ARTRITE ARTRITE MICROCRISTALINEMICROCRISTALINE

LICHID ARTICULARLICHID ARTICULAR

Oxalat de Ca – aspect bipiramidal; IRC stadiu Oxalat de Ca – aspect bipiramidal; IRC stadiu uremic, oxaloza primara. Clinic uremic, oxaloza primara. Clinic ~ guta.~ guta.Colesterol – aspect patrat, plat; inflamatii Colesterol – aspect patrat, plat; inflamatii cronice.cronice.Picaturi lipidice – fracturi, pancreatite.Picaturi lipidice – fracturi, pancreatite.Cristale de steroizi – mici, forma Cristale de steroizi – mici, forma dreptunghiulara sau neregulata; dupa dreptunghiulara sau neregulata; dupa infiltratii.infiltratii.Particule de talc – de pe manusi, in timpul Particule de talc – de pe manusi, in timpul prepararii lamei.prepararii lamei.Spini, cioburi, fragmente metalice, etc.Spini, cioburi, fragmente metalice, etc.

PATOLOGIE ARTICULARAPATOLOGIE ARTICULARA

Grupul fosfat bazic de calciu (BCP) – Grupul fosfat bazic de calciu (BCP) – hidroxiapatita.hidroxiapatita.

Pirofosfat de calciu dihidrat (PPC).Pirofosfat de calciu dihidrat (PPC).

Monourat de sodiu (MSU).Monourat de sodiu (MSU).

BCPBCP

Hidroxiapatita calcica – reprezentant Hidroxiapatita calcica – reprezentant principal.principal.

Fosfat tricalcic.Fosfat tricalcic.

Fosfat octacalcic.Fosfat octacalcic.

DEPUNERE BCPDEPUNERE BCP

Calcificare unica / calcificari multiple.Calcificare unica / calcificari multiple.

Piele.Piele.

Artere.Artere.

Structuri articulare: tendoane, capsula Structuri articulare: tendoane, capsula articulara, sinoviala, cartilaj articular, articulara, sinoviala, cartilaj articular, discuri intervertebrale.discuri intervertebrale.

MECANISMMECANISM

Necunoscut.Necunoscut.

Niveluri inalte de Ca si fosfati.Niveluri inalte de Ca si fosfati.

IRC.IRC.

Leziuni tisulare + cresterea locala a Leziuni tisulare + cresterea locala a promotorilor calcificarii SAU scaderea promotorilor calcificarii SAU scaderea locala a inhibitorilor calcificarii.locala a inhibitorilor calcificarii.

ROL PATOGENIC BCPROL PATOGENIC BCP

INCERT:INCERT:

Cauza directa a suferintei articulare.Cauza directa a suferintei articulare.

Exacerbarea unei suferinte articulare Exacerbarea unei suferinte articulare preexistente.preexistente.

Insotirea a unei alte suferinte articulare. Insotirea a unei alte suferinte articulare.

CRISTALE BCPCRISTALE BCP

50 – 500 nm. Dificil de detectat prin 50 – 500 nm. Dificil de detectat prin metode uzuale.metode uzuale.

Invizibile prin MO.Invizibile prin MO.

Uneori formeaza agregate vizibile (in Uneori formeaza agregate vizibile (in MO) cu aspect de “monede MO) cu aspect de “monede stralucitoare”.stralucitoare”.

Metode speciale: coloratie rosu Metode speciale: coloratie rosu Alizarin, difractie raze X.Alizarin, difractie raze X.

CRISTALE BCP CRISTALE BCP INTRAARTICULARINTRAARTICULAR

Modificari cronice articulare – Modificari cronice articulare – fagocitare BCP de sinoviocite – fagocitare BCP de sinoviocite – proliferare sinoviocite si productie de proliferare sinoviocite si productie de metaloproteinaze (MMP).metaloproteinaze (MMP).

Rar raspuns inflamator acut.Rar raspuns inflamator acut.

BCP – ASPECTE CLINICEBCP – ASPECTE CLINICE

Artrita distructiva.Artrita distructiva.

Artrita acuta.Artrita acuta.

Artroza.Artroza.

Calcificari periarticulare.Calcificari periarticulare.

ARTRITA DISTRUCTIVAARTRITA DISTRUCTIVA

Afecteaza in special varstnicii.Afecteaza in special varstnicii.Articulatii mari: UMAR!Articulatii mari: UMAR!Aspect de artroza scapulohumerala / Aspect de artroza scapulohumerala / tendinita rotatorilor – calcificari,rupturi / tendinita rotatorilor – calcificari,rupturi / bursita subacromiala.bursita subacromiala.Forma severa: femei varstnice, Forma severa: femei varstnice, tumefactia umar, dureri intense inclusiv tumefactia umar, dureri intense inclusiv nocturne. Lichid articular uneori nocturne. Lichid articular uneori sanghinolent, rare PMN, eventual sanghinolent, rare PMN, eventual evidentiere cristale BCP.evidentiere cristale BCP.

ARTRITA DISTRUCTIVA IIARTRITA DISTRUCTIVA II

Aspect cronic / intermitent acut.Aspect cronic / intermitent acut.

RX: calcificari periarticulare, artroza RX: calcificari periarticulare, artroza severa scapulohumerala, deformare severa scapulohumerala, deformare cap humeral, subluxatie humerus.cap humeral, subluxatie humerus.

““Milwaukee shoulder”.Milwaukee shoulder”.

Solduri.Solduri.

Genunchi.Genunchi.

Rar articulatii IF – “Philadelphia finger”.Rar articulatii IF – “Philadelphia finger”.

ARTRITA ACUTAARTRITA ACUTA

Rara.Rara.

IFP, IFD - aspect de artroza eroziva.IFP, IFD - aspect de artroza eroziva.

MTF I – “pseudopodagra”; afectare MTF I – “pseudopodagra”; afectare inclusiv femei tinere.inclusiv femei tinere.

Umar.Umar.

CALCIFICARI PERIARTICULARECALCIFICARI PERIARTICULAREFrecvente la umar.Frecvente la umar.Tendinita rotatorilor – calcificari si Tendinita rotatorilor – calcificari si leziuni tendinoase: rupturi partiale / leziuni tendinoase: rupturi partiale / totale.totale.Dispersie cristale BCP din tendoane in Dispersie cristale BCP din tendoane in vecinatate: bursita subacromiala, artrita vecinatate: bursita subacromiala, artrita acuta – durere, caldura, eritem. acuta – durere, caldura, eritem. Diagnostic diferential artrita septica, Diagnostic diferential artrita septica, guta, traumatism.guta, traumatism.Lichid articular eventual material Lichid articular eventual material “cretos”.“cretos”.

ARTROZAARTROZA

Cristale BCP detectate in lichid Cristale BCP detectate in lichid articular artrozic in 30 – 60% cazuri.articular artrozic in 30 – 60% cazuri.

Rol patogenic incert.Rol patogenic incert.

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

Aspecte clinice sugestive: varsta, Aspecte clinice sugestive: varsta, umar, lichid articular.umar, lichid articular.

Aspecte radiologice.Aspecte radiologice.

Detectare cristale BCP.Detectare cristale BCP.

Excluderea altor etiologii.Excluderea altor etiologii.

Dificil.Dificil.

TRATAMENTTRATAMENT

Aspiratie lichid articular.Aspiratie lichid articular.

AINS.AINS.

Tratament cortizonic local.Tratament cortizonic local.

Limitarea utilizarii articulare dupa un Limitarea utilizarii articulare dupa un atac.atac.

Tratament de recuperare - ultrasunete Tratament de recuperare - ultrasunete local pentru resorbtie calcificari.local pentru resorbtie calcificari.

Tratament ortopedic.Tratament ortopedic.

PPCPPC

Artropatia PPC.Artropatia PPC.

Condrocalcinoza – modificari Rx.Condrocalcinoza – modificari Rx.

Pseudoguta – atacuri de tip guta.Pseudoguta – atacuri de tip guta.

Frecventa (in special la varstnici): Frecventa (in special la varstnici): manifestari clinice 4% populatie, manifestari clinice 4% populatie, modificari Rx 30 – 50% persoane > 80 modificari Rx 30 – 50% persoane > 80 ani.ani.

ARTROPATIE PPCARTROPATIE PPC

Ereditara – cromozom 5.Ereditara – cromozom 5.

Idiopatica.Idiopatica.

Secundara: hemocromatoza, ocronoza, Secundara: hemocromatoza, ocronoza, boala Wilson, hiperparatiroidism, boala Wilson, hiperparatiroidism, hipotiroidie, diabet zaharat, hipotiroidie, diabet zaharat, hipomagneziemie, hipofosfatazie etc.hipomagneziemie, hipofosfatazie etc.

PATOGENIEPATOGENIE

Anomalii locale – productie excesiva Anomalii locale – productie excesiva anioni.anioni.

Productie crescuta de pirofosfat Productie crescuta de pirofosfat anorganic.anorganic.

Scaderea inhibitorilor fiziologici ai Scaderea inhibitorilor fiziologici ai calcificarii.calcificarii.

Particule – nuclee de calcificare.Particule – nuclee de calcificare.

Enzime locale etc.Enzime locale etc.

PATOGENIEPATOGENIE

Eliberare cristale PPC intraarticular.Eliberare cristale PPC intraarticular.Acumulare PMN – fagocitare cristale Acumulare PMN – fagocitare cristale PPC.PPC.Eliberare enzime si factori Eliberare enzime si factori chemotactici.chemotactici.Proliferare sinoviocite, productie Proliferare sinoviocite, productie crescuta MMP.crescuta MMP.Degradare proteoglicani, colagen Degradare proteoglicani, colagen articular.articular.

PPC – ASPECTE CLINICEPPC – ASPECTE CLINICE

Depozite Rx asimptomatice.Depozite Rx asimptomatice.Pseudoguta – artrite acute, 1–n Pseudoguta – artrite acute, 1–n articulatii: GENUNCHI, etc. Durata zile – articulatii: GENUNCHI, etc. Durata zile – saptamani. Precipitate de traumatisme, saptamani. Precipitate de traumatisme, stress, interventii chirurgicale, IMA, stress, interventii chirurgicale, IMA, AVC, etc.AVC, etc.Pseudoreumatoid – poliartrita Pseudoreumatoid – poliartrita simetrica, uneori semne biologice de simetrica, uneori semne biologice de inflamatie, rar FR slab +.inflamatie, rar FR slab +.

PPC – ASPECTE CLINICE IIPPC – ASPECTE CLINICE II

Pseudoartrozic – genunchi, Pseudoartrozic – genunchi, glezneglezne, , solduri, solduri, umeri, coate, MCFumeri, coate, MCF. Afectare > . Afectare > artroza primitiva. Simetrie, genunchi artroza primitiva. Simetrie, genunchi valg, artroza femuropatelara izolata. +/- valg, artroza femuropatelara izolata. +/- atacuri pseudoguta.atacuri pseudoguta.

PseudoCharcot – modificari intense PseudoCharcot – modificari intense articulare, calcificari etc – fara pierdere articulare, calcificari etc – fara pierdere de sensibilitate.de sensibilitate.

PPCPPC

Manifestari generale: febra, Manifestari generale: febra, subfebrilitate, stare generala proasta.subfebrilitate, stare generala proasta.

Manifestari neurologice: depozite PPC Manifestari neurologice: depozite PPC axiale – periodontoide, ligamente axiale – periodontoide, ligamente galbene cervicale.galbene cervicale.

Modificari biologice de inflamatie (VSH, Modificari biologice de inflamatie (VSH, CRP, NL, fibrinogen). CRP, NL, fibrinogen).

PPC - RXPPC - RX

Calcificari lineare sau punctate, cartilaj, Calcificari lineare sau punctate, cartilaj, capsula, ligamente, tendoane.capsula, ligamente, tendoane.Principalele zone cu modificari Rx: Principalele zone cu modificari Rx: genunchi, solduri, simfiza pubiana, genunchi, solduri, simfiza pubiana, coloana vertebrala, maini.coloana vertebrala, maini.Genunchi: calcificari lineare, punctate Genunchi: calcificari lineare, punctate cartilaj articular, meniscuri.cartilaj articular, meniscuri.Sold: calcificari cartilaj sau labru Sold: calcificari cartilaj sau labru acetabular.acetabular.

PPC - RXPPC - RX

Simfiza pubiana – calcificare cartilaj.Simfiza pubiana – calcificare cartilaj.Coloana vertebrala – calcificari inel Coloana vertebrala – calcificari inel discal.discal.Mana – calcificare fibrocartilaj Mana – calcificare fibrocartilaj triunghiular. triunghiular. Fara depozite Rx in aceste zone = Fara depozite Rx in aceste zone = sansa mica depozite Rx in alte zone.sansa mica depozite Rx in alte zone.PPC hemocromatoza Rx – MCF: aspect PPC hemocromatoza Rx – MCF: aspect “patrat” al capetelor osoase, osteofite “patrat” al capetelor osoase, osteofite “in carlig” MC, chiste subcondrale.“in carlig” MC, chiste subcondrale.

PPC – LICHID ARTICULARPPC – LICHID ARTICULAR

Galben, opac, albicios.Galben, opac, albicios.

PMN crescute .PMN crescute .

Cristale PPC – dreptunghiulare / Cristale PPC – dreptunghiulare / romboide / bastonas, capat bont sau romboide / bastonas, capat bont sau drept.drept.

Cristale PPC examen lumina polarizata Cristale PPC examen lumina polarizata – cristale birefringenta slab pozitiva, – cristale birefringenta slab pozitiva, culoare albastra.culoare albastra.

PPC – CRITERII DIAGNOSTICPPC – CRITERII DIAGNOSTIC

I – demonstrare prezenta cristale PPC I – demonstrare prezenta cristale PPC in tesuturi sau fluide prin teste de in tesuturi sau fluide prin teste de certitudine (difractie raze X, analiza certitudine (difractie raze X, analiza chimica) – cercetare.chimica) – cercetare.II a – identificare cristale II a – identificare cristale dreptunghiulare / romboide / bastonas dreptunghiulare / romboide / bastonas cu birefringenta slab + la microscop cu cu birefringenta slab + la microscop cu lumina polarizata.lumina polarizata.II b – prezenta de calcificari Rx tipiceII b – prezenta de calcificari Rx tipice..

PPC – CRITERII DIAGNOSTICPPC – CRITERII DIAGNOSTICIII a – artrita acuta genunchi, articulatii III a – artrita acuta genunchi, articulatii mari.mari.

III b – artropatie cronica (mai ales + III b – artropatie cronica (mai ales + atacuri intermitente) genunchi, glezna, atacuri intermitente) genunchi, glezna, sold, umar, cot, MCF. sold, umar, cot, MCF.

Diagnostic diferential artroza primitiva: Diagnostic diferential artroza primitiva: articulatii neafectate de artroza primitiva articulatii neafectate de artroza primitiva (umar, glezna, cot, MCF), calcificari (umar, glezna, cot, MCF), calcificari tendinoase, pensare izolata spatiu tendinoase, pensare izolata spatiu articular femuropatelar, radiocarpian.articular femuropatelar, radiocarpian.

PPC – CRITERII DIAGNOSTICPPC – CRITERII DIAGNOSTIC

Chiste subcondrale, colaps osos Chiste subcondrale, colaps osos subcondral, fragmentare si corpi subcondral, fragmentare si corpi intraarticulari.intraarticulari.

CATEGORII DE DIAGNOSTICCATEGORII DE DIAGNOSTIC

Boala definita: I sau II a + II b.Boala definita: I sau II a + II b.

Boala probabila: II a sau II b.Boala probabila: II a sau II b.

Boala posibila: III a sau III b.Boala posibila: III a sau III b.

PPC DIAGNOSTIC DIFERENTIALPPC DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Artroza – articulatii neafectate artroza Artroza – articulatii neafectate artroza primitiva, Rx, cristale lichid articular.primitiva, Rx, cristale lichid articular.

Guta – articulatii mari,cristale lichid Guta – articulatii mari,cristale lichid articular.articular.

Poliartrita reumatoida – aspect Rx, Poliartrita reumatoida – aspect Rx, lichid articular.lichid articular.

Artrita septica – lichid articular.Artrita septica – lichid articular.

Sindrom canal carpian din alte boli.Sindrom canal carpian din alte boli.

PPC – TESTE DE LABORATORPPC – TESTE DE LABORATOR

Modificari inflamatorii nespecifice.Modificari inflamatorii nespecifice.

Screeening pentru alte boli: Ca,PTH, Screeening pentru alte boli: Ca,PTH, Mg, Fe, feritina, fosfati, fosfataza Mg, Fe, feritina, fosfati, fosfataza alcalina, TSH.alcalina, TSH.

Examen lichid articular.Examen lichid articular.

Modificari Rx.Modificari Rx.

PPC - TRATAMENTPPC - TRATAMENTAINS.AINS.

Aspiratie lichid.Aspiratie lichid.

Tratament cortizonic local.Tratament cortizonic local.

La nevoie tratament cortizonic general.La nevoie tratament cortizonic general.

Lavaj articular artroscopic.Lavaj articular artroscopic.

Colchicina – atacuri pseudoguta.Colchicina – atacuri pseudoguta.

Evaluare: hidroxiclorochina, fosfocitrat, Evaluare: hidroxiclorochina, fosfocitrat, metotrexat, Mg oral, probenecid, metotrexat, Mg oral, probenecid, polifosfati etc.polifosfati etc.

MSU - GUTAMSU - GUTA

Guta = grup heterogen de boli rezultate Guta = grup heterogen de boli rezultate prin supersaturarea lichidelor prin supersaturarea lichidelor extracelulare cu acid uric si depunerea extracelulare cu acid uric si depunerea cristalelor MSU in tesuturi. cristalelor MSU in tesuturi. Caracteristici:Caracteristici:Hiperuricemie (limita solubilitate MSU -Hiperuricemie (limita solubilitate MSU -7 mg / dl).7 mg / dl).Atacuri recurente de artrita (sau Atacuri recurente de artrita (sau suferinte periarticulare) cu cristale MSU suferinte periarticulare) cu cristale MSU in lichid articular.in lichid articular.

GUTAGUTA

Tofi gutosi – agregate MSU articulare, Tofi gutosi – agregate MSU articulare, periarticulare, tesuturi, organe.periarticulare, tesuturi, organe.

Afectare renala glomerulara, tubulara, Afectare renala glomerulara, tubulara, interstitiala, vasculara.interstitiala, vasculara.

Litiaza renala urica.Litiaza renala urica.

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

Acid uric 4-6 mg/dl B; 3-5 mg/dl F.Acid uric 4-6 mg/dl B; 3-5 mg/dl F.

Hiperuricemie 2,3 – 41,4% populatie.Hiperuricemie 2,3 – 41,4% populatie.

Guta 1 – 15,3 % populatie.Guta 1 – 15,3 % populatie.

Guta B / F = 2 -7 / 1.Guta B / F = 2 -7 / 1.

Prevalenta B 5-28/1000 loc; F 1-6,4/1000 Prevalenta B 5-28/1000 loc; F 1-6,4/1000 loc.loc.

Una dintre cele mai frecvente artrite ale Una dintre cele mai frecvente artrite ale barbatului > 40 - 50 ani (varf incidenta).barbatului > 40 - 50 ani (varf incidenta).

GUTA - PATOGENIEGUTA - PATOGENIERiboza fosfat - Riboza fosfat - 1 1 - fosforibozil - fosforibozil pirofosfat (PRPP) – acid inozinic. pirofosfat (PRPP) – acid inozinic.

Acid inozinic – acid adenilic – Acid inozinic – acid adenilic – adenozina – inozina – hipoxantina – adenozina – inozina – hipoxantina – xantina - xantina - 3 3 - acid uric - - acid uric - 4 4 -. -.

Acid inozinic – acid guanilic – Acid inozinic – acid guanilic – guanozina – guanina – xantina - guanozina – guanina – xantina - 33 - acid - acid uric - uric - 4 4 -. -.

Guanina / hipoxantina + PRPP - Guanina / hipoxantina + PRPP - 22 - acid - acid guanilic / acid inozinic.guanilic / acid inozinic.

1

GUTA – PATOGENIE IIGUTA – PATOGENIE II

11 PRPP sintetaza. PRPP sintetaza.

2 2 HGPR transferaza.HGPR transferaza.

33 Xantinoxidaza. Xantinoxidaza.

4 4 Uricaza (oxidaza acidului uric).Uricaza (oxidaza acidului uric).

GUTA – PATOGENIE IIIGUTA – PATOGENIE IIIAcid uric - purine endogene si exogene.Acid uric - purine endogene si exogene.Total acid uric 800-1600 mg B; 400-800 Total acid uric 800-1600 mg B; 400-800 F.F.Productie zilnica 750 mg B.Productie zilnica 750 mg B.Eliminare renala: filtrare glomerulara – Eliminare renala: filtrare glomerulara – reabsorbtie tubulara 95% - secretie reabsorbtie tubulara 95% - secretie tubulara 50% - reabsorbtie tubulara tubulara 50% - reabsorbtie tubulara postsecretorie 40%.postsecretorie 40%.> 14 mg/dl degradare bacteriana > 14 mg/dl degradare bacteriana colonica a acidului uric.colonica a acidului uric.

HIPERURICEMIEHIPERURICEMIE

Productie crescuta.Productie crescuta.

Excretie scazuta.Excretie scazuta.

Asociere de productie crescuta si Asociere de productie crescuta si excretie scazuta.excretie scazuta.

PRODUCTIE CRESCUTAPRODUCTIE CRESCUTA

Idiopatica.Idiopatica.

Primara Primara

Activitate excesiva PRPP sintetaza;.Activitate excesiva PRPP sintetaza;.

Deficit HGPR transferaza: partial = Deficit HGPR transferaza: partial = sindrom Kelley – Seegmiller (guta sindrom Kelley – Seegmiller (guta precoce, litiaza urica); total = sindrom precoce, litiaza urica); total = sindrom Lesch – Nyhan (coreoatetoza, Lesch – Nyhan (coreoatetoza, spasticitate, retard, automutilare). spasticitate, retard, automutilare).

PRODUCTIE CRESCUTAPRODUCTIE CRESCUTA

SecundaraSecundara

Dieta exces purine.Dieta exces purine.

Turnover crescut: psoriazis, boli Turnover crescut: psoriazis, boli mieloproliferative, citostatice.mieloproliferative, citostatice.

Degradare accelerata ATP: Degradare accelerata ATP: glicogenoze, hipoxie, exercitii fizice glicogenoze, hipoxie, exercitii fizice intense, alcool.intense, alcool.

EXCRETIE SCAZUTAEXCRETIE SCAZUTAIdiopatica – defecte moleculare nedefinite Idiopatica – defecte moleculare nedefinite probabil poligenice = 90% guta primitiva.probabil poligenice = 90% guta primitiva.

Secundara – IRC, defecte secretie / Secundara – IRC, defecte secretie / reabsorbtie tubulara, acidoza lactica, reabsorbtie tubulara, acidoza lactica, cetoacidoza, alcool, HTA, diabet, cetoacidoza, alcool, HTA, diabet, hiperparatiroidism, intoxicatie Pb, hiperparatiroidism, intoxicatie Pb, ciclosporina A, pirazinamida, etambutol. ciclosporina A, pirazinamida, etambutol.

Productie / excretie: alcool, deficiente Productie / excretie: alcool, deficiente enzimatice: G-6-fosfataza, F-1-fosfat enzimatice: G-6-fosfataza, F-1-fosfat aldolaza.aldolaza.

STADII GUTASTADII GUTA

Hiperuricemie asimptomatica.Hiperuricemie asimptomatica.

Artrita gutoasa acuta.Artrita gutoasa acuta.

Guta intercritica.Guta intercritica.

Guta cronica tofacee.Guta cronica tofacee.

GUTA - PATOGENIEGUTA - PATOGENIE

Cristalizare MSU - 6,7 mg/dl, 37 grade Cristalizare MSU - 6,7 mg/dl, 37 grade C.C.Local: T scazuta, microtraumatisme Local: T scazuta, microtraumatisme repetate.repetate.Cristale MSU: activare cai de Cristale MSU: activare cai de transmitere semnal (MAP kinaze etc).transmitere semnal (MAP kinaze etc).Productie crescuta IL-1, TNF, IL-6, IL-8, Productie crescuta IL-1, TNF, IL-6, IL-8, bradikinina, proteaze etc.bradikinina, proteaze etc.Aflux PMN, activare PMN – contact Aflux PMN, activare PMN – contact MSU.MSU.

GUTA - PATOGENIEGUTA - PATOGENIE

Eliberare sistemica IL-1, TNF, IL-6, etc – Eliberare sistemica IL-1, TNF, IL-6, etc – manifestari sistemice.manifestari sistemice.

Cristale MSU acoperite Ig G – contact Cristale MSU acoperite Ig G – contact receptori Fc celulari.receptori Fc celulari.

Eliberare PAF, LTB4, Il-8, alte Eliberare PAF, LTB4, Il-8, alte chemokine.chemokine.

AUTOLIMITAREA ATACULUIAUTOLIMITAREA ATACULUI

Scaderea concentratiei MSU.Scaderea concentratiei MSU.

Acoperire cristale de proteine.Acoperire cristale de proteine.

Cresterea T locale – creste solubilitate Cresterea T locale – creste solubilitate MSU.MSU.

Productie crescuta ACTH si corticoizi.Productie crescuta ACTH si corticoizi.

Productie crescuta factori Productie crescuta factori antiinflamatori: Il-1Ra, TGF etc.antiinflamatori: Il-1Ra, TGF etc.

GUTA - MORFOPATOLOGIEGUTA - MORFOPATOLOGIE

Articulatii: dupa oprire atac inflamatie Articulatii: dupa oprire atac inflamatie redusa, proliferare sinoviocite, distructii redusa, proliferare sinoviocite, distructii cartilaginoase, eroziuni osoase.cartilaginoase, eroziuni osoase.Tof gutos: granulom de corp strain, centru Tof gutos: granulom de corp strain, centru cristale aciculare MSU, imprejur celule cristale aciculare MSU, imprejur celule gigante si mononucleare. Dimensiuni 150 gigante si mononucleare. Dimensiuni 150 mcm – 1-5 cm.mcm – 1-5 cm.Rinichi: mici, simetrici, scaderea corticalei, Rinichi: mici, simetrici, scaderea corticalei, calculi acid uric, cristale MSU interstitiu +/- calculi acid uric, cristale MSU interstitiu +/- granuloame.granuloame.

GUTA – ASPECTE CLINICEGUTA – ASPECTE CLINICE

Hiperuricemie asimptomatica.Hiperuricemie asimptomatica.

Asimptomatica – descoperire Asimptomatica – descoperire intamplatoare.intamplatoare.

Evolutia spre guta NU este obligatorie.Evolutia spre guta NU este obligatorie.

Riscul de aparitie a gutei creste cu Riscul de aparitie a gutei creste cu nivelul acidului uric: 3% la 7-8 mg/dl – nivelul acidului uric: 3% la 7-8 mg/dl – 22% la > 9mg/dl.22% la > 9mg/dl.

ARTRITA GUTOASA ACUTAARTRITA GUTOASA ACUTAApare dupa ani–decenii de Apare dupa ani–decenii de hiperuricemie.hiperuricemie.> 50% MTF I; 80-85% zona antepicior, > 50% MTF I; 80-85% zona antepicior, glezna, calcaneu; genunchi, maini, glezna, calcaneu; genunchi, maini, coate. Tendinite (ahileana), bursite coate. Tendinite (ahileana), bursite (olecraniana).(olecraniana).85% cazuri debut monoarticular.85% cazuri debut monoarticular.Noaptea, dimineata devreme.Noaptea, dimineata devreme.Debut acut: dureri violente cu Debut acut: dureri violente cu intensitate crescanda (maxim la 8 -12 intensitate crescanda (maxim la 8 -12 ore).ore).

ARTRITA ACUTA GUTOASA IIARTRITA ACUTA GUTOASA II

Local: tumefactie, caldura, eritem.Local: tumefactie, caldura, eritem.

Membru inferior – dificultati mers.Membru inferior – dificultati mers.

Febra, frison, stare generala alterata.Febra, frison, stare generala alterata.

B – 40 – 60 ani; F > 60 ani.B – 40 – 60 ani; F > 60 ani.

Durata atac ore – zile.Durata atac ore – zile.

Afectare articulatii periferice – Afectare articulatii periferice – frecventa afectarii scade centripet.frecventa afectarii scade centripet.

FACTORI DECLANSATORIFACTORI DECLANSATORI

Traumatisme.Traumatisme.

Alcool. Mese abundente exces purine.Alcool. Mese abundente exces purine.

Boli acute.Boli acute.

Interventii chirurgicale (tipic la 3-5 zile)Interventii chirurgicale (tipic la 3-5 zile)

Diuretice tiazidice, aspirina doze mici, Diuretice tiazidice, aspirina doze mici, hipouricemiante, ciclosporina A etc.hipouricemiante, ciclosporina A etc.

Hemoragii.Hemoragii.

GUTA INTERCRITICAGUTA INTERCRITICA

Articulatii afectate anterior – aspect, Articulatii afectate anterior – aspect, functie normale.functie normale.

Local: cristale MSU, celularitate Local: cristale MSU, celularitate crescuta.crescuta.

Fara tratament urmatorul atac apare in Fara tratament urmatorul atac apare in medie la 6 – 24 luni, apoi mai frecvent.medie la 6 – 24 luni, apoi mai frecvent.

Intre atacuri - pacient complet Intre atacuri - pacient complet asimptomatic.asimptomatic.

GUTA CRONICA TOFACEEGUTA CRONICA TOFACEE

> 10 ani de la primul atac.> 10 ani de la primul atac.Atacuri acute + persistenta durerilor si Atacuri acute + persistenta durerilor si tumefactii articulare intre atacuri.tumefactii articulare intre atacuri.Suferinta poliarticulara periferica, Suferinta poliarticulara periferica, afectare axiala posibila dar rara.afectare axiala posibila dar rara.Prezenta de tofi gutosi clinic / Prezenta de tofi gutosi clinic / imagistic: pavilionul urechii, olecran, imagistic: pavilionul urechii, olecran, tendon ahilean, IFP, rinichi, valve tendon ahilean, IFP, rinichi, valve cardiace, sclere, laringe etc.cardiace, sclere, laringe etc.

FORME CLINICE PARTICULAREFORME CLINICE PARTICULAREDebut precoce (B < 25 ani) – 3-6% Debut precoce (B < 25 ani) – 3-6% cazuri, 80% istoric familial, defecte cazuri, 80% istoric familial, defecte enzimatice, guta secundara.enzimatice, guta secundara.Afectare F - 90% post menopauza. HTA, Afectare F - 90% post menopauza. HTA, IRC, diuretice. Premenopauza – IRC, diuretice. Premenopauza – ereditara.ereditara.Normouricemica – acid uric normal in Normouricemica – acid uric normal in timpul atacului. Mai frecventa la timpul atacului. Mai frecventa la alcoolici.alcoolici.Transplant – ciclosporina A. Scurtare Transplant – ciclosporina A. Scurtare etape hiperuricemie 6 luni – 4 ani etc.etape hiperuricemie 6 luni – 4 ani etc.

BOLI ASOCIATEBOLI ASOCIATE

HTA.HTA.

IRC. IRC.

Obezitate, dislipidemii, diabet zaharat – Obezitate, dislipidemii, diabet zaharat – sindrom metabolic.sindrom metabolic.

Hipotiroidie, hiperparatiroidism.Hipotiroidie, hiperparatiroidism.

Consum cronic alcool.Consum cronic alcool.

EXAMENE DE LABORATOREXAMENE DE LABORATORHiperuricemie, hiperuricozurie >800 Hiperuricemie, hiperuricozurie >800 mg/24 ore (daca apar).mg/24 ore (daca apar).

Modificari inflamatorii nespecifice Modificari inflamatorii nespecifice (crestere VSH, CRP, fibrinogen, NL etc).(crestere VSH, CRP, fibrinogen, NL etc).

Boli asociate.Boli asociate.

Lichid articular: 15-20000 Lichid articular: 15-20000 leucocite/mmc, predomina PMN N; leucocite/mmc, predomina PMN N; cristale aciculare MSU intra si cristale aciculare MSU intra si extracelulare, birefringenta negativa extracelulare, birefringenta negativa microscop cu lumina polarizata.microscop cu lumina polarizata.

ASPECTE IMAGISTICE RXASPECTE IMAGISTICE RX

Initial - tumefactii parti moi.Initial - tumefactii parti moi.

Chiste osoase asimetrice distantate de Chiste osoase asimetrice distantate de articulatie.articulatie.

Elemente hipertrofice: “margine Elemente hipertrofice: “margine atarnanda”, osteocondensare etc.atarnanda”, osteocondensare etc.

Spatiu articular pastrat.Spatiu articular pastrat.

Calcificari parti moi – tofi.Calcificari parti moi – tofi.

Fara osteopenie periarticulara.Fara osteopenie periarticulara.

DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIV

Prezenta cristale MSU in lichid articular Prezenta cristale MSU in lichid articular sau tof cu MSU (demonstrat chimic sau sau tof cu MSU (demonstrat chimic sau prin microscopie cu lumina polarizata). prin microscopie cu lumina polarizata). SAU 6 din 12:SAU 6 din 12:

Cel putin 1 atac de artrita acuta.Cel putin 1 atac de artrita acuta.

Inflamatia maxima apare pe parcursul Inflamatia maxima apare pe parcursul primei zile.primei zile.

Atacuri de monoartrita.Atacuri de monoartrita.

DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIV

Eritem articular.Eritem articular.Durere / tumefactie MTF I.Durere / tumefactie MTF I.Atac unilateral MTF I.Atac unilateral MTF I.Atac unilateral afectand tarsul.Atac unilateral afectand tarsul.Suspiciune de tof.Suspiciune de tof.Hiperuricemie.Hiperuricemie.Culturi negative din lichidul articular (in Culturi negative din lichidul articular (in atac).atac).Tumefactie articulara asimetrica RX.Tumefactie articulara asimetrica RX.Chiste subcorticale fara eroziuni.Chiste subcorticale fara eroziuni.

DIAGNOSTIC DIFERENTIALDIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Alte artrite microcristaline: articulatie, Alte artrite microcristaline: articulatie, lichid, cristale.lichid, cristale.

Artrita septica: lichid, cristale, culturi.Artrita septica: lichid, cristale, culturi.

Artrita reactiva: anamneza, lichid, Artrita reactiva: anamneza, lichid, cristale.cristale.

Artrita psoriazica: cutanat, cristale.Artrita psoriazica: cutanat, cristale.

Poliartrita reumatoida: FR, RX, Poliartrita reumatoida: FR, RX, articulatii, lichid, cristale.articulatii, lichid, cristale.

TRATAMENT ITRATAMENT IOprirea atacului, scaderea durerilor.Oprirea atacului, scaderea durerilor.

Prevenirea atacurilor si complicatiilor.Prevenirea atacurilor si complicatiilor.

Atac de guta: colchicina, AINS, Atac de guta: colchicina, AINS, cortizonice.cortizonice.

Colchicina 1 mg/ 2-3 ore pana la 4-6 mg Colchicina 1 mg/ 2-3 ore pana la 4-6 mg in prima zi sau aparitia unor reactii in prima zi sau aparitia unor reactii adverse.adverse.

Scade productia factori inflamatori si Scade productia factori inflamatori si chemotactici, activarea si recrutarea chemotactici, activarea si recrutarea PMN.PMN.

TRATAMENT IITRATAMENT IIRA: diaree, greata, varsaturi, rar aplazie RA: diaree, greata, varsaturi, rar aplazie medulara, IRA, convulsii, CID, miopatie. medulara, IRA, convulsii, CID, miopatie. Prudenta: IRC, hepatici, IC, varstnici. CI: Prudenta: IRC, hepatici, IC, varstnici. CI: IRC avansata, obstructie cai biliare.IRC avansata, obstructie cai biliare.

Continuare tratament cu 1-3 mg/zi apoi Continuare tratament cu 1-3 mg/zi apoi intretinere 0,5 – 1mg/zi.intretinere 0,5 – 1mg/zi.

AINS – orice preparat eficient si bine AINS – orice preparat eficient si bine tolerat (+ etoricoxib 120 mg/zi).tolerat (+ etoricoxib 120 mg/zi).

Cortizonice: local infiltratie, general 20 – Cortizonice: local infiltratie, general 20 – 50 mg/zi cu scadere in 7 – 14 zile la 0.50 mg/zi cu scadere in 7 – 14 zile la 0.

TRATAMENT PROFILACTICTRATAMENT PROFILACTICDieta (1 mg/dl): fara carne animal tanar, Dieta (1 mg/dl): fara carne animal tanar, organe, sardine, crustacee, sparanghel, organe, sardine, crustacee, sparanghel, conopida, spanac. Fara alcool. conopida, spanac. Fara alcool. Nromalizare ponderala la obezi.Nromalizare ponderala la obezi.

Evitare diuretice tiazidice, etc.Evitare diuretice tiazidice, etc.

Medicatie hipouricemianta: Allopurinol – Medicatie hipouricemianta: Allopurinol – inhibitor xantinoxidaza. Doze 100 – 800 inhibitor xantinoxidaza. Doze 100 – 800 mg/zi (300 mg). Tinta acid uric < 6 mg/dl.mg/zi (300 mg). Tinta acid uric < 6 mg/dl.

RA: dispepsie, diaree, cefalee, febra, RA: dispepsie, diaree, cefalee, febra, reactii alergice, eozinofilie.reactii alergice, eozinofilie.

TRATAMENTTRATAMENTNu se da in atacul de guta. Poate Nu se da in atacul de guta. Poate precipita un atac. Nu se asociaza cu precipita un atac. Nu se asociaza cu ampicilina!ampicilina!Uricozurice: la pacienti cu uricozurie < Uricozurice: la pacienti cu uricozurie < 700 mg/24 ore. Probenecid 0,5 -2 g/zi, 700 mg/24 ore. Probenecid 0,5 -2 g/zi, Sulfinpirazona 100 -800 mg/zi, Sulfinpirazona 100 -800 mg/zi, Benzbromarona etc.Benzbromarona etc.Alcalinizare urina pentru litiaza urica.Alcalinizare urina pentru litiaza urica.Hiperuricemie asimptomatica – Hiperuricemie asimptomatica – tratament si dieta - acid uric,boli tratament si dieta - acid uric,boli asociate.asociate.

DE RETINUTDE RETINUT

Artropatiile microcristaline sunt Artropatiile microcristaline sunt frecvente.frecvente.BCP – umar!BCP – umar!PPC – genunchi.PPC – genunchi.Guta – MTF I.Guta – MTF I.Examen lichid articular – evidentiere Examen lichid articular – evidentiere cristale!cristale!Examen radiologic (alte tehnici Examen radiologic (alte tehnici imagisticeimagistice).).