Langenbecks Arch Chir (1992) 377:104 106 Langenbecks A ch,v f rChirurgie © Springer-Verlag 1992

Die Spieghel-Hernie- seltene Ursache eines akuten Abdomens

A. Prokop, M. Gawenda und M. Walter

Chirurgische Universit/itsklinik und Poliklinik (Direktor: Prof. Dr. Dr. H. Pichlmaier), Joseph-Stelzmann-Stral3e 9, W-5000 K61n 41, BRD

Eingegangen am 23. September 1991

Spieghelian hernia - a rare case of an acute abdomen

Summary. Spieghelian hernia is a rare rupture of the ab- dominal wall along the linea semilunaris. Due to the fact that the rupture is overlain by the aponeurosis of M. externus abdominis, it is often not recognized in its early stage. In most cases the rupture neck is mostly very nar- row and in 24.1% of all cases an incarceration of intesti- nal parts has ensued which may even lead to the develop- ment of an acute abdomen. The first choice therapy will consist in an operative support including the reposition of the hernial content and a possible resection of ischaemic organs as well as removal and sealing of the hernia. Because of the rarity of this sickness we report on a patient in our clinic who was operated as an emergency.

Key words: Hernia semilunaris Spieghelian- Hernias of the abdominal wall - Acute abdomen

Znsammenfassung. Die Spieghel-Hernie ist ein seltener Bruch der ventralen Bauchwand entlang der Linea semi- lunaris. Wegen der fiber dem Bruch liegenden Externus- aponeurose bleibt er oft lange unerkannt. In 24,1% der F/ille kommt es, bei der meist sehr engen Bruchpforte, zu einer Inkarzeration von Darmanteilen, die bis zur Ent- wicklung eines akuten Abdomens fiihren kann. Die ope- rative Versorgung mit Reposition des Bruchinhalts und eventueller Resektion isch/imischer Organe sowie Abtra- gung des Bruchsacks und VerschluB der Bruchpforte stel- len die Therapie der Wahl dar. Wegen der Seltenheit des Krankheitsbildes berichten wir fiber einen Fall aus unse- rer Klinik, der notfallm/iBig wegen einer inkarzerierten Spieghel-Hernie unter dem Vollbild eines akuten Abdo- mens operiert wurde.

99% aller Hernien entfallen auf Leisten-, Schenkel-, Nabel- oder Narbenhernien sowie Rektusdiastasen [3]. Der verbleibende Rest sind seltene Brfiche, wie z.B. die Spieghel-Hernie.

Bisher sind in der Literatur bis 1988 nur 876 F/ille bekannt [11] und nicht selten bekommt ein Chirurg eine solche Hernie nur einmal in seinem Leben zu Gesicht [3]. Adrian van der Spieghel (1578-1625), Professor ffir Ana- tomie und Chirurgie in Padua, erkannte, dab der musku- 1/ire und der aponeurotische Teil des M. transversus ab- dominis scharf voneinander abgrenzbar sind. Die Be- grenzungslinie verl/iuft bogig ausladend vonder 8. und 9. Rippe der unteren Thoraxapertur bis zum Tuberculum pubicum. Spieghel nannte diese Linie ,,Linea semiluna- ris" [12].

Die Spieghel-Faszie liegt zwischen der Linea semilu- naris und der lateralen Rektusscheide und bildet eine Ver- klebung der Aponeurose des M. transversus abdominis und dem muskul/iren Anteil des M. obliquus internus ab- dominis (Abb. 1). 1746 wurde durch La Chaussee erstma- lig eine Hernie der vorderen Bauchwand beschrieben, abet erst Kinklosch erkannte den Zusammenhang mit der Linea semilunaris und benannte sie daraufhin als Spieghel-Hernie [3, 4].

M.Rektus Subkutangewebe

M.Obliquus externus

M,Transversus inkarzerierter Darm

Abb. 1. Anatomische Lokalisation der Spieghel-Hernie in seitlicher Ansicht (nach [8])

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hintere Rektussch(

bevorzugte Lokalisation der Spieghel'schen Hernien

Sigma und Ovar nach der Reposition rasch erholten, konnte der Eingriff ohne Darmresektion mit einem Bruchpfortenverschlul3 beendet werden.

Linea arcuata

N

Abb. 2. Anatomische Lokalisation der Spieghel-Hernie mit Ansicht der Bauchwand von dorsal (nach [8])

Hauptmanifes ta t ionsor t der Hernie, die entlang der gesamten Linea semilunaris auftreten kann, ist die Kreu- zung mit der Linea arcuata, d. h. der unteren Begrenzung der hinteren Rektusscheide [8] (Abb. 2).

Da die fiber dem Bruch liegende Externusaponeurose intakt sein kann, entziehen sich Spieghel-Hernien in bis zu 50% der F/ille der Palpation [11] und bleiben symp- tomlos oft unerkannt. Beim Auftreten von Beschwerden k6nnen diese vom leichten Ziehen bis zur Inkarzerat ion von Darmantei len mit Ileus und Ausbildung eines akuten Abdomens reichen.

Fallbericht

Anamnese und Aufnahmebefund

Eine 74j/ihrige, mit 160 cm Gr6Be und 80 kg Gewicht stark adip6se Frau wurde notfallm/il3ig mit akuten Bauchschmerzen im linken Unterbauch in unserer Ambulanz vorstellig. Unter einem Druckge- fiihl derselben Lokalisation und StuhlunregelmfiBigkeiten litt sie bereits seit mehr als 9 Jahren.

Der gesamte Bauch war stark druckschmerzhaft und im linken Unterbauch lieB sich eine 5 x 6 cm groge pralle Walze tasten.

Labor- und R6ntgenbefund

S/imtliche Laborbefunde lagen im Normbereich. Die R6ntgenfiber- sichtsaufnahme des Abdomens zeigte einen fiberbl/ihten Kolonrah- men. In der Sonographie wurde eine Kokarde mit Pendelperistaltik dargestellt.

Operation

Unter der Verdachtsdiagnose inkarzerierte Hernie erfolgte die so- fortige Laparotomie.

Nach Er6ffnung der Bauchdecke zeigte sich bereits eine einge- klemmte, elongierte Sigmaschlinge, die mit dem linken Ovar in eine Hernie der Linea seminularis prolabiert war. Eine primfire Reposi- tion gelang nicht, die Bruchpforte muBte inzidiert werden. Da sich

Verlauf

Trotz sofortiger Mobilisation und Heparinisierung mit 15 000 IE/ Tag kam es bereits am 2. postoperativen Tag zu einer fulminanten Embolie in den rechten Lungenober- und Unterlappen sowie den linken Oberlappen. Nach Reanimation und Beatmungspflichtigkeit entschlossen wir uns wegen des schlechten Allgemeinzustands der Patientin trotz der erst 36 h zurfickliegenden Operation zu einer Urokinase-Lyse-Therapie. Der Zustand der Patientin besserte sich im weiteren Verlauf, so dab sie am 9. Tag extubiert werden konnte.

Am 20. postoperativen Tag konnte die Patientin marcumarisiert entlassen werden. Ihrer T~itigkeit als Pferdedompteuse in einem Wanderzirkus konnte sie anschlieBend wieder beschwerdefrei nach- gehen.

Diskussion

Die Spieghel-Hernie ist eine chirurgische Rarit/it und kann sich, aufgrund der sie iiberdeckenden, straffen Ex- ternusaponeurose, lange der klinischen Diagnose entzie- hen. Prolabieren keine Eingeweide in den Bruchsack, bleibt sie symptomlos.

Der Erkrankungsgipfel liegt in der 4. bis. 7. Lebensde- kade, obwohl auch wenige F/ille bei Kindern und Jugend- lichen beschrieben wurden, bei denen eine Koinzidenz mit Bindegewebsschw/iche und Leistenbrfichen bekannt war [2]. Eine Geschlechts- oder Seitenpr/iferenz ist nicht bekannt [3, 5, 11].

Die yon Cooper gestellte These, dab Nerven- und Ge- f/il3austrittsstellen ffir die Entstehung des Bruchs verant- wortlich sind, mugte nach Untersuchungen von River [7] und Zimmermann et al. [15] verworfen werden. River konnte kleine angeborene Defekte der Transversusapo- neurose nachweisen. Z immermann et al. entdeckten in bis zu 45% der F/ille grol3e Lficken in der Faszie. Noch h/iufiger waren einfache ,,Webfehler", d. h. Faserunregel- m/il3igkeiten, die als Vorformen der Brfiche angenommen wurden [7, 15].

Als pr/idisponierende Faktoren der Entstehung einer Spieghel-Hernie gelten, wie auch bei allen weiteren Bruchformen, Adipositas, Bindegewebsschw/iche, erh6h- ter Bauchinnendruck, z.B. durch grol3e Anstrengungen oder Aszitesbildung und vorangegangene Abdominal- operationen [3].

Wegen der Seltenheit des Krankheitsbilds ist ,,das Daran Denken" bei der Untersuchung entscheidend. Der Verdach einer Herniierung sollte palpatorisch erhfirtet und der Patient auch im Stehen unter Hustenprovoka- tion abgetastet werden. Eine R6ntgenaufnahme des Ab- domens bleibt meist unauff/illig, solang keine Ileussymp- tomat ik mit typischer Spiegelbildung vorliegt. Die Kon- trastmitteldarstellung des Darms im Stehen und im seitli- chen Strahlengang gibt beim Prel3versuch nur selten ent- sprechend aussagekrfiftige Bilder - und auch nur dann, wenn ein Darmprolaps in den Bruchsack vorliegt [13].

Die Ultraschalldiagnostik kann in den H/inden eines gefibten Untersuchers die Bruchlficke mit den vorgefalle- nen Darmantei len nachweisen [1, 10, 11].

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Abb. 3. Operationssitus der Spieghel-Hernie nach Spaltung der Ex- ternusaponeurose (nach [8])

Spangen entdeckte, bei systematischer Sonographie der Bauchdecken, innerhalb von 2 Jahren 27 Spieghel- Hernien. 18 symptomatische Patienten wurden daraufhin operiert. In 17 F/illen best/itigte sich der Befund [9].

In Ausnahmef/illen kann eine Computertomographie bei der Abkl~irung des Brucbinhalts weiterhelfen [6, 11].

Differentialdiagnostisch kommen Appendizits und Divertikulitis sowie Tumoren des Kolons, Erkrankungen der Ovarien, Harnleitersteine, Bauchwandh/imatome und Lipome in Betracht.

Nut die Operation ist die adfiq.uate BehandlungsmaB- nahme jedweder Hernie. Bei einer tastbaren Bruchge- schwulst, ziehenden Schmerzen sowie zur Prophylaxe ei- ner in bis zu 24,1% der F/ille auftretenden Inkarzeration [11] ist eine relative Operationsindikation gegeben [8].

Bei einer irreponiblen Einklemmung mit Ischfimie der betroffenen Organe kann es rasch zur Ausbildung eines akuten Abdomens kommen, welches, wie im beschriebe- hen Fall, einer notfallm/il3igen operativen Intervention bedarf. Erholen sich intraoperativ die reponierten Or- gane, kann auf eine Resektion verzichtet werden.

Nach Spaltung der Externusaponeurose und Darstel- lung des Bruchsacks wird dieser er6ffnet und der Inhalt reponiert (Abb. 3). Der VerschluB des Bruchsacks erfolgt basisnah durch eine Tabaksbeutelnaht. Die Bruchpforte wird mit nicht resorbierbaren Ffiden vern/iht. Rezidive wurden bei dieser Technik bisher nicht beobachtet [14].

Die meist adipSsen Patienten sind durch Thrombosen und konsekutiv auftretende Lungenembolien besonders gef/ihrdet. Eine ad~iquate Thromboseprophylaxe ist obli- gat, die fr/ihzeitige Mobilisation ist einzuleiten. Dennoch lassen sich beschriebene Komplikationen, wie im geschil- derten Fall, nicht mit letzter Sicherheit vermeiden und erfordern eine frfihzeitige Intervention [5, 8, 14].

Literatur

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