p> <p>Principalele substante antiacide sunt: </p> <p>&gt; hidroxidul de aluminiu - antiacid nesistemic cu actiune slaba, lenta si de durata lunga. Efecte adverse: constipatie, depletie de fosfati, osteoporoza, encefalopatie si miopatie n cazul insuficientei renale, scaderea biodisponibilitatii (prin mecanism independent de alcalinizarea mediului gastric) izoniazidei, tetraciclinei, indometacinului, clorpromazinei, digoxinei si propranololului. </p> <p>&gt; hidroxid de magneziu - antiacid nesistemic cu actiune intensa, rapida si de durata medie. Efecte adverse: diaree, deprimare SNC. </p> <p>&gt; bicarbonat de sodiu - antiacid sistemic cu actiune rapida, intensa si de durata scurta. Efecte adverse: sindrom calciu-alcali, cresterea valorilor tensionale la cardiaci. </p> <p>&gt; carbonat de calciu - antiacid nesistemic cu actiune intensa, rapida si de durata medie. Efecte adverse: rebound al secretiei gastrice acide datorita cresterii gastrinemiei, constipatie, alcaloza, hipercalciurie (litiaza renala). </p> <p> ANTISECRETORII </p> <p>i) Blocantele H2 histaminergice actioneaza prin blocarea receptorilor H2 de la nivelul celulelor parietale si mpiedica efectul histaminei de stimulare a secretiei gastrice. Scad att secretia clorhidrica bazala, ct si pe cea nocturna. </p> <p>Principalii reprezentanti ai acestei clase de substante sunt: cimetidina (abandonata deoarece are efect inhibitor enzimatic si poate creste efectul altor medicamente administrate simultan care se metabolizeaza la nivel hepatic: diazepam, fenitoina, carbamazepina, teofilina, chinidina, calciu-blocante, labetalol, propranol, metoprolol, metronidazol), ranitidina, famotidina, nizatidina. </p> <p>Efectele adverse ale blocantelor H2 sunt: cefalee, greata, fatigabilitate, insomnii, ameteala, stari confuzionale, mialgii, rash cutanat, prurit, efecte antiandrogene prin cresterea secretiei de PRL (ginecomastie, galactoree, impotenta), diaree/constipatie, trombocitopenie, alopecie, artralgii, citoliza hepatica. </p> <p>Blocantele histaminergice se administreaza seara, nainte de culcare. Sunt utile si n boala de reflux gastroesofagian, n sindromul Zollinger-Ellison si n preanestezie pentru a scadea riscul aspirarii continutului gastric. </p> <p>Dozele echipotente pentru blocantele H2 n ulcer activ sunt cimetidina 400 mg de 2 ori/zi, famotidina 20 mg de 2 ori/zi, nizatidina 150 mg de 2 ori/zi sau ranitidina 150 mg de 2 ori/zi. Pentru prevenirea recurentei dozele se njumatatesc.</p> <p>ii) Inhibitorii de pompa protonica (IPP) actioneaza prin blocarea pompei H/K ATP-aza, ducnd la o scadere eficace a secretiei acide gastrice. IPP-urile sunt indicate n tratamentului ulcerului gastric/duodenal, n boala de reflux gastroesofagian si n sindromul Zollinger-Ellison. Inhibitorii H/K ATP-azei sunt prodroguri: dupa ce sunt absorbiti n snge, ei sufera un proces de protonare (forma activa biologic) si se leaga de gruparile tiol (-SH) ale resturilor de cisteina din componenta pompei protonice, pe care o blocheaza (blocarea este reversibila la administrarea de glutation). Timpul de njumatatire al ATP-azei este de 18 ore, astfel ca activitatea secretorie a celulelor parietale este blocata pentru mai mult de 24 ore. </p> <p>Principalii reprezentati ai clasei sunt omeprazolul (are efect inhibitor enzimatic), lansoprazol, pantoprazol. </p> <p>Efectele adverse sunt: hipergastrinemie secundara, hiperplazia mucoasei gastrice, tulburari gastrointestinale (greata, diaree, dureri abdominale), tulburari nervos centrale (cefalee, ameteala, somnolenta), eruptii cutanate si crestere tranzitorie a transaminazelor. </p> <p>IPP-urile se administreaza dimineata, nainte de micul dejun. Dozele echipotente pentru IPP sunt: esomeprazol 40 mg/zi, lansoprazol 30 mg de 2 ori/zi, omeprazol 20 mg de 2 ori/zi, pantoprazol 40 mg de 2 ori/zi sau rabeprazol 20 mg de 2 ori/zi.</p> <p>iii) Parasimpatoliticele scad secretia bazala si secretia stimulata de acid clorhidric prin blocarea receptorilor muscarinici. Scaderea vitezei de evacuare a continutului gastric este avantajoasa pentru ulcerul duodenal, dar riscanta pentru ulcerul gastric n absenta protectiei antiacide. Alte dezavantaje ale anticolinergicelor ar fi ca agraveaza boala de reflux gastroesofagian (prin relaxarea sfincterului esofagian inferior) si scad secretia de mucus si bicarbonat.</p> <p>Atropina, substanta parasimpatolitica neselectiva, a fost abandonata n tratamentul antiulceros datorita efectelor adverse (uscaciunea gurii - xerostomie, midriaza, cresterea presiunii intraoculare, mpiedicarea vederii de aproape, constipatie, dificultati de mictiune, tahicardie) si contraindicatiilor multiple (glaucom, adenom de prostata, BRGE, stenoza pilorica). Au urmat apoi compusii cu structura cuaternara de amoniu - propantelina, metantelina, butantelina - care aveau o eficacitate similara atropinei n ceea ce priveste scaderea secretiei acide, si pastrau doar efectele adverse digestive (constipatie, ntrzierea evacuarii gastrice, favorizarea refluxului gastroesofagian). Ultima generatie de anticolinergice este cea a antagonistilor muscarinici selectivi - pirenzepina si telenzepina, care blocheaza doar receptorii muscarinici M1 din peretele gastric.</p> <p>Dozele uzuale de pirenzepina sunt 50 mg PO de 2-3 ori/zi, iar pentru telenzepina 3 mg/zi.</p> <p>iv) Antigastrinicele sunt substante care blocheaza receptorii gastrinici de la nivelul celulelor parietale. </p> <p>Reprezentantul clasei - proglumida - blocheaza att receptorii pentru gastrina, ct si pe cei pentru colecistokinina. Doza uzuala este de 400 mg PO de3 ori/zi, naintea meselor principale.</p> <p>v) Inhibitori anhidrazei carbonice - de tipul acetazolamidei - au fost abandonati n terapia antiulceroasa. Mecanismul de actiune consta n blocarea anhidrazei carbonice, enzima care intervine n procesul de formare a ionilor de H necesari sintezei de HCl. Acetazolamida are si proprietati antiepileptice, diuretice si antiglaucomatoase. Ca reactii advese pot aparea: parestezii ale extremitatilor, astenie, somnolenta, mialgii, reactii alergice, discrazii sangvine. </p> <p>vi) Analogii prostaglandinelor au att efecte protectoare (cresc secretia de bicarbonat si mucus, amelioreaza vascularizatia locala), ct si efecte antisecretorii (prin inhibarea adenilat ciclazei, scaderea concentratiei de AMPc si diminuarea consecutiva a stimularii pompei protonice). Reprezentatii clasei - misoprostol (PGE1) si enprostil (PGE2) - sunt indicati n special n profilaxia si tratamentul ulcerului produs de AINS. Ca reactii adverse pot aparea: diaree, greata, stimulare uterina (efect ocitocic), hipotensiune. Se administreaza cu prudenta la pacientii cu insuficienta hepatica, insuficienta renala, boli coronariene sau cerebrovasculare. Pentru prevenirea ulcerului la AINS, misoprostol se administreaza n doze de 200g de 3 ori/zi.</p> <p>vii) Analogii de somatostatina (octreotid) mimeaza efectele SS (hormon secretat att la nivel cerebral, ct si la nivel pancreatic) - inhiba secretia peptidelor enteropancreatice (gastrina, serotonina, VIP, glucagon, insulina). Octreotidul este indicat n gastrinoame (sindrom Zollinger-Ellison, ulcer multiple si cu localizare atipica), n controlul hemoragiilor digestive superioare severe, n alte tumori endocrine gastroenteropancreatice (VIPom, glucagonom, insulinom) si n acromegalie. Efectele adverse pot consta n: alterarea tolerantei la glucoza, anorexie, greata, varsaturi, meteorism, dureri abdominale, diaree, rareori hepatita cu icter. </p> <p> PROTECTOARE ALE MUCOASEI </p> <p>Sunt substante care favorizeaza factorii protectori la nivelul mucoasei gastrice si exercita efecte citoprotectorii.</p> <p>Principalii reprezentati sunt:</p> <p>&gt; sarurile de bismut - subcitrat/subsalicilat de bismut: cresc secretia de mucus si bicarbonat, scad activitatea proteolitica a pepsinei si formeaza (la pH acid) o pelicula aderenta la suprafata leziunii ulceroase, care mpiedica retrodifuzia H si agresiunea clorhidropeptica. Au si efect supresor asupra Helicobacter pylori. </p> <p>Efecte adverse: pot aparea: diaree/constipatie, colorarea scaunului n brun-negru, extrem de rar tulburari neurologice. Se administreaza oral, cu jumatate de ora naintea meselor principale. Compusii cu bismut sunt contraindicati la pacientii cu insuficienta renala (datorita riscului acumularii bismutului n organism). </p> <p>&gt; sucralfat (complex de sucroza octasulfat cu hidroxid de aluminiu) - n mediu acid elibereaza aluminiu si polimerizeaza, formnd un gel aderent de suprafata mucoasei (n special la nivelul leziunilor ulceroase). Creste productia de mucus si bicarbonat, stimuleaza formarea de prostaglandine, fixeaza sarurile biliare si pepsina si are si actiune antibacteriana fata de HP. </p> <p>Efectele adverse sunt rare: constipatie, xerostomie, varsaturi, cefalee, eruptii cutanate, intoxicatie cu aluminiu (tratamente prelungite cu doze mari, n conditii de insuficienta renala). Trebuie folosit cu prudenta la diabetici, datorita continutului glucidic. n ulcerul activ, sucralfatul se administreaza 1g de 4 ori/zi, naintea meselor principale si la culcare (maxim 8 saptamni), iar ca tratament de ntretinere doza recomandata este de 1g de 2 ori/zi, cu 1 ora naintea meselor. Antiacidele si alimentele cresc pH-ul gastric si limiteaza activarea sucralfatului, de aceea ntre administrarea lor trebuie lasat un interval de 30 min - 1 ora. </p> <p> ANTIBIOTICE antiHP </p> <p>Majoritatea pacientilor ulcerosi prezinta infectie cu Helicobacter pylori, de aceea eradicarea bacilului este o componenta importanta a tratamentului. Deoarece HP dezvolta rapid rezistenta, se folosesc combinatii de antibiotice: metronidazol/tinidazol si tetraciclina/amoxicilina/claritromicina.</p> <p>ASPECTE CLINICEPentru tratamentul unui ulcer HP pozitiv, au fost standardizate 2 scheme terapeutice:</p> <p>1. Tripla terapie (PO, 14 zile, rata eradicare de peste 90%): claritromicina 500 mg de 2 ori/zi + metronidazol 400 mg de 3 ori/zi + un IPP (esomeprazol 40 mg/zi, lansoprazol 30mg de 2 ori/zi, omeprazol 20 mg de 2 ori/zi, pantoprazol 40 mg de 2 ori/zi sau rabeprazol 20 mg de 2 ori/zi). Dozele pentru celelalte antibiotice antiHP sunt amoxicilina 500 mg de 3 ori/zi sau tetraciclina 500mg de 3-4 ori/zi. </p> <p>2. Cvadrupla terapie: la tripla terapie se mai adauga subsalicilat de bismut 525 mg de 3-4 ori/zi.</p> <p>Tratamentul antibiotic se ntrerupe dupa 14 zile, restul se continua timp de 4-8 saptamni. Evaluarea terapiei se face endoscopic (n special daca pacientul este simptomatic la finalul terapiei), iar daca leziunil...</p>

Recommended

View more >