LIMFOPROLIFERARILE MALIGNE

Notiuni generale etiopatogenie, tablou clinic, diagnostic

Andrei Cucuianu

Limfoproliferarile maligne (LM)Neoplazii ale sistemului imunitarLocalizari principale: ggl limfatici, splina, tesul limfatic asociat mucoaselor, maduva osoasa, dar practic orice organ poate fi interesat

Clasificarea OMS (WHO) include ca principale entitati ale LM:Limfomele non-Hodgkin (LNH)Limfomul Hodgkin (LH)Leucemiile limfoide croniceGamapatiile monoclonale

LNHDate epidemiologice (SUA-LNH): Al 7-lea cancer ca incidenta - aprox 20-25/100.000/anA 7-a cauza de mortalitate prin cancerCrestere a numarului de cazuri in ultimii 50-60 de ani:1975-1991 3.6% pe an1991-2008 0.5% pe anCrestere reala sau diagnostic mai bun?Posibil crestere realaPandemii virale HIV, HCVToxice, poluanti??

Hematopoieza umanaCelula stem pluripotentaMieloblastCelula stem multipotenta mieloidaCelula stem multipotenta limfoidaMegacarioblastPromegacarioblastMegacariocitTrombociteProeritroblast

Eritroblast bazofilEritroblast policromatofilEritroblast oxifilReticulociteEritrociteMastocitCelula dendritica limfoidaCelula dendritica mieloidaPlasmocitMacrofagLimfocit micCelula NKLimfocit TLimfocit BProlimfocitLimfoblastMonoblastB. promielocitN. promielocitE. promielocitB. mielocitN. mielocitE. mielocitB. metamielocitN. metamielocitE. metamielocitB. nesegmentatN. nesegmentatE. nesegmentatBasofilNeutrofilEozinofilPromonocitMonocitIL3, GM-CSFIL3IL3, IL7IL3, IL7IL6IL11, TPOIL6, TPOIL6, TPOIL3, IL11,TPOIL3, EPOEPOEPOIL3, GM-CSFIL3, GM-CSFIL3, GM-CSFIL3, GM-CSFGM-CSF, IL4GM-CSF, G-CSF

G-CSF

IL4GM-CSF, IL5

IL5GM-CSF, M-CSF

M-CSF

IL2, IL7

IL2, IL4, IL7LThLTcSCFSCF

Limfocitele: efectorii imunitatii specifice: identifica celulele ca self sau non-self Limfocite sunt de 2 tipuri: T si B

Limfopoieza:Faza antigen-independenta Limfopoieza primitiva are loc in maduva Maturatia si instruirea se petrece la nivelul timusului (T) si ganglionilor limfatici (B)Faza antigen-dependenta Al doilea ciclu de proliferare si diferentiere ca raspuns la contactul cu antigenii Implica secretia de anticorpi (B) si interleukine (T)Faza de memorie Urmeaza expunerii la antigen Persista ani de zile

Markeri ai limfocitelor B: CD19, CD20, CD22, CD138Markeri ai limfocitelor T/NK: CD3, CD4, CD7, CD8, CD56

85-90% din limfoproliferarile maligne de linie B

Rolul limfocitelor B efectorii imunitatii umorale imunoglobulin-dependentaActivare a complementului (C1)Macrofag - fagocitozaLimfocit BIgS (BCR)PlasmocitImunoglobulinaAntigen

CitokineActivarea macrofagelorInflamatieActivarea limfocitelor T si BCelula prezentatoare de antigenRolul limfocitului T helper (CD4+) Limfocit T helperTCR

Rolul limfocitului T citotoxic (CD8+) efector al imunitatii celulare specificeCelula infectata exprimand antigen microbianDistrugerea celulei infectateLimfocit T citotoxicTCR

Folicul limfatic secundar: centrul germinativ limfocite B, limfoblasti Paracortex in special limfocite TMedulara(macrofage si plasmocite)Vas limfatic aferentVas limfatic eferentFolicul limfatic primar limfocite B miciCortex in special limfocite BStructura ganglionului limfatic

Centrul germinativ: esential in dezvoltarea raspunsului imun, dar si sediul presupus al transformarii maligne in majoritatea limfoamelor B

Factori etiologiciIn majoritatea cazurilor nu se pot identifica factori etiologici Totusi se descriu o multitudine de factori etiologici posibili: nu sunt de ajuns per se pentru limfomageneza, participand probabil intr-una din fazele tranformarii maligneFactori intrinseci, de terenFactori de mediu

Factori intrinseciImunodeficiene congenitale: sindromul ataxie-teleangiectazie, sindromul Wiscott-Aldrich, imunodeficiena legat de cromosomul XAgregare familiala aparitia in generatii succesive:In limfomul Hodgkin (LH) in special foarma cu scleroza nodulara (SN)In leucemia limfatica cronica/ limfomul limfociticUneori fenomenul de anticipatie boala apare la varste mai tinere la a doua/treia generatie

Factori de mediu in special infectiiVirusul Epstein Barr (EBV)Incriminat in LH, LNH Burkitt (tip african)Genomul EBV poate fi evidentiat in celulele maligneEBV participa probabil intr-o faza pre-maligna in transformarea limfomatoasaHTLV1 Incriminat intr-o forma endemica (Asia de SE, Caraibe) de LNH-T: Leucemia/limfomul cu celule T adulte (ATLL)HIV Riscul LNH de 10 ori mai mare, probabil pe fondul reducerii supravegherii imuneHCV, HBVRisc de 2-4 ori mai mare de a dezvolta LNH-B in special anumite forme (LNHSZM, LNH hepatosplenic)Subiect controversat: relatia HCV-LNH sustinuta de o serie de studii din Italia, Japonia, SUA, Romania, dar infirmata de sudii din Germania, Anglia, ScandinaviaHHV-8 (virusul sarcomului Kaposi) boala Castleman multicentricaHelicobacter pylori LNH gastric

Patogeneza LMPatogeneza multistep:Probabil intr-o prima etapa expasiune policlonala, posibil stimulata de anumiti antigeni (infectii cronice, autoantigeni)Ulterior aparitia unor mutatii activatoare la nivelul unor oncogene transformare limfomatoasa propriu-zisa.Oncogene implicate in limfomageneza:c-MYC (cz 8) LNH BurkittBCL-2 (cz 18) LNH folicularBCL-1 (ciclina D1) (cz11) LNH de mantaBCL-6 (cz 3) LNH difuz cu celule mariBRAF (cz 4) Leucemia cu celule paroaseNPM1/ALK (cz 5/2) LNH anaplazicTEL/AML1 (cz 12/21), BCR/ABL (cz 22/9) LAL-BTCR (T-cell receptor) (cz 7, 14) LAL-T

Activarea acestor oncogene are loc de obicei prin translocatii cromozomiale

T(8;14)(q24;q32) specifica pt LNH Burkitt duce la activarea genei c-MYCCariotip: 46XY, t(8;14)

T(14;18)(q32;q21) tipica pentru LNH folicular activarea genei BCL-2 inhiba apoptoza

T(11;14)(q13;q32) specifica pt LNH de manta duce la activarea genei BCL1 (ciclina D1) faciliteaza intrarea celulei afectate in ciclul celular

T(9;22)(q34;q11) tipica pentru LMC dar si pentru 15-20% din LAL activarea tirozin-kinazei ABL (prin formarea genei de fuziune BCR-ABL)Produsul BCR-ABL proteina cu activitate tirozin-kinazica crescuta - p210 tipica pentru LMC- p190 tipica pentru LAL

Clasificarea LMSubiect in continua evolutie practic o noua clasificare la fiecare 10-20 aniRappaport anii 50 70Kiel/Working Formulation anii 70 90REAL, WHO (1997, 2002, 2008) anii 90-2000In prezent WHO 2008Timpul de injumatatire al clasificarilor scade continuu !!!

Clasificarea WHO 2008 a limfoproliferarilor maligne ofera o orientare rationala si mai user-friendly decat alte clasificari

B Precursor:LAL B/ Limfomul limfoblastic BT/NK Precursor:1. LAL T/ Limfomul limfoblastic TB MaturLNH limfocitic/LLCLimfom splenic de zona marginalaLimfom splenic neclasificabilLeucemia cu celule paroaseLimfom limfoplasmocitic (M Waldenstrom)Boala lanturilor greleMielomul multipluPlasmocitomul solitarPlasmocitomul extraososLimfom MALTLimfom de zona marginala nodalLimfom folicularLimfom cecentru folicular cutanatLimfom de mantaLimfom cu celule B mari difuz (DLBCL))DLBCL NOSDLBCL bogat in ly TDLBCL SNCDLBCL cutanat tip picior (leg-type)DLBCL asociat EBV al varstniculuiDLBCL asociat cu inflamatii croniceDLBCL mediastinal, primar timicDLBCL intravascularDLBCL Alk-pozitivLimfom plasmablasticLimfom cu celule mari dupa boala Castleman multicentrica HHV8+Limfom primar al seroaselorLimfom BurkittLimfom B neclasificabil cu trasaturi intermediare intre DLBCL si L. HodgkinT Matur:Limfomul/leucemia cu celule adulte T (ATLL)Limfomul T/NK extranodal tip nazalLimfomul T asociat enteropatieiLimfomul T hepatosplenicLimfomul panniculitis-likeMycosis fungoidesLimfomul anaplastic primar cutanatLimfomul cutanat CD8 pozitiv agresivLimfomul cutanat CD4 pozitiv cu celule mici/mediiLimfomul T periferic NOSLimfomul T angioimunoblasticLimfomul T anaplazic ALK+Limfomul T anaplazic ALK-

Limfom Hodgkin (LH)LH nodular cu predominenta limfocitaraLH clasicScleroza nodularaBogat in limfociteCelularitate mixtaDepletie limfocitara

Limfome la imunodeprimatiLimfomul din imunodeficiente primareLimfomul din SIDALimfomul dupa transplant de organe

Clasificarea animalelor din Enciclopedia chineza Imperiul Ceresc Al Cunostintelor Benevolente sec XIII

1. Animalele imparatului2. Animalele imbalsamate 3. Animalele dresate4. Purceii de lapte5. Sirenele6. Cainii vagabonzi7. Animalele care tremura de parca ar fi innebunit8. Animalele desenate cu pensule fine din par de camila9. Cele care tocmai au spart o vaza 10. Cele care seamana cu niste muste daca le privesti de la distanta

Noutati si beneficii WHO 2008Integreaza date clinice morfologice, imunofenotipice, citogenetice, genetica moleculara

Defineste noi entitati subdivizeaza vechi entitati

Intentioneaza sa ofere o orientare in decizia terapeutica

Tinde spre materializarea zicalei medicale: fiecare pacient cu boala lui sau ci pacienti, atatea entiti

Clasificare clinica, simplificata a LM

Cu celule B (85%)Cu celule T (15%)LM indolente (supravietuire fara tratament masurata in ani) LLC/LNH limfocitic LNH limfoplasmocitoid/ macroglobulinemie Waldenstrom LNH de tip MALT (gastric, intestinal, bronsic, etc) Folicular grad I (celule mici) Folicular grad II (mixt) Leucemia cu limfocite mari granulare (LGL) Mycosis fungoides (LNH cutanat cu celule T) LM agresive (supravietuirea fara tratament: saptamani-luni) Folicular grad III (celule mari) LNH de manta LNH difuz cu celule mari LNH limfoblastic B/ LAL-B LNH Burkitt LNH T periferice LNH angioimunoblastic LNH anaplazic T LNH limfoblastic T/ LAL-T Leucemia/limfomul cu celule T adulte (ATLL)

LM - aspecte cliniceClinic LM pot mima orice afectiune. Aspecte clinice mai frecvente:AdenopatiiHepato-splenomegalieAnemieSindrom hemoragicInfiltratie de organ: practic orice organ poate fi infiltrat de tesut limfomatos - suferinta de organSuferinta unor organe, tesuturi de vecinatate (neinfiltrate) de exemplu edem compresivSemne generale: astenie, slabire in greutate, transpiratii, febra, prurit, etcDebut rapid sau insidiosEvolutie lenta (ani) sau rapida (saptamani, luni)

Adenopatii laterocervicale si supraclaviculare, pacienti tineriLimfom Hodgkin

LNH BurkittLNH de manta

LNH MALT (LNH asociat mucoaselor)

LNH B difuz cu celule mari sindrom de compresiune regionalaLNH cerebral paralizie faciala

Mycosis fungoides

Infiltrat cutanat in ATLLLNH cutanat B

LLC Adenopatii laterocervicale si epiteliom exulceratLLC complicat cu anemie hemolitica autoimuna paloare, icter

Mielom multipluInfiltrat tiroida, orbita AmiloidozaFormatiune tumorala sternala

LM - Aspecte imagisticeRx torace L HodgkinCT torace L Hodgkin

RMN cerebral LNH SNC

PET scanL. Hodgkin formatiune mediastinala activa metabolicLNH Hipercaptare FDG la nivel ggl axilari, mediastin, splina + aspect dupa tratament

Mielom multipluLeziuni osteolitice multiple. Iminenta de fractura humerus

LM Aspecte de LaboratorCitologieCelula paroasaLimfoide cu nucleu cerebriform celule Sezary - MF

Granulom HodgkinLNH intestinal MALTLNH folicular infiltrat medularInfiltrat limfoid cutanat - MFHistopatologie

Aspecte imunofenotipiceLLC: CD19, CD5, CD23 pozitiv, CD20 slab pozitiv Flow-citometrie

Aspecte imunofenotipiceLNH manta: CD19, CD20, CD5 +, CD23 negativ Flow-citometrie

ImunohistochimieLNH difuz B cu celule mari: CD20+ intens pozitivL. Hodgkin: CD15 pozitiv in celulele Reed Sternberg, negativ in populatia reactiva

Citogenetica si genetica molecularaLNH Burkitt cariotip 46XY, t(8:14)LNH Burkitt FISH: semnal galben gena c-Myc intacta; semnale rosu (8) si verde (14) fragmente de gena translocate

PCRrtPCR pt identificarea genei de fuziune BCR-ABL - specifica pentru LMC si LAL Ph+ASO-PCR pt identificarea mutatiei BRAF V600E specifica pentru leucemia cu celule paroase

Profilul expresiei genice - microarraySemnatura diferita d.p.d.v. al expresiei unor gene specifice celulelor limfoide B in LNH B cu celule mari si LNH Burkitt

ConcluziiLM grup heterogen de afectiuni d.p.d.v. clinic si paraclinicRelativ frecventeProgrese recente in elucidarea etiologiei si patogenezeiDiagnosticul implica o abordare multidisciplinara

*