CAVITATEA BUCALA

1. Modificari ale cavitatii bucale in cadrul unor boli generaleIn diabetul zaharat mucoasa bucala si linguala

- uscata de culoare roscat galbuie cu papilele intervensale (?) tumefiate cu importante dilatatii vasculare

- degenerescenta arteriolara- inflamatie cronica la nivelul plexului... subepitelial- inflamatia parodontiului si in final pierderea dintelui

=> stomatita diabetica = boala debilitanta cu tendinta la infectii secundareIn b. Addison – mucoasa bucala este colorata brun cenusie sau brun negricios prin cresterea cantitatii de melanina in stratul bazal. 2. Boli de sange:In unele leucoze atire? apar tumefieri la nivelul mucoasei gingivale, hemoragii si ulceratii acoperite cu depozite pseudomembranoase. MO: infiltrate leucemice asociate cu inflamatie acuta.In anemia pernicioasa – atrofia mucoasei linguale la inceput la marginile si la varful limbii apoi intinsa la toata mucoasa linguala glosita Hunter. Dificultate majora la deglutitie datorita asocierii mucoasei faringiene si esofagiene -> sindrom Plummer-Wilson.In plasmocitom la nivelul cavitatii bucale si in caile aeriene superioare se pot gasi formatiuni tumorale izolate continand plasmocite. Macro: noduli tumorali cenusii sau rosiatici, ulcerati de aspect sticlos. MO: plasmocite mature si imature; intre ele gasim adesea paraproteine PAS+?3. In unele intoxicatii:Cu plumb - depozite cenusiu-albastrui sau verzui datorita depunerilor de sulfura de plumb in MB in celulele din adventicea vaselor si in marcrofage +/- ulceratii.Cu mercur – coloratie albastrui-negricioasa a gingiilor +/- ulceratii.Cu bismut – ginngiile apar colorate cenusiu-negricios? +/- ulceratii + inflamatie4. InflamatiiInflamatia difuza a cavitatii bucale = stomatita

- Inflamatia buzelor = cheilita- A gingiilor = gingivita- A limbii = glosita- A obrajilor = paretidita

Inflamatiile la niv cav bucale sunt acute sau cronice, specifice si nespecifice. Inflam acute nespecif – de la inflam catarala simpla pana la inflamatie ulcerativa, gangrenoasa si necrotica. Prima – hiperemie si edem la nivelul mucoasei bucale, urmata de aparitia unor depozite albicioase formate prin descuamare epiteliala exagerata, ragade la comisurile gurii. Vindecarea este rapida, mai putin la stomatita diabetica si la cei cu proteze.Stomatita aftoasa – prezenta unor mici pete usor reliefate, albicioase sau galbui cu contur hiperemic cu localizare preferentiala la nivelul mucoasei bucale si perilinguala. Este o inflam virala latenta – se manifesta datorita scaderii rezistentei organismului, unor infectii febrile sau menstruatiei.Stomatita purulenta este favorizata de leziunile traumatice si apare sub forma de abces localizat sau inflamatie flegmonoasa, pe limba si planseul bucal. Punctul de plecare e: la amigdale (amigdalita), la niv danturii (periodontita) sau la niv glandelor salivare. Macroscopic: zone tumefiate, mucoasa intens hiperemica, exudat sero-purulent si hemoragic. MO: infiltratat leucocitar difuz cu posib rapida de extindere in tesutul conjunctiv lax al cavitatii bucale= flegmon al cavitatii bucale/ angina Ludvig. Netratata corect, infectia se extinde de-a lungul fasciilor, vaselor mari, pana la mediastin gratie aperturii toracice sup -> flegmon mediastinal. Sau prin spatiile parafaringiene pana la baza craniului dand diverse tipuri de meningita.

Stomatita necrotica ulcerativa si gangrenoasa incepe ca o inflam sero-hemoragica a gingiei cu necroze secundare, suprainfectare +/- asociere cu spirochete -> necroze tisulare si ulceratii .. Inflam cronice nespecifice – hiperplazie conjunctiva cu scleroza pe fondul unor aspecte proliferative, cu alungirea papilelor si infil limfo-plasmocitar. Mucoasa poate fi atrofica cu mici ulceratii sau hipertrofica/ hiperplazica dand nastere la pete cenusiu-albicioase => leucoplachie.Inflamatii specificeTBC – afectul primar se gaseste la niv cav bucale iar TBC-ul secundar apare prin diseminare linfogena, hematogena sau prin inoculare de la nivelul sputei bacilifere in special in TBC-ul pulmonar gangrenos. MO: mici tuberculi TBC care se transforma in ulceratii cu margini usor reliefate si mici granulatii miliare.Lues – afect primar pe comisuri, obraji. La inceput apare o papula care se erodeaza rapid, lasand o ulceratie superficiala, cu margini reliefate si baza murdara (sancru primar). Dispare si in stadiul secundar, tot in zona respectiva – zone de eritem si proeminente ale mucoasei, reliefate, rosii, umede, acoperite de un epiteliu albicios, tulbure, ingrosat si exudat fibrinos = placa mucoasa. In stadiul tertiar apar gomele cu ulceratii, distructie tisulara si cicatrici retractile (limba ca legata in sfori). Putem gasi macroglosie – „limba de bou”. Luesul congenital – exantem, placi mucoase la nivelul buzei – in coroana (si la buza superioara si la cea inf), cu induratia importanta a epiteliului buzelor; tesutul infiltrat are tendinta la formarea de fisuri si ragade care trec foarte greu si dau cicatrici la coltul gurii, stelate = santuri Parrot – marca luesului congenital. 5. Hiperplazii pseudotumorale reactive – nu sunt tumori. Hiperplazia gingivala – marire de volum a gingiei, inrosire cu mici hemoragii, ulceratii, depozite pseudomembranoase. MO – mucoasa ingrosata, edem in submucoasa, infil inflam si exulceratii acoperite de depozite pseudomembranoase = gingivita gravidelor; mai apare la fetele la pubertate cu cosuri si tulburari ovariene (ovarita polichistica), in terapia indelungata cu unele antiepileptice.Granulomul telangiectatic – formatiune nodulara care poate ajunge pana la dimens unei cirese amare. Este moale, rosu pana la rosu inchis, neted sau granular cu exulceratii si hemoragii. MO: tesut de granulatie, bogat vascularizat, edematiat, localizat la buze, limba si gingie. Apare la femeile la sarcina, menopauza recent instalata.Epulisul – proliferare reactiva gingivala cu formarea unor excrescente mucoase, netede sau lobulate, cu sau fara exulceratii superficiale. Are consistenta moale (epulis giganto-celular) sau crescuta (fibromatos). Cel fibromatos este sarac in celule, se confunda frecvent cu tumori ale cavitatii bucale. Epulisul giganto-celular este bogat in celule: cu limfocite, plasmocite, capilare dilatate si celule gigante cu 15-20 de nuclei. Prin ruperea capilarelor apar hemoragii cu prezenta depozitelor de hemosiderina, a siderofagelor si hemosiderina se acumuleaza in aceste celule gigante care se gasesc in gura si in saliva pacientilor. Mai exista si epulisul eburnat- in tesutul tumoral apare tesut osteoid cu calcificari secundare – proliferare gingivala consecutiva unor microtraumatisme repetate sau/si micilor hemoragii.LeucoplaziaMacro: pata cenusiu-albicioasa de consistenta crescuta fata de a structurilor din jur, usor reliefata, uneori cu caracter papilomatos. Situata pe limba, la comisuri si pe mucoasa obrajilor. 3 posibilitati:

a) Proliferarea si ingrosarea mucoasei cu diferentierea normala a struct epitelialeb) Cele dinainte + anomalii tip parakeratoza si hiperkeratozac) + leucoplazia cu diferentiere mai aparte, proliferare celulara marcata, asimetrii celulare,

parakeratoza, ingrosarea si alungirea mugurilor epiteliali -> precanceroasa. Se transforma in carcinom spinocelular.

6. Tumori benigne

Hemangiomul si limfangiomul pe buza inf si pe limba, cateodata pe linia mijlocie a fetei = hemangiom ..Limfangiomul poate atinge dimensiuni mari. Deformeaza buzele, limba, planseul bucal si gatul = hygroma .., extrem de recidivant. Miomul mioblastic (tumora Agricosov) – celule mari, poligonale, citomplasma granulara. Cateodata gasim fibre nervoase izolate in interiorul tumorii. Se mai gasesc fibre musculare striate si netede cu diferite grade de diferentiere. Epiteliul supradiacent tumorii prezinta elemente de hiperplazie care seamana cu proliferarea spinocelulara. Papilomul – mic, unic sau multiplu. Daca unele au modificari care duc catre borderline => papilomatoza (papilomatoza nu inseamna mai multe papiloame!!).7. Tumori maligneCarcinomul de gura(?) – merge catre planseul bucal, amigdale si gingii. Este predominant la barbati, la cei care au proteze, lucreaza in industria tutunului, sau mesteca tutun sau betel. Are diseminare limfogena in gg limfatici submentonieri si submandibulari dar mai ales retroangulomandibular. Carcinomul de buza – 90% la buza inferioara – este cancerul fumatorilor de pipa. Este mai frecvent la barbati, are crestere lenta si metastazare tardiva. Este spinocelular. Descoperirea precoce cu excizia chirurgicala il vindeca.La limba – poate sa aiba aspect uninodular dar si micromultinodular. Frecvent sunt epidermoide, rareori adenocarcinoame cu punct de plecare de la niv glandelor mucoasei de la acest niv. Penetrarea planseului bucal este rapida, impregnarea secundara cu necroza secundara poate duce la perforatii.Tumori conjunctive: sarcoame si limfoame Hodgkiniene si nonH – prolif maligne.Tumorile dintilor – (nu se aude nimic) discuri sacciforme dezvoltate din – chisturi odontogene si neodontogene (determina dezorganizarea structurilor osoase din jus), apar la nivelul maselelor de minte. Majoritatea sunt benigne.Tumorile pot fi ectodermale odontogene

– adamantinomul/ameloblastomul – tumora benigna, la barbati, la mandibula; solida sau chistica plina cu mase gelatinoase. Deformeaza maxilarul. Consecinta: cad dintii. MO: plaje celulare cu aspect palisadic, formand travee sau insule de aspect adenomatos

Tumora mixta ectodermal-mezodermala sau odontomul (?) sunt la limita intre tumorile benigne si hamartoame. Sunt ne.. de os.(Aici maraie ceva)

GLANDELE SALIVARE

Sialolitiaza – calculi la niv glandelor salivare - mici, ovalari, alungiti, cenusiu-albiciosi, lamelari, fin granulari, situati mai ales in ...(cineva a mancat 3 pizza la pizza hut ntz ntz). Au o matrice organica centrala. Apar datorita unor anomalii de forma, a unor obstacole. Inflamatii – sialangite – inflam canalului sau sialadenite – inflam glandei ca atare.Pot fi primare sau izolate sau in cazul unor boli generale cu scaderea rezistentei organismului. Apar in jurul canalicular, cel mai frecvent la parotida si submandibulara.Parotidita

- Acuta, nespecifica – inflam ca atare sau in cadrul unor boli grave. Cel mai frecvent este bilaterala. Debuteaza ca o inflam catarala, merge rapid catre o sialadenita flegmonoasa. Complicatii: fistule salivare, extinderea inflam catre urechea medie, flegmonul difuz al planseului bucal, pareza nervului facial.

- Parotidita epidemica/ oreionul – boala virala cu manif locale la niv glandelor salivare dar si la testicule/ovare (sterilitate), pancreas (da un diabet fulminant) sau la tiroida -> tiroidita Hashimoto. Poate da meningita virala, dar rar. Macro: inflam uni sau bilaterala a

parotidei. MO: tumefierea si descuamarea cel epiteliale, granulocite in lumenul canalelor excretorii, edem si infiltrat inflamator.

Sindromul Sjrogen – afectiune autoimuna cu Ac neorganospecifici. Xerostomie (uscaciunea gurii), cheratoconjunctivita uscata prin leziunea glandelor lacrimale si uneori poliartrita/monoartrita reumatismala. Primele 2 pot aparea si in sclerodermie, polimiozita, dermatomiozita, LES si panarterita nodoasa – boli de colagen, autoimune. Tiroidita Hashimoto se asociaza in general cu acestea. *Ciroza biliara primitiva – la femei tinere – canaliculul biliar nu va mai fi recunoscut – apar autoAc care ataca ficatul, face staza biliara si ciroza. Anticonceptionalele dau adenoame hepatice.*Macro: Atrofia glandelor salivare si lacrimare, dedurizarea si pierderea marcata a elasticitatii lor. Apare fibroza si scleroza care duc in final la cicatrici conjunctive care nu vor mai lasa struct respective sa isi faca treaba. Sindromul Heerfordt/ Febra uveo-parotidiana – forma speciala de sarcoidoza localizata la parotida. Evolueaza cu febra ondulanta, simptome intestinale si nervoase, cu granuloame epiteloide dar fara cazeum. Tumori Sunt benigne cele mai multe. La parotida:

- adenom – tumora incapsulata adenoamatoasa sau tubulara;- adenolimfom/chist adenolimfopapilifer/ tumora Warthin – tumori chistice cu continut

cheratiniform care la MO arata ca un adenom papilar – transf chistica cu cel acidofile, de tip cilindric

- tumora mixta de gl parotida/adenomul pleomorf – recidivanta (80%); se evita raschetarea lojei parotidiene pentru a nu ciupi nervul facial. Macro – nodul incapsulat cu hemoragii cu necroza si zone dure cartilaginoase, osoase, cu dinti, par. Are atat insule de tesut epitelial cat si de tesut conjunctiv. Insulele de tesut conjunctiv sunt mixoide, osoase, hialine. Cand recidiveaza niciodata nu recidiveaza la fel. In 20% din cazuri are loc transformarea maligna.

Cilindromul/ carcinomul adenoid chistic – in submandibulara – incapsulat, gelatiniform, alcatuit din cordoane epiteliale late strabatute de cavitati in svaiter. In cavitati – mase de mucus. La periferia tumorii – celule epiteliale intens secretante. Poate trece in carcinoame anaplazice.

FARINGELE

Malformatii:Diverticulii faringieni – frecvent localizati pe peretele posterior al hipofaringelui, la granita faringe-esofag (diverticul Zenger). Este o formatiune cu asp sacciform intre esofag si coloana vertebrala, care atunci cand se rupe – tulb de deglutitie, consecinta a inflamatiei.Fistulele/ Chistele canalului tireoglos – resturi de canal tireoglos –chist cervical median – ca o banda fibroasa. Cand devine tubular, se dilata, se umple cu lichid – se poate suprainfecta si apare fie o fistula spre lateral sau inafara, fie mai grav, catre profunzime (laringe).Inflamatii = faringite/ angineAmigdalite acute

- amigdalita – cea mai frecventa – inflamatie limitata la amigdale, de etiologie bacteriana, virala, alergica. Poate duce la amigdalita catarala -> flegmonoasa -> hemoragica. Cea catarala – zone rosii si tumefiate, cu eroziuni, fie doar la suprafata – amigdalita superficiala, fie la nivelul criptelor- amigdalita lacunara. Putem intalni o angina veziculoasa cu aparitia unor eruptii veziculare mici, dar putem intalni si o cheratinizare a

mucoasei amigdaliene – faringita acuta uscata, potential cu transf leucoplazica. Are aspect de coaja de copac si nu trece cu tratament.

- Inflamatia pseudomembranoasa – apare mai ales in difterie. Depozite galbui–albicioase cu aspect de pseudomembrane la nivelul faringelui si amigdalelor care lasa ulceratii si sangerare dupa indepartare si care pot duce la crup difteric -> deces

- Abcesul amigdalian – inflamatie purulenta localizata, intalnita peri sau intrafolicular. Cand capsula amigdaliana este depasita – abces paraamigdalian ->se poate extinde retro si parafaringian. Se poate extinde la laringe si mediastin sau catre baza craniului. Patrunderea inflamatiei la nivelul sangelui poate duce la tromboflebita si septicemie. Ocazional, extinderea abcesului la plexul faringian si pterigoidian -> sinusul cavernos = tromboza de sinus cavernos.

Amigdalite cronice – hipertrofice sau atrofice - Hipertrofice cu hiperplazie limforeticulara accentuata – amigdale deformate cu

proliferare nodulara a foliculilor limfoizi = amigdalita/faringita granulara- Atrofica – transformare cicatriciala si retractia amigdalelor cu hiper si paracheratoza, cu

atrofia mucoasei si posibila transformare malignaTumorile amigdalelor sunt rare:

- conjunctive – fibroame/ limfofibroame - epiteliale – papulom amigdalian- carcinomul amigdalian – la barbati – tumora nodulara, unilaterala ce se poate forma pe

resturi amigdaliene sau pe fondul amigdalitei atrofice. Apare ca o ulcerare cu hemoragie. MO: carcinoame epidermoide cu grade inalte de diferentiere, cu celule anaplazice dar si carcinoame cu celule traditionale.

- Limfoepiteliom/ carcinom limfoepitelial – travee si insule de celule epiteliale necheratinizate, aranjate sincitial

- Adenoame cu punct de plecare in glandele mucoase- Craniofaringiomul – tumora cu punct de plecare din resturile pungii lui Rathke- Carcinomul faringian, localizat in rhino si hipofaringe – asp nodular/ papilar, cu ulceratie

rapida, leziuni vasculare si hemoragii. MO – epidermoid, rareori anaplazic sau adenocarcinom.

ESOFAGUL

Atreziile= lipsa totala sau partiala a lumenului Fistula esofago-brahialaStenoza esofagiana congenitala

- Interna- prin ingrosare fibroasa localizata, prin hipertrofii mucoase circulare- Externa- prin anomalii ale aortei si ale arterelor emergente care comprima esofagul

Megaesofagul congenital = dilatarea esofagului prin agenezia sau hipoplazia gg intramuraliBrahiesofagul = congenital, degenerea primara a esofagului cu inlocuirea cu o portiune din stomac aparuta in combinatie cu atonia musculaturii esofagului si cu prezenta cardiei in torace. Cel dobandit rezulta prin retractii cicatriciale consecutive unor inflamatii grave si ingerarii substantelor caustice. Insulele .. zone usor reliefate, ovale, roscat-cenusii de mucoasa gastrica in esofag care pot fi cauza unui ulcer peptic esofagian sau a unui carcinom cu celule cindrom(?). Atrofiile de esofag – secundare in bolile de colagen – sclerodermie, anemia pernicioasa, sindr Sjrogen -> pe langa atrofia mucoasei - scleroza peretelui si a musculaturii esofaguluiModificari de lumen

- Micsorari - Stenozele congenitale sau dobandite si stricturile- Mariri - Diverticulii si ectaziile

Diverticulul – expansiune a peretelui, cuprinzand doar o parte a circumferintei. Poate fi adevarat – expansiunea este a intregului perete sau fals cand cuprinde doar o parte din perete. Poate de pulsiune – dat slabirii struct parietale sau de tractiune (Rokitansky)– triunghiular – la exterior se gaseste o tumora/adenopatie/brida aderentiala care il trage. Diverticul epibronsic – la incrucisarea esofagului cu bronhia pp stgDiverticul epifrenic – pe diafragm – nu are strat muscular circular.Ectaziile – dilatatii totale sau partiale ale intregii circumferinte esofagiene.

- Congenital – megaesofag congenital- Dobandite – apar datorita unei agonii primare fara evidentierea unor modificari patologice

(idiopatic) sau in cadrul unei perturbari a mecanismului de deschidere a cardiei (cardiospasm/achalazie). Acalazia este o afectiune care vizeaza lipsa reflexului de deschidere a cardiei, cu lipsa peristalticii esofagiene, cu retentia alimentelor si dilatarea progresiva a esofagului. Cauza – diminuarea celulor din gg nervosi. Macro: esofag alungit, dilatat cu hipertrofia musculaturii circulare – de lucru. Mucoasa – inflamatii grave datorita stagnarii alimentelor. Complicatii: perforatii cu mediastinita si cancer esofagian.

Tulburari circulatorii- Hemoragii prin ruptura de varice esofagiene, carcinom ulcerat, ulcer peptic, traumatisme

endocopice, esofagite de grd 3, diateze hemoragice, sindr Mallory-Weiss sau plesnitura eso-gastrica – una sau mai multe fisuri in axul lung al esofagului, situate in portiunea inferioara a esofagului si cardia cu marginea usor reliefata si fundul acoperit de ..– strabat pana in mucoasa, musculara mucoasei si submucoasa iar musculara si seroasa raman indemne. Apare la cei care se imbata si vomita. Poate duce la mari hemoragii.

- Varicele esofagiene – vene dilatate si serpiginoase situate la nivelul peretelui esofagian, care apar consecutiv cresterii presiunii venoase in sist port sau in vena cava superioara. Cel mai frecvent apar datorita hipertensiunii portale din ciroza hepatica (ruptura varicilor – hemoragii masive - deces). Apar si in: boala Budd-Chiari, tromboza venei splenice, carcinoame esofagiene si bronsice, gusele plonjante.

Rupturile traumatice de esofag – in treimea inf de obicei. Trebuie intervenit imediatInflamatii – esofagite Acute – de la catarala pana la .. cu descuamare a epiteliului de suprafata si mici eroziuni si hiperemie.

- Esofagita exfolitiva – descuamare in lambou- Esofagite disecante profunde in intox cu acid sau soda caustica – descuamare in lambou cu

hemoragie si infectie importanta - In cadrul unor boli generale grave (scarlatina, difterie, febra tifoida), in starile ureice.

Cronice - alcoolismul - zone de leucoplazie cu formarea de mici chisturi de retentie, mucoasa

esofagiana capatand aspect granular = esofagita cronica chistica- esofagita de reflux – consecinta unei inchideri insuficiente a cardiei. O intalnim la bolnavii cu

hernie gastrica transhiatala, rezectie de cardie sau cu stenoze. La inceput – acuta, apoi cronica si intr-un final ulcer peptic esofagian cu stenoza cicatriciala.

- Sindromul Barrett – portiunea distala a esofagului tapetata pe o distanta de 2-3 cm cu epiteliu cilindric se transforma printr-o metaplazie cilindrica intr-o zona cu eroziuni, ulceratii care se pot complica cu hemoragii si ... liniei Z (?) – linie de demarcare care este peste tot – la endo si exocol la femei, la esofag, etc.

- Esofagita cu candida – la nou-nascuti sau la adultul cu terapia importanta cu antibiotice sau imunosupresive, la diabetici, bolnavi cu cancer. Macro: depozite albicios-cenusii, dupa indepartarea lor mucoasa este rosie, ulcerata

Tumori benigne

- Rare- Leiomioame- Fibroame- Hemangioame- Papiloame- Adenoame

Tumori maligne- Cele mai frecvente- Carcinomul esofagian – in treimea inferioara; macro: nodular, conopidiform, ulcerat. Poate

duce la stenoza. Portiunea supraiacenta este dilatata cu peretele ingrosat – hipertrofia de mucus. MO: carcinoame pavimentoase cu sau fara cheratinizare (cele mai multe), rareori cu celule de tranzitie

- Sarcoamele sunt rare: fuzocelulare/leiomiosarcoame