I.Argument

“Chirurgia înseamnă manoperă, lucru de mana, orice om se serveşte de mâinile sale, dar chirurgie înseamnă mâna care lucrează pentru a vindeca.”

Paul Vallery

Prin elaborarea acestui proiect ne propunem identificarea şi evidenţierea modalitaţilor de evaluare, investigare, îngrijire şi recuperare a unei paciente cu cancer de col uterin prin care să se asigure legătura de continuitate între pregătirea teoretică dobândită în şcoală şi pregătirea practică, dobândită prin învăţământ clinic, în unităţi de asistentă obstetricală.

Sănătatea femeii este fără îndoială bunul cel mai preţios. Organele genitale feminine, care îndeplinesc o funcţie atât de importantă precum perpetuarea speciei, sunt expuse unor boli, dintre care multe pot fi prevenite prin măsuri şi practici de igienă. Acestea au ca scop pe de o parte asigurarea dezvoltării şi funcţionarii normale a organelor genitale, iar pe de altă parte prevenirea îmbolnavirii lor.

Doresc să precizez că la femei, cea mai frecventă localizare a cancerului este la nivelul colului uterin. Apariţia lui are diferite cauze, însă nu orice eroziune de col evoluează spre cancer, această evolutie fiind în funcţie de factorii favorabili locali sau generali.

Prin tema de faţă doresc să pun în evidenţă importanţa acestei afectiuni prin acordarea unei atenţii deosebite primelor semne patognomonice. Întrucât numărul cazurilor noi este în creştere la femeile tinere este foarte bine de ştiut că descoperirea în stadiul său incipient poate duce la o vindecare completă, prin urmare, aş dori să menţionez că până la apariţia cancerului există suficient timp ca aceste leziuni de col să fie descoperite şi tratate corect, în felul acesta prevenindu-se apariţia bolii şi agravarea ei.

1

Competenţele vizate în atingerea obiectivelor proiectului

1. Aplicarea normelor de tehnică a securităţii muncii2. Aplicarea şi supravegherea tratamentului prescris3. Asigurarea condiţiilor igienice ale bolnavului internat4. Cunoasterea şi aplicarea regimurilor dietetic5. Cunoasterea pregatirii bolnavilor şi a materialelor necesare pentru

recoltări de produse biologice, patologice, explorari functionale, examen radiologic etc.

6. Cunoaşterea sarcinilor ce-i revin în îngrijirea bolnavilor pre si postoperator

7. Cunoaşterea stilului de viaţa, a condiţiilor de trai şi de muncă, a efectelor asupra stării de sănatate.

8. Educarea femeii cu privire la regimul de viaţă9. Identificarea problemelor de dependenţa si stabilirea diagnosticele

de îngrijire ( nursing ) la pacientele cu afecţiuni ginecologice10.Organizarea activităţii de Planning familial11.Urmărirea şi notarea in foaia de temperatură a funcţiilor vitale şi

vegetative12.Utilizarea rezultatelor evaluării pentru identificarea prioritaţilor în

îngrijirea pacienţilor şi clasificarea unui plan al tuturor activităţilor de îngrijire

2

II. Îngrijirea bolnavei cu Cancer de col uterin

OBIECTIVUL 1

Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie

1. Anatomia aparatului genital feminin

Aparatele de reproducere sunt reprezentate de aparatul genital feminin şi aparatul genital masculin. Aparatul genital feminin este alcatuit din organele genital si glandele anexe.

Organele genitale la femeie se află aşezate în excavaţia pelvină.La ele deosebim două feluri de organe:

Organe genitale externe (vulva) Organele genitale interne:

Ovar . Trompe uterine. Uter . Vagin .

Vulva

Este un aparat cu mai multe elemente morfo-funcţionale având un rol important în copulaţia si micţiunea uterină. În jurul orificiului de deschidere vulvară se gasesc o serie de formaţiuni:

Orificiul extern al uretrei – meatul urinar; Aparatul erectil format din clitoris şi labiile mici; Orificiul vulvar şi clitorisul sunt mărginite lateral de labiile

mici, care fac şi ele parte din aparatul senzoroerectil. Între labiile mici si himen se găsesc orificiile glandelor

Bartholin cu rol în secreţia lichidului mucoid lubrefiant.

3

Ovarul

Este un organ pereche, glandă sexuală femelă, în care se produc elementele sexuale numite ovule şi hormonii sexualii, asezat în micul bazin, de o parte şi de alta a uterului şi fixat de ligamente largi; este de mărimea şi aspectul exterior sâmburelui de piersică.

Are forma unei migdale cu lungimea de 3-5 cm şi o greutate de 4-8 g. La femeia adultă are culoarea roşiatică, iar pe suprafaţă prezintă cicatrici având aspectul sâmburelui de piersică.

Prezintă 3 straturi: Stratul epitelial de acoperire. Stratul cortical, îndeplinind atât funcţia endocrină, cât

si pe cea gametogenă, este format dintr-o stromă conjunctivă în ochiurile căreia se află unele vezicule – foliculii de Graaf – drept unităţi histomorfofuncţionale principale.

Stratul medular profund, un amestec de vase, nervi, fibre musculare netede şi ţesut conjunctiv.

Trompele uterine

Trompele uterine Fallope – sunt repreyentate de : Salpinge Tube Trompa FallopeConstituie un organ pereche, cilindric, oviduct şi spermatoduct, cu o lungime de 10-15 cm prezentând un epiteliu intern (submucoasă – mucoasă) cudat şi ciliat, un strat muscular cu fibre longitudinale şi circulare şi un strat conjunctiv adventiceal la exterior.

Uterul (mitra)

Este un organ mic, median, musculo-cavitar nepereche, uşor turtit anteroposterior şi flectat înainte.

4

De forma unui trunchi de con cu baza mare superior şi baza mică înglobată în porţiunea superioară a vaginului, are aspectul global de pară întoarsă cu fundul în sus;

Uterul are următoarele porţiuni: Fundul uterin Corpul uterin Istmul uterin Colul uterin, este porţiunea inferioara mai strâmtă, mai lungă şi

de aproximativ 3 cm.În interiorul uterului se află cavitatea uterină mai larga la nivelul corpului uterin, care se îngustează progresiv spre col unde formează canalul cervical.

Dimensiunile uterului sunt diferite. La multipare lungimea = 6 cm, lăţime = 4 cm, grosime = 2 cm. În timpul sarcinii dimensiunile cresc, uterul devenind organ

abdominal, axul longitudinal al colului şi al vaginului descriu în mod normal un unghi deschis anterior numit unghi de versiune = 90 - 100°

Modificarea raportului dintre corp şi colul uterin conduce la : Retroversie, uter deviat posterior Anteversie, uter deviat anterior Lateroversie, uter deviat lateral

Raporturi Anterior: vezica urinară, fundul de sac vezico – uterin Posterior: rectul, fundul de sac Douglas

5

Lateral – ligamentul larg cu artera uterină, plexurile venoase şi porţiunea terminala a ureterului şi două orificii de comunicare cu trompele uterine

Structura

Tunica seroasă sau peritoneu sub care se află ţesutul conjunctiv lax.

Tunica musculară sau miometrul formată din fibre musculare netede dispuse radiat, spiralat şi longitudinal.

Tunica mucoasă sau endometrul este diferită la nivelul corpului şi colului uterin. Endocolul înveleşte colul uterin şi este format dintr-un epiteliu prismatic cu puţine glande, dar mai dezvoltate. Endometrul căptuşeşte cavitatea interioara a uterului delimitând o cavitate virtuală ce comunică cu orificiile inerne ale celor doua trompe şi prin acestea cu cavitatea peritoneală, şi pe de altă parte cu orificiul unic cervical, şi prin acesta cu vaginul.

Mijloacele de fixareMijloacele de fixare ale uterului sunt numeroase şi de valoare diferită; artificial, ele sunt clasificate în trei grupe:

Mijloacele de suspensie – asigură menţinerea uterului în poziţie fiziologică reprezentate fiind de ligamentele rotunde, ligamentele largi, cât şi graţie presiunii hidrostatice a viscerelor abdominale şi presiunii scăzute din cavitatea peritoneală.

Ligamentul rotund al uterului este un cordon fibromuscular care porneşte de la partea antero-laterală a coarnelor uterine, de deasupra şi înaintea trompei lui Fallope; se îndreaptă spre orificiul profund al traiectului inghinal, parcurge canalul respectiv, iese din orificiul inghinal superficial şi se înseră pe pubis, muntele lui Venus şi în grosimea labiilor mari. Ligamentele rotunde au o lungime de 2-6 cm în funcţie de împrejurarea hormonala.

Ligamentele late ale uterului sunt două formaţiuni periviscerale care se întind de la marginile uterului la pereţii laterali pelvini, cu rol în menţinerea poziţiei centrale a uterului şi împiedicarea lateroversiei. Descriptiv, ligamentele late prezintă două feţe şi patru margini:

6

Faţa anteroinferioară – este constituită din prelungirea peretelui peritoneului către peretele pelvin.foiţa peritoneală este ridicată de ligamentul rotund al uterului, realizând aripioara anterioară sau foliculară.

Taţa posterioară – este reprezentată de peritoneul care se continuă de pe faţa posterioară a corpului uterin către peretele lateral al pelvisului. La acest nivel se implantează ovarul care împreună cu ligamentul tubo-ovarian şi utero-ovarian, determină aripioara posterioară, ovarică cunoscută şi sub numele de mezovarium.

Marginea medială – corespunde marginii laterale uterine; este groasă şi alcătuieşte hilul uterului, deoarece la acest nivel se află ţesut celular grăsos, vasele şi nervii uterini; toate aceste elemente cuprinse între cele două foiţe ale ligamentelor late constituie mezometrium.

Marginea laterală – este parietală; cele doua foiţe peritoneale ale ligamentului lat se continuă cu peritoneul parietal pelvin şi prezintă două diviziuni: segmentul liber situat în partea superioară şi segmentul fix care este lipit de peretele lateral al pelvisului.

Marginea superioara – este libera şi conţine trompa uterină, care determină un fald peritoneal, numit meyosalpinx, aripioară sau tubară, care are formă triunghiulară, cu varful îndreptat spre conul uterin şi baza laterală al cărui segment liber al marginii laterale a ligamentului lat.

Ligamentul lombo-corpo-uterin – constituie un ansamblu de fibre care provin de la ligamentul lomboovarian, trec prin mezosalpinx şi se continuă cu ligamentul uteroovarian; în acest fel se realizează o formaţiune unică care fixează coarnele uterului de regiunea lombară.

Vascularizaţia uterului. Uterul este hrănit de artera uterină, ramură a arterei iliace

interne; ea dă arterele inelare din care se desprind arterele radiare care pătrund în grosimea miometrului urmând dispoziţia fibrelor musculare radial-spiralate.

Venele drenează în final în vena iliacă internă.

7

Limfaticele se varsă în ganglionii lombari, ganglionii inghinali superficiali, ganglionii iliaci interni şi externi şi ganglionii sacraţi.

Inervatia uterului este dată de ramuri din: Plexul utero-vaginal Plexul ovarian

Examinarea corpului şi colului uterin se face prin tuşeu vaginal combinat cu palparea bimanuală.

Vaginul

Vaginul este un organ muscular singular, median, tubular, făcând legătura între vulvă şi uter pe care se inseră în jurul colului; are o lungime de 8-15 cm, diametru de 2,5 cm.

Canal turtit anteroposterior cu o faţă anterioară în raport cu vezica şi uretra şi o faţă posterioră în raport cu rectul.

Porţiunea de inserţie superioară este mai largă, formând aşa numitul fund de sac vaginal.

Inserţia inferioară, vulvară, este operculizată de o membrană numită himen, la rândul ei cu orificiul de scurgere a menstruţiei la virgine. Interiorul vaginului este tapetat de o mucoasă cu creste transversal cu celule mucosecretante lubrefiante.

2.Fiziologia aparatului genital feminin.

Ovarul, glandă sexuala feminină, are funcţia dublă exocrină şi endocrină.

Tuba uterină are rol de conducere a ovulelor de la suprafaţa ovarului până în uter şi a spermatozoizilor din uter în întâmpinarea ovulului; ea, reprezintă, de asemenea. Locul unde are loc fecundarea.

Uterul are rolul să primească din tubă ovulul fecundat (oul), să-l hrănească ţi să-l expulzeze la sfarşitul sarcinii;

Vaginul reprezintă organul de copulaţie al femeii, având rolul de a primi penisul în actul sexual.

Aparatul erectil are rolul de a declanşa erecția la femei şi, în sfârşit, să participe cu alte zone ale mucoaselor genitale, la declanşarea orgasmului.

8

Funcţia exocrină a ovarului:

Este reprezentată de producerea celulelor sexuale numită ovogeneză şi de expulzarea ovulului matur în trompa uterină numită ovulaţie.

Din ovocit se va forma ovulul şi celulele periferice, denumite celule foliculare.

Foliculii primordiali în timpul vieţii sexuale ajung la maturitate câte unul pe lună. Presiunea lichidului folicular şi acţiunea unor fermenţi, legate de ciclul menstrual, determină ruperea foliculului şi expulzarea ovocitului – fenomen care poartă numele de ovulaţie.

După expulzarea din folicul, ovocitul devine matur şi pătrunde în trompa uterină, în vederea fecundării.

Dupa ovulaţie se formează în ovar, corpul galben care produce hormonul progesteron, un alt hormon ce intervine în funcţia glandelor sexuale feminine.

Dacă ovulul este fecundat şi transformat în ou (zigot), corpul galben se dezvoltă, rămânând în stare de funcţiune, timp de peste 5-6 luni, în perioada sarcinii; spre sfârşitul sarcinii, după luna a 6-a involueaza rapid şi se transformă într-un ţesut fibros.

Zigotul se fixeaza în mucoasa uterină prin fenomenul de nidare.Nefecundat, ovulul se elimină cu menstruaţia, iar corpul galben involuează rapid (10-12 zile).

Dezvoltarea foliculului şi a ovarului se face sub influienţa foliculo-stimulinei produsă de hipofiză.

Funcţia endocrină a ovarului:

Această funcţie constă în secreţia hormonilor estrogeni şi progestaţionali.

Hormonii estrogeni sunt secretaţi de celulele interstiţiale ale foliculului în prima parte a ciclului menstrau.

Hormonii progestaţionali – progesteronul etc. – sunt produşi de corpul galben în cea de a doua parte a ciclului menstrual( între a 12-a zi şi a 28-a zi). Progesteronul pregăteşte mucoasa uterină pentru implantarea ovarului. Dacă ovarul a fost fecundat, asigură dezvoltarea oului şi formarea placentei.

Hormonii ovarieni

9

Influienţează o serie de funcţii ale organismului şi determină caracterele sexuale primare la femei, maturizarea ovarelor, uterului şi vaginului.

Reglează activitatea organelor sexuale, care trec prin trei perioade legate de ciclul menstrual:

De pubertate De maturitate sexuală De menopauză.

Determinarea caracterelor sexuale secundare la femei: Forma corpului Dezvoltarea glandelor mamare Păstrarea unei voci subţiri (prin rămânerea în stadiul de

dezvoltare infantilă a laringelui) Determină psihicul şi comportamentul specific.

Ciclul vital al ovarelor

Hormonii ovarieni intervin în reglarea activităţii ciclului vital al ovarelor care are trei perioade mari.

Între 13-15 ani, cu variaţii extreme între 10 si 18 ani, reprezintă şi perioada dintre copilărie şi adolescenţă; ea coincide cu prima menstruaţie care se numeşte menarhă şi este însoţită de o serie de modificări specifice:

Apariţia caracterelor sexuale secundare Dezvoltarea sistemului pilos în regiunea pubiană şi

axilară Dezvoltarea organelor de reproducere (ovar, uter, vagin) Creşterea deosebită a organelor mamare Intensificarea instinctului sexual Apariţia menstruaţiei Capacitatea de reproducere prin actul sexual şi prin

aceasta posibilitatea fecundării şi a gestaţiei.Perioada de activitate sexuală (gonadică) normală durează

aproximativ 400 de ovulaţii, adică 30-40 de ani; este perioada în care organismul femeii se dezvoltă complex, perioada de fecunditate intensă, caracterizată prin cicluri menstruale lunare.

Ciclul menstrual se desfăşoară în trei faze – durează în medie 28 de zile:

Faza menstruală sau menstruţia propriu –zisă care apare în ultimele zile ale ciclului şi durează aproximativ 5 zile, se datoreşte lipsei de progesteron;

10

degenerarea corpului galben determină descuamarea mucoasei uterine şi hemoragia.

Faza proliferativă sau preovulatorie durează 7 până la 10 zile, ovulaţia având loc între a 6-a şi a 14-a zi a ciclului menstrual.

Faza progestaţională sau secretorie (pregravidică) durează în medie 14 zile; în această fază are loc formarea corpului galben şi secreţia progesteronului.

Perioada de climacteriu apare în jur de 50 de ani la femei. Se caracterizează prin involuţia organelor genitale – uter, ovar, atrofia glandelor mamare, tulburări ale activităţii menstruale. Se termină cu menopauza când activitatea ovariană încetează.

Aceste modificări ciclice vitale sunt determinate de atrofia senilă a ovarului, nu de atrofia hipofizei.

Deosebim următoarele anomalii mentruale: Hipomenoreea – cantitatea prea redusă de sânge. Oligomenoreea – hemoragie la intervale prea lungi. Hipermenoreea – hemoragie abundentă. Polimenoreea – hemoragie la intervale prea scurte. Menoragia – hemoragie prea puternică şi prelungită prin

reducerea contracţiilor mucoasei uterine, în urma inflamaţiilor genitale şi a modificărilor de poziţie ale uterului.

Dismenoreea – este o menstruaţie durereoasă, durerile care iradiază din lombe spre simfiză pot fi atât de puternice, încât femeia să fie nevoită să stea la pat în timpul menstruţiei. Durerile abdominale sunt însoţite de cefalee, tahicardie, greţuri, vărsături, irascibilitate.

Metroragia – este o hemoragie absolut neregulată, provenită din cauza unei mucoase bolnave în urma inflamaţiilor sau în cazul tumorilor uterine (fibrom uterin, cancer).

Reglarea secreţiei hormonilor ovarieni

Se face pe două cai: pe cale umorală, pe cale nervoasă.

Reglarea umorală:

11

− Secreţia de estrogeni este stimulată de hormonul foliculo-stimulant hipofizar, când scade concentraţia hormonilor estrogeni din sânge.

− Excesul de hormoni estrogeni inhibă secreţia de hormon foliculostimulant, dar excită hipofiza în producerea hormonului luteinizant.

− Hormonul luteinizant stimulează formarea corpului galben şi, în consecinţă, intervine în secreţia de progesteron.

− În acelaşi proces de stimulare, un rol important îl are şi hormonul lactogen hipofizar.

Reglarea nervoasă:− Dacă aproape toate fenomenele ciclului menstrual depind

de hormonii gonadotropi hipofizari, secreţia acestora se află sub influienţa stimulilor nervoşi.

− Hipotalamusul este zona subcorticală care transmite stimuli nervoşi la hipofiza anterioară.

− La nivelul unor centri hipotalamici se formează o substanţă precursoare hormonului gonadotrop foliculostimulant, care ar fi transportată ulterior pe cale sanguină în hipofiza anterioara.

− Hipotalamusul nu intervine în secreţia de prolactină.

Obiectivul 2

Cancerul de col uterin

12

1. Definiţie

Cancerul de col uterin este o boală cronică gravă, de mare importanţă medico-socială, cu evoluţie foarte severă atunci când este depistată în stadii avansate. Boala canceroasă, reprezintă una dintre cele mai complexe şi dificile probleme ale patologiei umane.

Maladia a înregistrat în ultimii 10 ani o creştere spectaculoasă şi a devenit a doua cauză de deces după bolile cardiovasculare.

Boala reprezintă cea mai frecventă localizare a neoplasmelor sferei genitale la femei –cca. 86,6 dintre cancerele genitale sunt cancere de col uterin. Alături de cancerul mamar, constituie aproximativ 40% cauză de deces prin cancer.

2. Clasificare

Tumorile colului uterin pot fi: Tumori benigne – hiperplazia microglandulară,

polipul cervical, papilomul colului uterin, leiomiomul colului uterin.

Tumorile maligne – displaziile colului uterin, carcinomul invaziv, adenocarcinomul.

a) Hiperplazia microglandulară Hiperplazia microglandulară a mucoasei endocervicală

este rezultatul stimulilor la contraceptivele orale sau al inflamaţiei. Diagnosticul se pune pe baza examenului biopsic.

b) Polipul cervical Este o formaţiune tumorală situată în canalul cervical,

mică, benignă, pediculată sau adesea sesilă. Provine cel mai adesea din endocervix. Are o incidenţă foarte scăzută înainte de apariţia primei menstruţii şi este frecventă la multipare ce au mai mult de 20 de ani. Are o mărime de la câţiva milimetri la 2-3 cm diametru. Formaţiunea tumorală are o structură fibroasă cu numeroase vase sanguine în centru.

Se manifestă prin sângerare intermenstruală sau postcoidală, leucoree şi hipermenoree ca semne ce atenţionează bolnava.

13

La examenul de săecialitate, în cadrul examinării cu valve se vizualizează formaţiunea tumorală în canalul cervical sau herniată prin orificiul extern.

Polipul se extrage electro-chirurgical, iar dacă există complicaţii infecţioase se administrează antibiotice.

c) Displazia colului uterin Prin displazii de col uterin se înţeleg bolile precanceroase

ale epiteliului acestuia.Displazia poate fi uşoară, moderată sau severă.Displazia severă este urmată de carcinomul in situ.Afecţiunile nu pot fi decelate cu ochiul liber, dar pot fi

evidenţiate prin colposcopie sau prin aplicarea unei soluţii iodate. Iodul reacţioneză cu glicogenul din citoplasma celulară normală marcând zonele sănătoase şi lasă necolorate zonele bolnave.

Aria nemodificată de substanţă aplicată constituie zona pozitivă. Aceasta însă nu este un test diagnostic de fineţe, el apărând şi în cazul leucoplaziei, eroziunilor sau ectropionului, dar poate orienta spre zona ce trebuie biopsiată.

d) Carcinomul invaziv Este o leziune neoplazică care începe prin invadarea

stromei colului uterin de către celula unui carcinom in situ preexistent.

Tumora devine periculoasă când invadează stroma cervicală din situaţia intraepitelială existentă. Invazia precoce poate apărea în mai multe locuri simultan. La punctul de invazie celulele sunt bine diferenţiate: 95% din cancerele cervicale sunt carcinoame cu celule scuamoase.

Histologic i s-au descris trei grade evolutive.Macroscopic tumora este o masă fibroasă roşie-gălbuie ce

se dispune în jurul orificiului extern al colului. Uneori este ulcerată, cu secreţie sanguinolentă sau purulentă. Sângerează uşor la atingere.

Tumorile endofitice produc o mărire a colului, fără ulceratie. Tumora se extinde local vaginal, iar în sus endometrial, difuzând apoi limfatic şi sanguin.

Din punct de vedere histologic cancerele invazive pot fi: 85% carcinoame pavimentoase – epirdemoide. 5% adenocarcinoame.

14

7-8% tumori mixte şi glandulare. Excepţional – tumori mezenchimatoase şi

teratoide.

e) Adenocarcinomul Reprezintă 5% din cancerele cervicale.Ele sunt tumori ale endocervixului şi cresc sub

formăulcerată, papilară sau polipoidă.Tumorile rămân neobservate clinic până în stadiile

avansate, deoarece invazia nu se face pe suprafaţa epiteliului, ci spre profunzimea stromei. Cancerul cervical produce moartea prin uremie – rezultată din compresiunea ureterelor – sau prin infecţie sau hemoragie.

În diagnosticarea cancerului de col uterin trebuie remarcată sângerarea intermitentă, petele de sânge postcoit şi sângerarea din postmenopauză.

Durerea şi pierderea în greutate apar în stadiile avansate inoperabile. Tratamentul cancerului de col uterin este complex, în funcţie de stadialitate.

Tumorile maligne se dezvoltă atât local, cât şi la distanţă, iar caracterele lor se modifică din această cauză în cursul evoluţiei. Stadializarea este operaţia de stabilire şi consemnare a gradului dezvoltării locale şi eventual, şi al extinderii la distanţă a unei neoplazii.

Referitor la gradul de malignizare, tumorile cu celule nediferenţiate sunt cele mai maligne, iar cele cu celule bine diferenţiate au potenţial malign cel mai scăzut.

Funcţie de proporţia celulelor nediferenţiate carcinoamele cervicale pot fi clasificate în patru grade:

Gradul I – 0-25% celule nediferenţiate. Gradul II – 25-50% celule nediferenţiate. Gradul III – 50-75% celule nediferenţiate. Gradul IV – 75-100% celule nediferenţiate.

3. Etiologie

Cauzele cancerului de col uterin nu sunt cunoscute, dar sunt cunoscuţi factorii favorizanţi care se pot sistematiza în:

− Factori care aparţin mediului înconjurător.

15

− Factori care ţin de organism.

Factori care ţin de mediul înconjurător: Mediul – există doar în ansamblu diferenţieri între

mediul urban şi cel rural, fără diferenţe semnificative.

Rolul igienei genital şi sexuale deficitare – cancerul apare mai rar la femeile cu viaţa sexuală absentă şi cu un regim de viaţă ordonat, în timp ce viaţa sexuală dezordonată, cu numeroşi parteneri determină un risc mare de îmbolnăvire prin transmiterea prin contact sexual în condiţii de igienă precară a unui factor comun carcinogen, probabil un factor viral sau chimic.

Circumcizia – se pare că are rol protector. Caracteristicile comportamentului sexual – riscul

apariţiei cancerului de col uterin fiind mai mare la femeile care şi-au început viaţa sexuală la vârste tinere (sub 20 de ani), care au mulţi parteneri sexuali, care au fost căsătorite de mai multe ori, care practică un sex neprotejat (fără o formă de barieră împotriva contracepţiei – condomul) , care au o frecvenţă crescută a coitului.

Lipsă de maturare biologică a colului uterin – la tinerele fete.

Factor traumatic. Metode contraceptive locale – cu acţiune chimică

sau cu acţiune generală hormonală – pilulele contraceptive joacă un rol important în procesul de carcinomatoză.

Factori virali sau bacterieni – atenţia s-a concentrat tot mai mult asupra grupului Herpes simplex şi asupra virusurilor umane Papylloma tipurilor 16-18, ultimele se găsesc în mod obişnuit în tractul genital.

Alţi agenţi infecţioşi incriminaţi ulterior sunt – Citomegalovirusul, Chlamydia, Mycoplasma, Trichomoniaza, gonoreea.

Naşterile multiple, avorturile, asistenţa deficitară la naştere – sunt alţi factori consideraţi de risc crescut în cancerul cervical.

16

Factori ce ţin de gazdă: Vârsta – riscul de cancer al colului uterin apare în

adolescenţă şi continuă până în jurul vârstei de 50 de ani.

Factorul genetic – familia. Anumite studii arată posibilitatea de a diagnostic cancerul de col uterin încă de la nivelul subcelular cromozomial.

Fumatul – predispune la infecţia cu virus uman Papylloma.

Dieta – lipsa β-carotenului, a vitaminelor A, C, E şi a acidului folic pot duce la apariţia cancerului cervical. Ingestia de crudităţi, sucuri natural de fructe reduc riscul îmbolnpvirilor.

Factorul endocrin – sugerează posibilitatea ca hormonii reproductive să fie implicaţi în geneza cancerului de col.

Imunosupresia – A fost remarcată o frecvenţă mai înaltă a cancerului de col uterin la femeile care au primit medicaţie imunosupresivă după un transplant renal – riscul de cancer fiind de 4,7%. Mai recent a fost observată legătura dintre infecţia cu HIV şi detectarea modificărilor citologice, fiind posibil ca studierea imunosupresiei indusă de HIV să poată clarifica legătura dintre imunitatea mediată cellular şi neoplazia de col uterin.

Condiţii de precancer: Prezenţa oncogenelor activate în materialul genetic

cellular. Anomalii cromosomiale – trisomia 21. Afecţiuni genetice transmise cu riscul apariţiei unui

cancer de aproape 100% - polipoză rectocolică familială, xerodermia pigmenosum etc.

Disgeneziile. Disembrioplaziile. Distrofiile. Tumorile benign – adenoame, polipi, papiloame.

Agenţii cancerigeni cunoscuţi sunt:

17

Radiaţiile ionizante (cancerogeneză fizică) – raze x, raze alfa, raze beta, raze gamma, raze ultraviolet.

Substanţele chimice (cancerogeneză chimică). Virusuri oncogene (cancerogeneză virală).

4. Simptomatologie

Simptomatologia din sfera genitală este diferită funcţie de stadiul clinic al cancerului.

În cancerul incipient lipsesc simptomele. Uneori se pot observa mici sângerări vaginale în raport cu toaleta vaginală sau la contactul sexual. Alteori se observă doar o banală leucoree ceva mai abundentă.

În cancerul invaziv clinic leucoreea este mai abundentă, este fetidă şi purulentă în leziunile mari suprainfectate. Metroragia este cu sânge roşu, poate să apară spontan sau poate fi provocată de cel mai mic traumatism. Este semnul cel mai important mai ales în menopauză. Durerea este semnul tardiv produs de invazia parametrelor şi prinderea filetelor nervoase.

Leucoreea Este un simptom frecvent şi comun multor afecţiuni

ginecologice. Are caracter uterin (trenant) abundentă premenstrual,

clară în afara unei infecţii, apare mai frecvent sub formă de hidroree.

Hidroreea este considerată clasic ca un semn de mare valoare semiologică pentru un polip fibros intracavitar sau un nodul miomatos submucos, dar ea este destul de rar întâlnită. Hidroreea constă într-o pierdere de lichid, dar apos albicios, al cărei cantitate poate ajunge la 1l / 24 ore.

Pierderile purulente pot releva câteodată un polip fibros pe cale de necrozare.

Durerea Simptom greu de interpretat deoarece este un element

comun afecţiunilor ginecologice, apare mai târziu; Durerea rezultă din degenerările ce urmează tulburărilor

circulatorii, infecţioase, torsiunii unei tumori pediculate

18

prin compresiune la nivelul pelvisului sau printr-o leziune asociată.

Durerile pot fi continue sau paroxiste, în funcţie de cauzele care le generează.

Apare datorită invaziei ureterelor, peretelui pelvin şi a nervului sciatic.

Tulburări urinare Cu toate că pot fi discrete şi intermitente se întâlnesc într-

un procent destul de ridicat 55-60%.Polakiuria – constă cel mai adesea şi ia aspectul simplu al unor micţiuni mai frecvente sau câteodată al micţiunilor imperioase.Tulburările de golire a vezicii – se manifestă mai ales premestrual şi rareori ia aspectul de retenţie acută.Disuria şi hematuria – se manifestă datorită invaziei vezicii urinare.

Metroragia Simptom clasic, este intermitentă şi apare îndeosebi după

contact sexual. Odată cu avansarea bolii episoadele hemoragice vor

deveni mia frecvente, cu o durată mai lungă. În final, sângerarea va avea caracter permanent.

Metastaze la distanţă si edem Edemele persistente la ambele membre inferioare datorate

blocării venelor şi limfaticelor sunt simptome târzii în cazul cancerului moderat şi manifestări frecvente în cazul recidivelor.

Hemoragiile masive şi apariţia uremiei Sunt manifestări clinice, specifice stadiilor terminale.

Aspecte macroscopice ale cancerului de col uterinAu fost descrise 3 tipuri de leziuni ale cancerului cervical.

Cea mai comună este leziunea vegetantă (exofitică), întâlnită de obicei în zona exocervicală care prin dezvoltare formează o masă polipoidă, largă, friabilă, care sângerează abundent.

19

Cea de-a doua formă a carcinomului cervical se dezvoltă dintr-o formă infiltrativă care prezintă nişte mici ulceraţii care pot fi vizibile.

Al treilea tip de leziune este tumora ulcerativă care de obicei produce eroziunea colului şi a zonei superioare a vaginului dând nştere la un crater asociat cu infecţie locală li secreţie seropurulentă.

5. Diagnostic

Ca metode neinvazive de diagnostic, folosite curent se pot aminti:

Diagnosticul cromozomial care presupune determinări de cariotipuri.

Imunodiagnosticul cu scop de depistare a reacţiei imunologice a leziunilor incipiente, dar şi cu scop terapeutic – imunoterapie precoce a cancerului.

Diagnosticul enzimatic care prin studierea diferitelor enzime (fosfataza acidă, dehidrogenaza succinică) pune în evidenţă modificările enzimatice şi leziunile invazive.

Diagnosticul în stadiul O (TIS)

În această etapă evolutivă, procesul neoplazic este limitat la epiteliu, membrana bazală este intactă.

Simptomatologia clinică – este absentă şi numai o consultaţie ginecologică sistematică şi screening-ul citologic poate atrage atenţia asupra unui proces anormal.Examene paraclinice:

Testul Lahme-Schiller – pune în evidenţă existenţa unei zone iod- negative(datorită zonei lipsită de epiteliu).

Colposcopia – ne permite precizarea diagnosticului de carcinom.

Colpomicroscopia – permite evidenţierea celulelor neoplazice după o prealabilă fixare şi colorare in vivo.

20

Examenul citologic – în stadiul O, citologia se va încadra în clasa IV sau V. Pentru precizarea diagnosticului de tumoră malignă, examenul citologic trebuie în mod obligatoriu corelat cu examenul biopsic (histologic).

Biopsia – este indicată ori de câte ori frotiurile citologice se încadrează în clasele IV sau V . Materialul biosic se recoltează prin chiuretajul cavităţii endocervicale sau prin conizaţie.

Diagnosticul diferenţial: Se face numai histopatologic eliminând displaziile.

Displazia este o maturaţie celulară anormală ducând la modificări ale aspectului general, dispoziţie şi raporturile anormale ale celulelor ce constituie un anumit ţesut, în special epitelial. Anomalia de maturaţie se traduce prin aspecte morfologice neobiţnuite ale citoplasmei, nucleului şi raportului nucleo-citoplasmatic.

În prezent se acceptă termenul de neoplazie cervicală intraepitelială (CIN) în cadrul căreia de disting mai multe grade de intensitate: CIN gradul I – corespunde displaziei uşoare; CIN gradul II – displaziei moderate şi CIN grad III – displaziei agravante.

Diagnosticul în stadiul I

Este prima etapă a cancerului invaziv, procesul neoplazic depăşind epiteliul cervical şi invadând ţesuturile subiacente, fără a depăşi însă colul uterin.

La tuşeul vaginal se constată o tumoră vegetantă sau ulceraţie dură, col neregulat, friabil şi sângerând.

În acest stadiu se încadrează şi microcancerul (T1a Nx Mo ) caracterizat printr-o depăşire minimă a membrane bazale.

Simptomatologia clinică: Este minimă sau săracă, motiv pentru care femeile nu

solicit un consult medical. De aceea, numai consultaţia ginecologică sistematică sau screening-ul citologic poate depista afecţiunea în această etapă.

Sindromul clinic revelator – când există – este hemoragia genitală provocată de actul sexual sau canula de irigaţie.

21

Detaliile furnizate de examenul ginecologic depind de aspectul macroscopic al leziunii şi de localizarea acesteia ( endo sau exocervicală).

În forma exocervicală ulcerată – examenul cu valvele descoperă pe una din buzele colului o mică pierdere de substanţă localizată excentric faţă de orificiul extern al colului, cu fundul înmugurit şi acoperit de cheaguri şi depozite necrotice.

În forma endocervicală – examenul cu valvele nu furnizează nici o informaţie la examenul cu histerometru se constată neregularitatea cavităţii endocervicale, explorarea fiind urmată de hemoragie.

Examenul paraclinic şi de laborator: Testul Lahme-Schiller – arată o leziune exocervicală care

este iod-negativ. Colposcopia – arată că leziunea are marginile precise, iar

fundul acestuia este de culoare gălbuie. Examenul citologic – încadrează frotiurile în clasele IV-

V. Biopsia – confirmă diagnosticul de cancer.

Diagnosticul diferenţial: În forma exocervicală ulcerată, unde elemental principal

al diagnosticului este pierderea de substanţă trebuie făcută diferenţierea de alte ulceraţii: exocervicita, şancrul sifilitic, herpesul, ulceraţia micotică.

În formă endocervicală – având ca simptom principal metroragia trebuie diferenţiată de sarcina incipientă complicată cu avort, endometrită, de alte tumori genitale.

În forma exocervicală vegetantă – la examenul cu valvele se constată o formaţiune mamelonară de dimensiuni mici care sângerează abundant la atingerea cu valve. Examenul citologic încadrează frotiurile în clasele IV-V, iar biopsia confirm diagnosticul de cancer.

Diagnosticul diferenţial se face cu polipul cervical. Indiferent de varietatea morfopatologică şi de localizare, caracteristic pentru stadiul I este faptul că uterulîşi conservă mobilitatea în toate sensurile.

Diagnosticul în stadiul al II-lea (T2a No Mo ):

22

Este un stadiu avansat al cancerului invaziv, deoarece tumora a depăşit colul uterin, antrenând în procesul neoplazic parametrele din vecinătatea colului sau jumătatea superioară a vaginului.

Simptomatologia clinică:Cu toate că este vorba de un stadiu avansat, nu sunt rare cazurile

în care simptomatologia clinică subiectivă este discretă sau absent. De obicei, există însă o suferinţă care constă în metroragie, scurgere serosanguinolentă – purulentă, fetidă şi durere localizată în etajul inferior al abdomenului sau regiunea lombară. Spre deosebire de stadiul I, în stadiul II metroragia este spontană, permanentă, abundentă, traumatismul local o exagerează evident.

Examenul paraclinic şi de laborator – precizează de cele mai multe ori diagnosticul.

În forma ulceroasă exocervicală se observă pe una din buzele colului o pierdere de substanţă intensă, adâncă, acoperită de burjioni sângerânzi.

În forma endocervicală – canalul cervical are aspect crateriform. Examenul vaginal digital provoacă o hemoragie abundentă, fundurile de sac vaginale sunt infiltrate în apropierea colului şi adesea se constată rigiditatea porţiunii superioare a vaginului.

În forma exocervicală vegetantă – la inspecţia colului cu valvele se observă pe una din buzele colului, o formaţiune conopidiformă cu baza de implantare largă, de culoare roşiatică acoperită de cheaguri sanguine şi necrotice. Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal arată că formaţiunea este dură, friabilă, sângerândă. Caracteristic pentru stadiul al II-lea este faptul că uterul îşi păstrează mobilitatea, aceasta este însă limitată uneori din cauza infiltraţiei parametrelor.

Diagnosticul în stadiul al III-lea (T3a No Mo)

Este un stadiu avansatal cancerului invaziv, caracterizat prin antrenarea în procesul neoplazic al parametrelor – până la inserţia acestora pe pereţii excavaţiei, a jumătăţii superioare a vaginului şi a ganglionilor limfatici pelvini (iliaci int. şi ext.).

Simptomatologia clinică:Sunt aceleaşi ca în stadiul II, dar de o intensitate mai mare.

23

În forma exocervicală sau endocervicală ulcerată examenul vaginului cu valvele arată absenţa unei porţiuni din zona intravaginală a colului. Uterul devine un organ fix.

În forma vegetantă – se constată că porţiunea superioară a vaginului este ocupată de o formaţiune conopidiformă dură, friabilă, sângerândă, uterul şi-a pierdut mobilitatea în toate sensurile.

Diagnosticul în stadiul al IV-lea (T4a orice N1 M1)

Este un stadiu final al cancerului invaziv, tumora extinzându-se la organele vecine şi producând metastaze la distanţă: ficat, peritoneu, tub digestiv, sistem osos. La simptomele obiective descrise anterior, în stadiul III, care sunt de o intensitate impresionantă, se adaugă suferinţele produse de afectarea unor sisteme şi aparate. Bolnava prezintă semne clinice ale impregnatiei neoplazice: astenie, anemie, caşexie, scadere în greutate.

Examenul vaginal cu valvele în formele ulcerate arată absenţa porţiunii intravaginale a colului: în forma vegetantă vaginul este ocupat de o formaţiune conopidiformă, friabilă, sângerândă.

Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominală evidenţiază existenţa unui bloc fix care înglobează toate organele pelvine.

Cistoscopia şi rectoscopia confirmă participarea organelor respective la procesul neoplazic.

Examenul general confirmă prezenţa metastazelor.

Diagnosticul diferenţial.Cancerul cervical poate fi cofundat cu o varietate largă de leziuni ale cervixului. Examinarea histologică este definitivă.

Diagnosticul diferenţial al cancerului cervical se face cu : În cazul cancerului exocervical :

Leziuni ulcerative: Cervicite acute sau cronice. Ulceraţii după boli transmise TBC cervical Endometrită Actinomicoza

Leziuni vegetante:

24

Polip cervical Polip placentar Polip fibroid endocavitar.

Leziuni infiltrative: Miom cervical Chist cervical.

În cazul cancerului endocervical: Sângerarea uterină disfuncţională Sarcina cervicală.

Examinarea pelvină, examinarea rectovaginală, sunt importante în determinarea mărimii leziunii şi în determinarea mărimii leziunii şi în determinarea infiltrării vaginale sau parametriale a cancerului (leziunii).

6. Evoluţie şi prognostic

Stadiul unei tumori desemnează o anumită perioadă (un anumit moment) din dezvoltarea tumorii, aşa cum rezultă din examenul clinic. În determinarea stadiului se ţine seama de trei factori principali: tumoare locală, starea ganglionilor limfatici regionali, existenţa sau inexistenţa metastazelor la distanţa. În funcţie de aceste trei componente (factorii) principale, se recunosc astăzi următoarele stadii:

Stadiul 0 Este dificil şi adesea imposibil de stabilit clinic,

modalitatea de diagnostic fiind prin excelenţă examenul histologic.

Neoplazia are totdeauna dimensiuni foarte reduse şi un aspect clinic necaracteristic, cancerul de stadiul 0 a fost descris la nivelul epiteliilor, mai ales la colul uterin, şi este denumit carcinom in situ sau intraepitelial; au fost descrise cancere în stadiul 0 şi la nivelul altor ţesuturi decât cel epitelial, dar mult mai rar.

Stadiul I Este caracterizat prin tumoare primitivă de dimensiuni

reduse, limitată strict la organul de origine, fără infiltraţii la ţesuturile din jur, fără adenopatii şi fără metastaze.

Stadiul II

25

În acest stadiu, tumoarea depăşeşte dimensiunile stadiului precedent, dar nu depăşeşte organul de origine (nu invadează ţesuturile din jur), iar ganglionii regionali, deşi pot prezenta metastaze (adenopatii regionale), rămân totuşi mobili; nu se găsesc metastaze la distanţă.

Stadiul III Se caracterizează prin extensia locoregională a tumorii

care depăşeşte organul de origine. Se găseşte totodată adenopatie metastatică regională,

eventual cu fixare intra sau extraganglionară.

Stadiul IV Reprezintă stadiul cel mai avansat de evoluţie,

caracterizat prin extensia locoregională şi adenopatie metastazic, cât mai ales prin formarea de metastaze la distanţă.

Stadializarea FIGO (Federaţia Internaţională de Ginecologie şi Obstetrică)

Stadiul 0 – carcinomul intraepitelial in situ sau carcinom periinvaziv – tumora este limitată la epiteliu, procesul tumoral nedepăşind membrana bazală.

Stadiul I – cancer invaziv – procesul tumoral a depăşit membrana bazală, dar este strict limitat la nivelul colului. În acest stadiu se descriu:

Stadiul I a – carcinom microinvaziv.− Stadiul I a1 – tumoră ce invadează stroma nu

mai mare de 3 mm în adâncime şi 7 mm întindere.

− Stadiul I a 2 – mărimea invaziei stromei nu este mai mare de 5 mm în adâncime şi 7 mm în întondere pe orizontală.

Stadiul I b – leziuni clinice limitate la nivelul cervixului sau leziuni preclinice mai mari decat în cazul I a .

− Stadiul I b1 – leziuni clinice nu mai întinse de 4 mm.

− Stadiul I b2 – leziuni clinice mai mari de 4 mm.

26

Stadiul II – tumora extinsă dincolo de cervix, dar nu mai mult de peretele pelvin. Interesează vaginul, dar nu mai mult de treimea inferioară. Stadiul II a – fără invazia parametrială, dar cu invazia

2/3 superioară din vagin. Stadiul II b – cu invazia parametrială.

Stadiul III – carcinom extins la peretele pelvin şi/sau 1/3 inferioară a vaginului şi/sau prezenţa hidronefrozei sau rinichi nefuncţional. Stadiul III a – carcinom extins invadând 1/3 inferioară

a vaginului fără extensia la peretele pelvin. Stadiul III b – tumora extinsă la peretele pelvin şi/sau

prezenţa hidronefrozei sau a rinichiului nefuncţional.

Stadiul IV – tumora s-a extins dincolo de peretele pelvin sau clinic implică mucoasa vezicii urinare sau a rectului. Stadiul IV a – tumora s-a extins la organele din jur. Stadiul IV b – metastaze la distanţă.

Anatomia patologicăExtinderea din aproape în aproape se poate realiza pe trei căi:

extensie laterală, extensie superioară şi extensie inferioară.Extensia laterală este majoră. Adesea este invadat uterul distal

determinând obstrucţia ureterală şi eventual pierderea funcţiei renale.Extensia superioară se extinde spre endocervixul proximal şi

partea inferioară a corpului uterin.Extensia inferioară se extinde direct în stroma vaginului, iar

mucoasa vaginală este prinsă începând de la nivelul fundurilor de sac, progresnd spre vaginul inferior şi determinând apariţia metastazelor în ganglionii limfatici inghinali. De la vagin tumora evoluează anterior spre peretele vezical sau posterior spre peretele rectal.

Invazia limfatică reprezintă cea mai importantă cale de extindere a cancerului de col şi are importanţă terapeutică şi prognostic de prim ordin. Extensia pe cale vasculară este rară, ea fiind prezentată în anumite tipuri histologice, cum ar fi: carcinomul cu celule mici sau carcinomul adenoscuamos.

Noţiunea de boală canceroasă include procesul de cancerizare celulară, dezvoltarea neoplaziei şi consecinţele anatomice, fiziopatologice şi clinice ale prezenţei neoplaziei în organismul cancerizat.

27

Cancerizarea celulară comportă contactul direct, permanent sau intermitent, al celulelor cu cancerigenul, ceea ce, la nivelul macromolecular, determină modificări biochimice ăn structurile replicabile ale ADN şi ARN celular şi în biosinteza proteică.

La nivelul subcelular genetic, aceste modificări biochimice produc mutaţii somatice, precum şi alterarea expresiei fenotipice a unor funcţii celulare ca mitoza, diferenţierea, biosinteza proteică.

Membrana celulei canceroase capătă noi calităţi structurale, apar noi antigene celularespecifice cancerizării, antigenele specific tumorale. Producerea cancerizării este încă controversată. Se presupune că originea leziunilor se află într-un câmp cu foarte multe focare, în care vor apărea mugurii ce vor invada stroma epitelială. Aceşti muguri invazivi se pot dezvolta într-unul sau mami multe locuri ale unui câmp sau în mai multe câmpuri simultan. Treptat ei vor determina primele breşe în membrana bazală şi progresiv se va dezvolta carcinomul invaziv, iniţial microinvaziv, apoi invaziv clinic, ca în final carcinomul să fie gata de metastazare.

Carcinom in situ

Invazie stromală timpurie

Microcarcinom

Carcinom clinic

Metastazare

7. Tratament

Tratamentul cancerului de col uterin:

− Profilactic.− Radiologic.− Chirurgical.− Citostatic.

Se vizează:− Combaterea bolii.− Combaterea complicaţiilor.

28

Tratament profilactic

Cunoscând faptul că tumorile maligne depistate la timp au foarte mare grad de vindecare, profilaxia trebuie ănţeleasă în sensul de a depista cancerul ăn primul stadiu în care procentul în vindecare este aproape de sută la sută, sau cel mai târziu în stadiul II în care vindecările se apreciază că pot atinge procente între 15 şi 30% din cei care prezintă o afecţiune canceroasă. În stadiile mai avansate, posibilităţile de vindecare sunt mult mai mici.

Se vor face controale periodice ginecologice şi se vor trata toate stările precanceroase, cervicitele cronice, leucoplaziile sau displaziile care după tratament pot fi urmărite prin controale periodice clinice şi paraclinice, citologia vaginală având un rol major.

Se vor îndepărta factorii infecţioşi şi carenţiali.

Tratament radiologic

Aplicat sub forma rőentgenterapie, telecobaltoterapie, acţionează fie direct prin castrare care ca şi menopauza duce la oprirea hemoragiilor şi diminuarea în volum a tumorii, fie direct endocavitar.

Are ca obiectiv sterilizarea tumorii primare şi a extinderilor ei regionale:

Dezavantaje:− Metodă de tratament mutilant.− Este periculoasă în caz de erori de diagnostic.− Este greu de suportat de pacientă.

Contraindicaţii:− Vârsta sub 45 ani.− Hemoragie abundentă.− Diagnostic incert.

În aceste condiţii, indicaţiile sunt foarte limitate:Ca terapie adjuvantă de hemostază temporară pentru refacerea pacientei şi pregătirea pentru operaţie.

Tratamentul chirurgical

Când starea generală a pacientei nu permite o intervenţie chirurgicală.În stadiul 0 tratamenul este exclusiv chirurgical.În stadiul I şi II tratamentul este atât chirurgical, cât şi

radiologic. Intervenţia chirurgicală se va face cât mia precoce în

29

minim 4 săptămâni dupa radioterapie. Postoperator se recomandă cobaltoterapie. Folosirea laparotomiei de control la 6-12 luni postoperator a crescut procentul vindecărilor 11,4%.

Stadiile III şi IV beneficiază doar de tratament radiologic. În stadiul III unele cancere tratate cu radium pot deveni operabile. În stadiul IV se recomandă curieterapie intracavitară, precum şi chimioterapie şi imunoterapie.

În tratamentul neoplasmului de col uterin se execută toată gama de histerectomii totale, mai mult sau mai puţin largi.

Metoda de tratament va fi aleasă în funcţie de: Aspectul şi localizarea tumorii, volumul şi complicaţiile

existente. Vârsta femeii şi relaţiile cu perioada de fertilitate,

activitate sexuală menţinută şi menopauza.

8. Complicaţii.

Complicaţiile tratamentului chirurgical: Leziuni vezicale şi ureterale. Disfuncţii vezicale. Infecţie urinară asociată. Complicaţii hemoragice prin lezarea unor vase. Complicaţii septice. Tromboflebită pelvină. Embolie pulmonară. Limfocel pelvin. Ocluzii intestinale.

Tratament cu citostatice şi chimioterapice

În ultimele două decenii ai pătruns din ce în ce mai mult în terapeutică citostaticele ca adjuvant al terapeuticii chirurgicale sau ca singur tratament al cazurilor care nu pot beneficia de terapeutica chirurgicală. În ţara noastră se utilizează Citosulfan, Girostan, I.O.N., Levofalan, Methotrecat, Sarcolysine.

În cazuri avansate, incurabile, sau cele care recidivează ori dezvoltă metastaze şi în care terapeutica nu poate face deci nimic, asistenta poate juca starea în care este. În aceste cazuri apar deseori şi dureri extrem de violente. Utilizarea sedativelor, uneori şi a morfinei

30

se impune; administrarea lor trebuie făcută în dozele necesare şi ori de câte ori este nevoie.

Chimioterapia singură nu poate duce la vindecare. Ea poate mări procentul vindecării atunci când urmează actul chirurgical radical.

În cura repetată constituie un tratament paleativ în formele avansate de cancer.

Dintre achilante, par a fi mai eficiente Ciclofosfamida, Thio Tepa, Levofalan, IOB-82.

Dintre antimetaboliţi amintim Metothrexat, 5 Fluorourocil.

Dintre antimitotice amintim Vincristina, Vinblastina.De obicei se va face polichimioterapia care dă rezultate cu mult

mai bune decât monochimioterapia.Polichimioterapia în cure repetate constituie un tratament

paleativ adresat cancerelor avansate, de obicei în asociere cu hormonoterapie.

Principalele citostatice utilizate sunt: Ciclofosfamida. Girostanul. 5-Fluorouracilul Metothrexatul. Vincristina.

Tratamentul cancerului colului restant

În stadiul I şi II se face tratament radiologic şi chirurgical, cu rezultate rezervate.

În stadiile III şi IV se face doar tratament radiologic. Se recomandă explorarea atentă a colului înaintea

histerectomiei subtotale.

Tratamentul cancerului de col din timpul sarcinii

În primul trimestru se sarcină fătul este sacrificat, urmând un tratament radiologic.

În trimestrul II de sarcină se aşteaptă pâna la vârsta de sarcină la care fătul poate fi viabil sau se sacrifică fptul prin cezariană urmată de tratament radiologic.

În trimestrul III de sarcină se evacuează uterul pe cale înaltă, prin cezariană – naşterea naturală fiind total contraindicată. Se continuă cu tratamentul specific stadiului cancerului.

31

Obiectivul 3

Evidenţierea rolului asistentei medicale în investigarea specifică afemeii cu cancer de col uterin

32

1. Evaluarea pacientei.

Examenul clinic – Anamneza . La început vom afla datele de identitate, vârsta şi ocupaţia bolnavei.Motivele internării vor evidenţia prezenţa durerii, a febrei, a

pierderilor de sânge prin vagin, modificări ale stării generale.Antecedentele heredocolaterale ne vor informa despre starea de

sănătate a părinţilor şi a rudelor apropiate.Antecedentele personale vor evidenţia data apariţiei primei

menstruaţii (menarha), modul în care s-a succedat (regulat, neregulat), cu sau fără dureri, examenele profilactice oncologice – clinice, citologice, colposcopice.

Se va nota momentul instalării ciclului menstrual regulat, la ce interval de timp apare menstruaţia (28-30 zile), cât durează (3-4 zile), cantitatea sângelui (fluxul normal, redus, abundent).

Se vor reţine datele despre numărul naşterilorn şi a avorturilor, modul cum au decurs sarcinile şi naşterile, starea şi greutatea feşilor la naştere.

Antecedentele personale patologice vor nota bolile infectocontagioase, cu influienţa lor asupra organismului, boli generale, intervenţii chirurgicale, boli ginecologice.

Anamneza se finalizează cu istoricul bolii actuale, precizându-se debutul (brusc, insidios) şi analiza temeinică a principalelor simptome.

De asemenea, ne interesează tratamentul efectuat la indicaţia medicului sau din proprie iniţiativă.

Examenul clinic generalSe face sistematic, cunoscându-se faptul că multe simptome sau

sindroame în ginecologie constituie răsunetul unor afecţiuni generale.Se verifică funcţionalitatea aparatelor organismului, se măsoară:

Tensiunea arterială. Pulsul. Respiraţia. Temperatura. Diureza. Se verifică scaunul.

Examenul clinic ginecologic

33

Se face pe masa ginecologică şi se efectuează dupa micţiune şi dacă este posibil cu rectul evacuat.

Inspecţia.Cu o privire generală asupra bolnavei, vom observa starea ei

fizică (înălţimea, configuraţia), coloraţia tegumentelor şi a mucoaselor (palidă, icterică, galben pai).

Se observă abdomenul pacientei, aceasta fiind în decubit dorsal (culcată pe spate), cu membrele inferioare uşor flectate.

Se poate observa uneori abdomenul mărit de volum, ocupat de o tumoră şi mărime variabilă (fibroame mari, tumori de ovar), alteori abdomenul este destins pe ambele flancuri (în caz de existenţă a ascitei).

Palparea.Se face cu blandeţe, cu faţa palmară a mâinii uşor încălzită.Se poate palpa o tumoră dură, prezentând chiar aderenţe la

suprafaţa profundă a dermului.

Percuţia.Prin percuţie putem delimita forma şi dimensiunile formaţiunii

tumorale.

Examenul genital

Începe prin inspecţia vulvei.Se observă configuraţia labiilor, gradul impregnării cu hormoni

sexuali, anumite anomalii, prezenţa unei rupturi de perineu. Se cere bolnavei să tuşească sau să se screamă, observându-se modul în care coboară pereţii vaginali, vezica şi rectul. Se vor mai observa leziunile de sifilis, condiloamele acuminate, scurgerile.

Examenele vaginale cu valvele

Este primul gest în tehnica examinării genitale. Se observă cavitatea vaginală şi colul. Ne permite să observăm cavitatea vaginală şi colul. Precede întotdeauna tactului vaginal permiţând prelevarea de secreţii

34

din vagin sau canalul cervical, pentru examenul bacteriologic şi parazitologic, citologic şi de pH.

Materialele necesare steril: valva superioară, valva inferioară, mănuşi sterile.

Pregătirea pacientei: se aşează pacienta pe masa specială, în poyiţie ginecologică (gambele flectate pe coapse, coapsele pe abdomen, în uşoară abducţie).

Tehnica: Se îndepărtează cu ajutorul indexului şi degetului mare

labiile mari si mici. Se introduce valva inferioară prin introitul vaginal în

vagin, apăsând pe musculatura perineală din dreptul comisurii culvare posterioare.

Se introduce valva superioară cu contul pe mijlocul celei inferioare, se îndreaptă şi se îndepărtează de cea inferioară şi se vizualizează colul uterin; prin examenul cu valvele se pot vizualiza fibromioamele dezvoltate pe col sau endocervical care au tendinţa să proemine în vagin (polipi).

Se vor urmări: aspectul mucoasei vaginale, leziuni vaginale existente, caracterul leziunilor, situaţia şi axul colului uterin, aspectul orificiului cervical extern, culoarea şi modificările epiteliului cervical, eventualele manevre abortive.

Vom analiza aspectul conţinutului vaginal, secreţii care, atunci când sunt în cantitate abundentă (sânge, cheaguri), necesită o toaletă vaginală ce se va efectua cu o pensă porttampon şi o compresă sterilă.

Vom analiza şi eventualele scurgeri din cavitatea uterină. Se recurge la testul Lahn-Schiller pentru detectarea

zonelor iod-negative care vor fi investigate colposcopic şi eventual biopsic.

Pe colul uterin se pot observa mici formaţiuni chistice.

Examenul patologic relevă: sângerarea exocolului cu spatula când suspicionăm leziune precursoare sau canceroasă, creşteri exofitice, leziuni ulcerative şi infiltraţii ale exocolului în carcinoame invazive pronunţate.

Examenul cu valve nu se practică pe un himen intact, în vaginism sau operaţii cu suturi recente ale perineului, unde există pericolul desfacerii lor cu dehiscenţa plăgii.

35

Înainte de a se trece la examenul tactului combinat cu palparea se va palpa extern cu mâna stângă abdomenul pentru sesizarea eventualelor puncte dureroase şi decelarea mobilităţii tumorii.

Tactul vaginal

Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominală se practică în poziţie ginecologică, oferindu-se relaţii referitoare la vagin, col uterin, uter, anexe.

Prin intermediul fundurilor de sac vaginale, palpăm ovarul şi tuba uterină care pot fi normale sau scurtate (patologic), suple, sensibile, dureroase sau nedureroase.

Atunci când în cavitate peritoneală se acumulează sânge sau puroi, fundul de sac posterior (Douglas)bombează devenind sensibil.

Pregătirea pacientei: aşezăm pacienta în poziţie ginecologică.Tehnica se practică prin îndepartarea labiilor mari, introducerea

mediusului drept în vagin, executând o presiune pe comisura şi peretele posterior al vaginului, după care se introsuce indexul, şi apoi se atinge colul cu vârful degetelor continuând să se interpreteze forma, volumul, consistenţa şi mobilitatea acestuia, comună cu a corpului, nedureroasă în cazurile necomplicate sau neasociate cu alte complicaţii. Colul fixat între medius şi index va permite mâinii stângi să sesizeze transabdominal forma, volumul, mobilitatea, consistenţa şi controlarea zonelor anexiale care pot fi ocupate de nodulul istmic dezvoltat intraligamentar sau de modificări morfologice ale anexelor.

În mod normal colul uterin are consistenţa vârfului piramidei nazale la gravide şi cea a lobului urechii la gravide. Orientarea colului este oblică, de sus în jos şi dinainte înapoi. Mijloacele de ancorare ale colului sunt suple, colul poate fi mobilizat solidar cu corpul uetrin la negravide ţi poate fi înclinat pe corp la gravide în primele luni de sarcină.

Patologic se poate observa mărirea cvolumului colului la palparea vaginală, chiar dacă la examenul suprafeţei colului nu existămotive de suspiciune. Consistenţa crescută, aspectul neregulat. Lipsa de mobilitate prin infiltraţia parametrelor depind de stadiul cancerului.

Tactul rectal

36

Se realizează prin introducerea unui deget în rect, pentru a examina organele genitale la virgine (unde tactul vaginal nu se poate efectua), pentru a evidenţia o tumoră genitală sau extragenitală, infiltraţia parametrelor, colecţii din fundul de sac posterior al vaginului sau gradul de alterare a peretelui rectovaginal.

Tuşeul rectal aduce informaţii privind extensia la nivelul parametrelor, invazia rectului, vizibile în formele avansate de boală.

La aceste examene asistenta medicală pregăteşte bolnava, serveşte medicul cu instrumentarul necesar şi execută tot ceea ce i se spune de către medic.

La examenul cu valvele, după ce medicul introduce valvele vaginale, la acestea vor fi susţinute de către asistentă pentru a-l ajuta în efectuarea examenului.

Se asigură lumina necesară pentru vizualizarea zonelor examinate.

Se recoltează secreţii vaginale pe lame, pentru frotiuri sau medii de cultură, se efectuează tratamente locale.

2. Examenul de laborator

Examenele complementare sunt extrem de importante dar, din nefericire, nu oferă date absolut specifice pentru cancer, mai ales în stadiile incipiente.

În cadrul examenului de laborator se efectuează: Examene curente adresate terenului, aceleaşi în toate

cazurile. Examene ţintite care vizează o anumită etiologie, sugerată

de investigaţia clinică şi epidemiologică.

Recoltări de sângeSe fac recoltări prin puncţie venoasă care reprezintă

introducerea unui ac într-o venă cu scop explorator.Locul puncţiei venoase – venele de la plica cotului sau orice

venă care poate fi puncţionată.HemoleucogramaRecoltarea sângelui se poate face prin puncţie venoasă sau prin

puncţie capilară (înţeparea pulpei degetului).

37

Valorile normale: Eritrocite = 4,5-5,5 milioane / mm3 la bărbaţi, =4,2-4,8

milioane /mm3 la femei. Reticulocite =10-15‰. Leucocite =4200-8000 / mm3 . Trombocite =250-400 mii / mm3 sânge. Hematocrit (Ht)= 42-45% se recoltează prin puncţie

venoasă „-3 ml pe heparină. Hemoglobina (Hb): valorile normale la bărbaţi =15+ 2g

/100ml, la femei =13 + 2g /100 ml, la n.n =16 – 25 g%, scade după primele zile.

Formula leucocitară: se recoltează prin puncţia venoasă 2 ml sânge într-un recipient curat şi uscat cu 1-2 picături heparină.

Valori normale: polinucleare neutrofile 65%, eozinofile 1%, bazofile 0,5- 1%, limfocite 20-30 %, monocite 5-8%, plasmocite se găsesc numai patologic.

Recoltarea VSH-ului Se face prin puncţie venoasă fără stază 1,6 ml sânge pe

0,4 ml citrat de sodiu 3,8%, întotdeauna cu seringa de 2 ml.

Valori normale: 5-7 mm / 1h, 7-12 mm/2h, 24 mm/24h.

Recoltarea glicemiei Se recoltează prin puncţie venoasă 2 ml sânge cu fluorură

de sodiu 4mg. Valori normale: 0,6-1,2 g‰(20-40 mg%).

Recoltarea uree sanguine Se recoltează prin puncţie venoasă 5-10 ml sânge. Valoarea normală: 0,2-0,4g‰ (20-40mg%).

Recoltarea probelor hepatice Transaminazele se recoltează prin puncţie venoasă – 5ml

sânge. Valoarea normală: TGP=2-16 UI, TGO= 2-20 UI. Pentru teste de disproteinemie se recoltează prin puncţie

venoasă 5 ml sânge. Valoarea normală: Takatta- Ara : negativ, Reacţia

Timol :0-4 UML.

Recoltarea colesterolului

38

Se recoltează prin puncţie venoasă 5ml sânge pe 0,5ml oxalat de poatsiu

Valoarea normală: 1,8 – 2,8 g‰

Recoltarea timpului de protrombină Se recoltează prin puncţie venoasă 4,5 ml sânge pe 0,5 ml

oxalat de potasiu Valoarea normală: Timp Quick =12” – 14”. Timp Howell

=1′30”- 2′30”.

Recoltarea timpului de sângerare şi coagulare Se face prin înţeparea pulpei degetului. Valorile normale: T.S. =1-3 minute, T.C. = 5-10 minute.

Timpul de sângerare (T.S.)este un test in vivo al primilor doi timpi ai hemostazei reflectând funcţia hemostatică a vaselor şi trombocitelor. Se puncţionează pulpa degetului cu un ac steril, se şterge prima picătură de sânge se apasă pe cronometru şi din 15 în 15 secunde se şterge picătura de sânge. În momentul când nu mai sângerează se întrerupe cronometrul.

Timpul de coagulare (T.C.) se puncţionează pulpa degetului şi cu un colţ al lamei se ia o picătură de sânge care se pune pe o lamă. În momentul în care picătura de sânge a atins lama se apasă pe cronometru, se întinde înclinând uşor lama până când sângele se coagulează când se întrerupe cronometrul.

Creatinina Dozarea se face în aceiaşi zi pentru uree şi creatinină. Valoarea normală = 0,6 – 1,20 mg % Raportul uree/creatinină, în mod normal trebuie să fie

30/1.

Proteinemia Se recoltează prin puncţie venoasă 4-5 ml fără

anticoagulant. Valoarea normală = 7,8 g%.

Ionograma Se recoltează 10 ml sânge simplu prin puncţie venoasă

din care se fac determinări de ioni: Calcemia= 9-10 mg% (4,5 – 5,5 mEq/l)

39

Fosfatemia= 3,5 – 4,5 mg% Natremia= 134 – 147 mEq/l Potasemie= 4,5 – 5,5 mEq/l

Fibrinogen Se recoltează 4,5 ml sânge venos + 0,5 ml citrat de sodiu

3,8%. Valoarea normală = 200-400mg%.

Grup sanguin şi Rh Interesul efectuării grupelor sanguine este de importanţă deosebită. Cunoaşterea grupelor sanguine trebuie să fie sistematică pe ansamblu populaţiei unei ţări şi se trec obligatoriu în orice act de identitate (absolut necesar de la un accident auto la o intervenţie chirurgicală de orice fel).

Recoltări de urină

Examen sumar de urină Analizele de urină se efectuează din urina proaspătă sau

din urina emisă în 24 ore. Pentru sumar de urină se recoltează 2-3 ml urină emisă

spontan sau recoltată prin sondaj vezical. Valoarea normală – albumină absent, glucoză absent,

sediment cu rare leucocite, rare celule epiteliale.

Urocultură Se recoltează în eprubete sterile urina proaspătă, emisă

dimineaţa la sculare sau dupa un repaus de 6 ore, din mijlocul jetului urinar.

Urocultura este examenul bacteriologic al urinei.

Recoltarea secreţiilor vaginale

Secreţia vaginală reprezintă un transsudat al mucoasei vaginale, care conţine celule epiteliale de descuamare şi germeni a căror varietate este în funcţie de diferiţi factori (vârstă) stări fiziologice sau patologice) şi de conţinutul în glicogen.

Glicogenul favorizează ca flora microbiană să fie reprezentată de germenii din grupul lactobacillus. Prezenţa glicogenului, a acidului

40

lactic şi lactobacillus dau secreţiei vaginale un pH acid cu rol de apărare contra infecţiilor. Perturbarea acestei prezenţe determină apariţia inflamaţiilor (vaginitelor).

Examenul bacteriologic este dificil şi fidelitatea rezultatelor este condiţionată de prelevare, transport, examinare, interpretare, recoltarea se face in primele 10 zile după ciclu menstrual.

Pregătirea fizică şi psihică a pacientei.Psihic: se anunţă şi i se explică necesitatea efectuării

examenului.Fizic: cu 2 zile înainte de recoltare se recomandă repaus

terapeutic şi sexual. Se aşează pacienta în poziţie ginecologică pe masa ginecologică. Se efectuează toaleta organelor genitale externe cu apă sterilă călduţă, fără soluţie dezinfectantă sau săpun.

Tehnica:Asistenta se spală pe mâini şi îmbracă mănuşi de cauciuc.

Îndepărtează labiile mari şi mici şi recoltează cu ansa de recoltare sau cu tampon fixat pe porttampon din următoarele locuri de elecţie:

Orificiul glandelor Bartholin. Orifiul colului uterin. Meatul urinar.

Recoltarea se face cu valve şi specule sterile evitând atingerea cvulvei sau a pereţilor vaginului. Se efectuează câte 2 frotiuri pentru fiecare produs recoltat, pentru examen citologic, iar pentru examenul bacteriologic se recoltează cu ansa de recoltare în eprubetă sterilă. Pentru examenul citologic realizează 3 frotiuri care se colorează prin metoda Papanicolau. La fetiţe, se recoltează cu ansa, iar în caz de suspiciune de difterie vulvară se prelevează trei tampoane: vaginal, nazal, faringian.

Interpretarea rezultatelor examenului. Microscopic apar patru imagini:

Tipul I – epitelii şi lactobacili (secreţie normală). Tipul II – epitelii, lactobacili, rari bacili gram-negativi

sau leucocite. Tipul III – epitelii, foarte rari lactobacili, foarte frecvenţi

bacili gram-negativi, coci gram-pozitivi şi negativi, frecvente leucocite.

Tipul IV – rare epitelii, lactobacili absenţi, foarte frecvente leucocite, foarte abundentă floră mixtă, trichomonas prezent.

Tipul V – celule maligne în placarde.Examenul secreţiei cervico-uterine şi vaginale, permite uneori

depistarea celulelor neoplazice de origine ovariană drenată prin tube.

41

3. Examenul echografic

Presupune folosirea ultrasunetelor a căror refracţie este diferită în funcţie de densitatea ţesutului întâlnit.

Pregătirea pacientei – se anunţă şi i se explică necesitatea efectuării examenului. Se anunţă pacienta cu o oră înaintea examenului să consume1000-1500 ml apă pentru ca vezica urinară să fie plină, se cere pacientei să nu urineze după ce a consumat apa.

Tehnica. Se însoţeşte pacienta la serviciul de echografie, se ajută să se dezbrace şi se aşează pe masa echografică în decubit dorsal şi se efectuează examenul. După efectuareaexamenului se ajută pacienta să se coboare şi să se îmbrace şi se însoţeşte la salon.

Echografia pelvină poate descoperi o patologie anexială asociată – chist sau tumoră.

Echografia endorectală / endovaginală permite uneori evaluarea situaţiei parametrelor.

4. Examen radiologic

Radiografia abdominală simplă poate fi uneori de mare importanţă. Reprezintă explorarea radiologică fără substanţă de contrastprin care se poate evidenţia conturul şi poziţia organelor abdominale.

Pregătirea bolnavei:o Cu 2-3 zile înainte bolnava va consuma un regim uţor

de digerat fără alimente care să producă aerocolie.o Cu o zi înainte regimul va fi hidric.o În ziua examenului bolnava nu mănâncă şi nu bea

nimic.o Cu 2-3 zile înainte se administrează Cărbune animal

şi Triferment după fiecare masă.o Seara se face clismă evacuatoare şi se administrează

2 linguri de ulei de parafină.o În ziua ecamenului pacienta este rugată să-şi golească

vezica, este condusă şa serviciul de radiologie, ajutatp să se dezbrace de la jumătate în jos şi este aşezată în decubit dorsal pe masa radiologică.

În caz de urgenţă, radiografia abdominaşă se poate efectua şi fără pregătire prealabilă, dar reuşita este îndoielnică.

42

Se fac filme radiologice pentru identificarea unor imagini radiologice aparţinând unor fragmente de oase sau dinţi în regiunea pelvină în care este localizată tumora imaginea este relevată pentru un chist dermoido-ovarian.

Histerosalpingografia (HSG): examenul radiologic al uterului apreciază permeabilitatea tubară.

Pregătirea pacientei Psihic: se anunţă şi se explică tehnicaşi necesitatea

efectuării examenului. Fizic: examenul histerosalpingografic se face pe

„stomacul gol” pentru a evita voma reflexă. Se testează toleranţa la iod; în ziua examenului se efectuează spălătură vaginală antiseptică şi clismă evacuatoare pentru golirea colonului. Înaintea examenului se goleşte vezica urinară, examenul se efectuează în ziua a 8-12 a ciclului.

Pregatirea medicamentoasă: cu 2 zile ănaintea examenului se recomandă la pacientele anxioase administrarea de calmante şi antiseptice, cu jumătate de oră înaintea examenului se injectează un antiseptic (Papaverină) sau se introduce un supozitor cu Lizadon.

Injectarea substanţei de contrast se face cu ajutorul aparatului tip Schültze. Se face histerometria pentru a ne asigura direcţia cervico-istmică precum şi permeabilitatea orificiului intern al colului, ataşăm aparatul Schültzeşi-l fixăm la pensa Tirbal, se scot valvele sau speculul, plasăm pacienta sub ecranul radioscopic prin alunecare înceată, centrăm regiunea de examinat şi facem o radiografie „pe gol”. Apoi se începe injectarea lentă (pentru a evita spasmele) a substanţei de contrast, în cavitatea uterină sub controlul radioscopic intermitent.

5. Examenul endoscopic

ColposcopiaColposcopia este o metodă optică de examinare a colului

iluminat şi a tractului genital inferior, cu amplificarea intermediară între ochiul liber şi puterea minimă a microscopului.

Colposcopia se face ori de câte ori frotiul este suspect sau patologic.

43

Se evidenţiază astfel linia de demarcaţie clară dintre leziune şi ţesutul adiacent normal.

Tehnica presupune următoarele etape: Istoricul leziunii neoplazice de col. Examenul fizic general. Aşezarea în poziţie ginecologică. Examen genital digital, apoi cu valvele. Examenul citologic şi bacteriologic al secreţiei vaginale. Aplicarea de ser fiziologic local pentru observarea colului

şi a vaginului. Aplicarea unei soluţii de acid acetic 3-4 % care determină

aglutinarea mucusului cervical favorizând îndepărtarea inclusiv a celulelor descuamate.

Colposcopia propriu-zisă permite studierea modelului vascular care se face cel mai bine atunci când efectele acidului acetic încep să se estompeze.

Testul Lahme- Schiller cu soluţie iod iodură este un timp obligatoriu al colposcopiei şi se bazează pe afinitatea tinctorială a glicogenului din celulele epiteliului stratificat pavimentos normal faţă de iod. Lipsa de încărcare cu glicogen a celulelor atipice determină o zonă lacunară palidă în contrast cu zonele sănătoase de epiteliu colorate în brun închis.

Se fac prelevări de specimene endocervicale prin chiuretaj şi biopsie directă exocervicală.

Colposcopia nu permite decât un diagnostic prezumtiv, dar face acest lucru cu o acurateţe de peste 80% pentru cancerele infraclinice, pentru că meritul metodei colposcopice constă în a indica unde, când şi cum trebuie făcută o biopsie.

Electrocardiograma Este înregistrată grafică cu ajutorul unui electrocardiograf a

biocurenţilor produşi de miocard.Comportă o succesiune de unde şi segmente desemnate prin

litere – P, Q, R, S, T, U ce corespund ritmului evoluţiei cardiace; intervale P-R, P-Q; segmentul S-T; complexul QRS.

1. Alte explorări

44

Termografia Se efectuează cu aparatură specială care înregistrează emiterea

de raze infraroşii de către ţesuturile bolnave faţă de cele normale, redate de termograme. Se bazează pe diferenţa de temperatură între tegumentele vecine tumorii faţă de cele de la distanţă.

Tomografia axială computerizată prin secţiunile seriate prin colul tumoral permite evaluarea extensiei tumorale.

Puncţia biopsicăPoate scoate din tumoră celule canceroase, dar este o metodă

nesigură, astfel încât cel mai indicat este examenul histopatologic extemporaneu.

Biopsia şi examenul histopatologic este singura metodă capabilă să stabilească cu exactitate natura tumorii; dovada histologică a malignităţii este deosebit de necesară în adoptarea atitudinii terapeutice.

Obiectivul IV

Elaborarea planului de îngrijire la o pacientă cu cancer de col uterin

45

1. Interviul

Informaţii personale: Numele şi prenumele: Paula E. Vârsta: 46 ani. Starea civilă: căsătorită. Număr copii: 2. Naţionalitate: română. Limba vorvită: româna. Religia: ortodoxă. Profesia: telefonistă. Domiciliul: com. Negreşti, Vaslui. Data internării: 23.04.2008.

Diagnosticul: Neoplasm de col uterin st. IIb.

Motivele internării: Astenie, adinamie, dureri hipogastrice şi lombare,

tahicardie. Sângerare la contact sexual, leucoree.

Istoric: Pacienta declară prezentarea la medicul specialist pentru

dureri în etajul inferior abdominal şi sângerare la contact sexual.

Examenul clinic şi citodiagnosticul evidenţiază cervicita cronică cu FCD tip IV şi V.

Se internează pentru elucidarea diagnisticului şi tratament de specialitate.

Antecedente personale: Menarha la 16 ani. Ciclu regulat. Naşteri 2. Avorturi 2 spontane şi 6 la cerere.

Comportarea faţă de mediu: orientată temporo-spaţial.

Obişnuinţe de viaţă: Alcool – consum ocazional.

46

Cafea – 1-2 cafele pe zi. Tutun – fumează 5 ţigări pe zi. Drog – neagă consumul. Dietă / regim alimentar – dietă obişnuită, fără restricţii,

săracă în lichide. 3-4 mese pe zi. Alergii cunoscute – nu se cunosc.

Examen clinic general: Greutatea: 63 kg. Înălţimea: 160cm. Tegumente şi mucoase: normal colorate. Ţesut subcutanat: normal inserat. Sistem limfo-ganglionar: ganglioni limfatici nepalpabili. Sistem osteoarticular: aparent integru. Sistem musculat: normomotor, normokinetic. Aparat respirator: murmur vezicular fiziologic. Aparat cardio-vascular: şoc apexian spaţiul V

intercostal stg. TA – 130/70 mmHg, puls 86 bătăi pe minut

Aparat digestiv: tranzit intestinal fiziologic. Aparat renal: loje renale libere, micţiuni fiziologice.

Explorări: Grup sanguin A II, Rh pozitiv. TA – 95/70 mmHg. Puls 100 bătăi pe minut. GA – 4500 / mmc. GR – 1.200.000 / mmc. VSH – 40 mm /1h. Hematocrit – 43%. Hemoglobină – 14,5 g%. TS – 3 minute. TC – 5 minute. Sumar de urină – frecvente leucocite şi rare epitelii plate.

Externarea: Bolnava se externează cu o evoluţie bună tinzând spre o

vindecare completă. Recomandări: evitarea eforturilor fizice mari, a frigului şi

a umezelii, evitarea alcoolului şi a tutunului, repaus sexual 40 de zile.

47

2. Nevoile fundamentale după V. Henderson.

Nevoia fundamentală

Manifestări de independenţă

Manifestări de dependenţă

Sursa de dificultate

1. Nevoia de a respira şi de a avea o bună circulaţie

Frecvenţă respiratorie de 16 r/minutRespiraţie ritmicăTorace normal conformatSonoritate pulmonară prezentăMurmur vezicular fiziologicMucoasa

- Uşoară polipnee - Dureri difuze abdominale

48

respiratorie umedăTA 130/80 mmHgPulsul 68/minutZgomote cardiace rimice

2. Nevoia de a bea şi de a mânca

- Apetit păstrat- Alimentaţie

echilibrată- Hidratarea

suficientă cca. 2 l pe zi

- Inapetenţă - Anxietate - Starea

depresivă

3. Nevoia de a elimina

- Culoarea urinei este galben – închis, cu aspect normal

- Micţiuni fiziologice nedureroase

- Scaun 1 pe zi, de aspect normal

- Diureză 1500 ml/24 ore

- Metroragie - Cancer de col uterin

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o buna postură

- Mobilizare activă

- Dificultate în mişcare

- Dureri- Slăbiciuni- Oboseală

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni

- Somn fiziologic 6-8 ore pe zi odihnitor

- Vise agreabile, fără coşmar

- Trezire frecventă- Somn de 6-7 ore - necorespunzător

- Durere - Nelinişte- Stres

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca

- Nevoia poate fi satisfăcută fără dificultate

- Necesită veştminte adaptate stării fiziologice prezente

- Spitalizare

49

- Veştminte adaptate vârstei şi stării actuale.

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale

- Temperatura corpului este de 36, 8 0 C

- Tegumente calde, catifelate

- -

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a-şi proteja tegumentele şi mucoasele

- Nevoia poate fi satisfăcută fără dificultate

- Tegumentele şi mucoasele sunt curate, îngrijite

- Pacienta se poate îngriji autonom, fără ajutor

- Necesitatea unei toalete genitale frecvente

- Hemoragia genitală

9. Nevoia de a evita pericole

- Pacienta se poate orienta fără dificultate şi fără risc de accidente

- Stare de agitaţie- Stare de anxietate

- Starea actuală - Indicaţia

chirurgicală

10.Nevoia de a comunica

- Organe de simţ integre

- Bolnava este interesată de boala sa

- Comunică cu cei din jur

- Nivel de educaţie mediu

- Comunicarea este perturbată de durere

- Durerea abdominală

- Indicaţia chirurgicală

11.Nevoia de a acţiona conform propriilor

- Bolnava este ortodoxă

- Nu prezintă sentimente

- Nu poate participa la manifestări religioase

- Starea actuală- Spitalizarea

actuală

50

convingeri şi valori şi de a practica religia

de culpabilitate sau frustrare

12.Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării

- Bolnava este realizată profesional

- Se poate autoevalua şi poate lua singură decizii

- În prezent nu o preocupă decât starea de sănătate

- Cancerul de col uterin

13.Nevoia de a se recrea

- Participă la acţiuni recreative în perioade de acalmie

- Pacienta se află într-o stare de încordare datorită durerii

- Anxietate - Stres psihic

14.Nevoia de a învăţa cum să-ţi păstrezi sănătatea

- Este interesată să înveţe tot ce-i poate fi de folos în îngrijirea nou născutului

- Pacienta nu are experienţă necesară adaptată stării şi situaţiei actuale

- Nivel mediu de cunoştinţe

3. Plan de îngrijire

DATA PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE23.04 Durere

hipogastrică-Combaterea durerii

-Repaus la pat -Psihoterapia -Se administrează Algocalmin 1 fiolă i.m.

-Diminuarea durerii

Anemia -Combaterea anemiei

-Transfuzii de sânge izo-grup, izi-Rh, 250 ml la 2 zile-Administrarea de Fe-Tonofer dj 3/zi-Regim bogat în vitamine şi proteine

-Diminuarea anemiei-Hematocrit=35%

51

Anxietate -Combaterea anxietăţii

-Psihoterapia -Se administrează Fenobarbital 1 fiolă per os seara la culcare

-Bolnava prezintă stare de anxietate dimineaţa

Leucoreea -Suprimarea leucoreei

-Repaus la pat -Igiena individuală locală -Spălături vaginale cu soluţii antiseptice – Hipermanganat 1‰ sau cloramină 1‰

-Secreţia de leucoree s-a mai redus

24.04 Pregătirea preoperatorie

-Asigurarea echilibrului somato-psihic necesar optimizării intervenţiei chirurgicale

-Se face pregătirea fizică şi psihică a pacientei-Se face baie generală

-Bolnava pregătită fizic şi psihic pentru actul operator-Golirea vezicii urinare prin clismă evacuatoare-Înaintea de a intra în blocul operator se efectuează testarea la Xilină prin inoculare a 0,1 ml de soluţie anestezică urmărindu-se eventualele reacţii alergice-Se determină TS, TC, Grup sanguin, Rh-Cu o jumătate de oră înainte operaţiei se injectează 1 fiolă Mialgin i.m.-Local se rad foliculii piloşi din regiunea pubiană şi se badijonează regiunea cu alcool iodat după care se protejează cu o

52

compresă sterilă.Îngrijiri postoperatoriiDureri postoperatorii

-efectuarea îngrijirilor-calmarea durerilor,

-se aeriseşte camera-se controlează pansamentul-repaus la pat în decubit dorsal-se administrează algocalmin o fiolă i.m. şi se menţine perfuzia cu ser fiziologic şi ser glucozat 10%

-calmarea parţială a durerii şi liniştirea bolnavei.

28.04. Febră moderată

-scăderea febrei -repaus la pat-aplicare de comprese reci pe frunte-administrare de antitermice Aspirină tb. 1 şi Paracetamol tb.1 oral

-scăderea febrei

Dureri abdominale

-combaterea durerii

-repaus la pat-se administrează Algocalmin 1 fiolă i.m.

-diminuarea durerii

Tranzit intestinal întârziat

-normalizarea tranzitului

-se comunică medicului aparişia primului scaun

-bolnava are scaun spontan

Deshidratarea -rehidratarea organismului

Perfuzii i.v. cu ser glucozat 10%, soluţii saline NaCl 10 %

-se evaluează hidratarea prin bilanţ hidric

Îngrijirea plăgii

-schimbarea pansamentului

-toaleta plăgii cu soluţie antiseptică,-pansament steril absorbant şi compresiv

- plaga are evoluţie favorabilă

Evitarea infecţiilor postoperatorii

-prevenirea infecţiilor

-administrarea de Oxacilină 4g / zi şi Kanamicină 2g / zi-schimbarea pansamentului

-nu au apărut complicaţii

29.04 Dureri abdominale

-combaterea durerii

-repaus la pat-se administrează Algocalmin 1 fiolă

-diminuarea durerii

53

i.m.Îngrijirea plăgilor

-schimbarea pansamentului

-toaleta plăgii cu soluţie antiseptică,-pansament steril absorbant şi compresiv

-plaga are evoluţie favorabilă

Evitarea infecţiilor postoperatorii

-prevenirea infecţiilor

-administrarea de Oxacilină 4 g/zi şi Kanamicină 2g/zi-schimbarea pansamentului

-nu au apărut complicaţii

Scoaterea firelor

-pregătirea pacientei pentru externare

-se face în a 7-a zi -aspectul plăgii este normal, în curs de cicatrizare.

Obiectivul V

Educaţia pentru sănătate la o pacientă cu cancer de col uterin

Cancerul de col uterin este o boală frecventă, întâlnită în cadrul populaţiei feminine. Depistarea se face printr-un examen medical practicat la o populaţie asimptomatică, în scopul stabilirii suspiciuniiexistenţei bolii. Aceasta înseamnă selecţionarea – trierea, screening-ul – din cadrul unui grup de populaţie a unui număr restrâns de cazuri la care ridică suspiciunea unui cancer mai mult sau mai puţin incipient

Metodele de screening în cazul cancerului cervical au în vedere următoarele categorii de paciente:

54

Femeile din grupul de risc scăzut – femei fără activitate sexuală.

Folosirea contraceptivelor, femei la care s-a practicat histerectomia, femei cu vârsta mai mare de 60 de ani, femei la care s-a practicat examene citologice cervicale, periodic, în timpul viaţii – controale la intervale lungi sau controale întâmplătoare.

Femeile din gruul risc mediu – femei cu activitate sexuală, femei cu avorturi multiple şi / sau naşteri multiple, femei ce prezintă ectopion cervical persistent: test Papanicolau la 2 ani; după două examene negative, se face examinarea frotiului la trei ani interval.

Femeile din risc crescut – viaţă sexuală începută precoce sub 20 de ani , parteneri sexuali multiplii, căsătorii multiple, nivel social scăzut, igienă sexuală deficitară: test Papanicolau anual.Este necesar tratarea tuturor stărilor precanceroase, tratarea

cervicitelor cronice, a leucoplaziilor şi a celorlalte displazii care după tratament pot fi urmărite prin controale periodice clinice şi paraclinice, citologiei vaginale revenindu-i un rol important.

Se vor evita factorii etiologici favorizanţi ai apariţiei cancerului de col uterin – se evită traumatismele colului în cursul intervenţiilor la acest nivel, toate rupturile de col vor fi suturate după naştere, se va acorda o grijă deosebită igienei locale şi igienei sexuale şi se vor îndepărta factorii infecţioşi şi carenţialo.

Este mult mai bine să prevenim apariţia cancerului de col uterin prin controale periodice decât să tratăm eventualele cancere de col uterin.

55

III. Bibliografie

1. Albu M.R., M. Mincu – Anatomia şi fiziologia omului, Ed. Corint, Bucureşti, 1996.

2. Baltă Georgeta – Tehnici generale de îngrijire a bolnavului, Editura Didactică şi Pedagogică, 1988, p.36-40, p45-63, p.79, p.126-156, p.209, p.243-256, 265, 304.

3. Daşchievici Silvian, M. Mihăilescu – Chirurgie, Ed. Medicală, Bucureşti, 1999, p.531-620.

4. Dorobanţu I – Educaţie pentru sănătate, Editura Medicală, bucureşti, 1985, p.89, p.116-120.

5. Filipescu Z, R. M. Briciu, N. Mustăţea – Terapie intensivă în urgenţe medico-chirurgicale, Ed. Ştiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti, 1979 67-89.

6. Iagnov Z, Papadopol E. – Anatomia şi fiziologia omului, Editura de Stat Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 207-219.

56

7. Ivanovici G. – Interpretarea analizelor de laborator, Ed. Medicală, Bucureşti, 1995.

8. Marin Fl., C. Popescu – Explorări funcţionale, Ed. Medicală, Bucureşti, 1978, p.79-94.

9. Mogoş Gh. , C. Ianculescu – Compendiu de anatomie şi fiziologie, Ed ştiinţifică, Bucureşti, p. 212.

10.Mozes C. – Tehnica îngrijirii bolnavului, Editura Medicală, Bucureşti, 1997 , p.867-890.

11.N. Crişan – Ginecologie, Ed. Societatea – Ştiinţa – Tehnica, Bucureşti 1996.

12.Negru T. M. G. Şerban – Fiziopatologie, manual pentru şcoli sanitare postliceale, Ed. D. P., Bucureşti, 1994.

13.Niţescu V. – Obstretică şi ginecologie, manual pentru şcoli sanitare postliceale, Ed. D. P. Bucureşti, 1996, p.9-20.

14.Titircă L – Tehnici de evaluare şi îngrijire acordate bolnavilor de asistenţi medicali, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 2001, p.143-145, 174-184.

15.Titircă L – Ghid de nursing, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 1999, p.120.

16.Titircă L – Manual de îngrijiri specifice acordate de către asistenta medicală, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 1998, p.78-98.

17.V. Peţeanu – Examene şi in3HFDYvestigaţii în ginecologie şi obstetrică, Ed. Ex. Ponto, Constanţa, 1997.

57

IV. Anexe

58

59