Apendicita Cronica Patologia i Subtire

Download Apendicita Cronica Patologia i Subtire

Post on 02-Jul-2015

293 views

Category:

Documents

4 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<p>APENDICITA ACUT Anatomie formaiune tubular</p> <p>calibru ~ 8 mm l ~ 8,5 cm (2,5-20 cm) baza inplantata in cec, 2.5 cm de valvula ileo-cecala histologic ~ colonul esut limfoid i mucos amigdala abdominal</p> <p>mezou (vascularizaie) Etiopatogenie cauz frecvent de abdomen acut cea mai frecvent urgen abdominal (1/50-60 loc.) frecven max. 10-40 ani (perioada de maxima dezvoltare a aparatului limfatic si a bolilor infectioase) mai frecventa la cei cu alimentatie predominant carnata sau exclusiv vegetala</p> <p>MF infectia microbiana (teoria lui Aschof) cauza determinanta (E. Coli) t. enterogena - f. favorizanti: ingusteaza sau obstrueaza lumenul , lungimea excesiva a apendicelui, cicatrice fibroasa (puseu ac. anterior), hipertrofie limfoida (tineri) etc.</p> <p>t. hematogena (focar de infectie) factori vasculari de tip ischemic paraziti: - oxiuri (copii) - amoebii (f. rar) CMV la bolnavi cu SIDA Fiziopatologia obstructia &gt; staza &gt; acumulare de mucus si proliferarea germenilor puroi acumularea secretiilor scade drenajul venos si limfatic edem ichemie perforatie &gt; 100 cm H2O Anatomie patologic congestiv (cataral)</p> <p>forma flegmonoasa (purulenta)</p> <p>1</p> <p>o o o o o o</p> <p>evoluie frecvent a formei congestive apendice marit de volum, turgescent, friabil, lumenul lichid purulent seroasa false membrane mezoapendice infiltrat, friabil mucoasa cu ulceratii si necroze exudat sero-purulent n cavitatea peritoneal</p> <p>gangrenoasa (hemoragic i necrozant) - fruza vesteda - apendice tumefiat, zone de necroza, - mucoasa cu ulceratii intinse - seroasa acoperita de false membrane - vase trombozate - revarsat purulent, fetid, hiperseptic abundent in C.P. Tablou clinic durerea abdominal iniial epigastric / periombilical vag, frecvent colicativ ulterior FID durerile colicative devin permanente greuri + vrsturi repetate, precoce dup apariia durerilor oprirea precoce a tranzitului gazos i fecal rar : diaree ap. pelvina, toxica, copii ( !dg. fals de gastroenterocolit) aprare / contractur muscular inapeten temperatura &lt; 38 C, tahicardie perforaia starea general alterat temp. &gt; 38 C semne tipice de peritonit Diagnostic puncte dureroase</p> <p>Mc Burney Lanz manevre Blumberg Rowsing Douglas (TV, TR)</p> <p>semnul psoasului Examene de laborator 2</p> <p>leucocitoz (&gt;10.000/mm3), frecvent cu deviere la stnga a formulei leucocitare &gt; 12.000/mm3 + T.C. certitudine &gt;20.000/mm3 perforaie 20-30% - leucocitoza normal ! fr leucocitoz la imunodeprimai sed. urinar: - piurie / hematurie discret (vecinatatea cu ureterul / vezica urinar) Eco abdominal: lichid paracecal n abcesul periapendicular (perforaie acoperit) i aspect n cocard (ecografiti experimentai) - dg. unor afectiuni urologice,ginecologice Rg. abdominal pe gol pneumoperitoneu CT : dg. pozitiv 98% de apendicita flegmonoasa. Forme clinice particulare la copii -dup o afectiune infecto contagioasa -forma toxica -dg. dificil -durerile abdominale au frecvent alte cauze -copii localizeaz greu durerea -nelinitii, agitai -atitudine: uoar flexie a coapsei pe bazin -obiectiv: manevra Blumberg + la vrstnici (mai rar regresia foliculilor limfatici) -TC atenuat (rectivitate redus) -Blumberg + iritatie peritoneal -forme complicate: pseudotumoral, ocluziv, peritonit la gravide (lunile 2 5): -durere in FID + febr -cecul mpins de uterul gravid examinare n decubit lat. stg. -initial: sarcina extraut., amenintare de avort, pielonefrit -ulterior: contractura musc. abd. contractur unilat. a peretelui uterin Diagnostic diferenial medicale/chirurgicale respiratorii (pneumonii, pleurezii bazale ) gastroenterita ac., debutul unei hepatite epidemice, viroze, febra tifoid, dizenteria, tifosul exantematic. pancreatita ac. colecistita ac. diverticulita Meckel ulcer perforat rar: b. Crohn, ileus, diverticulit dr., diverticulit stg. la situs atipic, actinomicoz, colica saturnin, crizele tabetice, porfirinuria. plastronul apendicular: neo de cec sau colon, TBC ileocecal, B. Crohn, invaginatii ileocecale, chist de ovar torsionat, tumori retroperitoneale, volvulus int. sau cecal, ptoz renal dr., abces de psoas etc. 3</p> <p>urologice: colica renala dr., cistopielita, pielonefrita</p> <p>ginecologice: salpingite dureri ovulatorii dismenoree chist de ovar torsionat sau rupt sarcin extrauterin i sarcian normal Evoluie perforaia</p> <p>peritonit localizat cu plastron (bloc apendicular) (aderenele inflamatorii limiteaz extinderea) palpare: tabloul initial mpstare din ziua 2-3 de la debut sub trat. medical - reduce - abces apendicular peritonit generalizat (grav)</p> <p>ocluzie mecano-inflamatorie sepsis</p> <p>deces Forme topografice retrocecal pelvin subhepatic mezoceliac (a promontoriului) fosa il. stg. laterocecal n sac herniar (btrani) Tratament apendicectomie</p> <p>clasic laparoscopic</p> <p>apendicectomie profilactic abandonat cu excepia: sportivi, exploratori, cosmonaui, etc. Tehnica operatorie anestezie: local rahianestezie peridural general cu IOT 4</p> <p> incizia: oblic n FID (Mc Burney) pararectal (Jalaguier) transrectal median transversal unghiulare Incidente intraoperatorii lezarea anselor int., a cecului hemoragia: - deraparea ligaturii a. apendicular - la plasarea firului de burs Complicaii postoperatorii abces parietal (preaponevrotic, subaponevrotic) deschiderea imediat a plgii intraabdominal reintervenie ocluzie intestinal precoce: mecano-inflamatorie tardiv: prin bride si aderente fistul stercoral hemoragie corpi strini apendicite reziduale medicale: pneumonie, tromboflebit, embolii pulmonare APENDICITA CRONIC sechel dup retrocedarea inflamaiei din apendicita acut Anatomie patologic. Macroscopic: sclero-atrofic: apendicele este atrofiat, dur, uneori subiat ca o coard de culoare alb sidefie, cu epiteliu mucos i lumenul redus sau chiar disprut. Uneori apendicele este mascat de un mezoapendice ngroat, cu esut grsos abundent. Microscopic se vizualizeaz dispariia foliculilor limfatici. sclero-hipertrofic: apendicele este ngroat, mucoasa de aspect mamelonar, prin hipertrofia foliculilor limfoizi Simptomatologie diverse forme clinice diferite forme digestive: gastralgic, colecistopat, colic; forme extradigestive: mai ales cu aspect de infecie urinar claudicant cu tulburri de static i de mers, mai ales la copil. psihogene cu simptome predominant psihice. anexial.</p> <p>5</p> <p> +sindrom dispeptic postprandial, scderea apetitului, uneori insomnii, ameeli, lipotimii, tulburri nervoase Examenul obiectiv: sensibilitate dureroas la palparea punctelor apendiculare,</p> <p>manevra psoasului semnul Binet: la percuia cecului se constat uneori un timpanism exagerat, manevra Rovsing pozitiv,,</p> <p>tueul rectal i vaginal Examenele paraclinice Examenul radiologic baritat CT Diagnosticul pozitiv rezultatul excluderii altor afeciuni. Clinic, radiologic, echografic i prin examene de laborator se pot diferenia durerile abdominale de alte etiologii: Dg diferenial digestive: afeciuni gastro-duodenale, stenoze i tumori intestinale, ileita terminal, parazitoze, colopatii, afeciuni biliare, pancreatite etc. extradigestive: afeciuni urinare, ginecologice, nevralgii parietale, simptomatologie iliac dreapt, nevroze, arteriopatii. Tratament - exclusiv chirurgical</p> <p>Tumorile apendiculare Dg se stabilete uneori intraoperator sau mai ades cu ocazia examenelor histologice amnunite la nivelul pieselor de exerez. (5% din apendicectomii). Carcinoidul apendicular Mucocelul apendicular Tumori benigne: excepional de rare Tumori maligne: adenocarcinom sarcom. Prin obstrucia lumenului apendicular tumora determin simptome de apendicit acut ! Carcinoidul apendicular cea mai frecvent tumor de la acest nivel i cea mai frecvent localizare digestiv a acestui tip de tumor (50% din carcinoide). de obicei benign i se dezvolt prin proliferarea celulelor cromargentafine Invadarea peretelui apendicular este prezent n 25% din cazuri. predomin de obicei tumorile carcinoide nesecretante. Sindromul tipic pentru tumorile carcinoide secretante: manifestri vasculo-cutanate: flush; manifestri cardiace: decompensarea inimii drepte prin insuficien tricuspidian i stenoz pulmonar; hipertonia fibrelor musculare netede cu spasme bronice, astm, manifestri abdominale: colici intestinale urmate de diaree; 6</p> <p>manifestri umorale: creterea serotoninei n snge i creterea metabolitului su din urin (acidul 5-hidroxiindolacetic). Diagnosticul - clinic prin palparea unei mase abdominale (n invaginaii, ocluzie) sau de apendicit acut. Tratamentul: apendicectomie, iar tumorile cu diametrul peste 2 cm sau cu invadare ganglionar necesit hemicolectomie dreapt. Mucocelul apendicular un apendice dilatat, coninnd o colecie mucoid steril. Poate fi de natur benign sau malign. Se dezvolt n condiiile obliterrii lumenului apendicular spre baz printr-un corp strin inclavat la acest nivel, printr-un proces tumoral sau prin esut fibros cicatricial, stenozant. poate fi palpat cnd devine voluminos. In cazul suprainfectrii, determin tabloul de apendicit acut. se poate fisura sau rupe peritonit gelatinoas (pseudomixomul gelatinos). Tratamentul mucocelului necomplicat const n apendicectomie efectuat cu precauia de a nu disemina mucusul prin ruptura tumorii. Tumorile maligne apendiculare Adenocarcinoamele apendiculare provin din adenoame preexistente; se constat dou forme: cistadenocarcinoame tumori de tip colonorectal provenite din adenoame tubulare sau tubuloviloase TC: apendicit acut (70%) sindrom apendicular banal tumor fosa iliac dreapt sindrom impregnare neoplazic, ocluzie intestinal, abces apendicular. Tumorile benigne apendiculare: - rare. examinarea anatomopatologic Afeciuni rare ale apendicului Prezena de esut heterotopic de tip gastric sau esofagian la nivelul apendicului Endometrioza i reacia decidual ectopic Diverticulii apendicelui sunt de obicei multiplii. Invaginaia apendicelui n cec poate prezenta dou forme: invaginaia bazei apendicelui n cec; invaginaia ntregului apendice n cec. Inversiunea bontului dup apendicectomie; Boala Crohn cu localizare apendicular: Tumora cu celule granulare Paragangliom: tumor localizat n mezoul apendicelui. Neurom Neurofibrom l: leziune solitar sau n cadrul bolii Recklinghausen. Limfomul malign: Metastaze provenind din cancere digestive, mamare sau genitale.</p> <p>7</p> <p>PATOLOGIA CHIRURGICAL A INTESTINULUI SUBIRE Boli congenitale Anomaliile de calibru i atreziile rare, care aparin patologiei infantile (absena congenital segmentar i stenozele intestinale). sindrom ocluziv sever imediat dup natere. intervenia chirurgical precoce La adult: anomalii datorate persistenei canalului omfalo-mezenteric. Anomaliile de poziie situs inversus: efectul rotaiei inverse, de diferite grade; mezenterul comun primitiv i mezenterul comun prin defect de alipire; caecum recurvatum: efectul rotaiei limitate la 1800, cecul, unghiul ileo-cecal i apendicele fiind situate subhepatic, iar ansele intestinului subire plasate distal. asimptomatice/tulburri digestive necaracteristice. Tratamentul chirurgical n caz de complicaie (volvulus, invaginaie intestinal, strangulare) Formarea diverticulului Meckel prin persistena canalului omfalo-mezenteric Tumorile intestinului subire relativ rare. mai frecvent la nivelul celor dou extremiti n raport cu lumenul, tumora se poate dezvolta: endoluminal: proemin spre lumen; n grosimea peretelui; subseros: formaiunile pediculate sunt inserate pe perete, spre exterior i favorizeaz volvulusul. Simptomatologia clinic - asemntoare, depinznd de sediul i mrimea tumorii. Localizarea n apropierea unghiului duodeno-jejunal determin o simptomatologie mai precoce postprandial, cea pe ileonul terminal determin o simptomatologie mai tardiv dup alimentaie. Tabloul clinic Sindromul cronic - necaracteristice, pot sugera doar diagnosticul i impun explorarea radiologic. starea general - bun sau alterat; tulburrile dispeptice - puin caracteristice; (greuri i vrsturi; dureri abdominale imprecise - periombilicale, intermitente; diareea alterneaz cu constipaia) sindromul Knig hemoragiile digestive repetate anemie hipocrom; melene evidente sau doar hemoragii mici, repetate i nesesizate. Sindromul acut al complicaiilor: pe fondul sindromului cronic sau ca prima manifestare revelatoare a tumorii intestinale. ocluzia de tip nalt stenoza (n tumorile endoluminale), volvulus (n tumorile exoluminale) invaginaia; 8</p> <p>hemoragiile masive perforaiile i peritonita generalizat ruptura spontan a pedicolului i eliminarea tumorii pe cile naturale Diagnostic: Examen abdominal - de regul tumori mici i greu de decelat. Uneori formaiunea, mobil sau blocat n aderene, este palpabil. obligator tueul rectal i/sau vaginal. Explorri paraclinice Examenul radiologic este principalul mijloc de diagnostic. radiografia abdominal fr substan de contrast : distensia marcat gazoas a unor anse intestinale subiri n subocluzii; imagini hidroaerice pe jejun-ileon n ocluzii. Rg cu substane de contrast " june", cu urmrire repetat la 10-15 minute. imagini lacunare, stenozri nsoite de dilataii suprastricturale. rigiditatea segmentar, neregulariti ale pliurilor mucoase i tergerea lor; dilataii diverticulare rigide cu marginile neregulate. Dac la irigografie substana de contrast trece prin valvula lui Bauhin se poate vizualiza imaginea unei tumori a intestinului subire (mai ales dac determin invaginaia segmentului intestinal). Arteriografia selectiv - modificarea vascularizaiei Radiocinematografia este o metod util pentru diagnostic. Tumorile benigne Tumori de origine mucoas Etiopatogenie Polipii adenomatoi, pediculai sau sesili, se dezvolt pe seama glandelor Lieberkhn. Sunt mici, rotunzi, cu suprafaa regulat. Polipii pot fi unici sau multipli. n caz de polipoz multipl localizarea poate fi numai n intestinul subire sau i n alte segmente ale tubului digestiv (colon, stomac, rect). Tabloul clinic mult timp - asimptomatici. hemoragii repetate cu anemie secundar, tulburri dispeptice, alterarea strii generale i chiar ocluzii. Asocierea polipozei intestinale difuze, adesea ereditar, cu pigmentaii brunealbstrui de melanin perioral i oral a fost descris ca sindromul Peutz-Jeghers. Malignizarea polipilor mai ales multipli este posibil. Tratamentul - chirurgical: polipectomie/enterectomie segmentar. Tumori de origine parietal Tumorile de origine parietal sunt: lipoamele, leiomioamele, fibroamele i schwanoamele. Neurofibroamele multiple pun problema existenei unei neurofibromatoze Recklinghausen. Tumori de origine vascular hemangioamele (unice sau multiple) cauzeaz hemoragii digestive greu de diagnosticat, eventual prin arteriografie selectiv.</p> <p>9</p> <p>Tumorile maligne 1-3% din cancerele digestive. Sarcomul i limfomul -mai frecvente ale intestinului subire. Sarcomul a fost gsit la copii i aduli tineri. histologic: sarcom fuzocelular, mixosarcom, leiomiosarcom, limfosarcom. Simptomatologie: diaree, febr, dureri abdominale difuze, stare general alterat, anemie. Uneori se palpeaz o tumor abdomina...</p>