Le Praticien en anesthésie réanimation (2014) 18, 17—25

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MISE AU POINT

Indications et modalités de la nutritionpréopératoire chez le patient dénutri etnon dénutri

Preoperative nutritional management of the malnourished andnon-malnourished patient: Indications and modalities

Bartholomeus Calon ∗,1, Pierre Olivier Ludes

Service d’anesthésie-réanimation, CH Strasbourg Hautepierre, 1, avenue Molière, 67098Strasbourg cedex, France

MOTS CLÉSPréopératoire ;Nutrition ;Dénutrition ;Immunonutrition ;Jeûne

Résumé La dénutrition est un facteur important de complications postopératoires. Elle doitdonc être diagnostiquée et prise en charge avant la chirurgie, afin d’améliorer la cicatrisation,les fonctions immunitaires, musculaires et cognitives ainsi que le confort périopératoire etla durée d’hospitalisation du patient. La nutrition artificielle n’étant pas dénuée de risque,l’anesthésiste doit participer aux décisions concernant les modalités nutritionnelles pré- etpostopératoires.© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSPreoperative;Nutrition;Undernutrition;

Summary Undernutrition of patients should be identified before surgery since it entails signi-ficant postoperative morbidity and mortality. The aim of preoperative nutritional managementis to optimize wound healing, immune, muscular and cognitive functions, as well as to improvepatients well-being and decrease hospital length of stay after surgery. Since nutritional sup-

Immunonutrition;Fasting

port is not devoid of complications, anaesthesiologists play a major role in deciding whom andhow to treat before surgery and ireview will consider existing guinutritional management of the m© 2014 Elsevier Masson SAS. All r

∗ Auteur correspondant.Adresses e-mail : bartholomeus.calon@chru-strasbourg.fr, barthcalon

1 Photo.

1279-7960/$ — see front matter © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droitshttp://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2013.10.011

n anticipating the postoperative nutritional management. This

delines and provide practical information on the preoperativealnourished as well as the non-malnourished patient.ights reserved.

@evc.net (B. Calon).

réservés.

1 B. Calon, P.O. Ludes

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Tableau 1 Facteurs de risque de dénutrition pré- etpostopératoire.

Facteurs de risque liés au patient (comorbidités)Âge de plus de 70 ansCancerHémopathie maligneSepsisPathologie chronique digestiveInsuffisance d’organe (respiratoire, cardiaque, rénale,intestinale, pancréatique, hépatique)Pathologie neuromusculaire et polyhandicapDiabèteSyndrome inflammatoireVIH/sidaAntécédent de chirurgie digestive majeure (grêlecourt, pancréatectomie, gastrectomie, chirurgiebariatrique)Syndrome dépressif, troubles cognitifs, démence,syndrome confusionnelSymptômes persistantsDysphagieNausées, vomissements ou sensation de satiétéprécoceDouleurDiarrhéeDyspnée

Facteurs de risques liés à un traitement (traitement àrisque)Traitement à visée carcinologique (chimiothérapie,radiothérapie)Corticothérapie de plus de 1 moisPolymédication (plus de 5)

D’après [9].

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La version audio de cet article est disponible en podcast(Matériel complémentaire, Annexe 1 en fin d’article).

« While it is desirable that there should be no solid matterin the stomach when chloroform is administered, it willbe found very salutary to give a cup of tea or beef-teaabout two hours previously »

Joseph Lister, 1883

ntroduction

es modalités de la nutrition avant une intervention chirurgi-ale peuvent avoir un impact sur l’évolution postopératoireu patient, qu’il soit dénutri ou non. Chez le sujet dénu-ri, en effet la morbidité et la mortalité postopératoiresont plus élevées [1,2]. Il est par conséquent essentiel deétecter et d’évaluer un état de dénutrition, afin de pouvoirtablir un programme pré- et postopératoire permettant’optimiser si possible l’état nutritionnel et de réduire lesisques liés à l’intervention. Les modalités du programmeutritionnel préopératoire (durée, voie d’abord, substrats)oivent être établies selon les recommandations récentesn fonction du degré de risque (grades nutritionnels) [3,4].hez le sujet non dénutri, le programme de réhabilita-ion rapide postopératoire (« ERAS : enhanced recovery afterurgery » ou « fast track ») et l’immunonutrition repré-entent deux avancées récentes et importantes dans leomaine de la chirurgie digestive. L’abandon du jeûneréopératoire systématique et l’administration de produitsmmunostimulants (acides gras oméga 3 et arginine) avant’intervention en sont les éléments prépondérants. Ils per-ettent d’améliorer le confort des patients et de réduire

’incidence des complications postopératoires et la duréee séjour [5,6].

Le but de cet article est d’associer les arguments scien-ifiques aux éléments pratiques permettant d’optimiser larise en charge nutritionnelle préopératoire.

utrition préopératoire chez le sujeténutri

isques de la dénutrition

a dénutrition représente un facteur indépendant de morbi-ité et de mortalité hospitalière, en particulier au cours dea période postopératoire [1]. Elle augmente la morbiditérisque de complications infectieuses et de problèmes deicatrisation), la mortalité, la durée d’hospitalisation et lesoûts, cela surtout chez les patients d’oncologie [3,4]. Laénutrition est particulièrement fréquente chez les sujetsgés en raison de la sarcopénie [7]. La prise en charge nutri-ionnelle préopératoire peut aider à réduire ce risque chez

es patients [8]. La nutrition artificielle n’est cependantas recommandée en routine [3], il s’agit donc d’identifieres groupes de patients pouvant bénéficier des différentesossibilités de support nutritionnel.

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valuation de la dénutrition

es facteurs de risque et les critères diagnostiques deénutrition doivent être connus pour la prise en chargeutritionnelle périopératoire [9]. Les recommandations sui-antes sont celles établies par la Société francophone deutrition clinique et métabolisme (Sfnep) et de la Sociétérancaise d’anesthésie et réanimation (Sfar) [10].

Les facteurs de risques pouvant induire une dénutritiongurent dans le Tableau 1. La présence d’au moins un facteuroit entraîner une évaluation de l’état nutritionnel. Si elle’a pas été faite en amont, elle doit être réalisée lors de laonsultation d’anesthésie.

L’évaluation nutritionnelle doit comporter la mesure duoids actuel, l’estimation de la perte de poids et l’indicee masse corporelle (IMC ; IMC = poids [kg]/taille2 [m]). Laesure de l’albuminémie, bien qu’il ne s’agisse pas d’un

ritère nutritionnel proprement dit [11], est recomman-ée, surtout en cas de chirurgie majeure, car elle este reflet d’activité inflammatoire représentant un indica-

eur de risque de morbidité—mortalité postopératoire [4].ne dénutrition cliniquement pertinente (entraînant des

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Tableau 2 Stratification du risque nutritionnel.

Grade nutritionnel 1 (GN 1)Patient non dénutriET absence de facteur de risque de dénutritionET chirurgie sans risque élevé de morbidité

Grade nutritionnel 2 (GN 2)Patient non dénutriET présence d’au moins un facteur de risque dedénutrition OU chirurgie à risque élevé de morbidité

Grade nutritionnel 3 (GN 3)Patient dénutriET chirurgie sans risque élevé de morbidité

Grade nutritionnel 4 (GN 4)Patient dénutriET chirurgie à risque élevé de morbidité

D’après [9].

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Nutrition préopératoire chez le patient dénutri et non dénu

complications postopératoires et des conséquences médico-économiques) est caractérisée par :• un IMC inférieur ou égal à 18,5 (inférieur à 21 pour les

patients de plus de 70 ans ; inférieur ou égal à 24 en chi-rurgie cardiaque) ;

• ou une perte de poids supérieure ou égale à 10 % (récente :6 mois) ;

• ou une albuminémie inférieure à 30 g/L (inférieure à35 g/L en chirurgie non oncologique ; inférieure à 37 g/Len chirurgie cardiaque).

Une dénutrition sévère (avec risque de syndrome de renu-trition) est caractérisée par un IMC inférieur à 13, ou uneperte de poids supérieure à 20 % en 3 mois, ou des apportsoraux négligeables pendant au moins 15 jours.

L’obésité massive (IMC supérieur à 40) représente unrisque de complication postopératoire [12]. Chez un obèse,l’évaluation de la masse musculaire est difficile en pratiquecourante. Le dépistage préopératoire d’une carence mar-tiale (fer sérique et ferritine) est recommandé, ainsi queles dosages de vitamines B12 et 25-OH vitamine D, en parti-culier pour la chirurgie bariatrique [13]. Les besoins azotés(1,5 g/kg/j) doivent être calculés en fonction du poids nonpas « idéal » mais normalisé (calcul du poids pour un IMCthéorique de 25 à 30, par exemple : [poids actuel — poidsidéal] × 0,4 + poids idéal) [12,14].

La consultation pré-anesthésique permet certainementde participer au dépistage de la dénutrition et à la priseen charge nutritionnelle préopératoire. De nombreux scoreset leur informatisation comme le Nutritional Risk Screening(NRS) 2002 peuvent faciliter la procédure [15,16]. En pra-tique, il faudrait au minimum évaluer la perte de poids etl’albuminémie, qui sont certainement les éléments le plussouvent associés à la survenue de complications postopéra-toires [17]. Il convient également de s’appuyer, lors de laconsultation, sur des éléments cliniques simples (pantalontrop grand, col de chemise trop large, lunettes qui tombent,dentier qui ne tient plus), surtout chez le sujet âgé.

Indications de nutrition

Le support nutritionnel préopératoire a pour objectif lesoutien des fonctions immunitaires, de cicatrisation, mus-culaires et cognitives compromises par le stress chirurgical[9]. Il ne s’agit pas d’une stratégie isolée, elle englobeégalement la phase postopératoire, qui doit être antici-pée. En l’absence de dénutrition et si la prise alimentairepréopératoire prévisible est satisfaisante, la nutrition artifi-cielle n’est pas indiquée, voire dangereuse [18—20]. Si unealimentation s’avère impossible (pendant plus de 7 jours)ou insuffisante (moins de 60 % des apports recommandéspendant plus de 10 jours), le patient même non dénutripeut bénéficier d’une nutrition artificielle (recommandationESPEN grade C) [21].

Le risque global (état nutritionnel, risque de dénutritionpériopératoire et risque lié à l’acte chirurgical) peut êtrestratifié à l’aide du Tableau 2 dans lequel sont indiqués lesgrades nutritionnels (qui devraient figurer dans le dossier

d’anesthésie). Les grades nutritionnels 1 et 2 représententdes patients non dénutris, alors que les grades nutrition-nels 3 et 4 regroupent les patients dénutris [22]. L’éventuellediminution des apports oraux est à prendre en compte

ans la décision d’un support nutritionnel préopératoire.’immunonutrition (sous forme d’Impact®) est indiquée enas de chirurgie carcinologique du tube digestif (gradesutritionnels 2 et 4), elle est abordée ultérieurement.

Les recommandations de la Sfnep sont les suivantes :« Tout patient de grade nutritionnel 2 ou 3 doit proba-blement bénéficier d’une prise en charge nutritionnellepréopératoire comprenant des conseils diététiques etcompléments nutritionnels (grade nutritionnel 2) et descompléments nutritionnels, nutrition entérale ou paren-térale (grade nutritionnel 3) » ;« Tout patient de grade nutritionnel 4 doit recevoir uneassistance nutritionnelle préopératoire (nutrition enté-rale ou parentérale si l’apport oral ou entéral estinsuffisant) d’au moins 7 à 10 jours ». Pour le EuropeanSociety for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), ladurée est de 10 à 14 jours avant l’intervention [21].

En pratique, les indications de nutrition préopératoireont [23] :

grade nutritionnel 1 (patient non dénutri ET pas de facteurde risque de dénutrition ET chirurgie sans risque élevé demorbidité) : pas de support nutritionnel, jeûne préopé-ratoire maximum 2 à 3 heures pour les liquides clairs et6 heures pour un repas léger ;grade nutritionnel 2 (patient non dénutri ET présence d’aumoins un facteur de risque de dénutrition ou chirurgie àrisque élevé de morbidité) :◦ en cas de diminution des apports oraux : conseil

diététique et compléments nutritionnels oraux hyper-caloriques normo- ou hyperprotidiques (2/j en collationen dehors des repas),

◦ Oral Impact® : trois briquettes par jour pendant 5 à7 jours avant le geste chirurgical en cas de chirurgiecarcinologique,

◦ jeûne préopératoire : au plus 2 à 3 heures pour les

liquides clairs et 6 heures pour un repas léger,

◦ discussion de la voie d’abord entérale ou parentéralepour la nutrition postopératoire ;

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grade nutritionnel 3 (patient dénutri ET chirurgie sansrisque élevé de morbidité) :◦ pas d’assistance nutritionnelle systématique,◦ en cas de diminution des apports oraux : compléments

nutritionnels oraux hypercaloriques normo- ou hyper-protidiques (2/j en collation en dehors des repas),et/ou nutrition entérale ou parentérale,

◦ discussion de la voie d’abord entérale ou parentéralepour la nutrition postopératoire,

◦ jeûne préopératoire au plus 2 à 3 heures pour lesliquides clairs et 6 heures pour un repas léger ;

grade nutritionnel 4 (patient dénutri ET chirurgie à risqueélevé de morbidité) :◦ assistance nutritionnelle (si possible nutrition entérale)

pendant 10 à 14 jours,◦ en cas de dénutrition très sévère (IMC inférieur ou égal

à 13, ou perte de poids de 20 % ou plus en 3 mois, ouapports oraux négligeables depuis au moins 15 jours),la durée de la nutrition artificielle doit être de 21 jours(en l’absence d’urgence chirurgicale), avec préventiondu syndrome de renutrition (apports caloriques pro-gressifs, supplémentation en phosphates, potassium etmagnésium, en vitamines — B1 — et en oligo-éléments)[24],

◦ Oral Impact® : trois briquettes par jour pendant 5 à7 jours avant le geste chirurgical en cas de chirurgiecarcinologique. Utiliser Enteral Impact® si la nutritionorale est impossible,

◦ jeûne préopératoire au plus 2 à 3 heures pour lesliquides clairs et 6 heures pour un repas léger,

◦ discussion de la voie d’abord entérale ou parentéralepour la nutrition postopératoire.

En résumé, la nutrition artificielle préopératoire n’estas indiquée systématiquement ; elle ne concerne que lesatients dénutris avant une chirurgie à risque (grade nutri-ionnel 4) ou éventuellement sans risque (grade nutritionnel). Elle est toutefois discutée en cas de restriction ali-entaire partielle (pendant plus de 10 jours) ou totale

pendant plus de 7 jours) même en l’absence de dénutri-ion [1,21]. La nutrition artificielle doit de préférence êtree type entérale. Hormis ces cas, il faut privilégier lesonseils diététiques et les compléments nutritionnels oraux.’immunonutrition est indiquée pour la chirurgie carcinolo-ique digestive et ORL [25].

oies d’abord

ne prise en charge nutritionnelle (conseils diététiquespécifiques et/ou nutrition artificielle) préopératoire estndiquée à partir du grade nutritionnel 2 et en particulierhez le sujet âgé. La consultation d’anesthésie peut être’occasion de décider du type d’abord nutritionnel.

oie d’abord oralea consultation diététique spécialisée (oncologique/hirurgicale) doit permettre d’évaluer le niveau des ingestat d’activité physique afin d’optimiser les apports calo-

iques (25 kcal/kg de poids idéal/j) et azotés (1,5 g/kg deoids idéal/j) [4]. Seul le fractionnement des repas, lesompléments nutritionnels oraux et si possible l’exerciceaérobie ou en résistance) sont utiles, il n’y a pas de place

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B. Calon, P.O. Ludes

ans l’état actuel des connaissances pour les médicationsrexigènes ou anticachectisantes (hormis la vitamine D)26—28].

Les compléments nutritionnels oraux peuvent être pres-rits si les ingesta sont supérieurs aux deux tiers desesoins énergétiques (20 kcal/kg/j), sinon il faut recou-ir à la nutrition entérale ou parentérale [29]. Malgré lesecommandations, il existe peu d’arguments pour leur utili-ation en préopératoire, sauf peut-être en préopératoire dehirurgie œsophagienne, dans le cadre des thérapeutiqueséoadjuvantes [8,26,30].

oie entéralee bilan préopératoire doit permettre d’anticiper le type deupport postopératoire et sa voie d’abord (veineuse, sondeu stomie).

L’apport entéral précoce est possible après chirurgie sansisque pour les anastomoses [31].

Les désavantages de la voie nasodigestive au long coursont nombreux : inconfort, risque de reflux et d’aspiration,ésocialisation. La sonde nasogastrique (Charrière 7-10, enilicone ou polyuréthane) est réservée à une utilisation infé-ieure à 3 semaines [24].

En cas de chirurgie susmésocolique majeure, la jéjuno-tomie peropératoire est une technique de choix et sûre32]. Les thérapies néoadjuvantes ont permis d’améliorere pronostic de la chirurgie oncologique œsogastrique, maisetardent la chirurgie de plusieurs semaines [33]. La misen place de jéjunostomie lors de la laparoscopie pour

staging » avant thérapie multimodale permet la nutritionéjunale à tous moment utile en pré- et postopératoire [34].

En chirurgie oncologique ORL, la gastrostomie radio-ogique est privilégiée avant le début du traitementncologique [3].

oie parentéraleien que certaines publications fassent état d’un avan-age de la nutrition parentérale préopératoire en termes deorbidité-mortalité périopératoire [8,35], les recomman-ations ne retiennent cette voie qu’en cas d’intolérancentérale, avec dénutrition sévère [3,4].

Si un accès veineux préopératoire est envisagé, il faudrae choisir en fonction de la durée de nutrition postopéra-oire.

L’abord veineux périphérique n’a que peu d’indications,l doit être limité dans le temps (inférieur à 96 heures)t l’osmolarité du mélange utilisé doit être inférieure à50 mOsm/L. La survenue de thrombophlébite doit êtreecherchée [36].

Pour une nutrition parentérale de courte durée (pluse 6 jours), le cathéter veineux central (idéalement inséréous contrôle échographique en territoire cave supérieur) oue cathéter central à insertion périphérique (« PICC line »)ont les techniques de choix [36]. Le positionnement de’extrémité à la jonction atriocave (1 à 2 vertèbres sous laarène), cathéter parallèle au rachis, permet de réduire auaximum les complications (infections et thromboses). Le

athéter central à insertion périphérique est relativementimple à poser (sous contrôle échographique en basiliqueénéralement), n’expose pas aux complications pleuralespneumo- ou hémothorax) et est peu douloureux à la pose.

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Nutrition préopératoire chez le patient dénutri et non dénu

Dans certains pays, la pose est déléguée aux infirmières ausein d’unités d’accès vasculaire [37].

Pour le moyen terme, les cathéters tunnélisés avecmanchon ou les cathéters centraux à insertion périphé-rique représentent le choix idéal [36]. La fixation ne doitidéalement pas être faite par fil (source d’irritation etd’infection). Le cathéter central à insertion périphérique atendance à être utilisé de plus en plus longtemps (plusieursmois), présente un moindre risque infectieux et des facilitésà la pose et à l’ablation. Il en résulte également un avantageéconomique [37].

Si une nutrition parentérale au long cours (plus de 3 mois)ou à domicile est envisagée, il faut préférer le cathétertunnélisé à manchon aux systèmes implantables (« Port-a-cath ») [36], bien que le cathéter central à insertionpériphérique puisse être discuté [37].

Produits

Produits orauxLes compléments nutritionnels oraux sont des aliments dié-tétiques généralement liquides apportant calories (jusqu’à2,4 kcal/mL) et protides (au moins 7 g/100 mL) sous un faiblevolume (125 à 300 mL). Ils sont équilibrés en micronutri-ments. Ils existent sous différentes compositions (normo-ou hyperprotidiques, normo- ou hypercaloriques), saveurs,arômes, textures et conditionnements.

L’apport énergétique supplémentaire obtenu varie géné-ralement de 250 à 600 kcal, il est difficile d’obtenir une prisesupérieure à deux compléments nutritionnels oraux par jour[38].

Afin d’obtenir une bonne observance du patient, les com-pléments nutritionnels oraux doivent [29] : être consommésà la fin ou à distance des repas (90—120 minutes avant ouaprès, à 15 h 00 et 21 h 00 par exemple), être consommésfrais (moins de 1 heure après sortie du réfrigérateur), êtrede volume réduit (densité énergétique de plus de 2 kcal/mL)[38], être variés en textures et arômes afin d’éviter la lassi-tude du patient, être bien expliqués quant à leurs objectifsthérapeutiques et leurs bénéfices cliniques attendus [39].

Produits entérauxEn dehors de rares situations spécifiques, la nutritionentérale avec un produit standard polymérique iso- ouhyperprotidique (20 % de la ration énergétique) peut êtreutilisée au moins 10 jours avant l’intervention (si le gestechirurgical peut être décalé) [21,24]. Les apports caloriquessont de 25 à 30 kcal/kg/j dont 0,20 à 0,25 g d’azote/kg.

Chez les patients devant être opérés de chirurgie car-cinologique à risque (grades nutritionnels 2 et 4), uneimmunonutrition sous forme d’Impact® (oral ou entéral)à raison de 1000 kcal/j (trois briquettes) est recomman-dée pendant 7 jours, complétée par un apport standardpour obtenir les besoins caloriques et azotés mentionnésci-dessus [24].

Les patients sévèrement dénutris doivent bénéficierd’une prévention du syndrome de renutrition (voir plus bas).

Produits parentérauxLes recommandations calorico-azotées par voie parentéralesont identiques à la voie entérale : 25 à 30 kcal/kg/j dont

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,20 à 0,25 g d’azote/kg avec un rapport glucidolipidique’environ 60/40.

L’utilisation systématique d’oméga 3, de glutamine ou’antioxydants n’étant pas recommandée, la plupart desoches industrielles de type 3 en 1 peuvent être utilisées.outefois, un complément en micronutriments, vitamines etlectrolytes est obligatoire, car ils sont absents ou inadaptésans les poches [15,40].

Les patients sévèrement dénutris doivent bénéficier’une prévention du syndrome de renutrition (voir plus bas).

Bien que l’hypoalbuminémie soit un facteur de risque deomplications postopératoires, la perfusion préopératoire’albumine n’est pas recommandée [41].

as particuliers

atient très dénutrin cas de dénutrition très sévère (IMC inférieur ou égal

13, perte de poids de plus de 20 % en 3 mois, apportsraux négligeables depuis 15 jours ou plus), la renutritionisque d’entraîner un syndrome de renutrition inappropriéeSRI), [42,43]. En effet, une renutrition mal conduite ou tropapide peut entraîner défaillances d’organes et décès parypophosphorémie, hypomagnésémie, hypokaliémie, hyper-lycémie et hypovitaminose B1 [40].

La prévention est facile : il est recommandé de retarder’acte chirurgical d’au moins 21 jours, ce qui permet uneenutrition prudente, avec une nutrition initiale inférieure

10 kcal/kg par 24 heures pour atteindre progressivementes besoins en 1 semaine [24]. Un bilan biologique est réalisévant le début de la nutrition, 4 à 6 heures après, puis 1 foisar jour pendant 3 jours. Un apport entéral ou parentéralystématique de micronutriments (100 % des apports recom-andés), de vitamines (200 % des apports recommandés),ont la thiamine (vitamine B1 : 200—300 mg/j à débu-er avant la renutrition), du potassium (1—3 mmol/kg/j),es phosphates (0,5—0,8 mmol/kg/j) et du magnésium0,2 mmol/kg/j), sera réalisé [24].

atient obèsee patient obèse (IMC ≥ 30) est potentiellement dénutri. Enréopératoire, les besoins azotés (1,5 g/kg/j) doivent êtreouverts en fonction du poids normalisé. Une supplémenta-ion martiale en fonction du bilan (fer sérique et ferritine)t un apport de vitamines, en particulier les B1 et B12,ont recommandés. La vitamine D (4000 UI/j) est utile pourutter contre la sarcopénie ; la supplémentation préopéra-oire en cas de chirurgie bariatrique est recommandée, enarticulier chez les mélanodermes [44,45]. L’administrationréopératoire d’acides gras omega 3 (1500 mg pendant

semaines) pourrait réduire la stéatose et l’hépatomégalieênant la chirurgie bariatrique laparoscopique [46].

atient diabétiquehez le patient diabétique, la dénutrition est à recher-her en préopératoire. La fonte musculaire est un signee diabète décompensé. Il est recommandé de couvrir les

esoins protéino-énergétiques et d’optimiser le traitementntidiabétique. En nutrition orale (compléments nutrition-els oraux) ou entérale, les produits spécifiques (indicelycémique faible) pour diabétiques facilitent l’équilibre

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lycémique. En nutrition parentérale, l’insuline est le trai-ement de choix de l’hyperglycémie [47].

atient transplantéien que l’état nutritionnel préopératoire influence leronostic postopératoire chez les patients en attente deransplantation d’organe, les preuves de l’efficacité d’uneutrition pré-greffe sont faibles [3,48].

rgencen cas de chirurgie d’urgence, il faut évaluer les risquese dénutrition avec le chirurgien, en fonction de l’étatréalable du patient et de l’importance de la chirurgie. Eneropératoire, l’opportunité d’une voie d’abord veineuseentrale ou entérale sera discutée [3].

atient âgéa personne âgée est considérée comme à haut risque nutri-ionnel. Le risque de complications postopératoires peutugmenter, mais leurs conséquences sont également plusraves. Une consultation gériatrique spécialisée préopéra-oire et postopératoire paraissent indiquées après 75 ans enas de chirurgie majeure [3].

utrition préopératoire chez le patienton dénutri

mmunonutrition

’immunonutrition est un concept novateur de supplémen-ation nutritionnelle avec des substrats spécifiques par leurction pharmacologique [49]. Il s’agit essentiellement deoduler la réponse métabolique postopératoire par des

utriments spécifiques tels que l’arginine, la glutamine, lesucléotides, les acides gras oméga 3. La plupart des étudesoncerne l’administration combinée d’arginine et d’acidesras oméga 3 (Impact©) par voie orale, 5 à 7 jours avantt/ou après chirurgie [50,51].

L’immunonutrition permet de moduler la réponse inflam-atoire et d’améliorer les réponses immunitaires cellulaires

t la microperfusion intestinale. Cliniquement, cela se tra-uit par une diminution des complications postopératoireshirurgicales (lâchage de suture) et infectieuses, et de laurée d’hospitalisation [50—54].

Le principe essentiel de l’immunonutrition est’anticiper la réponse inflammatoire en incorporantes acides gras oméga 3 dans les muqueuses coliquesvant la chirurgie ; cette intégration cellulaire est rapide55]. Ce concept est d’ailleurs testé également par voientraveineuse [56—58]. L’apport d’arginine améliore laicroperfusion colique [49].L’autre élément essentiel de l’immunonutrition, men-

ionné dans les recommandations francaises et euro-éennes, est son efficacité indépendamment de l’étatutritionnel du patient. Si les recommandations actuellesoncernent la chirurgie oncologique digestive [24], il estrobable qu’il en sera de même pour la chirurgie onco-

ogique ORL [59,60]. Pour Braga, toute chirurgie digestiveéglée majeure (à risque de complications infectieuses),ême non carcinologique, mériterait une immunonutritionréopératoire [49].

Enm

B. Calon, P.O. Ludes

Les recommandations francophones et européennes pré-onisent un apport de 1000 kcal/j (trois briquettes d’Oralmpact® 250 mL) dans les 7 jours précédant la chirurgie car-inologique à risque (grades nutritionnels 2 et 4) [21,24]. Il’est pas utile de dépasser ces doses en raison du risquee non-observance lié à la palatabilité et la toléranceu produit [61]. Une durée de 3 jours paraît insuffisante61]. Aucune action préventive par l’administration pério-ératoire d’acides gras oméga 3 concernant la survenue debrillation atriale au cours de la chirurgie cardiaque n’a putre démontrée [62].

oissons glucidiques

a réduction de la durée du jeûne préopératoire et l’apporte boissons glucidiques jusqu’à 2 heures avant la chirurgiehez les patients sans risque de régurgitation est recom-andée par l’American Society of Anesthesiologists (ASA)epuis 1998, la Sfnep et de la Sfar depuis 2010 et la Euro-ean Society for Anaesthesiology (ESA) depuis 2011, eteprésentent un élément essentiel du programme de réha-ilitation postchirurgicale précoce (« enhanced recoveryfter surgery » ERAS) (3) [63—65]. Ces recommandationsésultent de l’absence avérée de retard de vidangeastrique et de complications anesthésiques liées à laéduction du jeûne préopératoire en chirurgie réglée [66].’application de ces recommandations permet même deéduire ces complications [67]. Les recommandations de’ESA en 2011 vont plus loin en permettant également’administration de liquides clairs jusqu’à 2 heures avant chi-urgie réglée chez le diabétique, l’obèse, le patient porteure reflux gastro-œsophagien et la femme enceinte en dehorsu travail [64].

La réduction du jeûne préopératoire améliore le confortréopératoire (soif, faim, anxiété, fatigue) et postopéra-oire (soif, vomissements, ballonnement, durée de séjour)u patient. L’administration préopératoire de glucides amé-iore l’hémodynamique peropératoire, l’insulinorésistanceostopératoire et la durée d’hospitalisation [68—70]. En cas’impossibilité de prise orale, la perfusion préopératoire delucose a des effets métaboliques similaires [4]. L’utilisatione boissons contenant maltodextrines et hydrolysats de pro-éines est à l’étude [71].

L’application des recommandations sur lejeûne préopératoire se heurte néanmoins à denombreuses réticences [72]. L’ignorance des

professionnels de santé concernant cesrecommandations et l’absence de politique

d’application spécifique en sont la cause [73].L’anesthésiste-réanimateur a donc un rôle

important dans l’information et la coordinationentre patient et professionnels de santé.

onclusions

n dépit des recommandations francaises et européen-es, l’efficacité de la nutrition artificielle préopératoire neontre pas force de preuves [8]. Le rôle de l’anesthésiste est

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Nutrition préopératoire chez le patient dénutri et non dénu

de détecter les situations nécessitant réellement une pré-paration préopératoire tout en évitant les complications dela renutrition, et d’anticiper les modalités de la nutritionpostopératoire. À l’inverse, les arguments pour appliquerl’immunonutrition, ainsi que la réduction du jeûne pré-opératoires avec des boissons glucidiques sont importants,tant pour le confort que pour l’évolution postopératoire dupatient. Malheureusement, il est souvent difficile d’obtenirune bonne observance de ces mesures auprès du patient oudes professionnels de santé. Là-aussi, le rôle du médecinanesthésiste est prépondérant.

POINTS IMPORTANTS

• La dénutrition est un facteur de morbidité et demortalité postopératoire.

• Le risque nutritionnel doit être évalué en fonction del’âge, de l’état du patient et du risque chirurgical.

• La dénutrition sévère et l’impossibilité des’alimenter de facon prolongée justifient unenutrition artificielle.

• L’hypoalbuminémie est un facteur de complicationspostopératoires.

• Le syndrome de renutrition inappropriée doit êtreprévenu.

• Le patient obèse est potentiellement dénutri(sarcopénie et carences multiples).

• L’immunonutrition préopératoire est indiquée enchirurgie digestive carcinologique ou à risque.

• L’apport de liquides clairs glucidiques jusqu’ à2 heures avant l’intervention devrait être généralisé.

Annexe A. Matériel complémentaire

Le matériel complémentaire (Annexe 1) accompagnantla version en ligne de cet article est disponible surhttp://www.sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2013.10.011.

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