HEMORAGIILE DIGESTIVE Origine: cavitate bucala anus

franca/oculta

Probabilitate si gravitate mai mare la pacientii cu afectiuni hepatice/tulburari de coagulare

Medicamente asociate:

Anticoagulante (heparina, warfarina)

Cele care afecteaza functia trombocitelor/apararea mucoasei (Aspirina, AINS, Clopidogrel)

Urgenta in gastroenterologie!

HDS - deasupra unghiului duodenojejunal

- hematemeza/melena/rectoragii

- deseori grava

- cauze: ulcer, HTP

HDI - sub unghiul duodenojejunal (colonul)

- melena/rectoragii

- se opreste spontan

- cauze: hemoragii diverticulare, angiodisplazii Semne si simptome

Hematemeza

- varsatura cu sange rosu

- sursa arteriala sau varice

- varsatura in zat de cafea hemoragie lenta

- HDS

Hematochezia

- trecere masiva a sangelui prin rect

- HDI/HDS cu trecere rapida a sangelui prin intestin

Melena

- scaun de culoare neagra

- HDS/hemoragie in intestinul subtire/colonul drept

- 100-200ml sange -> melena

- poate continua cateva zile dupa oprirea hemoragiei severe

Hemoragia cronica oculta

- oriunde in tractul GI; detectata in probele de scaun

Hemoragia severa!

- semne de soc (tahicardie, tahipnee, paloare, diaforeza, oligurie, confuzie)

- BCI -> angina sau IM datorita hipoperfuziei

Hemoragie mai redusa

- tahicardie minora (puls>100/min)

! Modificari ortostatice ale pulsului (>10bmin) sau ale TA (scadere 10mmHg) apar in pierderi acute de 2 unitati de sange!

Hemoragiile cronice - tablou clinic de anemie:

- slabiciune, fatigabilitate usoara

- paloare

- durere toracica

- ameteli

Hemoragia digestiva poate precipita

Encefalopatia hepatica

Sd. hepatorenal Diagnostic

Istoric:

- Dureri abdominale epigastrice ameliorate de mancare sau AA -> ulcer peptic- Scadere ponderala, anorexie -> proces malign GI- Ciroza/Hepatita cronica -> varice esofagiene - Disfagie -> cancer esofagian/stenoza - Varsaturi si spasme preemetice -> sd Mallory-Weiss- Purpura/echimoze/hematurie -> diateza hemoragica (hemofilie, insuficienta hepatica)

- Diaree sanguinolenta, febra, dureri abdominale -> BII (colita ulcerativa, boala Crohn) sau colita infectioasa (Salmonella, Shigella, Campylobacter, amoebiaza)

- Hematochezie -> diverticuloza/angiodisplazie - Sange proaspat -> hemoroizi interni - Sange amestecat cu scaun -> sursa proximala - Medicamente (Aspirina, AINS, alcool)

Examen fizic:- Sange in cavitatea nazala/scurge in faringe -> nazofaringe

- Stelute vasculare, H/S-megalia, ascita -> CH -> varice esofagiene

- Malformatii arteriovenoase (mucoase) -> sd. Rendu-Osler-Weber

- Teleangiectaziile patului unghial cutanat/GI -> sclerodermie/boala mixta de tesut conjunctiv

- Tuseul retal: OBLIGATORIU!

- culoarea scaunului, hemoroizi, fisuri, tumori

Examene de laborator:- Hemograma (Hb, Ht repetate la 6 ore)

- Teste de coagulare

- Teste functionale hepatice (TGO/TGP/ALP/bilirubina/albumina)

- Grupa sanguina/Rh

Examene de laborator:- Aspiratie nazogastrica si lavaj HDS

- EDS de electie! (rol dg si terapeutic): urgenta/24h

- Sigmoidoscopie flexibila/anuscopie rigida -> hemoroizi

- Colonoscopie -> pregatire anterioara/urgenta: 5-10L sol polietilenglicol pe tub nazogastric sau p.o. pe o perioada de 3-4 ore

- Angiografia rol limitat (fistula hepatobiliara); embolizare/perfuzie cu vasoconstrictoare

- Testul hemocult!

Diagnostic

Examene de laborator:- Clisma baritata/dublu contrast refuz colonoscopie

- EDS si colonoscopie negative -> ?

Videocapsula endoscopica

Scintigrafie cu solutii coloidale/hematii marcate cu technetiu

Angiografie

HDS: - hemoptizie

- sangerare de origine ORL/bucala

- varsaturi cu continut de culoare rosie (vin, sfecla rosie)

- ingestie de fier/bismut/diverse alimente -> scaun negru

HDI: - origine proctologica (hemoroizi, fisura anala) Internare in ATI!

Obiective:

- mentinerea functiei respiratorii

- refacerea volumului circulant

- hemostaza si alte tratamente in functie de cauza sangerarii Caile respiratorii:

Oxigenoterapie

Aspirarea sangelui sursa de Mo si Mb

Intubatie endotraheala la pacientii cu:

- reflux faringian abolit

- obnubilati

- inconstienti

Refacerea pierderilor lichidiene:

Initiata la toti pacientii cu hipovolemie/soc hemoragic

500-1000ml ser fiziologic pana la maximum 2 l

Transfuzie cu concentrat de hematii (oprite la Ht=30%, exceptand pacientii simptomatici)

Transfuzie de trombocite:

- pacienti sub tratament cu Aspirina sau Clopidogrel -> disfunctie trombocitara

Hemostaza:

- Majoritatea hemoragiilor se opresc spontan la ~80% din pacienti

Ulcer peptic (sangerare activa/recidiva)

- coagulare endoscopica:

- electrocoagulare bipolara

- scleroterapie prin injectie

- termocogulare

- laser

- vasele vizibile din craterul ulceros, nesangerande sunt de asemenea tratate

- esec EDS -> interventie chirurgicala pentru vizualizarea sediului hemoragiei (!suprimare a acidului gastric)

Varice esofagiene

- anomalii de coagulare:

- 1-2 unitati ppc

- 2,5-10mg vitamina K im (iv, daca sangerarea este severa)

- Octreotid iv 50g bolus, apoi pev cu 50g/h (creste rezistenta vasculara splahnica)

- bandare endoscopica

- scleroterapie prin injectie

- TIPS (sunt portosistemic transjugular intrahepatic)

HDI:

Diverticuli/angioame: tratate colonoscopic prin

- electrocoagulare

- termocoagulare

- injectii cu epinefrina diluata

Polipii: excizati prin cauterizare cu o ansa

Hemoroizi interni: sangerarea se opreste spontan

- hemoragie refractara: ligatura cu benzi elastice, injectare, coagulare, rezectie chirurgicala

Angiografia esecul celorlalte metode

- risc crescut de ischemie/infarct intestinal datorita circulatiei colaterale reduse

Perfuzia cu vasopresina

- succes in 80% cazuri, dar hemoragia reapare la 50% din pacienti

- risc crescut de HTA si ischemie coronariana

Interventia chirurgicala

- sangerare continua (>4 unitati de sange/24h)

- precizarea sediului hemoragiei este foarte importanta

- hemicolectomia in orb risc de Mo mult mai mare decat rezectia segmentara directa

De retinut

! Urgenta vitala

! Investigarea trebuie sa fie rapida astfel incat interventia chirurgicala sa nu fie intarziata