INTOXICAIILE ACUTE EXOGENE Principii generale de tratament

Disciplina Medicin Intern i Toxicologie Clinica Medical Spitalul Clinic de Urgene Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai

Evaluarea i conduita iniial n faa unei intoxicaii acute n faa unei intoxicaii acute sunt de respectat cu exactitate o serie de msuri prestabilite de resuscitare i respectiv de stabilizare a funciilor vitale, pentru a asigura supravieuirea intoxicatului i rgazul necesar pentru o evaluare complet.Prioritatea I Simptome sugestiveDispnee Disfonie Cianoz Transpiraii profuze Tahipnee Retracie intercostal

CauzeObstrucie prin acumulri de secreii, edemaierea mucoasei, deplasarea posterioar a rdcinii limbii, corpi strini, traumatism.

Msuri de prim ajutorndeprtarea corpilor strini; Aspirarea secreiilor; Evitarea deplasrii posterioare a rdcinii limbii prin poziionarea pacientului n poziie lateral de siguran; Pip Guedel; Ventilaie pe masc cu balon Ruben; Intubaie orotraheal; Ventilaie mecanic asistat.

Cile respiratorii, ventilaia, oxigenarea

Evaluarea i conduita iniial n faa unei intoxicaii acutePrioritatea a II-a Simptome sugestiveTegumente reci Cianoz Tahicardie Bradicardie Aritmie Insuficien circulatorie periferic

CauzeTulburri de ritm, hipertensiune arterial, hipotensiune arterial, vasoconstricie periferic, acidoz metabolic, oligurie, colaps, oc toxic

Msuri de prim ajutorCateterizarea unei vene periferice; Administrarea de soluii glucozate i polielectrolitice; Administrarea de soluii macromoleculare (Dextran, Hemacel, Haes); Administrarea de substane vasoactive (Dobutamin, Dopamin, Noradrenalin); Monitorizarea ECG; Transportul bolnavului n terapie intensiv.

Sistemul cardiovascular

Evaluarea i conduita iniial n faa unei intoxicaii acutePrioritatea a III-a Simptome sugestiveLetargie; Agitaie; Delir, halucinaii; Modificri ale diametrului pupilar; Reflex fotomotor pstrat sau modificat; Convulsii; Com.

CauzeDeprimare SNC prin efect toxic direct, hipoxie celular, hipoglicemie

Msuri de prim ajutorMetode de susinere general a SNC pn la identificarea toxicului: - Glucoz 10% - 250 ml (se testeaz n prealabil glicemia); - Tiamin - 100 mg; - Naloxon 0,4 - 2 mg (pn la 10 mg) la comatoii de cauz necunoscut. La toi pacienii deprimai este necesar administrarea oxigenului (5 l oxigen/minut, pe sond nazal). n cazul convulsiilor se administreaz Diazepam 5 10 mg i.v.; Fenitoin pn la 1 g i.v (40 - 50 mg/min); Fenobarbital cte 100 -130 mg la 1015 minute, pn la 1 g doz total.

Sistemul nervos central

Evaluarea i conduita iniial n faa unei intoxicaii acute Prioritatea a IV-a - decontaminarea extern i intern. 1. Decontaminarea extern Aceasta procedur se refer la ndeprtarea toxicelor de la nivelul suprafeelor corpului, de la nivelul ochilor i pielii. n raport de caracteristicile toxicelor, ele pot genera fie leziuni locale la nivelul acestor organe, fie se pot absorbi i declana tulburri sistemice. Decontaminarea ochilor Se realizeaz prin irigare abundent cu soluie salin izotonic timp de 20-30 minute. Nu se utilizeaz soluii acide sau alcaline. Se pot aplica colire anestezice, apoi se spal n continuare cu ser fiziologic. Spltura se poate face simultan la ambii ochi, dac este necesar. Se va proceda apoi la consultul oftalmologic de urgen, pentru substane corozive sau vezicante.

Prioritatea a IV-a - decontaminarea extern i intern.Decontaminarea pielii i mucoaselor Se realizeaz conform acelorai principii, prin irigare abundent cu ap sau cu soluie salin timp de 15 minute, ct mai precoce dup expunere. Se vor ndeprta hainele, pantofii sau bijuteriile contaminate, se vor ndeprta particulele solide prin periaj uor, apoi se va spla din abunden cu ap, pentru a evita o eventual degajare de cldur (20-30 minute). La sfrit, se va spla cu ap i spun pentru piele sensibil. Toate zonele atinse trebuie decontaminate, iar n caz de dubiu, se va face du general cu amponarea pielii capului. Contraindicaie absolut: Intoxicaiile prin contact tegumentar cu particule de metale reactive (Na, K, Li, Mg, etc). Substanele acide sau alcaline nu se decontamineaz prin neutralizare. Arsurile chimice ale pielii vor beneficia de : comprese grase; pansament ferm cu sulfadiazin; protecie antitetanic.

Prioritatea a IV-a - decontaminarea extern i intern.2. Decontaminarea digestiv Vizeaz ndeprtarea toxicului de la nivelul tubului digestiv i/sau mpiedicarea absorbiei de la acest nivel. Aceste msuri constau n: producerea vomei spltura gastric administrarea crbunelui activat administrarea de purgative osmotice irigarea ntregului intestin (clisme evacuatorii). Eficiena acestor msuri este dependent i de alte variabile n afar de momentul aplicrii lor (optim, n prima or sau, dup ali autori, primele 4 ore dup ingestie). Dintre acestea menionm: tipul de intoxicaie, cu eventuala diminuare consecutiv a motilitii digestive, coingestia altor substane, tipul de alimentaie i starea de plenitudine a stomacului etc.

Prioritatea a IV-a - decontaminarea extern i intern.2. Decontaminarea digestiv EMEZA Atunci cnd este indicat, emeza este cel mai bine indus prin administrarea siropului de ipeca. Acest extract de plante conine alcaloizii emetin i cefalin i are att efect direct asupra stomacului, ct i efect central, stimulnd zona chemoceptoare.

Eficien: O singur doz de ipeca produce emez la peste 90% din pacieni iar timpul mediu de provocare a vomei este de 20 minute. Recuperarea medicamentului variaz ntre 6 - 89% (date obinute n studii n care s-au utilizat cantiti cunoscute nghiite de voluntari i pacieni cu intoxicaie, iar ntr-un caz prin inspectarea direct a stomacului prin endoscopie).

2. Decontaminarea digestiv SPLTURA GASTRICTermenul ,,spltur gastric" este utilizat n sensul de spltur oro-gastric, cu un tub cu deschidere larg (aceasta pentru a face distincia de ncercrile de golire a stomacului cu un tub nazo-gastric cu diametru mic). Pentru a realiza corect spltura oro-gastric, trebuie s se respecte urmtoarele etape:

1. Protejarea cilor respiratorii dac reflexul de vom este absent. 2. Poziionarea pacientului n decubit lateral stng, cu capul mai jos de planul corpului. 3. Aspiraie pentru a ndeprta secreiile. 4. Msurarea lungimii tubului inserat i confirmarea poziiei. 5. Spltura cu volume adecvate de lichid, pn cnd lichidul de spltur este limpede. 6. Lavajul complet se efectueaz cu aproximativ 2-3 litri lichid. 7. Soluii speciale de lavaj: bicarbonat de sodiu (pentru fier), acetat de amoniu (pentru formaldehid), gluconat de calciu (pentru acid oxalic, fluor) etc.Aduli: 36-40 French (cel mai larg este preferat). Copii: nu mai mic de 22-24 French.

Mrimea tubului endotraheal: a. b.

2. Decontaminarea digestiv SPLTURA GASTRIC Tehnic:

2. Decontaminarea digestiv CRBUNELE ACTIVAT Crbunele activat este o pulbere neagr fin preparat prin piroliza (arderea) produselor ce conin carbon. ,,Activarea" crete suprafaa total a particulelor. Toxinele se adsorb (se lipesc) de crbunele activat i deci suprafaa total a preparatelor de crbune este corelat cu cantitatea de medicament adsorbit. Unele substane toxice nu sunt bine adsorbite pe crbunele activat, printre care moleculele cele mai mici (fier, alcooli, litiu). Optim, crbunele activat se va administra n prima or de la ingestia toxicului i nu mai trziu de 4-6 ore, cnd eficiena este ndoielnic. Excepie n acest sens fac substanele cu recirculaie enterohepatic (Cloralhidrat, Colchicin, Digoxin, Digitoxin, hidrocarburi halogenate DDT, antidepresive triciclice, fenotiazine, Fenitoin, salicilai, Izoniazid), deoarece crbunele ntrerupe circuitul respectiv, favoriznd eliminarea toxicelor. n acest context, crbuncle activat se poate administra repetat 15-20 g la 2-4 ore interval, asociat cu un purgativ osmotic.

2. Decontaminarea digestiv ALI AGENI PENTRU CRETEREA ELIMINRII GASTROINTESTINALE SAU NEUTRALIZANI Adsorbante 1. Substane minerale precum bentonita sau silicaii sunt utilizate n intoxicaia cu paraquat. Crbunele activat pare la fel de eficient i antreneaz mai puine complicaii. Rinile polistiren sulfonat sunt clasic utilizate ca rini schimbtoare pentru eliminarea potasiului. Pot fi utilizate n cazul ingestiei srurilor de potasiu sau litiu (care nu sunt adsorbite de crbunele activat). Kayexalate este o rin schimbtoare de ioni pentru litiu. Albastrul de Prusia (ferihexacianoferatul de potasiu) este folosit ca rin schimbtoare n intoxicaia acut cu thaliu (prezent n compoziia unor raticide). Colestiramina poate avea eficien limitat pentru digitoxin, digoxin, anticoagulantele orale, steroizi, hormoni tiroidieni, amiodaron i organoclorurate. Crbunele activat pare la fel de eficient n majoritatea acestor intoxicaii, fiind mai uor de manevrat.

2.

3. 4.

5.

2. Decontaminarea digestiv ALI AGENI PENTRU CRETEREA ELIMINRII GASTROINTESTINALE SAU NEUTRALIZANI Neutralizante n cazul ingestiei de acid fluorhidric sau oxalic, se poate tenta o precipitare a acestora n sruri insolubile de calciu prin ingestia a 100 ml clorur sau gluconat de calciu 10% (10 fiole). n intoxicaiile prin ingestie de permanganat de potasiu, iod sau hipoclorit de sodiu (ap de Javel), poate fi tentat o neutralizare printr-o soluie de hiposulfit de sodiu 2% (100 ml). n cazul intoxicaiei cu sruri de fier, instilarea de 50-100 ml de bicarbonat de sodiu 1% este recomandat frecvent pentru a fvoriza formarea de carbonat feros puin absorbabil.

2. Decontaminarea digestiv PURGATIVELE Utilitatea administrrii purgativelor n tratamentui intoxicaiilor acute nu a fost bine stabilit. Unii autori motiveaz c preparatele de crbune sunt constipante, iar purgativele rezolv aceast problem. Scderea timpului de tranzit poate preveni continuarea absorbiei substanei toxice din tractul gastrointestinal, totui multe modele experimentale nu au putut demonstra aceasta.

2. Decontaminarea digestiv

IRIGAREA NTREGULUI INTESTIN

Irigarea ntregului intestin se refer la curirea mecanic a ntregului tract gastrointestinal prin instilarea de volume mari de lichide. Soluiile disponibile comercial (Colyie sau Golytely) conin molecule de polietilenglicol cu masa molecular de 3500 ntr-o soluie salin echilibrat. Aceste soluii sunt izotone (nu produc deplasri semnificative de electrolii). Irigarea ntregului intestin produce purgaie rapid, curind majoritatea materiei din tractul gastrointestinal n cteva ore.

2. Decontaminarea digestiv

ENDOSCOPIA I/ SAU CHIRURGIA Intervenia agresiv nu este indicat aproape niciodat, excepiile fiind tratamentul n traficul de droguri i supradozarea fierului.3. Metode terapeutice de cretere a eliminrii toxicelor din organism Pentru eliminarea diverilor compui din organism prin mecanisme renale, o prim condiie, ca epurarea renal s fie eficient, este hidrosolubilitatea adecvat a compusului respectiv.

3. Metode terapeutice de cretere a eliminrii toxicelor din organism DIUREZA FORAT Una dintre metodele uzuale pentru creterea eliminrii toxicelor este diureza forat, asociat sau nu, cu modificarea de pH plasmatic i urinar. Diureza forat se poate efectua cu diuretice cu plafon nalt (Furosemid 40 - 80 mg), asociate cu diuretice osmotice, manitol 20% - 200 ml i.v., soluii hipertone (glucoz 10%) i ncrcare lichidian (soluii perfuzabile glucozate, ser fiziologic, soluie Ringer etc.), meninndu-se un flux urinar de 2-6 ml/kgc/or. MODIFICAREA PH-ULUI PLASMATIC I URINAR Compuii acizi slabi sau baze slabe se ionizeaz n soluie cnd ctig sau pierd hidrogen, proces care la pH fiziologic se produce uzual. Moleculele neionizate, uzual solubile n lipide, trec prin membranele celulare, consecutiv procesului de difuzie neionic. Diureza forat cu alterarea pH-ului urinar are ca scop creterea ionizrii compusului toxic la nivelul urinei primare i consecutiv creterea eliminrii pe aceast cale. Pentru compuii acizi ionizarea maxim se realizeaz la pH alcalin i invers pentru compuii alcalini.

3. Metode terapeutice de cretere a eliminrii toxicelor din organism

DIALIZA HEPATIC (SISTEMUL MARS MOLECULAR ADSORBENT RECIRCULATING SYSTEM)Sistemul MARS este o metod de epurare extracorporeal cu rezultate promitoare n terapia insuficienei hepatice acute. Sistemul se mai numete dializ hepatic sau dializ albuminic. Acumularea de toxine legate de albumin datorit clearence-ului hepatic insuficient duce la niveluri tisulare ridicate ale acestor metabolii. ndeprtarea selectiv a acestor toxine din circulaie ar conduce la o redistribuie i scdere a nivelurilor plasmatice i tisulare ale respectivelor toxine. ndeprtarea toxinelor hepatice cu ajutorul sistemului MARS are scopul de a stabiliza funcia hepatic permind regenerarea hepatocitului.

3. Metode terapeutice de cretere a eliminrii toxicelor din organism HEMOPERFUZIA (HP) Hemoperfuzia este metoda de epurare care presupune pasajul sngelui, prin pompare, printr-un dispozitiv (,,cartu") coninnd particule de crbune sau rini neionice (amberlit XAD4) acoperite cu diveri polimeri, pentru a preveni n special complicaiile de tip embolic. Caracteristicile care condiioneaz eficiena hemoperfuziei: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Toxicul s fie adsorbabil pe crbune activat. Volum aparent de distribuie redus (< 1 l/kgc). Legare redus de albuminele plasmatice. Concentraia plasmatic. Distribuie monocompartimental. Clearance endogen sczut (< 4 ml/min/kgc). Debitul fluxului sngelui (n jur de 300 ml/min).

3. Metode terapeutice de cretere a eliminrii toxicelor din organism EXSANGUINOTRANSFUZIA (ET) Exsanguinotransfuzia, respectiv nlocuirea sngelui intoxicatului cu snge proaspt, se preconizeaz potenial n methemoglobinemia grav, la pacienii care nu rspund adecvat sau nu tolereaz albastrul de metilen. n alte tipuri de intoxicaii, aceast metod, utilizat rar, nu poate fi creditat cu o eficien semnificativ, documentat. De asemenea se recomand pentru cazurile de hemoliz masiv toxic (Hb liber > 1,5 g%).

3. Metode terapeutice de cretere a eliminrii toxicelor din organism DIALIZA PERITONEAL Dializa peritoneal se efectueaz prin introducerea unui lichid steril n cavitatea peritoneal, care este evacuat ulterior, dup un timp n care se produc schimburi la nivelul membranei peritoneale. Se plaseaz un cateter ce traverseaz peretele abdominal. Se folosesc pungi de 2 litri, fiind necesare 4 pe zi, zilnic. Umplerea abdomenului se realizeaz manual, prin gravitaie, sau folosind un dispozitiv automat. Dializa peritoneal este rar indicat n intoxicaiile acute, niciodat cnd hemodializa este disponibil.

3. Metode terapeutice de cretere a eliminrii toxicelor din organism

PLASMAFEREZA Plasmafereza este de actualitate datorit noilor instalaii automate care separ plasma de elementele figurate pe care le reintroduce n organism (completndu-se volumul cu cristaloizi sau cu soluii de proteine) i prin faptul c se poate aplica n intoxicaii acute simple sau polimedicamentoase. Spre deosebire de hemodializ i hemoperfuzie, plasmafereza se utilizeaz pentru toxicele legate ntr-o proporie major de albuminele plasmatice, care au un volum redus de distribuie i nu sunt dializabile sau hemoperfuzabile. Efectele nedorite sunt reduse n comparaie cu alte metode de epurare extracorporeal.

3. Metode terapeutice de cretere a eliminrii toxicelor din organism OXIGENOTERAPIA HIPERBAR Oxigenoterapia hiperbar este considerat, prin mecanismele puse n joc n anumite intoxicaii, drept o metod de cretere a vitezei de eliminare a toxicului. Timpul de njumtire a carboxihemoglobinei scade de la 250 minute n aer atmosferic la 47 minute la de oxigen 100% i la 22 minute la administrarea de oxigen hiperbar la 2,5 atmosfere. Cu toate acestea, complicaiile neurologice i psihiatrice cunoscute se menin ntr-o proporie similar cu cea nregistrat la cei la care s-a administrat oxigen 100% la presiunea atmosferic (hipoxia grav determin rapid leziuni nervos centrale ireversibile, neinfluenate de terapia ulterioar).

4. ANTIDOTISMUL N INTOXICAIILE ACUTE Sensul comun al noiunii de antidot vizeaz un agent care neutralizeaz (n sens larg) o otrav sau i diminueaz efectele. Antidotul acioneaz ca un compus care diminueaz sau anuleaz efectele toxicului, acionnd la diverse niveluri ale secvenelor declanate de interaciunea toxic-organism (soldate cu efectul toxic) sau previne declanarea acestor secvene, mpiedicnd geneza efectelor toxice. Efectele antidoturilor pot fi: cu viz toxocinetic cum ar fi scderea biodisponibilitii toxicului, redistribuia celular a toxicului n organism, promovarea eliminrii toxicului sub form neschimbat, ncetinirea unei metabolizri ce transform toxicul n produi activai i accelerarea metabolismului inactivator al toxicelor; cu viz toxodinamic, precum deplasarea toxicului de pe un receptor, scurtcircuitarea legturii toxic-receptor i corecia efectelor perierice ale toxicului

-

Terapia antidotic specific este redus, practic restrns la aproximativ 5% dintre intoxicaii.

4. ANTIDOTISMUL N INTOXICAIILE ACUTE TOXICLimitarea absorbiei Adsorbante, neutralizante Circulaie sistemic Inhibarea activrii metabolice - Chelare (metale, cianuri) Etanol, fomepizol - Imunoterapie (digitalice) Metabolism (alcooli, glicoli) Activarea unui mecanism detoxifiant -NAC (paracetamol) -Tiosulfat de Na (cianuri) inta toxicului

Eliminare

Aciune specific asupra sediului de aciune -Receptori: naloxon (opiacee), flumazenil (benzodiazepine) -Enzime: pralidoxim (organofosforice) -Eritrocite: oxigen (monoxid de carbon) Tratament specific al efectelor toxice -Albastru de metilen (methemoglobinemie) -Glucagon (betablocante)

Efecte toxice

Mecanisme i niveluri de aciune ale terapiei antidot

4. ANTIDOTISMUL N INTOXICAIILE ACUTEClasificarea antidoturilor n funcie de mecanismul de aciune

Antidot Atropina (receptor muscarinic);

Mecanism de aciune

Intoxicaia cu

Antagonism Ciuperci - Inocybe, competitiv la Clitocybe, Amanita nivelul receptorului muscaria (muscarina); Organofosforice; Carbamai; Morfinice; Fenotiazine; Benzodiazepine; Adrenergice directe (salbutamol) i indirecte (teofilin); Betablocante; Monoxid de carbon, cianuri.

Naloxona (receptori opiacei); Noradrnalina (receptori alfa); Flumazenil (receptori benzodiazepinici); Betablocante; Betamimetice; Oxigen.

4. ANTIDOTISMUL N INTOXICAIILE ACUTEClasificarea antidoturilor n funcie de mecanismul de aciune

Antidot Glucagon Sruri de calciu

Mecanism de aciune Antagonism necompetitiv (funcional) Chimic - Precipitarea

Intoxicaia cu Beta-blocante adrenergice Acid oxalic (oxalat dc calciu) Acid fluorhidric (fluorur de calciu) Fe; Pb, Cd, Cu, Zn; Arsenic; Cu, Pb, Hg, As, Bi. Methemoglobinizante Heparin Ingestie de alcaline, acizi.

Deferoxamina; EDTA Na2Ca; DMP; Penicilamina. Albastru de metilen Protamina Ap

Chimic - Chelarea

Chimic - Reducerea Chimic - Electrostatic Fizic: diluie

4. ANTIDOTISMUL N INTOXICAIILE ACUTEClasificarea antidoturilor n funcie de mecanismul de aciune

Antidot Crbune activat Antivenin; Anticorpi specifici pentru digoxin. Pralidoxima, Obidoxima

Mecanism de aciune Fizico-chimic: adsorbia Neutralizare tip antigen-anticorp

Intoxicaia cu Fenobarbital Tratamentul mucturilor de erpi veninoi, scorpioni; Intoxicaia cu digoxin Organofosforice Organofosforice Paracetamol Tetraclorur de carbon.

Reactivarea enzimatic

Preparate pure de Compensarea colinesteraze deficitului endogen Donori de grupri tiolice (acetilcisteina, cisteamina, metionina, etiofos). Etanol Blocarea genezei de metabolii toxici

Metanol Etilenglicol

4. ANTIDOTISMUL N INTOXICAIILE ACUTEClasificarea antidoturilor n funcie de mecanismul de aciune

Antidot Compui methemoglobinizani (nitrai)

Mecanism de aciune Geneza de compui cu afinitate superioar pentru toxic

Intoxicaia cu Acid cianhidric, cianuri Hidrogen sulfurat

5. TERAPIA DE SUSINERE Reprezint etapa de meninere i consolidare a efectelor terapiei antidotice i de reechilibrare complex funcional. Este apanajul terapiei intensive, cu competen i dotri specifice.

DE REINUT 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. O midriaz bilateral fix poate fi datorat intoxicaiei i nu semnific moartea creierului. n prezena unei posterioar a limbii. cianoze suspicionai: Methemoglobinizant;Cderea

Orice tentativ autolitic trebuie spitalizat chiar i n cazul n care unicul risc l reprezint recidiva. n caz de leziuni oftalmologice tratamentul se face n colaborare cu specialistul oftalmolog. Lavajul gastric este recomandat s fie precedat de vrstur n cazul ingestiei de alimente care bnuim c nu au fost digerate (ele pot obtura sonda de lavaj). Lavajul gastric este cea mai eficient metod de decontaminare n cazurile de intoxicaie acut prin ingestie. n intoxicaiile severe introducerea de adsorbani i neutralizani se repet la 3 ore pn la apariia lor n materiile fecale. Cnd nu se poate preciza calea de ptrundere a toxicului msurile de eliminare a acestuia sunt cele pentru calea respiratorie, cutanat i prul capului, digestiv.