apendicita cronica patologia i subtire

Download Apendicita Cronica Patologia i Subtire

Post on 02-Jul-2015

293 views

Category:

Documents

4 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

APENDICITA ACUT Anatomie formaiune tubular

calibru ~ 8 mm l ~ 8,5 cm (2,5-20 cm) baza inplantata in cec, 2.5 cm de valvula ileo-cecala histologic ~ colonul esut limfoid i mucos amigdala abdominal

mezou (vascularizaie) Etiopatogenie cauz frecvent de abdomen acut cea mai frecvent urgen abdominal (1/50-60 loc.) frecven max. 10-40 ani (perioada de maxima dezvoltare a aparatului limfatic si a bolilor infectioase) mai frecventa la cei cu alimentatie predominant carnata sau exclusiv vegetala

MF infectia microbiana (teoria lui Aschof) cauza determinanta (E. Coli) t. enterogena - f. favorizanti: ingusteaza sau obstrueaza lumenul , lungimea excesiva a apendicelui, cicatrice fibroasa (puseu ac. anterior), hipertrofie limfoida (tineri) etc.

t. hematogena (focar de infectie) factori vasculari de tip ischemic paraziti: - oxiuri (copii) - amoebii (f. rar) CMV la bolnavi cu SIDA Fiziopatologia obstructia > staza > acumulare de mucus si proliferarea germenilor puroi acumularea secretiilor scade drenajul venos si limfatic edem ichemie perforatie > 100 cm H2O Anatomie patologic congestiv (cataral)

forma flegmonoasa (purulenta)

1

o o o o o o

evoluie frecvent a formei congestive apendice marit de volum, turgescent, friabil, lumenul lichid purulent seroasa false membrane mezoapendice infiltrat, friabil mucoasa cu ulceratii si necroze exudat sero-purulent n cavitatea peritoneal

gangrenoasa (hemoragic i necrozant) - fruza vesteda - apendice tumefiat, zone de necroza, - mucoasa cu ulceratii intinse - seroasa acoperita de false membrane - vase trombozate - revarsat purulent, fetid, hiperseptic abundent in C.P. Tablou clinic durerea abdominal iniial epigastric / periombilical vag, frecvent colicativ ulterior FID durerile colicative devin permanente greuri + vrsturi repetate, precoce dup apariia durerilor oprirea precoce a tranzitului gazos i fecal rar : diaree ap. pelvina, toxica, copii ( !dg. fals de gastroenterocolit) aprare / contractur muscular inapeten temperatura < 38 C, tahicardie perforaia starea general alterat temp. > 38 C semne tipice de peritonit Diagnostic puncte dureroase

Mc Burney Lanz manevre Blumberg Rowsing Douglas (TV, TR)

semnul psoasului Examene de laborator 2

leucocitoz (>10.000/mm3), frecvent cu deviere la stnga a formulei leucocitare > 12.000/mm3 + T.C. certitudine >20.000/mm3 perforaie 20-30% - leucocitoza normal ! fr leucocitoz la imunodeprimai sed. urinar: - piurie / hematurie discret (vecinatatea cu ureterul / vezica urinar) Eco abdominal: lichid paracecal n abcesul periapendicular (perforaie acoperit) i aspect n cocard (ecografiti experimentai) - dg. unor afectiuni urologice,ginecologice Rg. abdominal pe gol pneumoperitoneu CT : dg. pozitiv 98% de apendicita flegmonoasa. Forme clinice particulare la copii -dup o afectiune infecto contagioasa -forma toxica -dg. dificil -durerile abdominale au frecvent alte cauze -copii localizeaz greu durerea -nelinitii, agitai -atitudine: uoar flexie a coapsei pe bazin -obiectiv: manevra Blumberg + la vrstnici (mai rar regresia foliculilor limfatici) -TC atenuat (rectivitate redus) -Blumberg + iritatie peritoneal -forme complicate: pseudotumoral, ocluziv, peritonit la gravide (lunile 2 5): -durere in FID + febr -cecul mpins de uterul gravid examinare n decubit lat. stg. -initial: sarcina extraut., amenintare de avort, pielonefrit -ulterior: contractura musc. abd. contractur unilat. a peretelui uterin Diagnostic diferenial medicale/chirurgicale respiratorii (pneumonii, pleurezii bazale ) gastroenterita ac., debutul unei hepatite epidemice, viroze, febra tifoid, dizenteria, tifosul exantematic. pancreatita ac. colecistita ac. diverticulita Meckel ulcer perforat rar: b. Crohn, ileus, diverticulit dr., diverticulit stg. la situs atipic, actinomicoz, colica saturnin, crizele tabetice, porfirinuria. plastronul apendicular: neo de cec sau colon, TBC ileocecal, B. Crohn, invaginatii ileocecale, chist de ovar torsionat, tumori retroperitoneale, volvulus int. sau cecal, ptoz renal dr., abces de psoas etc. 3

urologice: colica renala dr., cistopielita, pielonefrita

ginecologice: salpingite dureri ovulatorii dismenoree chist de ovar torsionat sau rupt sarcin extrauterin i sarcian normal Evoluie perforaia

peritonit localizat cu plastron (bloc apendicular) (aderenele inflamatorii limiteaz extinderea) palpare: tabloul initial mpstare din ziua 2-3 de la debut sub trat. medical - reduce - abces apendicular peritonit generalizat (grav)

ocluzie mecano-inflamatorie sepsis

deces Forme topografice retrocecal pelvin subhepatic mezoceliac (a promontoriului) fosa il. stg. laterocecal n sac herniar (btrani) Tratament apendicectomie

clasic laparoscopic

apendicectomie profilactic abandonat cu excepia: sportivi, exploratori, cosmonaui, etc. Tehnica operatorie anestezie: local rahianestezie peridural general cu IOT 4

incizia: oblic n FID (Mc Burney) pararectal (Jalaguier) transrectal median transversal unghiulare Incidente intraoperatorii lezarea anselor int., a cecului hemoragia: - deraparea ligaturii a. apendicular - la plasarea firului de burs Complicaii postoperatorii abces parietal (preaponevrotic, subaponevrotic) deschiderea imediat a plgii intraabdominal reintervenie ocluzie intestinal precoce: mecano-inflamatorie tardiv: prin bride si aderente fistul stercoral hemoragie corpi strini apendicite reziduale medicale: pneumonie, tromboflebit, embolii pulmonare APENDICITA CRONIC sechel dup retrocedarea inflamaiei din apendicita acut Anatomie patologic. Macroscopic: sclero-atrofic: apendicele este atrofiat, dur, uneori subiat ca o coard de culoare alb sidefie, cu epiteliu mucos i lumenul redus sau chiar disprut. Uneori apendicele este mascat de un mezoapendice ngroat, cu esut grsos abundent. Microscopic se vizualizeaz dispariia foliculilor limfatici. sclero-hipertrofic: apendicele este ngroat, mucoasa de aspect mamelonar, prin hipertrofia foliculilor limfoizi Simptomatologie diverse forme clinice diferite forme digestive: gastralgic, colecistopat, colic; forme extradigestive: mai ales cu aspect de infecie urinar claudicant cu tulburri de static i de mers, mai ales la copil. psihogene cu simptome predominant psihice. anexial.

5

+sindrom dispeptic postprandial, scderea apetitului, uneori insomnii, ameeli, lipotimii, tulburri nervoase Examenul obiectiv: sensibilitate dureroas la palparea punctelor apendiculare,

manevra psoasului semnul Binet: la percuia cecului se constat uneori un timpanism exagerat, manevra Rovsing pozitiv,,

tueul rectal i vaginal Examenele paraclinice Examenul radiologic baritat CT Diagnosticul pozitiv rezultatul excluderii altor afeciuni. Clinic, radiologic, echografic i prin examene de laborator se pot diferenia durerile abdominale de alte etiologii: Dg diferenial digestive: afeciuni gastro-duodenale, stenoze i tumori intestinale, ileita terminal, parazitoze, colopatii, afeciuni biliare, pancreatite etc. extradigestive: afeciuni urinare, ginecologice, nevralgii parietale, simptomatologie iliac dreapt, nevroze, arteriopatii. Tratament - exclusiv chirurgical

Tumorile apendiculare Dg se stabilete uneori intraoperator sau mai ades cu ocazia examenelor histologice amnunite la nivelul pieselor de exerez. (5% din apendicectomii). Carcinoidul apendicular Mucocelul apendicular Tumori benigne: excepional de rare Tumori maligne: adenocarcinom sarcom. Prin obstrucia lumenului apendicular tumora determin simptome de apendicit acut ! Carcinoidul apendicular cea mai frecvent tumor de la acest nivel i cea mai frecvent localizare digestiv a acestui tip de tumor (50% din carcinoide). de obicei benign i se dezvolt prin proliferarea celulelor cromargentafine Invadarea peretelui apendicular este prezent n 25% din cazuri. predomin de obicei tumorile carcinoide nesecretante. Sindromul tipic pentru tumorile carcinoide secretante: manifestri vasculo-cutanate: flush; manifestri cardiace: decompensarea inimii drepte prin insuficien tricuspidian i stenoz pulmonar; hipertonia fibrelor musculare netede cu spasme bronice, astm, manifestri abdominale: colici intestinale urmate de diaree; 6

manifestri umorale: creterea serotoninei n snge i creterea metabolitului su din urin (acidul 5-hidroxiindolacetic). Diagnosticul - clinic prin palparea unei mase abdominale (n invaginaii, ocluzie) sau de apendicit acut. Tratamentul: apendicectomie, iar tumorile cu diametrul peste 2 cm sau cu invadare ganglionar necesit hemicolectomie dreapt. Mucocelul apendicular un apendice dilatat, coninnd o colecie mucoid steril. Poate fi de natur benign sau malign. Se dezvolt n condiiile obliterrii lumenului apendicular spre baz printr-un corp strin inclavat la acest nivel, printr-un proces tumoral sau prin esut fibros cicatricial, stenozant. poate fi palpat cnd devine voluminos. In cazul suprainfectrii, determin tabloul de apendicit acut. se poate fisura sau rupe peritonit gelatinoas (pseudomixomul gelatinos). Tratamentul mucocelului necomplicat const n apendicectomie efectuat cu precauia de a nu disemina mucusul prin ruptura tumorii. Tumorile maligne apendiculare Adenocarcinoamele apendiculare provin din adenoame preexistente; se constat dou forme: cistadenocarcinoame tumori de tip colonorectal provenite din adenoame tubulare sau tubuloviloase TC: apendicit acut (70%) sindrom apendicular banal tumor fosa iliac dreapt sindrom impregnare neoplazic, ocluzie intestinal, abces apendicular. Tumorile benigne apendiculare: - rare. examinarea anatomopatologic Afeciuni rare ale apendicului Prezena de esut heterotopic de tip gastric sau esofagian la nivelul apendicului Endometrioza i reacia decidual ectopic Diverticulii apendicelui sunt de obicei multiplii. In