kutane tumoren des nervenhüllgewebes

| Der Pathologe 2·99

Übersicht

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Thomas Mentzel · Institut für Pathologie der Friedrich-Schiller-Universität Jena

Kutane Tumorendes NervenhüllgewebesEine Übersicht

broms boten,kategorisch als benigne pe-riphere Nervenscheidentumoren (PNST)bezeichnet. Diese heterogene Gruppedes PNST umfaßt aber morphologischunterschiedliche neural differenzierteNeoplasien, deren Kenntnis in Anbe-tracht der teilweise unterschiedlichenBiologie und Prognose von Bedeutungist, um eine Fehldiagnose von mögli-cherweise aggressiveren Neoplasien zuvermeiden. Mit Hilfe der Immunhisto-chemie und der Elektronenmikrosko-pie sowie durch das Studium größererFallzahlen ist es in den letzten Jahrengelungen, innerhalb der Gruppe derPNST eine Reihe von distinkten Entitä-ten herauszuarbeiten, deren Morpholo-gie und Differentialdiagnose im folgen-den kurz dargestellt werden soll.

Neurothekeom(Nervenscheidenmyxom) –zellreiches Neurothekeom

Das Neurothekeom ist seit seiner Be-schreibung [26, 30] ein bezüglich derTerminologie und Differenzierungs-richtung kontrovers diskutiertes Neo-plasma, bei dem morphologisch 2 For-men unterschieden werden können.Das klassische oder myxoide Neuro-thekeom (Nervenscheidenmyxom) trittbei erwachsenen Patienten gewöhnlichin der Kopf-Halsregion auf und wirdhäufiger bei weiblichen Patienten beob-achtet. Klinisch imponieren diese Lä-sionen als kleine solitäre Hautknotenvon weicher Konsistenz, die häufig als

ÜbersichtPathologe1999 · 20:98–109 © Springer-Verlag 1999

Zusammenfassung

Gutartige kutane Tumoren des Nervenhüll-

gewebes, die nicht in die übliche Kategorie

eines Schwannoms oder eines Neurofibroms

paßten, wurden bisher häufig kategorisch als

benigne peripere Nervenscheidentumoren

(PNST) bezeichnet. In den letzten Jahren

kam es zur Beschreibung einer Reihe von

neuen Entitäten neural differenzierter Tumo-

ren, und mit Hilfe der Immunhistochemie

und der Elektronenmikroskopie konnte die

zelluläre Differenzierung dieser Neoplasien

immer besser verstanden werden. Die

Kenntnis dieser charakteristischen Entitäten

ist von Bedeutung, um gegebenenfalls die

Mißdiagnose von aggressiveren Tumoren zu

vermeiden. Diese Entitäten schließen ein: das

Neurothekeom, bei dem neben einer hypo-

zellulären, myxoiden Form (Nervenscheiden-

myxom) eine zellreiche Variante unterschie-

den werden kann, die jeweils charakteristi-

sche histologische und immunhistochemi-

sche Merkmale aufweisen. Das typische

Neurothekeom (Nervenscheidenmyxom) ist

ein knotig oder lobulär konfiguriertes der-

males Neoplasma, das aus plump spindeli-

gen oder sternförmigen Tumorzellen besteht,

die immunhistochemisch S-100 Protein posi-

tiv sind und in einer myxoiden Matrix gela-

gert sind. Demgegenüber ist das zellreiche

Neurothekeom ein unscharf begrenzter

dermaler Tumor, der aus in konzentrischen

Nestern und Faszikeln angeordneten spin-

deligen und epitheloiden Tumorzellen auf-

gebaut ist, die S-100 Protein negativ sind,

jedoch eine kräftige Immunpositivität ge-

genüber NKIC3 aufweisen; das solitär um-

schriebene Neurom („palisandenförmiges

gekapseltes Neuron“) wird meist als haut-

oder rosafarbene Papel oder Knoten im Ge-

sichtsbereich gesehen. Diese gut umschrie-

benen dermalen Neoplasien sind aus Faszi-

Dr.T. MentzelInstitut für Pathologie der

Friedrich-Schiller-Universität Jena,

Ziegelmühlenweg 1a, D-07740 Jena&/fn-block:&bdy:

keln spindeliger S-100 Protein positiver

Schwann-Zellen und zahlreichen Axone auf-

gebaut, die teilweise von Fibroblasten und

EMA-positiven perineuralen Zellen kapselar-

tig umgeben werden; das Perineuriom ist ein

seltener, ebenfalls gut umschriebener Tumor,

der meist im subkutanen Gewebe gesehen

wird und nur selten in der Dermis oder dem

tiefen Weichgewebe nachweisbar ist und

aus elongierten spindeligen Tumorzellen mit

bipolaren Zytoplasmafortsätzen besteht. Die

Tumorzellen sind immunhistochemisch posi-

tiv gegenüber Vimentin und EMA, in einem

Teil der Fälle exprimieren sie auch CD34.

Charakteristischerweise sind die Tumorzellen

des Perineurioms in storiformen, wirbeligen,

linearen oder lamellären Gewebsmustern

angeordnet.Weiterhin werden kurz einige

seltene Varianten von Schwannomen (zellrei-

ches Schwannom, solitär plexiformes Schwan-

nom, melanozytisches Schwannom) und Neu-

rofibromen („atypisches“ (bizarres) Neuro-

fibrom, diffuses Neurofibrom, epitheloides

Neurofibrom) diskutiert.

Schlüsselwörter

Periphere Nervenscheidentumoren ·

Neurofibrom · Schwannom · Neurom ·

Perineuriom · Neurothekeom · Plexiform ·

Epitheloid · Melanozytisch

Gutartige Tumoren des Nervenhüllge-webes sind wie andere mesenchymaleNeoplasien durch eine außerordentlicheHeterogenität gekennzeichnet. Bis vorkurzem wurden jedoch die meisten Lä-sionen, die nicht das Gewebsmuster ei-nes Schwannoms oder eines Neurofi-

Der Pathologe 2·99 | 99

T. Mentzel

Cutaneous neural neoplasms –an update

Summary

Until recently, benign cutaneous neural tu-

mours which do not fulfil criteria for either

neurofibrom or schwannoma often were

lumped into the broad category of benign

peripheral nerve sheath tumours (PNST).

However, during the last years a number of

new entities of neural tumours have been

described, and advances in immunohisto-

chemistry and electronmicroscopy have

helped us to better understand the cytologi-

cal differentiation in these neoplasms.The

knowledge of these distinctive neoplasms is

necessary in order to avoid diagnostic pitfalls

and misdiagnosis of more aggressive neo-

plasms.These distinctive lesions include:

neurothekeoma, which can divided into

classical myxoid and cellular types showing

characteristic histological and immunohisto-

chemical features.Typical neurothekeoma

(nerve sheath myxoma) is a lobular or nodu-

lar dermal neoplasm composed of plump

spindled or stellated, S-100 positive tumour

cells set in a maxoid stroma. In contrast, cel-

lular neurothekeoma is characterized as an

ill-defined dermal neoplasm composed of

concentric nests and fascicles of spindle-

shaped and epitheloid tumour cells, which

are S-100 negative but stain positively for

NKIC3.The evidence of intermediate forms of

neurothekeoma showing features of ordi-

nary hypocellular neurothekeoma and cellu-

lar neurothekeoma, as well as ultrastructural

studies, emphasize that both variants repre-

sent a spectrum of neurothekeoma; solitary

circumscribed neuroma („palisaded encapsu-

lated neuroma“) manifests mainly as a skin-

colored or pink papule or nodule, and is most

often located on the face. Histologically, soli-

tary circumscribed neuroma is a well-circum-

scribed round or ovoid dermal neoplasm

composed of interwoven fascicles of schwann

cells, which stain positively for S-100 protein

and numerous neurofilament positive axons

surrounded partly by fibroblasts and EMA-

positive perineurial cells; perineurioma is a

rare well-circumscribed neoplasm which oc-

curs mainly in subcutaneous tissue and only

rarely in the dermis and in deep soft tissues.

Perineurioma is composed of elongated bi-

polar spindle-shaped tumour cells which are

arranged in storiform, whorled, linear or la-

mellated growth patterns,The tumour cells

stain positively for vimentin and EMA, and

S-100 Protein und ultrastrukturelle Un-tersuchungen zeigen, daß diese Tumo-ren im wesentlichen aus Schwannzellenbestehen, aber auch einzelne Fibrobla-sten, perineurale Zellen und undiffe-renzierte mesenchymale Zellen enthal-ten können [1, 5, 7].

Das 1986 bzw. 1990 beschriebenezellreiche Neurothekeom wird im Ver-gleich zu dem klassischen Neuro-thekeom bei etwas jüngeren Patientengesehen, ist jedoch ebenfalls meist imBereich der Kopf-Halsregion lokalisiert[6, 53]. Klinisch stellen sich im Gegen-satz zu den klassischen Neurotheke-omen eher indurierte, rot bis rotbrauneTumoren dar, deren Erscheinen an dasklinische Bild eines fibrösen Histiozy-toms erinnert. Histologisch und im-munhistochemisch unterscheidet sichdas zellreiche Neurothekeom wesent-lich von den klassischen Neurotheke-omen, so daß erst der Nachweis vonMischformen, die Anteile beider For-men enthalten, und ultrastrukturelleUntersuchungen belegen, daß es sichbei beiden Läsionen um ein morpholo-gisches Spektrum einer Entität handelndürfte [4, 5, 7, 34, 49].

Das zellreiche Neurothekeom istein unscharf begrenzter dermaler Tu-mor, der typischerweise aus konzentri-schen Nestern und Faszikeln plumpspindeliger und epitheloider Tumorzel-len mit reichlich eosinophilem Zyto-plasma besteht; das umgebende Stromaist fibrosiert und häufig hyalinisiert(Abb. 2). Immunhistochemisch sind dieTumorzellen des zellreichen Neurothe-keoms negativ für S-100 Protein, weisen

myxoide Zysten, Ganglien, Tumoren derHautadnexe oder dermale Naevi ver-kannt werden.

Histologisch ist das klassische Neu-rothekeom ein im Stratum retikularelokalisiertes, lobulär oder plexiformkonfiguriertes Neoplasma, dessen gutumschriebene Strukturen aus spindeli-gen oder sternförmigen Zellen beste-hen, die in reichlich myxoidem Stromagelagert sind (Abb. 1). Neben einzelnenTumorzellen mit hyperchromatischenZellkernen können auch mehrkernige,größere Zellen erkannt werden, die Mi-tosefigurenrate ist nicht erhöht. Dasmyxoide Stroma enthält reichlich sulfa-tierte Glykosaminoglykane, die z.B. mitHilfe der Alzianblaureaktion bei einempH=0,5 dargestellt werden können. Derimmunhistochemische Nachweis von

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for CD 34 in a number of cases, but lack posi-

tivity for S-100 protein, neurofilament and

desmoplakin. In addition unusual forms of

schwannoma (cellular schwannoma, solitary

plexiform schwannoma, melanotic schwanno-

ma) and neurofibroma („atypical“ (bizarre)

neurofibroma, diffuse neurofibroma, epithel-

ioid neurofibroma) are briefly discussed.

Key words

Periphral nerve sheath tumours ·

Neurofibroma · Schwannoma · Neuroma ·

Perineurioma · Neurothekeoma · Cellular ·

Plexiform · Epithelioid · Melanotic

Abb. 1 m Das klassische Neurothekeom (Nervenscheidenmyxom) ist ein lobulär beziehungsweiseknotig konfiguriertes Neoplasma der Dermis mit dem Nachweis von plump spindeligen und

sternförmigen Tumorzellen in einer myxoiden Matrix


Übersicht

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aber eine kräftige Immunpositivität ge-genüber NKIC3 (Abb. 3) sowie in ca.30% der Fälle für alpha-glattmuskulä-res Aktin und NSE auf. Ultrastrukturellstellen sich in zellreichen Neurotheke-omen überwiegend unreife mesenchy-male Zellen dar, daneben können ein-zelne unreife Schwann-Zellen, Fibrobla-sten und Myofibroblasten nachgewiesenwerden [5]. In seltenen sog. Mischfor-men können die Gewebsmuster beiderNeurothekeomvarianten beobachtet wer-den (Abb. 4). Bei einzelnen Fällen zell-reicher Neurothekeome ist auch überdas Auftreten atpischer morphologi-scher Veränderungen in der Form relativgroßer Neoplasien, einer Infiltrationtieferer Sturkturen sowie einer erhöh-ten Tumorzellpleomorphie und Mitose-

re Differenzierung. Auf Grund desWuchsmusters, der Zytomorphologieund der beobachteten Aktinpositivitätin einem Teil der Fälle wurde in der Ver-gangenheit auch eine mögliche epithe-loide pilare Differenzierung diskutiert[9] – der Nachweis der erwähnten Misch-formen von Neurothekeomen und zell-reichen Neurothekeomen sowie die im-munhistochemische Negativität deszellreichen Neurothekeoms gegenüberDesmin sprechen jedoch eindeutig da-gegen [49]. In der jüngsten Vergangen-heit ist das zellreiche Neurothekeomdesweiteren als eine epitheloide Formfibröser Histiozytome interpretiert wor-den [65]. In den meisten zellreichenNeurothekeomen fehlen aber assoziier-te epitheliale Veränderungen (akantho-tische Hyperplasie, Hyperpigmentie-rung), ein storiformes Wuchsmuster,Schaumzellen und Hämosiderinablage-rungen, die für fibröse Histiozytome ty-pisch sind. Desweiteren sind der Nach-weis der erwähnten Mischformen bei-der Neurothekeomvarianten sowie die100% Immunpositivität für NKIC3 inzellreichen Neurothekeomen gewichti-ge Argumente gegen diese Interpretati-on.

figurenrate berichtet worden; bisherkonnte keine eindeutige Assoziationdieser atypischen Morphologie mit ei-ner verschlechterten klinischen Pro-gnose nachgewiesen werden [8].

Eine besondere Bedeutung bei derDifferentialdiagnose des zellreichen Neu-rothekeoms haben melanozytäre Tu-moren, denn bei einer diesbezüglichenFehlinterpretation würden die mor-phologischen Veränderungen eher aufein malignes Verhalten deuten [6]. Zell-reiche Neurothekeome besitzen jedochkeine junktionale Tumorkomponente,sondern sind von der bedeckenden Epi-dermis üblicherweise durch eine schma-le Grenzzone getrennt; zudem sprechendie Negativität gegenüber S-100 Prote-in und HMB-45 gegen eine melanozytä-

2a 2b

3 4

Abb. 2a, b m Das zellreiche Neurothekeom setzt sich aus konzentrischen Nestern und Faszikelnzusammen (a), die aus plump spindeligen und epitheloiden Tumorzellen mit reichlich eosinophilemZytoplasma und häufig vesikulären Zellkernen bestehen. Beachte die typische Hyalinisierung desdermalen Kollagens (b)

Abb. 3 m Typisch für das zellreiche Neurothekeom ist die kräftige Immunpositivität für NKIC3(ABC Technik)

Abb. 4 m Der Nachweis von Mischformen mit Arealen entsprechend eines klassischen Neurothekeoms(Nervenscheidenmyxom) (links) und eines zellreichen Neurothekeoms (rechts) unterstreicht, daß essich bei beiden Varianten um ein morphologisches Spektrum einer Entität handelt

Solitär umschriebenes Neurom(„palisadenförmigesgekapseltes Neurom“)

Obwohl das solitär umschriebene Neu-rom bereits im Jahre 1972 als „palisa-denförmiges gekapseltes Neurom“ be-schrieben wurde [50] und die Publikati-on mehrerer größerer Fallserien daraufhindeutet, daß es sich nicht um selteneTumoren handelt [13–15, 24, 40, 45, 48],fand es bisher in der WHO-Klassifikati-on mesenchymaler Tumoren keine Be-achtung [60]. Die meisten Tumoren tre-ten als solitäre, hautfarbene dermalePapeln oder Knoten im Gesichtsbereicherwachsener Patienten auf, die klinischdas Bild eines dermalen melanozytärenNaevus oder eines Neurofibroms imi-tieren. Klinisch besteht keine Assoziati-on mit endokrinen Abnormalitäten,wie sie bei multiplen mukosalen Neuro-men auftreten [28], und ebensowenigmit der Neurofibromatose.

Das solitär umschriebene Neuromstellt einen gut umschriebenen Tumorder Dermis dar (Abb. 5),welcher aus Fas-zikeln S-100 Protein-positiver Schwann-zellen und assoziierten Neurofilamentpositiven Axonen aufgebaut ist (Abb.6). Die spindeligen Tumorzellen besit-zen ein schlecht abgrenzbares, blaß eosi-nophiles Zytoplasm und elongierte Zell-kerne mit spitzen Kernenden, die herd-förmig parallel angeordnet sind; die fürSchwannome charakteristische Palisa-denbildung fehlt aber ebenso wie Vero-cay-Körperchen. Nennenswerte zellulä-re Atypien oder eine erhöhte Mitosefi-gurenrate können nicht dargestellt wer-den. Diese Tumorzellfaszikel werdenhäufig von artefiziellen Spalträumensepariert, das Tumorgewebe wird be-sonders in der Tiefe von Fibroblastenund EMA positiven perineuralen Zellenkapselartig umfaßt. Auch ultrastruktu-rell konnte nachgewiesen werden, daßsich derartige Tumoren aus Schwann-zellen, Axonen, perineuralen Zellen undFibroblasten zusammensetzen. Da so-wohl eine komplette Kapsel als auch ei-ne echte Palisadenstellung der Schwann-zellen fehlen, wurde von Fletcher dieBezeichnung solitär umschriebenes Neu-rom der ursprünglichen Bezeichnungals ein „palisadenförmiges gekapseltesNeurom“ vorgezogen [24]. Neben typi-schen Exemplaren wurden in der Ver-gangenheit mit der epitheloiden, derplexiformen und der vaskulären Form

weitere morphologische Varianten be-schrieben [2, 3, 56].

Differentialdiagnostisch sind ne-ben den übrigen Tumoren des Nerven-hüllgewebes auch traumatische Neuro-me, neuroid differenzierte melanozytä-re Tumoren und Angioleiomyome zubedenken. Traumatische Neurome tre-ten selten in so oberflächlicher Lokali-sation auf und sind morphologischdurch irregulär proliferierende Ner-venfaszikel mit umgebender Fibroseund eingestreuten Entzündungszellengekennzeichnet. Neuroid differenziertemelanozytäre Tumoren enthalten keineAxone und werden nicht kapselartigvon Fibroblasten und perineuralen Zel-len umfaßt, zudem sind sie oft mit wei-teren „melanozytären“ Markern wieHMB-45 und/oder NKIC3 immunhisto-chemisch darstellbar. Solitäre Schwan-nome können überwiegend aus Antoni-A-Strukturen aufgebaut sein, was echtedifferentialdiagnostische Probleme be-reiten kann. Schwannome sind jedochnur selten in dermaler Lokalisation zufinden und besitzen eine komplette, ofthyalinisierte Kapsel, sowie Blutgefäßemit hyalinisierten Gefäßwänden. Des-weiteren fehlen in Schwannomen Neu-rofilament-positive Axone. Oberfläch-liche Neurofibrome sind zumindestherdförmig unscharf vom umgebendenGewebe angegrenzt und durch ein eherdiffuses, fein fibrilläres Wuchsmusterausgezeichnet. Die charakteristischeZytomorphologie, die immunhistoche-misch nachweisbare glatt muskuläreDifferenzierung sowie die dickwandi-gen Blutgefäße sind ebenso wie die feh-lenden Axone wichtige Unterschei-dungsmerkmale des Angioleiomyomsvom solitär umschriebenen Neurom.

Perineuriom („storiformperineurales Fibrom“)

Obwohl der erste Fall eines Perineu-rioms bereits im Jahre 1978 vorgestelltwurde [41], sind bis heute weniger als20 überzeugend dokumentierte Tumo-ren dieser Entität in der englischspra-chigen Literatur publiziert [27]. DasPerineuriom stellt einen gut umschrie-benen Tumor des Nervenhüllgewebesdar, der ausschließlich aus perineura-len Zellen aufgebaut ist, und wird meistim subkutanen Gewebe des Körper-stammes und der Extremitäten er-wachsener Patienten gesehen. Selten


sind rein dermale Perineuriome [43,46] bzw. im tiefen Weichgewebe lokali-sierte Neoplasien. Bezüglich der Pro-gnose ist darauf zu verweisen, daß ty-pische Perineuriome biologisch beni-gne Neoplasien ohne erhöhte Lokalre-zidivrate darstellen. Eine perineuraleDifferenzierung bei malignen periphe-ren Nervenscheidentumoren (MPNST)wurde bisher erst in Abstraktformpubliziert [32].

Histologisch ist das Perineuriomdurch storiforme, faszikuläre, lamelläreoder lineare Wuchsmuster oder in Wir-beln angeordnete Tumorzellen charak-terisiert (Abb. 7). Die spindeligen Tu-morzellen besitzen bipolare, elongierteZytoplasmaausläufer und fusiforme,zytologisch blande spindelige Zellker-ne, das interzelluläre Stroma ist meistkollagenfaserreich und kann Hyalini-sierungen aufweisen. Bezüglich derZelldichte ist darauf zu verweisen, daßneben zellarmen Tumoren [57] auchhyperzelluläre Beispiele dokumentiertsind [46]. Die Tumorzellen des Per-ineurioms sind immunhistochemischpositiv für Vimentin, EMA (Abb. 8), La-minin und Kollagen Typ IV und kön-nen auch CD34 positiv sein. Typischer-weise sind S-100 Protein, Neurofila-ment, Desmoplakin sowie epithelialeund muskuläre Marker negativ. Ultra-strukturelle Merkmale der Tumorzel-len des Perineurioms sind elongierteund spitz zulaufende Zellkerne, langeZytoplasmaausläufer mit mikropinozy-tischen Vesikeln, eine inkomplette Bas-allamina sowie Desmosomen-ähnlicheinterzelluläre Kontakte (Abb. 9).

Im vergangenen Jahr wurde mitdem sklerosierenden Perineuriom einedistinkte Variante im Spektrum der pe-rineural differenzierten Neoplasien be-schrieben, wobei die Läsionen im der-malen und subkutanen Gewebe derHände junger Patienten nachweisbarsind [21]. Derartige sklerosierende Pe-rineuriome sind durch eher plumpeund epitheloide perineurale Tumorzel-len in einer stärker hyalinisierten Ma-trix gekennzeichnet, die auch fokal Zy-tokeratin und muskuläres Aktin expri-mieren können.

In Abhängigkeit von der Lokalisa-tion sind von dem Perineuriom eineRolle unterschiedlich differenzierterLäsionen zu unterscheiden. Die übrigenNervenscheidentumoren (Schwannom,Neurofibrom, solitär umschriebenes


Übersicht

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webe abgegrenzt, können Psammom-körperchen enthalten und sind immun-histochemisch positiv für Desmoplakinund häufig für S-100 Protein [46]. Ul-trastrukturell können bei Meningi-omen interdigitierende Zytoplasmaaus-läufer und echte Desmosomen gefun-den werden.

Auf Grund der oberflächlichenLokalisation und der epitheloiden Zy-tomorphologie sind bei den sklerosie-renden Perineuriomen z.B. auch skle-rosierende Tumoren der Hautadnexedifferentialdiagnostisch zu bedenken.Letztere sind aber auch durch einedurchgängige Immunpositivität für Zy-tokeratin gekennzeichnet, während diesklerosierenden Perineuriome bei vor-handener EMA-Positivität nur in eini-gen Fällen fokal Zytokeratin exprimier-ten [21].

Schwannome, die auch als Neurilem-mome bezeichnet werden, sind relativhäufige, benigne Neoplasien, die in na-hezu jeder anatomischen Lokalisationauftreten können und im Gegensatz zuNeurofibromen nicht mit einer Neurofi-bromatose assoziiert sind. Morpholo-gisch sind die gekapselten Schwannomedurch das gleichzeitige Vorkommenzweier geweblicher Komponenten – An-toni A (schlanke spindelige Schwannzel-len, die fischzugartig angeordnet sindund Palisaden sowie sog. Verocay-Kör-perchen bilden können) und Antoni-B-Strukturen (hypozelluläre Gewebsab-schnitte mit myxoid-ödematöser Auf-lockerung und dem Nachweis eherplumper Schwann-Zellen) – gekenn-zeichnet. Typischerweise stellen sich inSchwannomen dickwandige Blutgefäßemit Hyalinisierungen und Fibrosierun-gen der Gefäßwände dar. Entsprechendder Literatur besteht im Gegensatz zuNeurofibromen bei Schwannomen kei-ne Tendenz zur Rezidivbildung und kei-ne Gefahr der malignen Transforma-tion. Kürzlich wurde jedoch an Handeiner Fallserie überzeugend demon-striert, daß eine derartige maligneTransformation in seltenen Fällen beiklassischen Schwannomen möglich ist,und daß der Nachweis von epitheloidenTumorzellformationen mit prominen-ten Kernkörperchen und Nekrosen dasmorphologische Korrelat dieser Pro-gression darstellen [64].

Das Spektrum der Schwannomeumfaßt neben morphologisch interes-


Neurom) enthalten zumindest zum TeilS-100 Protein-positive Schwann-Zellenund sind durch unterschiedliche kli-nisch-pathologische Veränderungen ge-kennzeichnet. Auf Grund identischerzytogenetischer Veränderungen ist dielokalisierte hypertrophische Neuropa-thie auch als intraneurales Perineuriombezeichnet worden [16]. Es ist jedochdaruf zu verweisen, daß die lokalisiertehypertrophische Neuropathie nicht nurdurch verschiedene klinische (Mono-neuropathie im Extremitätenbereichjunger Erwachsener) sondern auch hi-stologische Veränderungen (zentrale S-100-positive Axone, die von zwiebel-schalenartig proliferierenden EMA-po-sitiven perineuralen Zellen umgebenwerden) gekennzeichnet ist [37, 46, 57].

Das storiforme Wuchsmuster und diebeobachtete CD34-Immunpositivität ineinem Teil der Perineuriome läßt auchan ein Dermatofibrosarcoma protube-rans (DFSP) denken. Das DFSP ist aberein dermaler fibroblastischer Tumor,der aus EMA negativen Tumorzellenbesteht und durch eine diffuse, honig-wabenähnliche Infiltration des subku-tanen Fettgewebes gekennzeichnet ist.Besonders bei myxoiden Stromaverän-derungen kann das Perineuriom auchmit dem niedrig-maligen Myxofibro-sarkom und dem niedrig-malignenfiromyxoiden Sarkom verwechselt wer-den. Das niedrig-maligne Myxofibro-sarkom ist charakteristischerweise einknotig konfigurierter Tumor mit demNachweis von atypischen fibroblasti-schen,EMA negativen Tumorzellen,kur-venartig gebogenen Blutgefäßen undvon Pseudolipoblasten in vielen Fällen[47]. Auch das niedrig-maligne fibro-myxoide Sarkom (sog. Evans-Tumor)ist aus EMA-negativen fibroblastischenTumorzellen aufgebaut, die in einer ty-pischerweise wechselnd fibrösen undmyxoiden Matrix gelagert sind [19].Wegen der bekannten Ähnlichkeitenvon perineuralen und meningealen Zel-len ist desweiteren das selten in derHaut und dem subkutanen Fettgewebeauftretende extrakranielle Meningiomdifferentialdiagnostisch zu bedenken.Im Gegensatz zu Perineuriomen sindextrakranielle Meningiome meist un-scharf gegenüber dem umgebenden Ge-

Abb. 9 m Ultrastrukturelle Charakteristika des Perineurioms sind der Nachweis elongierter Zytoplas-maausläufer mit zahlreichen mikropinozytischen Vesikeln, die von einer inkompletten Basallaminaumgeben werden (diese Aufnahme wurde freundlicherweise von Herrn Dr. L. Guillou, Lausanne,Schweiz zur Verfügung gestellt)

Abb. 5a, b b Das solitär umschriebene Neuromist ein gut umschriebener dermaler Tumor (a)mit in Faszikeln angeordneten Schwannzellen(b)

Abb. 6a–c b Die S-100 Protein-positivenSchwannzellen (a) sind mit Neurofilamentpositiven Axonen (b) assoziiert und werdenteilweise von EMA positiven perineuralenZellen kapselartig umfaßt (c) (ABC Technik)

Abb. 7a, b b Bei diesem seltenen Beispiel einesdermalen Perineurioms findet sich ein gutumschriebener Tumor (a) mit dem Nachweiselongierter spindeliger Tumorzellen (b)

Abb. 8 b Typisch für das Perineuriom ist dieExpression von EMA durch die hier wirbeligangeordneten perineuralen Tumorzellen(ABC Technik)


Übersicht

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santen Varianten auch eine Reihe vonFormen, die bezüglich ihrer Diagnoseund Differentialdiagnose bzw. der Ein-ordnung der unterschiedlichen klini-schen Prognose Schwierigkeiten berei-ten können, und auf die kurz eingegan-gen werden soll.

Zellreiches Schwannom

Obwohl das zellreiche Schwannom be-reits im Jahre 1981 von James Woodrufferstmals beschrieben wurde [62] undbisher mehr als 200 Fälle in der eng-lischsprachigen Literatur dokumentiertsind, werden bis heute 30–40% dieserbiologisch gutartigen Tumoren als Sar-kome mit den daraus entstehendenKomplikationen verkannt. ZellreicheSchwannome werden überwiegend imtiefen Weichgewebe in paravertebraler,

gutartiger Tumor ist, der unbedingt voneinem niedrig-malignen peripheren Ner-venscheidentumor unterschieden wer-den muß [23, 61].

Histologisch stellen sich zellreicheSchwannome meist als gekapselte zell-reiche Neoplasien dar, bei denen im Ge-gensatz zu klassischen Schwannomendie Antoni A Komponente dominiert,während Verocay Körperchen fehlenund die Antoni B Komponente oft nurfokal vorhanden ist (Abb. 10). In selte-nen Fällen kann auch ein fokal infiltrati-ves Wuchsmuster nachgewiesen wer-den. Die spindeligen Tumorzellen sindin zellreichen Faszikeln angeordnetund besitzen ein eosinophiles Zytoplas-ma und spindelige Zellkerne mit spitzzulaufende Kernenden, degenerativeAtypien sind ebenso möglich wie ein-zelne Mitosefiguren. Wie bei klassi-schen Schwannomen sind auch bei derzellreichen Variante dickwandige Blut-gefäße mit mehr oder weniger ausgepräg-ten Wandhyalinisierungen und -fibro-sierungen typisch (Abb. 10). Weiterehäufig nachweisbare Befunde sindSchaumzellnester und oft im Kapselbe-reich erkennbare lymphozytäre Infil-trate. Immunhistochemisch ist eine na-

retroperitonealer und mediastinalerLokalisation gesehen und sind häufigmit einem größeren peripheren Nervassoziiert. Derartige Tumoren könnenzumeist bei Erwachsenen beobachtetwerden, wobei Frauen häufiger betrof-fen sind. Nur in seltenen Fällen tretenzellreiche Schwannome im Kindesalterauf. Wenn die Exzision der häufig gro-ßen Tumoren inkomplett ist, kann es zuLokalrezidiven beziehungsweise einemkontinuierlichen Weiterwachsen kom-men, die Entwicklung von systemi-schen Metastasen oder einer Tumor-progression ist jedoch bisher nicht be-schrieben (die oben erwähnte maligneTransformation in Schwannomen tratausschließlich in klassischen und nichtin zellreichen Schwannomen auf). Letzt-genannte Tatsache verdeutlicht, daß daszellreiche Schwannom ein biologisch

10a 10b

11a 11b

Abb. 10a, b m Dieser Fall eines zellreichen Schwannoms aus dem Retroperitoneum zeigt ein gekapsel-tes zellreiches Neoplasma (a), das aus faszikulär angeordneten spindeligen Tumorzellen mit einemeosinophilen Zytoplasm und spindeligen Zellkernen mit spitzen Kernenden besteht. Wichtig ist derNachweis von Blutgefäßen mit verbreiterten Gefäßwänden (b)

Abb. 11a, b m Das feingewebliche Bild des plexiformen Schwannoms ist durch plexiform angeordneteKnoten und Faszikel bestimmt (a), deren konstituierende Schwannzellen meist in einem Antoni AGewebsmuster mit Palisadenbildungen und Verocay Körperchen angeordnet sind (b)


hezu 100% Positivität der Tumorzellenfür S-100 Protein und andere neuraleMarker (z.B. CD57) typisch.

Auf Grund des fazikulären Wuchs-musters eosinophiler spindeliger Tu-morzellen und der erwähnten Lokalisa-tion des zellreichen Schwannoms istnatürlich differentialdiagnostisch einLeiomyosarkom zu bedenken. Leio-myosarkome sind nicht gekapselt undaus S-100-negativen Tumorzellen auf-gebaut, die muskuläre Marker expri-mieren und deren spindelige Zellkerneoft abgestumpfte Kernenden („cigar-shaped nuclei“) mit paranukleären Va-kuolen erkennen lassen. Der Nachweisder bindegewebigen Kapsel und derhyalinisierten Blutgefäße ist ebenso wiedie S-100-Positivität im zellreichen

hend aus Vimentin positiven aber S-100negativen Tumorzellen, typisch ist.

Solitäres plexiformesSchwannom

Das plexiforme Schwannom ist eine sel-tene Schwannomvariante, die im kuta-nen Gewebe oder im tiefen Weichgewe-be am Körperstamm, den Extremitätenoder der Kopf-Halsregion gesehen wird[22, 31, 36, 38, 63]. Besonders in dermalerLokalisation ist das solitäre plexiformeSchwannom von besonderer klinischerBedeutung, da es nur sehr selten mit ei-ner Neurofibromatose assoziiert ist undkein erhöhtes Risiko der malignen Trans-formation besteht [22, 36, 38, 44, 63].

Das feingewebliche Bild des plexi-formen Schwannoms wird durch plexi-form angeordnete Knoten und Faszikelbestimmt, die von einem lockeren fi-broblastischen Gewebe separiert wer-den. Die einzelnen, häufig hyperzellulä-ren Tumorstrukturen werden jeweilsvon einer zarten bindegewebigen Kap-sel umgeben und sind aus Schwannzel-len aufgebaut, die meist ein Antoni-A-Muster mit dem Nachweis von Palisa-denbildungen und Verocay Körperchen

Schwannom wichtig in der Unterschei-dung von MPNST. Desweiteren sindMPNST immunhistochemisch nur inca. 50% der Fälle S-100 positiv und posi-tive MPNST sind durch eine nur fokaleExpression dieses Markers gekenn-zeichnet. Der Einsatz proliferationsas-soziierter Marker und der DNA-Durch-flußzytometrie erlaubt keine verläßli-che Unterscheidung zwischen zellrei-chen Schwannomen und MPNST, daauch zellreiche Schwannome eine er-höhte proliferative Aktivität aufweisenund aneuploid oder tetraploid seinkönnen [12]. Die im Erwachsenenaltersehr seltenen Fibrosarkome sind nichtgekapselte Neoplasien, für die morpho-logisch eine fischgrätenartige Anord-nung der zellreichen Faszikel, beste-

12a 12b

13 14

Abb. 12a, b m Das psammomatöse melanozytische Schwannom besteht aus teilweise faszikulärangeordneten Schwannzellen mit eingelagerten pigmentierten dendritischen Melanozyten (a). Diespindeligen Tumorzellkerne lassen häufig kaffeebohnenartige Einkerbungen erkennen (b)

Abb. 13 m Die häufig gut umschriebenen psammomatösen melanozytischen Schwannome könnenzahlreiche Psammomkörperchen enthalten (dieser Fall wurde freundlicherweise von HerrnDr. L. Requena, Madrid, Spanien zur Verfügung gestellt)

Abb. 14 m Dieses „atypische“ (bizarre) Neurofibrom enthält eingestreute Tumorzellen mit hyperchro-matischen, irregulär konfigurierten Zellkernen in einem ansonsten typischen neurofibromatösenGewebsmuster

len häufig spindelige Zellkerne mit cha-rakteristischen kaffeebohnenartigen Ein-kerbungen (Abb. 12). Unterschiedlichstark ausgeprägt können Psammom-körperchen (Abb. 13) und inselartigeingestreut reifes Fettgewebe vorhan-den sein. Der Nachweis eines fokal infil-trierenden Wachstums, einer erhöhtenMitosefigurenrate, herdförmiger Tu-mornekrosen und von vergrößerten Tu-morzellkernen mit prominenten Kern-körperchen gelten als morphologischeCharakteristika einer Tumorprogressi-on bei dem psammomatösen melan-ozytischen Schwannom. Obwohl, wieauch bei anderen Tumoren des Weich-gewebes, keine eindeutige Korrelationmorphologischer Veränderungen miteiner verschlechterten Prognose vor-liegt, erlaubt die von Carney dokumen-tierte Lokalrezidivrate und die Zahl dersystemischen Metastasen, die zum Todeder betroffenen Patienten führten (3von 31 Patienten mit Informationenzum weiteren klinischen Verlauf) [11]eine Einordnung des psammomatösenmelanozytischen Schwannoms als einzumindest niedrig-malignes neuralesNeoplasma.

Neurofibrome treten entweder als soli-täre Tumoren oder multipel im Rah-men der v. Recklinghausenschen Krank-heit (Neurofibromatose) auf. Im Gegen-satz zu den meisten übrigen Tumorendes Weichgewebes besteht bei Neuro-fibromen die Möglichkeit der malignenTransformation, welche naturgemäßbei multiplen Neurofibromen häufigerals bei solitären Tumoren ist, und beiPatienten mit einer NeurofibromatoseTyp I mit ca. 2% angegeben wird [54].Ähnlich wie bei den Schwannomen exi-stieren auch bezüglich der prognosti-schen Einordnung interessante Form-varianten.

„Atypisches“ (bizarres)Neurofibrom

Das „atypische“ (bizarre) Neurofibromstellt keine eigentliche Entität dar, die-ser Begriff wird für eine kleine Gruppevon Neurofibromen gebraucht, diedurch degenerative Pleomorphien undhyperchromatische Zellkerne gekenn-zeichnet sind, ähnlich wie sie bei de-generativ veränderten Schwannomen(„ancient schwannoma“) auftreten. Der-artige morphologische Veränderungen


Übersicht

106

erkennen lassen (Abb. 11). Gelegentlichkönnen degenerativ verursachte zellu-läre Atypien und eine gering erhöhteMitosefigurenrate beobahtet werden.Sowohl immunhistochemisch als auchultrastrukturell wurde eine Schwann-zell Differenzierung nachgewiesen.

Die klinisch wichtigste Differenti-aldiagnose stellt das plexiforme Neuro-fibrom dar, da dieses in der Regel miteinem M. Recklinghausen assoziiert istund eine erhöhte Gefahr der malignenTransformation besteht. Die Tumorzel-len des plexiformen Neurofibroms sindjedoch in einem eher fibrillären Ge-websmuster mit häufigen myxoidenStromaveränderungen angeordnet undweisen keine Palisadenbildungen ihrerZellkerne auf. Mit Hilfe von Versilbe-rungen und der Immunhistochemiekönnen in plexiformen NeurofibromenAxone und Fragmente peripherer Ner-venfasern nachgewiesen werden, diehingegen im plexiformen Schwannomfehlen. Nur in wenigen Einzelfällen istbisher eine Assoziation von plexifor-men Schwannomen mit der Neurofi-bromatose Typ II beschrieben worden[35, 36, 51]. Kürzlich wurde über das sel-tene Auftreten sogenannter Misch-oder Hybridtumoren zwischen Neuro-fibromen und Schwannomen berichtet[20]. Derartige Mischtumoren verdeutli-chen nicht nur die enge Verwandtschaftzwischen morphologisch distinkten Tu-moren des Nervenhüllgewebes, sondernkönnten auch eine Erklärung für dieMöglichkeit der Assoziation einer Neu-rofibromatose mit plexiformen Schwan-nomen sein. Auch die Unterscheidungdes niedrig-malignen plexiformen fi-

brohistiozytischen Tumors von demplexiformen Schwannom ist von klini-scher Bedeutung. Plexiforme fibrohistio-zytische Tumoren werden häufiger imKindesalter diagnostiziert und sinddurch die Kombination von Faszikelnund Nestern bestehend aus Fibro/Myofi-broblasten und CD68 positiven hist-iozytoiden Zellen mit eingestreutenosteoklastenartigen Riesenzellen ge-kennzeichnet [17, 33].

Psammomatösesmelanozytisches Schwannom

Das psammomatöse melanozytischeSchwannom ist eine weitere selteneSchwannomvariante, die meist bei jun-gen Erwachsenen auftritt, wobei dieWurzeln der Spinalnerven, das tiefeWeichgewebe des Retroperitoneums,des Medistinums und der Extremitätensowie der Gastrointestinaltrakt bevor-zugte Lokalisationen darstellen [11],während dermale Exemplare dieser En-tität echte Raritäten sind [55, 58]. Mehrals 50% der betroffenen Patienten wei-sen die klinischpathologischen Stigma-ta eines sogenannten Carney-Komple-xes mit dem Nachweis von Myxomender Haut, der Mamma und des Herzens,endokrinen Erkrankungen und fokalenHautpigmentierungen auf [10].

Morphologisch handelt es sich beiden psammomatösen melanozytischenSchwannomen um meist gut umschrie-bene jedoch nicht gekapselte Tumoren,die aus spindeligen oder polygonalenTumorzellen mit pgimentierten den-dritischen Melanozyten aufgebaut sind.Typischerweise besitzen die Tumorzel-

Abb. 15 m Ein wichtiges diagnostisches Kriterium des diffusen Neurofibroms ist der Nachweis vonWagner-Meissnerschen Körperchen

in einer neurofibromatösen Läsion sindstets verdächtig auf eine maligeneTransformation, die sorgfältig ausge-schlossen werden muß. Atypische Neu-rofibrome sind generell gesehen meistkleine Tumoren, die bevorzugt bei Pa-tienen mit einer Neurobfibromatoseauftreten.

Histologisch finden sich typischeNeurofibrome mit eingestreuten Tu-morzellen, die hyperchromatische undpleomorphe Zellen besitzen (Abb. 14).Im Gegensatz zu MPNST besitzen dieZellkerne atypischer Neurofibrome kei-ne prominenten Nukleolen und es stel-len sich keine Tumornekrosen dar.Auch im Stroma können degenerativeVeränderungen z.B. in Form myxoiderVeränderungen auftreten. Bisher ist da-von ausgegangen worden, daß jeglichemitotische Aktivität in einer neurofi-bromatösen Läsion eine maligne Trans-formation signalisiert. In der jüngstenVergangenheit wurde in einer Fallserievon 14 Neurofibromen mit Atypien beidrei Tumoren bis zu 1 Mitose in 10hochvergrößerten Gesichtsfeldern nach-gewiesen, und auch diese Neoplasienwaren durch einen benignen klinischenVerlauf gekennzeichnet [42]. Dies ver-deutlicht, daß der Nachweis einer ein-zelnen Mitosefigur ohne Beachtung derübrigen klinischpathologischen Verän-derungen nicht zu der kategorischenDiagnose eines MPNST führen sollte.Bezüglich der sicheren Abgrenzungderartiger atypischer Neurofibrome voneinem MPNST sind auch die Immunhi-stochemie und weitere Zusatzuntersu-chungen von Hilfe. Im Gegensatz zuMPNST sind atpische Neurofibromedurch eine durchgängige Immunpositi-vität für S-100 Protein gekennzeichnet.Darüber hinaus konnte von mehrerenArbeitsgruppen nachgewiesen werden,daß Neurofibrome einschließlich deratypischen Neurofibrome im Unter-schied zu MPNST überwiegend diplo-ide Neoplasien sind, deren konstituie-rende Zellen keine erhöhte proliferativeAktivität aufweisen und nicht vermehrtp53 Protein exprimieren [29, 39, 42].

Diffuses Neurofibrom

Das diffuses Neurofibrom ist eine selte-ne Neurofibromvariante, die oft beiKindern und jungen Erwachsenen imdermalen und subkutanen Gewebe auf-tritt und klinisch als unscharf begrenz-


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13. Dakin MC, Leppard B,Theaker JM (1992)

The palisaded, encapsulated neuroma(solitary circumscribed neuroma).Histopathology 20:405–410

14. Dover JS, From L, Lewis A (1989) Palisadedencapsulated neuroma. A clinicopatho-logic study. Arch Dermatol 125:386–389

15. Eckert F, Knestele M, Kaudewitz P, Schmöckel C

(1990) Das umkapselte Neurom der Haut.Hautarzt 41:378–383

16. Emory TS, Scheithauer BW, Hirose T et al (1997)

Intraneual perineurioma: a clonalneoplasm associated with abnormalitiesof chromosome 22. Am J Clin Pathol

103:696–704

17. Enzinger FM, Zhang R (1988) Plexiformfibrohistiocytic tumor presenting inchildren and young adults. Am J Surg Pathol

12:818–826

18. Enzinger FM,Weiss SW (1995) Soft tissuetumors. Mosby, St. Louis

19. Evans HL (1993) Low-grade fibromyxoidsarcoma. A report of 12 cases.Am J Surg Pathol 17:595–560

20. Feany MB, Anthony DC, Fletcher CDM (1998)

Nerve sheath tumours with hybridfeatures of neurofibroma and schwanno-ma: a conceptual challenge. Histopathology

32:405–410

21. Fetsch JF, Miettinen M (1997) Sclerosingperineurioma. A clinicopathological studyof 19 cases of a distinctive soft tissuelesion with a predilection of the fingersand palms of young adults.Am J Surg Pathol 21:1433–1442

22. Fletcher CDM, Davies SE (1987) Benign plexi-form (multinodular) schwannoma: a raretumour unassociated with neurofibroma-tosis. Histopathology 10:971–980

23. Fletcher CDM, Davies SE, McKee PH (1987)

Cellular schwannoma: a distinct pseudo-sarcomatous entity. Histopathology

11:21–35

24. Fletcher CDM (1989) Solitary circumscribedneuroma of the skin (so-called palisaded,encapsulated neuroma). A clinicopatholo-gic and immunohistochemical study.Am J Surg Pathol 13:574–580

25. Fletcher CDM (1995) Diagnostic histopatho-logy of tumors. Churchill Livingstone,

Edinburgh, pp 1229–1230

26. Gallager RL, Helwig EB (1980)

Neurothekeoma: a benign cutaneous tu-mor of neural origin. Am J Clin Pathol

74:759–764

27. Giannini C, Scheithauer BW, Jenkins RB et al

(1997) Soft-tissue perineurioma. Evidencefor an abnormality of chromosome 22,criteria for diagnosis and review of theliterature. Am J Surg Pathol 21:164–173

28. Gorlin RJ, Sedano HO,Vickers RA, Cervenka J

(1968) Multiple mucosal neuromas,pheochromoctomas and medullarycarcinoma of the thyroid – a syndrome.Cancer 22:293–299

von klinisch aggressiveren Neoplasien zuvermeiden, und um eine optimale Thera-pie und Prognoseeinschätzung zu gewähr-leisten.

Der Autor ist Herrn Professor Dr. C.D.M.Fletcher, Boston, U.S.A. sehr dankbar, derfreundlicherweise sein Material für einenGroßteil der Abbildungen zur Verfügung ge-stellt hatte.

Literatur1. Angervall L, Kindblom LG, Haglid K (1984)

Dermal nerve sheath myxoma: a light andelectron microscopic, histochemical andimmunohistochemical study.Cancer 53:1752–1759

2. Argenyi ZB, Cooper PH, Santa Cruz D (1993)

Plexiform and other unusual variants ofpalisaded encapsulated neuroma.J Cutan Pathol 20:34–49

3. Argenyi ZB, Penick GD (1993) Vascularvariant of palisaded encapsulatedneuroma (letter to the editor).J Cutan Pathol 20:92–93

4. Argenyi ZB, LeBoit PE, Santa Cruz D et al (1993)

Nerve sheath myxoma (neurothekeoma)of the skin: light microscopic and immuno-histochemical reappraisal of the cellularvariant. J Cutan Pathol 20:293–303

5. Argenyi ZB, Kutzner H, Seaba MM (1995)

Ultrastructural spectrum of cutaneousnerve sheath myxoma/cellular neuro-thekeoma. J Cutan Pathol 22:137–145

6. Barnhill RL, Mihm MC (1990) Cellular neuro-thekeoma: a distinctive variant of neuro-thekeoma mimicking nevomelanocytictumors. Am J Surg Pathol 14:113–120

7. Barnhill RL, Dickersin GR, Nickeleit V et al

(1991) Studies on the cellular origin ofneurothekeoma: clinical, lightmicroscopic, immunohistochemical, andultrastructural observations.J Am Acad Dermatol 25:80–88

8. Busam K, Mentzel T, Colpaert C, Barnhill RL,

Fletcher CDM (1998) Atypical or worrisomefeatures in cellular neurothekeoma:a study of ten cases. Am J Surg Pathol 1998;

22:1067–1072

9. Calonje E,Wilson-Jones E, Smith NP, Fletcher

CDM (1992) Cellular „neurothekeoma“:an epithelioid variant of pilar leiomyoma?Morphological and immunohistochemicalanalysis of a series. Histopathology

20:397–404

10. Carney JA, Gordon H, Carpenter PC et al (1985)

The complex of myxomas, spotty pigmen-tation and endocrine overactivity.Medicine 64:270–282

11. Carney JA (1990) Psammomatous melanoticschwannoma. Am J Surg Pathol 14:206–222

12. Casedei GP, Scheithauer BW, Hirose T et al

(1995) Cellular schwannoma. A clinico-pathologic, DNA flow cytometric andproliferation marker study of 70 patients.Cancer 75:1109–1119


Übersicht

108

te plaqueartige Induration imponiert,wobei der Körperstamm, die Extremi-täten und die Kopf/Halsregion in ab-nehmender Häufigkeit die bevorzugtenanatomischen Lokalisationen darstel-len [25]. In ca. 10% der Fälle liegt eineNeurofibromatose vor [18], eine erhöhteGefahr der malignen Transformationbesteht trotz der teilweise erheblichenGröße der Tumoren nicht [25]. Histolo-gisch stellen sich unscharf begrenzte,infiltrierende Neoplasien dar, die vor-bestehende Strukturen akzeptieren undumwachsen. Die Tumorzellen sind imGegensatz zu klassischen Neurofibro-men nicht so elongiert und neben spin-deligen lassen sich auch runde Zellkerneerkennen; die Matrix ist homogen feinfibrillär. Ein wichtiges diagnostischesKriterium ist der Nachweis von häufigrecht zahlreichen Wagner-Meißner-schen Körperchen (Abb. 15). Auf Grunddes diffusen Infiltationsmusters mußdas diffuse Neurofibrom von dem DFSPunterschieden werden, dieses ist jedochdurch ein storiformes Wuchsmuster S-100 Protein negativer und CD34 positi-ver fibroblastischer Tumorzellen cha-rakterisiert.

Epitheloides Neurofibrom

Die epitheloide Formvariante des Neu-rofibroms ist eine extrem seltene Läsi-on, die bisher nur in einigen wenigenTextbüchern und Übersichtsarbeitenauftaucht [18, 25, 52]. Diese Diagnosedarf nur gestellt werden, wenn Nesterund Bänder epitheloider Schwannzel-len mit reichlich eosinophilem Zyto-plasma und runden, vesikulären Zell-kernen mit Arealen entsprechend einestypischen Neurofibroms assoziiert sind.Immunhistochemisch sind beide Tumor-komponenten S-100 Protein positiv.

Fazit für die Praxis

In der heterogenen Gruppe der sog. peri-pheren Nervenscheidentumoren lassensich auch mit Hilfe der Immunhistochemieund ultrastruktureller Untersuchungen ei-ne Reihe von charakteristischen Entitätenabgrenzen. Die Kenntnis der klinischpa-thologischen und klinischprognostischenVeränderungen dieser Entitäten ist vonBedeutung, um eventuelle Fehldiagnosen

54. Sorensen SA, Mulvihill JJ, Nielsen A (1986)

Long-term follow-up of von Reckling-hausen neurofibromatosis. N Engl J Med

314:1010–1015

55. Thornton CM, Handley J, Bingham EA et al

(1992) Psammomatous melanotic schwan-noma arising in the dermis in a patientwith Carney’s complex. Histopathology

20:71–73

56. Tsang WYW, Chan JKC (1992) Epithelioidvariant of solitary circumscribed neuromaof the skin. Histopathology 20:439–441

57. Tsang WYW, Chan JKC, Chow LTC,Tse CCH

(1992) Perineurioma: an uncommon softtissue neoplasm distinct from localizedhypertrophic neuropathy and neurofibro-ma. Am J Surg Pathol 16:756–763

58. Utiger CA, Headington JT (1993)

Psammomatous melanotic schwannoma.A new cutaneous marker for Carney’s com-plex. Arch Dermatol 29:202–204

59. Val-Bernal JF, Figols J,Vazquez-Barquero A

(1995) Cutaneous plexiform schwannomaassociated with neurofibromatosis type 2.Cancer 76:1181–1186

60. Weiss SW (1994) Classification of soft tissuetumours, 2nd edn.Springer, Berlin Heidelberg New York

61. White WM, Shiu MH, Rosenblum MK et al

(1990) Cellular schwannoma. A clinico-pathologic study of 57 patients and58 tumors. Cancer 66:1266–1275

62. Woodruff JM, Gowin TA, Erlandson RA et al

(1981) Cellular schwannoma: a variety ofschwannoma sometimes mistaken for amalignant tumor. Am J Surg Pathol

5:733–744

63. Woodruff JM, Marshall ML, Gorwin TA et al

(1983) Plexiform (multinodular) schwan-noma: a tumor simulating the plexiformneurofibroma. Am J Surg Pathol 7:691–697

64. Woodruff JM, Selig AM, Crowley K, Allen PA

(1994) Schwannoma (neurilemmoma)with malignant transformation. A rare,distinctive peripheral nerve tumor.Am J Surg Pathol 18:882–895

65. Zelger BG, Steiner H, Kutzner H, Maier H,

Zelger B (1998) Cellular „neurothekeoma“an epithelioid variant of dermatofibroma?Histopathology 32:414–422


29. Halling KC, Scheithauer BW, Hallong AC et al

(1996) p53 expression in neurofibromaand malignant peripheral nerve sheathtumor. An immunohistochemical study ofsporadic and NF1-associated tumorrs.Am J Clin Pathol 106:282–288

30. Harkin JC, Reed RJ (1969) Tumors of theperipheral nervous system. Atlas of Tumorpathology, second fascicle, fascicle 3.Washington DC, Armed Forces Institute of

Pathology 60–64

31. Harkin JC, Arrington JH, Reed RJ (1978)

Benign plexiform schwannoma: a lesiondistinct from plexiform neurofibroma.J Neuropathol Exp Neurol 37:622A

32. Hirose T, Scheithauer BW, Sano T (1997)

Malignant perineurioma: a study of8 cases. Mod Pathol 10:40A

33. Hollowood K, Holley MP, Fletcher CDM (1991)

Plexiform fibrohistiocytic tumour: clinico-pathological, immunohistochemical andultrastructural analysis in favour of amyofibroblastic lesion. Histopathology

19:503–513

34. Husain S, Silvers DM, Halperin AJ, McNutt NS

(1994) Histologic spectrum of neurothe-keoma and the value of immunoperoxi-dase staining for S-100 protein in distin-guishing it from melanoma.Am J Dermatopathol 16:496–503

35. Ishida T, Kuroda M, Motoi T, Imamura T,

Machinami R (1988) Phenotypic diversity ofneurofibromatosis 2: association withplexiform schwannoma. Histopathology

32:264–270

36. Iwashita T, Enjoji (1987) Plexiform neuri-lemmoma: a clinicopathologic and immu-nohistochemical analysis of 23 tumorsfrom 20 patients. Virchows Arch [A]

411:305–309

37. Johnson PC, Kline DG (1989) Localized hyper-trophic neuropathy: possible a perineurialbarrier defect. Acta Neuropathol 77:514–518

38. Kao GF, Laskin WB, Olsen TG (1989) Solitarycutaneous plexiform neurilemmoma(schwannoma): a clinicopathologic, immu-nohistochemical, and ultrastructuralstudy of 11 cases. Mod Pathol 2:20–26

39. Kindblom LG, Ahlden M, Meis-Kindblom JM,

Stenman G (1995) Immunohistochemicaland molecular analysis of p53, MDM2,proliferating cell nuclear antigen andKi-67 in benign and malignant peripheralnerve sheath tumours. Virchows Arch

427:19–26

40. Kutzner H, Embacher G, Kutzner U, Schröder J

(1990) Das solitäre umkapselte Neurom.Hautarzt 41:620–624

41. Lazarus SS,Trombetta LD (1978)

Ultrastructural identification of a benignperineurial tumor. Cancer 41:1823–1829

42. Lin BTY,Weiss LM, Medeiros LJ (1997)

Neurofibroma and cellular neurofibromawith atypia. A report of 14 tumors.Am J Surg Pathol 21:1443–1449

43. Lopez JI, Elitalde M (1992) A case of perineu-rioma with prominent myxoid changes.Arch Anat Cytol Pathol 40:220–222

44. Megahed M (1994) Plexiform schwannoma.Am J Dermatopathol 16:288–293

45. Megahed M (1994) Palisaded encapsulatedneuroma (solitary circumscribedneuroma). A clinicopathologic and immu-nohistochemical study. Am J Dermatopathol

16:120–125

46. Mentzel T, Dei Tos AP, Fletcher CDM (1994)

Perineurioma (storiform perineurial fibro-ma): clinicopathological analysis of fourcases. Histopathology 25:261–267

47. Mentzel T, Calonje E,Wadden C et al (1996)

Myxofibrosarcoma: clinicopathologicanalysis of 75 cases with emphasis on thelow-grade variant Am J Surg Pathol

20:391–405

48. Mentzel T, Bocker T,Wollina U (1996) Solitarycircumscribed neuroma of the skin(so-called palisaded, encapsulated neur-oma). Clinicopathological analysis of threecases with emphasis on differential digno-sis. J Eur Acad Dermatol Venerol 6:179–186

49. Mentzel T, Calonje E, Fletcher CDM (1996)

Cellular „neurothekeoma“: correlation of amistaken hypothesis.Dermatopathol Pract Concept 2:237–240

50. Reed RJ, Fine RM, Meltzer HD (1972)

palisaded encapsulated neuromas of theskin. Arch Dermatol 106:865–870

51. Reith JD, Goldblum JR (1996) Multiple cuta-neous plexiform schwannomas. Report ofa case and review of the literature withparticular reference to the associationwith types 1 and 2 neurofibromatosis andschwannomatosis. Arch Pathol Lab Med

120:399–401

52. Requena L, Sangüeza OP (1995) Benignneoplasms with neural differentiation.A review. Am J Dermatopathol 17:75–96

53. Rosati LA, Fratamico FCM, Eusebi V (1986)

Cellular neurothekeoma. Appl Pathol

4:186–191

kutane tumoren des nervenhüllgewebes

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