LARINGOLOGIA

LARINGOLOGIA

INFLAMAIILE LARINGELUI

LARINGITA ACUT

LA este de obicei cauzat de virui sau de bacterii, dar poate fi declanat i ca urmare a expunerii la diverse noxe exogene.

LARINGITA ACUT SIMPL (LAS)

Este cea mai frecvent form de laringit putand aprea i ca un simptom n cadrul virozelor respiratorii.

Etiologia

LAS se asociaz adesea cu sau este secundar unei inflamaii acute a nasului, sinusurilor sau faringelui. n etiologia ei sunt incriminai adenoviruii sau rhinoviruii. Acetia pot leza mucoasa respiratorie astfel ncas favorizeze suprainfecia bacterian. Bacteriile mai importante implicate n etiologia LAS sunt: Pneumococul, Hemophilus influenzae,Streptococul hemolitic.

Simptomele

Simptomele sunt reprezentate de disfonie, afonie, durere laringian, tuse. n general simptomele depind de coexistena altor localizri ale inflamaiei la nivelul arborelui respirator.

Diagnosticul

Diagnosticul se bazeaz pe istoric i pe examinarea tractului respirator. Laringoscopia indirect poate fi dificil de efectuat n prezena unei inflamaii acute. Un anestezic de contact ( spray cu xilocain 4 - 10%) poate fi util Laringoscopic corzile vocale apar roii i edemaiate.

Prezena secreiilor mucoase sau purulente este patognomoic pentru infecia bacterian.

Tratamentul

Tratamentul LAS depinde n mare msur de modificrile prezente la nivelul laringelui i de coexistena cu alte localizri ale infeciei la nivelul tractului respirator.

Prezena infeciei bacteriene face necesar un tratament cu antibiotice de tipul penicilinelor cu spectru larg sau doxicilin.

Corticoterapia este de asemenea indicat, n special la copiii care prezint un edem important.Msurile generale constau n hidratare i inhalaii.

LARINGITA MEMBRANOASA

Etiologie

Laringita membranoas este o form rar de laringit, numit i crup. Crupul difteric este cauzat de Corynebacterium diphtheriae. Exist i alte microorganisme care pot duce la apariia unei laringite membranoase: streptococi, Pseudomonas Aeruginosa.

Prezena unei membrane confluente care acoper suprafaa laringian reprezint semnul cal mai caracteristic. Localizarea cel mai frecvent ntalnit este reprezentat de etajul supraglotic sau de vestibulul laringian.

Simptome

Exist febr moderat, anorexie i senzai de sete. Deglutiia este dureroas, iar tusea este de obicei prezent. n evoluie poate aprea stridorul determinat de spasmul laringian sau de obstrucia edematoas sau membranoas.

Laringoscopic - se pot vizualiza membrane gri-albicioase la nivelul endolaringelui, a cror ndeprtare produce sangerare. Examenul bacteriologic permite stabilirea diagnosticului.

Tratamentul

1) Antitoxin difteric;

2) Antibiotic - n funcie de antibiogram;

3) Traheotomie cnd dispneea este accentuat.

6.1.3. LARINGITA ACUT| SUBGLOTIC|

Laringita acut subglotic este o afeciune acut sever ntalnit mai frecvent n primii 5 ani de via.

Etiologia

Etipologia nu se cunoate cu precizie. Se pare c boala se asociaz frecvent cu unul din viruii influenza?? Infeciile repetate de la nivelul rinofaringelui i obstrucia nazal determinat de vegetaiile adenoide i de ctre hipertrofia amigdalian reprezint factori care favorizeaz apariia laringitei. De asemenea, n anotimpurile reci se constat existea unei creteri a morbiditii.

Anatomopatologia

Modificrile cele mai importante de la nivelul laringelui constau n edemaierea mucoasei din etajul subglotic cu ngustarea pronunat a lumenului la acest nivel.

Simptomele

Laringita acut subglotic debuteaz brusc la un copil cu o posibil infecie uoar a tractului respirator. De obicei copilul este sculat din somn de o tuse uscat, ltrtoare care este nsoit de un stridor care se accentueaz rapid. Tabloul clinic se instaleaz n timp foarte scurt i are un caracter foarte alarmant. Vocea este raw , tusea uscat se agraveaz progresiv, stridorul inspirator expirator sau mixt se nsoete de tiraj suprasternal i intercostal n inspir, cianoz, paloare perioral, i nrutirea simptomatologiei determinat n primul rand de frica de asfixie. Laringoscopia indirect nu este posibil la copil. Laringoscopia direct arat ngustarea etajului subglotic de ctre mucoasa edemaiat care prolabeaz n lumen.

Tratament

Sedativele sunt contraindicate la copil pentru c inhib centrii respiratori. Ele trebuiesc administrate prinilor. Se pot administra corticoizi parenteral.

Antibioticele sunt administrate n scopul de a preveni infecia bacterian secundar.

n cazurile severe tratamentul de elecie este intubaia endotraheal care se4 va menine 1 - 2 zile.

Traheotomia se va efectua numai n cazurile de obstrucie foarte sever nsoit de formarea de cruste.

EPIGLOTITA ACUTA (EA)

EA reprezint o inflamaie acut localizat la nivelul epiglotei.

Etiologia

EA este determinat de Hemophilus influenzae. Afecteaz n special copiii dar se poate ntalni i la adult.

Simptome

Debutul este brusc cu febr i stare general alterat. Bolnavul prezint durere sever la deglutiie astfel ncat refuz m_4ncarea ceea ce conduce la deshidratare i evetual la colaps circulator. Exist, de asemenea, o rapid accentuare a stridorului n special la copil..

La examenul laringoscopic epiglota apare mrit de volum i congestiv. n cursul examenului bucofaringoscopic, i n special n momentul deprimrii limbii cu spatula se poate declana un spasm glotic fatal.

Tratament

EA trebuie considerat ca fiind o urgen chirurgical. Pacientul trebuie internat i tratat cu cortizon intravenos, antibiotic cu spectru larg ( amoxicilin sau augmentin) n doze mari.

n zilele noastre traheotomia se indic rar fiind preferat intubaia endotraheal, dei mai exist centre n care se efectueaz traheotomie de rutin.

Diagnosticul diferenial ntre diferitele forme de laringit la copil este important pentru a iniia un tratament adecvat. Unele forme necesit tratament urgent i agresiv n timp ce altele necesit meninerea pacientului sub observaie.

LARINGOTRAHEOBRONITA ACUTA

Este o infecie acut a tractului respirator care cuprinde laringele pna la subdiviziunile mai mici ale arborelui bronsic.

Etiologie

Agentul etiologic este probabil un virus (paraifluenzae tipurile 1 - 4). De asemenea, Hemophilus influenzae, streptococi, stafilococi i pneumococi au fost izolai frecvent.

Boala afecteaz n special copii cu varsta cuprins ntre 1 i 3 ani.

Anatomo-patologie

Afeciunea se caracterizeaz prin prezena unei inflamaii localizate la nivelul mucoasei tractului respirator inferior manifestat prin congestie, edem i exsudat abundent care inund arborele traheo-bronic.

Simptome

Debutul este asemntor celui din virozele respiratorii banale, cu excepia apariiei unei tuseuscate, ltrtoare. n scurt timp se adaug dispneea i stridorul inspirator. Anorexia i febra apar, de asemenea, de la debut. Mai trziu copilul se deshidrateaz, este obosit i epuizat.

Apariia agitaiei psihomotorii, tahicardia (pan la 140/minut) i tahipneea (pn la 80/minut) semnific creterea nivelului de CO2 din snge.

Paloarea perioral i cianoza preced scderea zgomotelor respiratorii care la rndul lor indic

iminena decesului.

Tratament

1) Antibiotice (ex. Amoxicilina)

2) Corticosteroizi

3) Oxigen

4) Traheotomie sau intubaie endotraheal (tahicardia, tahipneea, agitaia psihomotorie, cianoza reprezint indicaii pentru traheotomie de urgen sau intubaie endotraheal)

5) Umidifierea aerului inspirat

6) Hidratare parenteral

7) Sedarea este contraindicatTULBURARI FUNCTIONALE

Acestea se bazeaza pe cause nervoase, miogenice, articulare sau functionale.acestea sunt caracterizate prin modificari ale vocii cum ar fi disfonia sau afonia si prin dispnee.

Corzile vocale prezinta diferite pozitii in timpul functionarii sau in paraliziile relative fata de o linie de referinta imaginara a axului sagital glotic.

Pozitia mediala este adoptata in fonatie. Pozitia laterala a abductiei externe apare in inspiratie.

Pozitiile paramediane sunt observate in paraliziile de nerv recurrent:

pozitiile intermediare sunt observate in cazul paraliziilor ambilor nervi laringieni superior si inferior, care determina paralizia tuturor muschilor laringieni;

pozitia cadaverica este un termen incorect , este mai degraba o pozitie intermediara similara cu pozitia din paralizia fasca a corzilor vocale sau in stadiul final al paraliziei corzilor vocale.

Din punct de vedere clinic cea mai importanta paralizie este cea produsa bilateral de lipsa functiei nervului laringian recurrent.

Paralizia corzilor vocale este un semn de boala sin u un diagnostic. Datorita traseului sau mai lung nervul laringian recurrent stang este paralizat in 78% din cazuri, cel drept in 16 % si amandoua in 6 %. Barbatii sunt afectati de 8-10 ori mai putin decat femeile.

Etiologie

Etiologia poate fi datorata unei boli maligne, a unei trauma chirurgicale, idiopatica (nu a fost detectata nici o cauza), de cauza inflamatorie, trauma nonchirurgicala sau neurologica.

PARALIZIA UNILATERALA A NERVULUI RECURENT

Simptomatologie include disfonia in fazele acute , cu o imbunatatire a vocii in etapele urmatoare. Nu exista o obstructie respiratorie apreciabila. Pacientul nu mai poate canta.

Larinoscopia prezinta coarda vocala imobilizata in pozitia paramediana pe partea afectata.

Tratament

Daca boala cauzala nu poate fi tratata in mod satisfacator pacientului i se recomanda logopedie, cu realizarea apropierii compensatorii a corzilor vocale prin actiunea corzii vocale care este inca in functiune.

Pentru cei care folosesc vocea in profesie tratamentul ar trebui sa fie injectiile Teflon.

PARALIZIILE BILATERALE ALE NERVULUI RECURENT

Pot fi paralizii bilaterale abductive sau paralizii bilaterale adductoare.

Paraliziile bilaterale abductoare

Acestea sunt frecvent intalnite dupa tiroidectomie; celelte cauze sunt rare.

Simptomatologie

Vocea este normala dar exista un stridor la effort. In situatiile acute, stridorul poate pune viata in pericol fiind necesara traheostomia.

Traheostomia permanenta cu o valva pentru vorbire asigura un bun flux aerian si o voce buna.

Tratament

Traheotomie pentru dificultatile respiratorii.

Tratament chirurgical:

aritenoidectomie endolaringiana (aritenoidectomie endoscopica laser);

aritenoidectomie extralaringiana (King);

transpozitia nervilor musculari (Tucker).

Paralizii bilaterale adductoare

Este in general reprezentata de afonia isterica , cause mai putin commune fine cela organice. (afectare a sistemului nervos central cum ar fi paralizia bulbara).

TARUMATISMELE LARINGELUI

Functia laringelui poate fi afectata de catre traumatisme externe sau interne, corpi straini, efort vocal, toxine chimice.

TRAUMATISME EXTERNE

Mandibula protejeaza laringele de injuriile directe frontale exceptand cazurile in care capul se afla in extensie.Leziunile laringiene prin strivire creeaza o forta care actioneaza asupra coloanei cervicale si determina fractura cricoidului si cartilajului tiroid.

Aceste injurii se intalnesc frecvent in accidentele rutiere, in loviturile de karate, in batai si atentatele de strangulare.

Loviturile pot cauza lazarea mucoasei endolaringiene si fracturi verticale, orizontale sau combinate. Poate apare si subluxatia laringelui de la nivelul traheei.

Organelle invecinate, nervi si vase pot fi de asemenea afectate.

La orice pacient la care se suspecteaza o posibila leziune laringiana urmatoarele simptome indica prezenta unei afectari a structurii laringiene:

obstructie aeriana crescatoare cu dispnee si stridor;

disfonie sau afonie, tuse, hemoptizie, dureri cervicale;

disfagie si odinofagie.

Semnele clinice distinctive care indica o leziune laringiana sunt:

deformarea regiunii cervicale cu alterarea conturului si tumefiere;

emfizem ubcutanat;

sensibilitate laringiana;

crepitatii la nivelul structurilor laringiene.

Diagnosticul se bazeaza pe urmatoarele : laringoscopie directa si indirecta; radiografie cervicala si toracica, CT scan.

Tratmentul

Tratamentul conservator este recomandat cand sunt afectate tesuturile moi si include repaus vocal, umidificare, repaus la pat si steroizi administrati sistemic.

Pentru stabilirea unei cai de acces a aerului, traheotomia este masura de management preferata la acesti pacienti.

Cricotirotomia poate fi indicata in cazul unei urgente . Intr-un asemenea caz indepartarea rapida a.

Explorarea chirurgicala este indicata in orice leziune a regiunii cervicale cu simptome de stridor, voce modificata, cartilaj distrus si emfizem cervical.

Fractura cartilajului laringian ca oricere alt tip de fractura trebuie redusa si imobilizata.

SUPRASOLICITAREA VOCALA

Poate fi acuta sau cronica.

Suprasolicitarea vocala acuta

Este cauzata de abuzul vocal.

Simptomatologie include disfonia sau afonia, durerea la vorbire. Laringoscopia directa sau indirect evidentiaza hyperemia sau inflamatia corzilor vocale si sangerare subepiteliala.

Suprasolicitarea vocala cronica

Determina aparitia nodulilor la cantareti datorita abuzului vocal cronic, aparand si la copii si profesorii care trebuiesc sa vorbeasca mai mult. Nodulii cantaretilor sunt datorati unei tehnici de cantat nesatisfacatoare.

Simptomatologie

Vocea este ragusita. Acntatul se face cu dificultate sau este imposibil. Laringoscopia directa sau indirecta evidentiaza prezenta nodulilor la jonctiunea dintre treimea anterioara si mijlocie a corzilor vocale, unde se gaseste punctual de maxima amplitudine a vibratiilor corzilor vocale. Sunt frecvent bilaterali.

Tratamentul este prin microchirurgie endolaringiana cu logopedie postoperator.LEZIUNILE POSTINTUBATIONALE

Pot fi acute sau cronice

Leziunile postintubationale acute

Intubatiile repetate sau incorrect executate, folosirea unui tub cu o dimensiune necorespunzatoare, folosirea unor presiuni respiratorii intermitent pozitive, hiperextensia conduc la aparitia paraliziilor miogene sau neurogene.uscaciunea mocoasei datorata premedicatiei faciliteaza lezarea mucoasei. Complicatiile laringiene apar la adult dupa mai putin de 48 de ore dupa intubatie in timp ce la copii mici leziunile mucoasei se manifesta in medie intre zilele 3-7 postintubatie.

Simptomatologie este reprezentata de disfonie, atacuri de tuse, durere si hemoptizie. Laringoscopia evidentiaza hematom subepitelial, leziuni mucoase superficial e si profunde si poate evidentia posibilitatea unei rupturi de coarda vocala ori subluxatia cartilajului aritenoid. Granulomul postintubational este de obicei bilateral si localizat la nivelul procesului vocal.

Tratament

Leziunile mucoase superficiale se pot vindeca spontan in cateva zile. Ruptura corzii vocale sau subluxatia cartilajului aritenoid presupune efectuarea unei interventii chirurgicale.

Leziunile postintubationale cronice

Dupa o intubatie incorecta,dupa folosirea unui tub de diametru crescut crescut sau prea rigid pot apare leziuni care includ hiperemii si edeme endolaringiene sau subglotice, defecte mucoase ischemice cu membrane fibrinoase, leziuni de necroza si ulceratii care conduc mai tarziu la leziuni de ulceratie , granulatie, pericondrite, necroza cartilaginoasa, sinechii si stricture.

Simptomatologia este reprezentata de disfonie sau dispnee laringiana care apare intre cea de a 2-a si a 8 a saptamana dupa intubatie.

Tratament- este chirurgical; granulomul este indepartat prin microchirurgie endolaringiana sau laser cu logopedie postoperator.

INFLAMATIILE LARINGELUI

LARINGITELE ACUTE

Sunt frecvent infectii de origine virala sau bacteriana, dar pot fi datorati si agentilor toxici exogeni.

Etiologie

Afectiunea este des asociata cu sau apare secundar unei inflamatii acute a nasului, gatului sau sinusurilor paranazale. Este frecvent cauzata de adenovirus si influenza viruses. Acestea afecteaza mucoasa respiratorie care duce la aparitia unei infectii bacteriene secundare. Bacteriile implicate cel mai frecvent sunt Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae si Hemolytic streptococcus.

Simptomatologie

Simptomele includ raguseala, afonia durere la nivelul laringelui, atacuri de tuse. Simptomatologia generala depinde foarte mult de coexistent cu lte infectii localizate la alte niveluri ale tractului respirator.

Diagnosticul se pune pe baza anamnezei si examinarii tractului respirator. Laringoscopia indirecta poate fi dificil de efectuat in prezenta unei infectii acute. Anestezia locala (4-10 % spray cu xylocaina)poate fi de ajutor. Laringoscopia evidentiaza corzi vocale eritematoase si inflamate.

Prezenta unei mucoase ingrosate si a unei secretii purulente este patognomonica pentru infectia bacteriana pentru care este necesar un tratament agresiv.

Tratament

Tratamentul laringitei acute depinde de gradul de modificari ce au loc la nivelul laringelui si de prezenta unei infectii concomitente la nivelul tractului respirator.

Prezenta unei infectii bacteriene este frecvent indicatie pentru administrarea unui tratament antibiotic (peniciline cu spectru larg sau doxiciclina).

Steroizii sunt de asemenea indicate la copii cu edem marcat. Masurile generale includ administrare de lichide oral, aspirina si inhalatii.

Laringita membranoasa

Etiologie

Laringita membranoasa este o forma rara de laringita , numita si crup. Crupul difteric cauzat de Corynebacterium diphtheria este rar prezent. Astazi cauzele comune de laringite membranoase sunt de Streptococci, Pseudomonas aeruginosa.

Semnul cel mai caracteristic este prezenta unei membrane confluente care acopera suprafata laringelui. Locul pe care aceasta membrana se gaseste cu predilectie este regiunea supraglotica sau vestibulul laringian.

Simptomatologie

Pacientul prezinta febra moderata, anorexie si sete. Deglutitia este dureroasa iar tusea este de obicei frecventa. Mai tarziu poate apare stridorul datorita spasmului laringian si obstructia prin edem sau prin prezenta membranelor obstructive. Laringoscopie prezenta membranelor gri-albicioase la nivelul laringelui; indepartarea acestora este urmata de sangerare. Investigatiile bacteriologice vor stabili diagnosticul si vor face diferentierea de celelalte forme de laringita.

Tratament

1) Antitoxina;

2) Antibiotice in functie de sensibilitatea microorganismelor;

3) Traheotomia se realizeaza in cazul dispnee severe.

Laringitele acute subglotice

Laringitele acute subglotice sunt afectiuni foarte severe cel mai frecvent aparand intre primul si al cincilea an de viata.

Etiologie

Etiologia nu este pe deplin elucidata dar afectiunea este frecvent asociata cu infectarea cu virus influenza. Infectiile recurente ale nasofaringelui si obstructia nazala datorata adenoiditelor hipertrofice si amigdalitelor sunt importante in etiologie. Vremea rece pare sa duca la o crestere a morbiditatii.

Patogenie

Modificarile principale intralaringiene, constand intr-o inflamare substantiala a mucoasei, sunt observate la nivelul regiunii subglotice.

Simptomatologie

Episoadele acute de laringita acuta subglotica au un debut brusc la copiicare pot prezenta o infectie respiratorie medie cu tuse. De obicei dup ace copilul s-a dus la culcare si a adormit se trezeste cu o tuse uscata si cu un stridor rapid crescator. Tabloul clinic complet se realizeaza intr-un timp scurt si alarmeaza. Vocea este aspra, tusea uscata inrautatindu-se rapid; exista de asemeni un stridor inspirator, expirator sau mixt ce conduce la o obstructive repiratorie severa. Exista o retractile a fosetei suprasternale si a spatiilor intercostale in timpul inspirului, cianoza, paloare periorala si inrautatirea simptomelor datorita fricii de asfixie . Laringoscopia evidentiaza edemul mucoasei subglotice sau formarea de cruste.

Tratament

Datorita supresiei reflexelor respiratorii , sedativele nu ar trebui niciodata administrate copiilor. Sedativele trebuiesc administrate probabil, parintilor. Nu exista nici o explicatie pentru administrarea parenterala a corticosteroizilor.

Antibioticele sunt administrate pentru prevenirea infectiilor secundare.

In urgente se poate practica intubarea endotraheala care de obicei este limitata la 1-2 zile.

Traheostomia este folosita in obstructiile severe si atunci cand are loc o uscare progresiva cu formare de cruste.Epiglotita acuta

Este o inflamatie a epiglotei care se extinde la nivelul vestibulului laringian.

Etiologie

s-a demonstrat ca epiglotita acuta are ca si cauza infectia cu Haemophilus influenzae tip B. Afectiunea a fost observata la copii dar se intalneste si la adulti.

Simptomatologie

Frecvent boala debuteaza cu o infectie la nivelul cailor respiratorii superioare.

Exista o crestere rapida a temperaturii pacientului care semnalizeaza prezenta unei afectiuni severe.

La deglutitie pacientul prezinta o durere severa care il face sa refuze alimentatia , fapt acre poate conduce la deshidratare si colaps circulator. Exista frecvent o crestere rapida a stridorului care se intalneste mai ales la copii. Laringoscopia evidentiaza o epiglota inflaamata, congestive. Trebuie avut grija la apasarea limbii care poate cauza un spasm glotic fatal.

Tratament

Epiglotita acuta ar trebui considerata o urgenta chirurgicala. Pacientul trebuie internat si tratat cu steroizi administrati intravenous , antibiotic cu spectru larg in doze crescute.

In zilele noastre traheostomia este rar practicata ca o procedura de urgenta, deoarece intubatia orotraheala este folosita ca prima intentie. Totusi, in cele mai multe centre, traheostomia este preferata.

Diagnosticul diferential cu alte laringite acute la copii este foarte important pentru initierea tratamentului adecvat in cazurile in care acesta este necesar. In unele situatii este nevoie de un tratament rapid si agresiv , in timp ce in altele este nevoie doar de observatie.

Laringotraheobronsitele acute

Laringotraheobronsitele reprezinta o infectie acuta a tractului respirator inferior existand o extindere a infectiei de la nivelul laringelui la nivelul subdiviziunilor mici ale arborelui bronsic.

Etiologie este determinate probabil de prezenta unui virus (Parainfluenza tip 1-4); Haemophilus influenzae, Streptococci, Staphilococci si Pneumococci sunt virusuri frecvent izolate.

Afectiunea apare cel mai frecvent la copii, in special intre varsta de 1-3 ani.

Patologie extinderea unei inflamatii a membrane mucoase care captuseste tractul respirator inferior, urmat de congestie, edem si exsudatie.Simptomatologie apare ca o simpla receala, excepatnd prezenta tusei latratoare. In timp scurt apare raguseala si stridorul inspirator. Anorexia si febra sunt intalnite in stadiile incipiente. Nelinistea, deshidrtarea si oboseala pot fi sesizate mai tarziu.

Agitatia si pulsul crescut (pana la 140/minut)si frecventa respiratory crescuta (80/minut)sunt semne ale cresterii nivelului de dioxid de carbon.

Paloarea si cianoza de obicei preced diminuarea sunetelor respiratorii csre in schimb indica posibilitatea aparitiei mortii iminente.Tratament

1) Antibiotice (ampicilina 150mg/kg/zi);

2) Corticosteroizi;

3) Oxigen;

4) Traheotomia sau intubatia nasotraheala (o crestere a pulsului peste 140/ min, respiratia peste 80/min, retractia progresiva asociata cu agitatie, cianoza, letargie sunt indicatii pentru efectuarea imediata a traheotomia sau intubatia nasotraheala );

5) Umidificarea ultrasonica;

6) Fluide administrate parenteral;

7) Sedarea este contraindicate.

LARINGITELE CRONICE

Orice afectiune inflamatorie cronica nespecifica a mucoasei laringiene poate fi catalogata drept o laringita cronica.

Etiologie

Laringitele cronice afecteaza in general barbatii de varsta medie. Multi factori, exogeni sau endogeni, au fost incriminati ca si agenti cauzali. Afectiunea este datorata toxinelor exogene cum ar fi fumatul de tigarete, clima, aerul occupational poluat. O alta cauza este suprasolicitarea vocala la vorbitorii profesionisti,obstructia nazala, diabetul, hipotiroidismul si hipovitaminoza A.

Simptomatologie

Pacientii acuza raguseala si uneori tuse uscata. Acestea persista cateva saptamani sau luni.

Laringoscopia evidentiaza mucoasa laringiana hiperemica. Corzile vocale adevarate pierd coloratia alba si devin roz sau rosii.

Relatia dintre modificarile epiteliale cronice din laringita cronica(keratoza, leukoplachia, pachidermia, hiperplazia celululor scuamoase) si carcinomul laringian a fost demonstrata.

Tratament

Tratamentul principal consta in eliminarea toxinelor exogene cum ar fi tabacul. Se prescrie repausul vocal si daca este necesar se realizeaza corectia deviatiei de sept pentru restabilirea respiratiei nazale.Antibioticele

Controalele laringoscopice regulate sunt recomandate in laringita cronica deoarece exista posibilitatea aparitiei displaziei. Microlaringoscopia si biopsia ar trebui effectuate in orice caz. Aceasta este singura metoda de detectare timpurie a malignitatii.PERICONDRITELE LARINGIENE

Aceste afectiuni sunt cauzate de infectie (tuberculoza, sifilis, laringita septica), traumatismele, traheotomia inalta, radioterapia, neoplasmul cu infectie secundara.

Pericondritele conduc la abcese subpericondriale, nacroza cartilaginoasa si stenoze tardive.

Simptomatologie

Poate avea un debut insidious sau brusc. Febra si astenia, durerea si sensibilitatea locala, marirea scheletului laringian, inflamatia gatului, abcesul si fistula, raguseala, tusea, disfagia, dispneea.

Laringoscopia evidentiaza o mucoasa palida, edematiata in special la nivelul epiglotei si cartilajelor aritenoide. Exista o inflamatie intra si extra laringiana fistule si sechestrarea unor componente necrotice ale cartilajului.

Tratament antibiotice administrate sistemic, traheotomia,incizie si drenaj, dilatarea stenozelor laringectomie pentru necroza cartilaginoasa extensive.

TUMORILE LARINGELUIPSEUDOTUMORI

Tumori chistice

Chisturile laringelui pot fi congenitale sau dobndite.

Acestea pot fi localizate la nivelul corzilor vocale, a benzilor ventriculare, a faldurilor ariepiglotice, la nivelul ventriculilor sau a epiglotei. Chisturile de mici dimensiuni de la nivelul corzilor vocale conin lichid mucos. Chisturile mai voluminoase conin un lichid glbui, vscos, care poate include cristale de colesterol.

Simptomatologie

Exceptnd perioada infantil, chisturile laringiene produc rar simptome de obstrucie; totui rgueala i disfonia pot apare. Diagnosticul este pus pe baza examinrii indirecte i confirmat prin endoscopie.

Tratament

Tratamentul const n excizia chisturilor minore i marsupializarea celor voluminoase. Utilizarea laserului reprezint o metod optim.

Edemul Reinke

Reprezint acumularea de lichid sub epiteliul corzilor vocale.

Etiologie

Cauza edemului Reinke nu este cunoscut. Un rol major l joac probabil alergia, infeciile si mai ales iritaiile locale. Edemul afecteaz de obicei, persoanele care i folosesc n mod intens vocea.

Simptomatologie

Edemul mpiedic vibraia normal a corzilor vocale cauznd rgueal cu ngroarea vocii. Vocea devine monotonal. Exist frecvent o tuse uscat.

Laringoscopia evideniaz o inflamaie edematoas bilateral a corzilor vocale.

Tratament

Tratamentul const n decorticare sau stripping cu ajutorul microchirurgiei, prezervnd musculatura vocal. Logopedia este instituit dup 2-3 sptmni.

Laringocelul

Laringocelul reprezint o dilataie plin cu aer a apendicelui ventricular.

Exist 2 tipuri:

laringocelul extern: este forma cea mai comuna, in care sacul se exteriorizeaz deasupra cartilajului tiroid i a membranei tiroide i apare ca o tumefacie la nivel cervical.

laringocelul intern: n care sacul rmne cantonat la nivelul cartilajului tiroid.

tipuri combinate pot fi de asemenea prezente.

Simptomatologie

Laringocelul extern apare ca o tumefacie cervical care crete n volum o data cu creterea presiunii laringiene.

Laringocelul intern este acompaniat de rgueal i dispnee.

Laringoscopia indirect poate evidenia o dilataie regulat la nivelul corzilor vocale false ce implic corzile vocale false i faldul ariepiglotic.

Tratament

Const n endoscopie laser sau abordare lateral extern n cazul laringocelelor de mari dimensiuni.

TUMORI BENIGNE

Polipii corzilor vocale

Reprezint cea mai frecvent tumor benign a corzilor vocale. Boala afecteaz brbaii cu vrsta cuprins ntre 30-50 ani.

Inflamarea laringelui, suprasolicitarea vocal i disfunciile vocale hiperkinetice reprezint factorii predispozani.

Simptomatologie

Simptomatologia este reprezentat de rgueal, afonie, atacuri de tuse. Dispneea apare n czul polipilor de mari dimensiuni.

Laringoscopia evideniaz un polip seroedematos sau hemoragic care se ntinde de regul de la marginea liber a corzilor vocale i care poate fi pediculat sau sesil.

Tratament

Polipul poate fi indeprtat prin laringoscopie indirect sau direct prin microchirurgie laringean.

Nodulii vocali (nodulii cntreilor)

Etiologie

Nodulii vocali pot fi cauzai de:

suprasolicitare vocal : ipete (copii), voce gros (aduli), tehnici grite (cntrei).

ali factori: alergie, infecii respiratorii nalte, sinuzite, tutun, alcool.

Simptomatologie

Nodulii vocali provoac rgueal. Laringoscopia indirect evideniaz la nivelul jonciunii dintre treimea anterioar cu cea medie, de obicei bilaterale, noduli albi, fermi.

Tratament

Excizia microlaringoscopic sau vaporizarea laser urmat de logopedie (consilierea prinilor i reabilitare psihoterapeutic pentru copii).

Granulomul intubaional

Granulomul intubaional este cauzat de intubaie endotraheal. Apare numai la aduli iar incidena este mai mare la femei (4/1).

Simptomele include rgueal. Laringoscopia indirect evideniaz invariabil prezena granulomului la nivelul afofizei vocale aritenoide.

Tratament : excizia chrurgical sau mai eficient, vaporizarea laser microlaringoscopic.

Papilomul

Este cea mai frecvent tumor benign a laringelui.

Exist dou forme de papiloame forma juvenil n care papiloamele sunt frecvente i de obicei regresea dup pubertate i o form a adultului n care papiloamele sunt unice i nu regreseaz spontan. Forma ntlnit la adult tinde s degenereze malign.

Papiloamele se localizeaz de obicei la nivelul corzilor adevrate dar pot apare i n regiunile supraglotice i subglotice si de asemenea se pot ntlni la nivelul traheei i broniilor.

Etiologie

Papiloamele sunt suspectate de a avea origine viral. Afeciuna are i similariti etiologice i morfologice cu verucile care apar la nivel cutanat.

Simptomatologia include rgueala care este de obicei sever i obstrucia respiratory. Afonia sau plnsul de intensitate sczut sunt frecvent primele semne la copii. Dispneea este prezent. Laringoscopia evideniaz prezena nodulului solitar sau papiloamelor extinse la nivelul corzilor vocale adevrate sau false adesea extins pn la nivelul spaiului subglotic , traheei i bronhiilor. Suprafaa lor este de culoare galben pai spre rou, granular cu viloziti i adesea are aspect de zmeur. Pacienii cu papiloame au nevele serice de Mg sczute.

Tratament

Regresia spontan poate apare n copilrie.

Tratamentul antiviral i vaccinrile nu au avut un success uniform. Tratamentul este chirurgical. Problema operaiei o reprezint tendina marcat a papiloamelor de a reapare, tendina de calcificare i formarea defectelor cicatriciale de la nivelul corzilor vocale datorit operaiilor repetate. Traheotomia este necesar ocazional. Alte tratamente includ : crioterapia, terapia cu interferon leucocitar exogen, terapia cu ultrasunete , chirurgia laser. Iradierea este contraindicat datorit efectelor carcinogene.

LEZIUNI LARINGIENE BENIGNE

LEZIUNEACELE MAI FRECVENTE LOCALIZRI PARTEA TRATAMENT

CHISTURIEpiglota, faldul ariepigloticuni- sau bilateral Excizie sau laser

EDEM REINKECorzi vocalebilateralStripping sau microchirurgie

POLIPII CORZILOR VOCALECorzi vocaleunilateralndepartare prin laringoscopie

PAPILOAMECorzi vocaleuni- sau bilateraAntiviral-chirurgie

NODULII CORZILOR VOCALECorzi vocalebilateralExcizie sau laser

LARINGOCELULVentriculunilateralChirurgie sau laser

GRANULOMUL POSTINTUBAIONALAritenoid50% bilateralExcizie sau laser

TUMORILE MALIGNE

Neoplasmul de laringe reprezint aproximativ 1-2 % din tumorile maligne i aproximativ 45 %din carcinoamele capului i gtului.

O caracteristic a carcinomului laringian este predominana mare este la brbai comparative cu femeile. n prezent brbaii sunt de 10 ori mai afectai dect femeile dei n ultimele decenii numrul pacienilor de sex feminin din Europa i statele unite a crescut datorit incidenei mari a fumatului la femei.(5/1).

Incidena maxim se nregistreaz ntre 55 i 65 ani. Este mai frecvent ntre 45 i 75 ani. Carcinomul cellular scuamos este cel mai frecvent neoplasm al laringelui care apare n 95 % din cazuri. Alte forme include adenocarcinomul verucos i sarcomul.

Factorul predispozant cel mai important este fumatul. A fost demonstrat corelaia dintre incidena cancerului laringian i fumat , prima dintre ele fiind aproape proporional cu numrul de igri fumate pe zi. Fumtorii sunt de 4 ori mai mai expui dect nefumtorii.

Mai mult , consumul de alcool acionea synergic cu fumatul, crescnd riscul de cancer. Umtorii alcoolici sunt de 16 ori mai expui riscului dect nefumtorii. Expunerea la azbest reprezint de asemenea factor predispozant.

Metodele de examinare ale laringelui sunt:

palparea esuturilor cervicale moi, cartilajelor laringelui i baza limbii;

examinarea indirect a laringelui cu ajutorul oglinzii i directe cu ajutorul laringoscopului;

laringoscopia direct i biopsia;

radiografie cervical i toracic i testele radiologice speciale (politomografia, CT, RMN, laringografia cu substan de contrast).

Clasificare i stadializarea TNM dup Comitetul American pentru stadializarea cancerului i pentru raportarea rezultatelor finale din 1980 i revizuit n 1987 (Lee).

Tumora primar

Tx tumor a primar nu poate fi evaluat

To tumora primar nu poate fi precizat

Tis carcinoma in situ

Regiunea supraglotic

T1 tumor localizat de partea afectat, corzi vocale cu mobilitate normal

T2 tumora invadeaz regiunea supraglotic adiacent sau glota fr fixare

T3 tumora limitat la laringe cu fixare i/ sau extensie cu invadarea ariei postcricoide, peretelui medial sau sinusului piriform, sau spaiului preepiglotic

T4 tumor masiv, cu extensie dincolo de laringe la nivelul orofaringelui, esuturilor moi ale gtului, sau distrucia cartilajului tiroid

Regiunea glotic

T1 tumora limitat la coarda vocal cu mobilitate pstrat (include invadarea comisurii anterioare sau posterioare )

T1a tumora limitat la una dintre corzile vocale

T1b tumora invadeaz ambele corzi vocale

T2 tumora se extinde supraglotic i/ sau subglotic cu mobilitatea corzilor vocale normal sau

T3 tumora limitat la laringe cu fixarea corzilor

T4 tumor masiv cu distrucie cartilajului tiroid i /sau extensie dincolo de limitele laringielui

Regiunea subglotic

T1 tumora limitat la regiunea subglotic

T2 extensia tumorilor la corzile vocale cu mobilitatea coryilor normal sau

T3 tumora limitat la laringe cu fixarea corzilor

T4 tumor masiv cu distrucie cartilaginoas i /sau extensie dincolo de limitele laringielui, sau amndou

Invadarea nodulilor limfatici

Nx - invadarea nu poate fi evideniat

N0 lipsa ganglionilor clinic pozitivi

N1 nodul clinic pozitiv unic ipsilateral , cu diametru de 3cm sau mai puin

N2 nodul clinic pozitiv unic ipsilateral , cu diametru mai mare de 3cm dar mai mic de 6, sau noduli multipli ipsilterali clinic pozitiv , nici unul mai mare de 6 cm n diametru , sau noduli prezeni clinic bilateral sau contralateral, cu diametru mai mic de 6 cm

N2a nodul pozitiv clinic unic, ipsilateralcu diametru mai mare de 3 cm darn u mai mare de 6 cm n diametru

N2b noduli mulptipli clinic pozitivi bilateral, cu diametru nu mai mare de 6 cm

N3 nodul pozitiv clinic mai mare de 6 cm n diametru

Metastaze la distan

Mx nu poate fi evideniat

Mo nu se cunosc metastaze la distan

M1 metastaze la distan prezente se specific localizarea

Clasificarea stadial

Stadiul I T1NoMo

Stadiul II T2NoMo

Stadiul III T3NoMo

T1-T3N1Mo

Stadiul IV T4NoMo

Orice T N2-3 Mo

Orice T Orice N M1

Simptomatologie

Simptome majore:

disfonia este cel mai important symptom al cancerului laringian glotic; este progresiv i neremisiv dei n stadiile incipiente disfonia poate fi intermitent

dispnea i stridorul sunt simptome cardinale ale cancerului laringian subglotic;

disfagia sau dificultatea la nghiit este un simptom foarte important a cancerului laringian

Simptome minore:

durerea poate fi o senzaie vag de iritaie la nivelul gtului sau otalgie reflex ipsilateral datorat afectrii nervului vag. Tardiv este asociat cu invazia faldului ariepiglotic i piriformului

durerea la nghiit este asociat cu invazia musculaturii extralaringiene

tuse cronic i hemoptizie

Alte simptome:

tumefacie la nivel cervical (metastaze la nivelul nodulilor limfatici)

halitoz datorit necrozei tumorale

pierdere n greutate datorit nutriiei deficitare

sensibilitate laringian : necroz tumoral sau supuraie.

Carcinomul glotic

Regiunea glotic cuprinde planeul ventricular incluznd corzile vocale adevrate i 1 cm infraglotic de la marginea corzii vocale, incluznd comisura anterioar i posterioar.

Carcinomul glotic apare la nivelul corzilor vocale care sunt acoperite de epiteliu scuamos i se rspndete de+a lungul corzilor.

Tumora invadeaz comisura anterioar deseori extinzndu-se sub corzile vocale i se poate extinde dincolo de laringe , anterior prin membrane cricotiroid prin intermediul canalelor vasculare i de asemenea lateral prin conul elastic.

Extensia vertical a carcinomului glotic la regiunea subglotic i supraglotic pare s apar mai frecvent dect extensia la partea opus.

Fixarea corzilor vocale implic invazia profund cu implicarea muchiului tiroaritenoid.

Carcinomul supraglotic

Regiunea supraglotic cuprinde vrful epiglotei incluznd marginile libere, corzile false i ventricolul laringian.

n mod obinuit carcinomul supraglotic apare la epiglota . tumora invadeaz aproape intotdeauna cartilajul.

Carcinomul prii laterale ale spaiului supraglotic (benzile ventriculare) este mai puin frecvent. Aceste tumori tind s se rspndeasc superficial pe suprafaa mucoas a epiglotei i pe faldurile ariepiglotice. Foarte important este rspndirea n spaiul paraglotic. Aceste spaiu este delimitat de tiroide pana la conurile elastice si spre reflexia anterioara a mucoasei piriforme.

Carcinomul subglotic

Spaiul subglotic este limitat superior 10 mm sub marginea liber a corzilor vocale i inferior de marginea inferioar a cartilajului cricoid.

Carcinomul subglotic primar este rar i de obicei unilateral. Aceste tumori virtuale se rspndesc totdeauna (prin conul elastic) ctre regiunea glotic i invadeaz rapid pericondriul tiroidului i cartilajul cricoid.

Metastazele limfoganglionare

Limfaticele de la nivelul laringelui pot fi impartite intr-o retea supraglotice si una subglotica, separate de marginile libere ale corzilor vocale care prezinta un drenaj limfatic minim.

Acest lucru explica incidenta scazuta de metastaze limfatice pentru tumorile localizate la nivelul corzilor vocale.

Metastazele limfoganglionare sunt evidentiate in 20% din carcinoamele subglotice, in jur de 40% din carcinoamele supraglotice si in jur de 40% din carcinoamele transglotice.

Durata simptomatologiei, dimensiunea si localizarea tumorii si diferentierea histologica influenteaza frecventa prezentei metastazelor in nodulii limfatici.

Laringoscopia indirecta: tumorile regiunii supraglotice sunt frecvent ulcerative; tumorile glotei au aspect conopidiform si sunt inconjurate de o arie hiperemica. Leziunile glotice tind sa fie proliferative mai frecvent decat ulcerative.

Tumorile subglotice sunt difuze si prezinta ulceratii superficiale.

Diagnosticul definitiv este realizat prin laringoscopie microscopica directa si biopsie. Un centimetru cub de tesut contine 109 celule. In general carcinomul este palpabil cand atinge diametrul de 1 cm. Histopatologic detectia este posibila cand 106celule/cm3(1/1000) sunt maligne.

Evaluarea tractului aerodigestiv superior prin bronhoscopie si esofagoscopie ar trebui realizata. Mai multi de 15 % dintre pacientii cu tumori maligne ale capului si gatului prezinta o tumora secundara, fie sincrona fie metacrona.

Radiografia cervical, politomografia, laringografia, stroboscopia laringiana, CT (computer axial tomography), RMN (magnetic resonance imaging) sunt alte examinari necesare. CT scan-ul este cea mai utila investigatie in determinarealeziunilor moi, distructiei cartilaginoase si afectarii nodular. RMN-ul este cea mai utila in definirea extinderii tumorale, a planurilor tesuturilor moi, in invazia nodulilor limfatici dar mai putin utila in determinarea afectarii osoase si cartilaginoase.

Diagnosticul diferentialInclude: papiloame, leucoplakia si displazia, polipii corzilor vocale, laringite cornice.

Tratament

Aproape toate carcinoamele laringiene pot fi tratate.Contraindicatiile la tratament includ prezenta metastazelor la distant, varsta avansata, conditia generala precara si boala in stadiul avansat.

Indicatiile pentru radioterapie sau tratament chirurgical depinde de localizarea si stadiul tumorii.

Pentru carcinoamele laringiene incipiente (T1)rata de supravietuire la 5 ani este anticipate la 90% .

Tratamentul chirurgical

decorticarea corzilor vocale este indicata pentru displazia severa si unele carcinoame in situ;

cordectomia este indicata pentru carcinomul unei corzi vocale cu mobilitatea pastrata a unei corzi vocale; laringectomia partiala verticala si orizontala este folosita pentru carcinoamele in care cordectomia nu este posibila datorita extensiei sau localizarii tumorale, dar pentru care laringectomia totala nu este necesara. Laringectomia partiala prezerva functia vocala si un flux aerian normal.

Laringectomia totala este indicate pentru tumorile care nu pot fi indepartate prin laringectomia partiala sau pentru tumorile extinse in structurile invecinate cum ar fi limba, hipofaringe, galnde tiroida si traheea, sau tumori care au prezentat recurenta dupa radioterapie sau procedure partiale. Tratamentul chirurgical include disectie cervicala cu sau fara prezervarea muschiului sternocleidomastoidian, venei jugulare, nervului spinal accesor- disectia cervicala radicala si disectia cervicala electiva.

Dupa aceasta interventie chirurgicala respiratia este posibila prin traheostomie, inflamatia este normala atunci cand leziunea este vindecata si vocea este produsa fie prin vorbire esofagiana sau prin crearea unei neoglote sau de catre un laringe electronic extern.

Radioterapia prezinta aceleasi rezultate ca si chirurgia pentru tumorile glotice T1N0 si unele tumori T2N0.

Radioterapia trebuie de asemenea folosita la pacientii cu tumori inoperabile sau la cei care refuza interventia chirurgicala.

Extensia carcinomului laringian la nivelul hipofaringelui poate fi de asemenea o indicatie pentru radioterapie datorita faptului ca tratamentul chrurgical cel mai extensive nu asigura o rata de supravietuire la 5 ani mai buna de 20 %.

Pentru celelalte stadii si localizari ale tumorii, in special daca metastazele limfoganglionare sunt prezente, chirurgia este net superioara radioterapiei. (Becker).

Complicatiile postradioterapie includ persistent edemului datorat condroradionecrozei, disfagia, tumori recurente sau metastaze limfoganglionare.

Combinarea rezectiei chirurgicale cu terapia cu radiatii ofera avantaje majore in leziunile de mari dimensiuni. Chirurgia urmata de radioterapie diminua incidenta recurentelor si a metastazelor la distanta.

Inductia chemoterapica a fost utilizata cu unii agenti precum metotrexat, cisplatinium si bleomicina pentru a reduce masa tumorala, pentru a elimina posibilele metastaze la distanta microscopice si pentru controlul metastazelor regionale.