APENDICITA ACUT Ă Anatomie

• formaţiune tubulară

• calibru ~ 8 mm

• l ~ 8,5 cm (2,5-20 cm)

• baza inplantata in cec, 2.5 cm de valvula ileo-cecala

• histologic ~ colonul

– ţesut limfoid şi mucos

“amigdala abdominală”

• mezou (vascularizaţie)Etiopatogenie

• cauză frecventă de abdomen acut

• cea mai frecventă urgenţă abdominală (1/50-60 loc.)

• frecvenţă max. 10-40 ani (perioada de maxima dezvoltare a aparatului limfatic si a bolilor infectioase)

• mai frecventa la cei cu alimentatie predominant carnata sau exclusiv vegetala

• M≈F • infectia microbiana (teoria lui Aschof) – cauza determinanta (E. Coli)• t. enterogena

- f. favorizanti: ingusteaza sau obstrueaza lumenul , lungimea excesiva a apendicelui, cicatrice fibroasa (puseu ac. anterior), hipertrofie limfoida (tineri) etc.

• t. hematogena (focar de infectie)• factori vasculari de tip ischemic • paraziti: - oxiuri (copii)

- amoebii (f. rar)• CMV – la bolnavi cu SIDAFiziopatologia• obstructia > staza > acumulare de mucus si proliferarea germenilor • puroi • acumularea secretiilor • scade drenajul venos si limfatic • edem • ichemie • perforatie > 100 cm H2OAnatomie patologică

• congestivă (catarală)

• forma flegmonoasa (purulenta)

1

o evoluţie frecventă a formei congestiveo apendice marit de volum, turgescent, friabil, lumenul lichid purulento seroasa false membraneo mezoapendice infiltrat, friabilo mucoasa cu ulceratii si necroze o exudat sero-purulent în cavitatea peritoneală

• gangrenoasa (hemoragică şi necrozantă) - “fruza vesteda” - apendice tumefiat, zone de necroza,

- mucoasa cu ulceratii intinse - seroasa acoperita de false membrane- vase trombozate - revarsat purulent, fetid, hiperseptic abundent in C.P.

Tablou clinic• durerea abdominală– iniţial epigastrică / periombilicală– vagă, frecvent colicativă– ulterior FID– durerile colicative devin permanente• greţuri + vărsături– repetate, precoce– după apariţia durerilor• oprirea precoce a tranzitului gazos şi fecal• rar : – diaree – ap. pelvina, toxica, copii ( !dg. fals de gastroenterocolită)• apărare / contractură musculară• inapetenţă• temperatura < 38 °C, tahicardie• perforaţia– starea generală alterată– temp. > 38 °C – semne tipice de peritonităDiagnostic

• puncte dureroase

– Mc Burney

– Lanz

• manevre

– Blumberg

– Rowsing

– Douglas (TV, TR)

– semnul psoasuluiExamene de laborator

2

• leucocitoză (>10.000/mm3), frecvent cu deviere la stânga a formulei leucocitare– > 12.000/mm3 + T.C. certitudine– >20.000/mm3 perforaţie– 20-30% - leucocitoza normală – ! fără leucocitoză la imunodeprimaţi• sed. urinar: - piurie / hematurie discretă (vecinatatea cu ureterul / vezica urinară)• Eco abdominal: – lichid paracecal în abcesul periapendicular (perforaţie acoperită) şi aspect în cocardă (ecografişti experimentaţi)

- dg. unor afectiuni urologice,ginecologice• Rg. abdominală pe gol – pneumoperitoneu • CT : dg. pozitiv 98% de apendicita flegmonoasa.Forme clinice particulare

• la copii-după o afectiune infecto contagioasa -forma toxica-dg. dificil-durerile abdominale au frecvent alte cauze-copii localizează greu durerea-neliniştiţi, agitaţi -atitudine: uşoară flexie a coapsei pe bazin-obiectiv: manevra Blumberg +

• la vârstnici (mai rar – regresia foliculilor limfatici)-TC atenuat (rectivitate redusă)-Blumberg + ® iritatie peritoneală-forme complicate: pseudotumorală, ocluzivă, peritonită

• la gravide (lunile 2 – 5):-durere in FID + febră -cecul împins de uterul gravid examinare în decubit lat. stg.-initial: sarcina extraut., amenintare de avort, pielonefrită -ulterior: contractura musc. abd. ® contractură unilat. a peretelui uterin Diagnostic diferenţial• medicale/chirurgicale– respiratorii (pneumonii, pleurezii bazale )– gastroenterita ac., debutul unei hepatite epidemice, viroze, febra tifoidă, dizenteria, tifosul exantematic.– pancreatita ac. – colecistita ac.– diverticulita Meckel– ulcer perforat– rar: b. Crohn, ileus, diverticulită dr., diverticulită stg. la situs atipic, actinomicoză, colica saturnină, crizele tabetice, porfirinuria.– plastronul apendicular: neo de cec sau colon, TBC ileocecal, B. Crohn, invaginatii ileocecale, chist de ovar torsionat, tumori retroperitoneale, volvulus int. sau cecal, ptoză renală dr., abces de psoas etc.

3

• urologice:– colica renala dr., cistopielita, pielonefrita

• ginecologice:– salpingite– dureri ovulatorii– dismenoree– chist de ovar torsionat sau rupt– sarcină extrauterină şi sarcian normalăEvoluţie

• perforaţia

– peritonită localizată cu plastron (bloc apendicular) (aderenţele inflamatorii limitează extinderea)• palpare: tabloul initial împăstare din ziua 2-3 de la debut• sub trat. medical - reduce

- abces apendicular

– peritonită generalizată (gravă)

• ocluzie mecano-inflamatorie

• sepsis

• decesForme topografice• retrocecal• pelvin• subhepatic• mezoceliac (a promontoriului)• fosa il. stg.• laterocecal• în sac herniar (bătrani)Tratament

• apendicectomie

– clasică

– laparoscopică

• apendicectomie profilactică – abandonată cu excepţia: sportivi, exploratori, cosmonauţi, etc.Tehnica operatorie• anestezie:– locală– rahianestezie– peridurală– generală cu IOT

4

• incizia: – oblică în FID (Mc Burney)– pararectală

(Jalaguier)– transrectală– mediană– transversală– unghiulareIncidente intraoperatorii• lezarea anselor int., a cecului • hemoragia: - deraparea ligaturii a. apendiculară

- la plasarea firului de bursăComplicaţii postoperatorii• abces – parietal (preaponevrotic, subaponevrotic) deschiderea imediată a plăgii– intraabdominal reintervenţie• ocluzie intestinală – precoce: mecano-inflamatorie– tardivă: prin bride si aderente• fistulă stercorală • hemoragie• corpi străini• apendicite reziduale• medicale: pneumonie, tromboflebită, embolii pulmonare

APENDICITA CRONICĂ • sechelă după retrocedarea inflamaţiei din apendicita acută Anatomie patologică. – Macroscopic:• sclero-atrofică: apendicele este atrofiat, dur, uneori subţiat ca o coardă de culoare albă sidefie, cu epiteliu mucos şi lumenul redus sau chiar dispărut. Uneori apendicele este mascat de un mezoapendice îngroşat, cu ţesut grăsos abundent. Microscopic se vizualizează dispariţia foliculilor limfatici.• sclero-hipertrofică: apendicele este îngroşat, mucoasa de aspect mamelonar, prin hipertrofia foliculilor limfoizi Simptomatologie• diverse forme clinice diferite – forme digestive: gastralgică, colecistopată, colică;– forme extradigestive:– mai ales cu aspect de infecţie urinară– claudicantă cu tulburări de statică şi de mers, mai ales la copil.– psihogene cu simptome predominant psihice.– anexială.

5

– +sindrom dispeptic postprandial, scăderea apetitului, uneori insomnii, ameţeli, lipotimii, tulburări nervoase Examenul obiectiv :

• sensibilitate dureroasă la palparea punctelor apendiculare,

• manevra psoasului

• semnul Binet: la percuţia cecului se constată uneori un timpanism exagerat,

• manevra Rovsing pozitivă,,

• tuşeul rectal şi vaginalExamenele paraclinice

• Examenul radiologic baritat

• CTDiagnosticul pozitiv – rezultatul excluderii altor afecţiuni. Clinic, radiologic, echografic şi prin examene de laborator se pot diferenţia durerile abdominale de alte etiologii: Dg diferenţial– digestive: afecţiuni gastro-duodenale, stenoze şi tumori intestinale, ileita terminală, parazitoze, colopatii, afecţiuni biliare, pancreatite etc. – extradigestive: afecţiuni urinare, ginecologice, nevralgii parietale, simptomatologie iliacă dreaptă, nevroze, arteriopatii.Tratament - exclusiv chirurgical

Tumorile apendiculare• Dg se stabileşte uneori intraoperator sau mai ades cu ocazia examenelor histologice amănunţite la nivelul pieselor de exereză. (5% din apendicectomii). – Carcinoidul apendicular– Mucocelul apendicular– Tumori benigne: excepţional de rare– Tumori maligne: • adenocarcinom• sarcom.

• Prin obstrucţia lumenului apendicular tumora determină simptome de apendicită acută !Carcinoidul apendicular• cea mai frecventă tumoră de la acest nivel şi cea mai frecventă localizare digestivă a acestui tip de tumoră (50% din carcinoide). • de obicei benign şi se dezvoltă prin proliferarea celulelor cromargentafine • Invadarea peretelui apendicular este prezentă în 25% din cazuri. • predomină de obicei tumorile carcinoide nesecretante.• Sindromul tipic pentru tumorile carcinoide secretante: – manifestări vasculo-cutanate: flush; – manifestări cardiace: decompensarea inimii drepte prin insuficienţă tricuspidiană şi stenoză pulmonară; hipertonia fibrelor musculare netede cu spasme bronşice, astm, – manifestări abdominale: colici intestinale urmate de diaree;

6

– manifestări umorale: creşterea serotoninei în sânge şi creşterea metabolitului său din urină (acidul 5-hidroxiindolacetic).• Diagnosticul - clinic prin palparea unei mase abdominale (în invaginaţii, ocluzie) sau de apendicită acută. • Tratamentul: apendicectomie, iar tumorile cu diametrul peste 2 cm sau cu invadare ganglionară necesită hemicolectomie dreaptă.Mucocelul apendicular• un apendice dilatat, conţinând o colecţie mucoidă sterilă. • Poate fi de natură benignă sau malignă. • Se dezvoltă în condiţiile obliterării lumenului apendicular spre bază printr-un corp străin inclavat la acest nivel, printr-un proces tumoral sau prin ţesut fibros cicatricial, stenozant. • poate fi palpat când devine voluminos. • In cazul suprainfectării, determină tabloul de apendicită acută. • se poate fisura sau rupe peritonită gelatinoasă (pseudomixomul gelatinos). • Tratamentul mucocelului necomplicat constă în apendicectomie efectuată cu precauţia de a nu disemina mucusul prin ruptura tumorii. Tumorile maligne apendiculare• Adenocarcinoamele apendiculare provin din adenoame preexistente; se constată două forme: – cistadenocarcinoame– tumori de tip colonorectal provenite din adenoame tubulare sau tubuloviloase • TC:– apendicită acută (70%)– sindrom apendicular banal– tumoră fosa iliacă dreaptă ±sindrom impregnare neoplazică,– ocluzie intestinală,– abces apendicular.Tumorile benigne apendiculare: - rare.– examinarea anatomopatologică Afecţiuni rare ale apendicului• Prezenţa de ţesut heterotopic de tip gastric sau esofagian la nivelul apendicului• Endometrioza şi reacţia deciduală ectopică • Diverticulii apendicelui sunt de obicei multiplii. • Invaginaţia apendicelui în cec poate prezenta două forme:– invaginaţia bazei apendicelui în cec;– invaginaţia întregului apendice în cec.• Inversiunea bontului după apendicectomie; • Boala Crohn cu localizare apendiculară: • Tumora cu celule granulare• Paragangliom: tumoră localizată în mezoul apendicelui.• Neurom • Neurofibrom l: leziune solitară sau în cadrul bolii Recklinghausen.• Limfomul malign:• Metastaze provenind din cancere digestive, mamare sau genitale.

7

PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A INTESTINULUI SUBŢIREBoli congenitale Anomaliile de calibru şi atreziile• rare, care aparţin patologiei infantile (absenţa congenitală segmentară şi stenozele intestinale). – sindrom ocluziv sever imediat după naştere. – intervenţia chirurgicală precoce• La adult: anomalii datorate persistenţei canalului omfalo-mezenteric.Anomaliile de poziţie• situs inversus: efectul rotaţiei inverse, de diferite grade;• mezenterul comun primitiv şi mezenterul comun prin defect de alipire;• caecum recurvatum: efectul rotaţiei limitate la 1800, cecul, unghiul ileo-cecal şi apendicele fiind situate subhepatic, iar ansele intestinului subţire plasate distal.• asimptomatice/tulburări digestive necaracteristice. • Tratamentul chirurgical în caz de complicaţie (volvulus, invaginaţie intestinală, strangulare)Formarea diverticulului Meckel prin persistenţa canalului omfalo-mezenteric Tumorile intestinului subţire• relativ rare. • mai frecvent la nivelul celor două extremităţi• În raport cu lumenul, tumora se poate dezvolta:– endoluminal: proemină spre lumen;– în grosimea peretelui;– subseros: formaţiunile pediculate sunt inserate pe perete, spre exterior şi favorizează volvulusul.• Simptomatologia clinică - asemănătoare, depinzând de sediul şi mărimea tumorii. – Localizarea în apropierea unghiului duodeno-jejunal determină o simptomatologie mai precoce postprandială, – cea pe ileonul terminal determină o simptomatologie mai tardivă după alimentaţie.Tabloul clinic• Sindromul cronic - necaracteristice, pot sugera doar diagnosticul şi impun explorarea radiologică. – starea generală - bună sau alterată;– tulburările dispeptice - puţin caracteristice; (greţuri şi vărsături; dureri abdominale imprecise - periombilicale, intermitente; diareea alternează cu constipaţia)– sindromul König – hemoragiile digestive repetate anemie hipocromă; • melene evidente sau doar hemoragii mici, repetate şi nesesizate.

• Sindromul acut al complicaţiilor: pe fondul sindromului cronic sau ca prima manifestare revelatoare a tumorii intestinale. – ocluzia de tip înalt • stenoza (în tumorile endoluminale), • volvulus (în tumorile exoluminale) • invaginaţia;

8

– hemoragiile masive– perforaţiile şi peritonita generalizată – ruptura spontană a pedicolului şi eliminarea tumorii pe căile naturaleDiagnostic:• Examen abdominal - de regulă tumori mici şi greu de decelat. – Uneori formaţiunea, mobilă sau blocată în aderenţe, este palpabilă. – obligator tuşeul rectal şi/sau vaginal.• Explorări paraclinice– Examenul radiologic este principalul mijloc de diagnostic. • radiografia abdominală fără substanţă de contrast :– distensia marcată gazoasă a unor anse intestinale subţiri în subocluzii;– imagini hidroaerice pe jejun-ileon în ocluzii.• Rg cu substanţe de contrast "à jéune", cu urmărire repetat la 10-15 minute. – imagini lacunare, stenozări însoţite de dilataţii suprastricturale.– rigiditatea segmentară, neregularităţi ale pliurilor mucoase şi ştergerea lor;– dilataţii diverticulare rigide cu marginile neregulate.• Dacă la irigografie substanţa de contrast trece prin valvula lui Bauhin se poate vizualiza imaginea unei tumori a intestinului subţire (mai ales dacă determină invaginaţia segmentului intestinal).– Arteriografia selectivă - modificarea vascularizaţiei– Radiocinematografia este o metodă utilă pentru diagnostic.Tumorile benigneTumori de origine mucoasă • Etiopatogenie– Polipii adenomatoşi, pediculaţi sau sesili, se dezvoltă pe seama glandelor Lieberkühn. Sunt mici, rotunzi, cu suprafaţa regulată. Polipii pot fi unici sau multipli. În caz de polipoză multiplă localizarea poate fi numai în intestinul subţire sau şi în alte segmente ale tubului digestiv (colon, stomac, rect). • Tabloul clinic– mult timp - asimptomatici. – hemoragii repetate cu anemie secundară, tulburări dispeptice, alterarea stării generale şi chiar ocluzii.– Asocierea polipozei intestinale difuze, adesea ereditară, cu pigmentaţii brune-albăstrui de melanină perioral şi oral a fost descrisă ca sindromul Peutz-Jeghers. – Malignizarea polipilor mai ales multipli este posibilă. • Tratamentul - chirurgical: polipectomie/enterectomie segmentară.Tumori de origine parietală

• Tumorile de origine parietală sunt: lipoamele, leiomioamele, fibroamele şi schwanoamele. Neurofibroamele multiple pun problema existenţei unei neuro-fibromatoze Recklinghausen.Tumori de origine vasculară

• hemangioamele (unice sau multiple)– cauzează hemoragii digestive greu de diagnosticat, eventual prin arteriografie selectivă.

9

Tumorile maligne• 1-3% din cancerele digestive. Sarcomul şi limfomul -mai frecvente ale intestinului subţire. Sarcomul a fost găsit la copii şi adulţi tineri. • histologic: sarcom fuzocelular, mixosarcom, leiomiosarcom, limfosarcom. • Simptomatologie: diaree, febră, dureri abdominale difuze, stare generală alterată, anemie. – Uneori se palpează o tumoră abdominală neregulată, nedureroasă şi mobilă. – Semnele revelatoare sunt adesea cele trei complicaţii: peritonita prin perforaţie, ocluzia intestinală şi hemoragia digestivă.• Imaginea radiologică tipică este rigiditatea segmentară şi dispariţia pliurilor mucoase pe porţiuni bine delimitate. Se pot găsi şi imagini pseudodiverticulare.Tumorile maligneAdenocarcinomul • 25% din cancerele intestinului subţire. • mai ales la bărbaţi adulţi şi bătrâni. • 50% din localizări sunt la nivelul primei anse jejunale. • Simptomatologia - iniţial frustă. – Ulterior se dezvoltă tabloul unei stenoze intestinale sau al unei hemoragii • Alte forme clinice sunt:• forma hemoragică: hemoragia digestivă se însoţeşte de tulburări dispeptice şi dureri abdominale,– forma febrilă,– forma anemică.Diagnosticul radiologic - stenoză neregulată, puţin întinsă a intestinului, cu stazăDiagnosticul diferenţial: ileita terminală, tuberculoza ileocecală, peritonita localizată, stenoza intestinală ischemică, tumori inflamatorii.Tratamentul: chirurgical - rezecţia intestinului cu refacerea continuităţii digestive. Rezecţie segmentara şi refacerea continuităţii intestinale prin anastomoză termino-terminală Cancerele metastatice

• Cancerele genitale (uterine, ovariene), de sân şi naevocarcinoamele.

• Metastazarea se face mai ales pe cale sanguină,

• Evoluează spre stenoze Tumorile carcinoide• histologic benigne dar determină metastaze în 25% din cazuri (în ficat, splină, ganglioni limfatici)• Tumori nesecretante - au caracter benign, rămân mult timp asimptomatice• Tumori secretante - metastazează; 4 elemente semiologice: - semne abdominale: dureri intermitente, sindrom König şi mai ales diaree abundentă în crize periodice cu slăbire progresivă; - sindromul vasomotor - e “flush” brusc după o ingestie de alimente; după câteva minute criza se termină brusc; iniţial cianotic, bolnavul devine ulterior palid; poate prezenta şi diaree;; - sindromul biologic: serotonina ↑ în sânge; acidul 5-hidroxi-indol-acetic ↑ în urină;

10

- manifestări cardiace: insuficienţă tricuspidiană şi stenoză pulmonară.• Tratamentul: rezecţie intestinală chiar în prezenţa metastazelor hepaticeEnteritele regionale nespecifice (Boala Crohn) –Enterita segmentară• sindrom anatomo-clinic caracterizat prin inflamaţia granulomatoasă nespecifică, necrozantă şi cicatrizantă, localizată segmentar, cu limite nete faţă de intestinul sănătos din vecinătate. Evoluţie cronică. • ileită terminală în 60-80%, afecţiunea a fost găsită şi la nivelul colonului, jejunului, stomacului, duodenului sau rectului. • B/F=5/4.

Etiopatogenie • mai frecventă în regiunile nordice ale Europei, Americii şi unele ţări mediteraneene. • Vârsta medie a bolnavilor este de 20-35 ani.• ipoteze:– teoria infecţioasă - neconfirmată;– teoria alergică - alergia microbiană, alimentară sau proces autoimun;– teoria limfatică;– teoria neurovegetativă - cea mai acceptată; • leziunile sunt asemănătoare celor obţinute prin excitaţia chimică, toxică sau microbiană a nervului splanhnic de la nivelul ganglionilor nervoşi vegetativi mezenterici;Anatomia patologică mai frecvent la nivelul ileonului terminal, cuprinzând un segment de 5-30 cm. • Stadiul acut - inflamaţia ansei intestinale, care apare congestionată, de volum crescut şi cu peretele îngroşat; mezenterul corespunzător este îngroşat, cu adenopatie.• stadiul cronic infecţia determină o îngroşare scleroasă a peretelui; segmentul intestinal afectat este rigid, cartonat, cu lumen redus şi cudat de retracţia mezenterului îngroşat; ganglionii sunt hipertrofici. • Fibrina care acoperă ansa patologică poate determina aderenţa ei la organele din vecinătate (aspect pseudotumoral). Mucoasa este atrofică, cu ulceraţii, din care se dezvoltă microabcesele intramurale. Abcesele pot fistuliza în lumenul intestinal într-un viscer alipit sau între viscerele aderente. Astfel pot apare fistule ileo-digestive (ileo-cecale, ileo-colice), ileo-vezicale şi ileo-tegumentare.Semne clinice• funcţie de segmentul de tub digestiv afectat• debutul în copilărie se repercută asupra creşterii şi dezvoltării psihosenzoriale• perioada de stare simptomele sunt mai caracteristice:– Durerea - semn constant, la 4-5 ore după alimentaţie, este uneori colicativă, alteori surdă şi prelungită; sediul ei este variabil ±sindromul Koenig.– Diareea - în 80-90% din cazuri: 3-4 scaune pe zi, moi, păstoase, steatoree. • În perioadele de exacerbare a bolii numărul scaunelor diareice este de 8-12 pe zi• ±Hemoragiile oculte pot fi pozitive în scaun.– Febra - caracteristică perioadelor evolutive– Scăderea ponderală - constantă.

11

– simptome secundare: alopecie, hipocratismul digital, episclerita, keratita, eritemul nodos şi dureri articulare reumatismale exacerbate în pusee evolutive.• Perioada complicaţiilor -după ani de evoluţie: fistulele interne sau externe, abcesele, stenozele intestinale şi ocluziile. Forme clinice• Forma comună -debut necaracteristic: jenă dureroasă în fosa iliacă dreaptă, balonări abdominale, borborisme, 2-4 scaune pe zi, fără colici; uneori prezintă subfebrilităţi. Simptomele se accentuează lent sau se menţin nemodificate• Forma pseudoapendiculară - la copii şi tineri; • Forma oligosimptomatică - semne disparate (febră, anemie, fistule perianale sau rectale). • Forme fruste - diagnosticate la un bariu pasaj ocazional.• Forme cu debut direct cu complicaţii, pe un fond de suferinţe reduse anterior:– forma peritonitică: după perforarea ansei afectate;– forma ocluzivă.

• După simptomul clinic dominant:– forma enteritică: predomină diareea;– forma pseudotumorală: se palpează o formaţiune sau o împăstare în fosa iliacă dreaptă;– forma stenozantă: cu sindromul König;– forma supurată: cu febră, abcese şi fistulizări.Explorări paraclinice

• radiologic - tranzitul baritat cu urmărire atentă şi radiografii repetate

• endoscopie ±biopsie

• ex. HPDiagnosticul diferenţial

• “colonul iritabil”,

• tumorile intestinale,

• stenozele intestinale ischemice,

• tuberculoza ileo-cecală,

• enteritele foliculare,

• apendicita

• enteritele segmentare secundare.Tratament• medical: regimul igieno-dietetic, asociat cu antibiotice şi sulfamide cu acţiune intestinală, antispastice şi săruri de bismut, corticoterapie• chirurgical - în complicaţiile bolii Crohn (abcese, fistule, peritonite prin perforaţie, ocluzii) sau în formele cronice după 2-3 ani de evoluţie. – în formele stenozante se practică rezecţia inelului stenozant şi sutură transversală,– rezecţie largă a intestinului afectat împreună cu mezenterul şi lanţul ganglionar corespunzător;– derivaţie internă pentru ca ansa bolnavă să fie exclusă din circulaţie.

12

• Recidivele sunt frecvente, chiar şi după rezecţiile largi. Postoperator se va continua tratamentul medical.Diverticulul Meckel• = persistenţa porţiunii interne a canalului omfalo-mezenteric, care obişnuit se rezoarbe complet în luna a II-a. • Frecvenţa la adult - 2%. Anatomie• o formaţiune mică, în deget de mănuşă, fixată sau nu de ombilic şi care prezintă uneori un mic mezou. Lungimea variază de la 2 la 25 cm. • aceleaşi straturi ca şi peretele intestinal, 1/3 din cazuri prezintă în structura peretelui insule de ţesut heterotopic (gastric, duodenal, colic).Patologie

• inflamator – diverticulită;

• ulcerativ;

• ocluziv;

• tumoral;

• hernii meckeliene.Diverticulita• Leziuni - asemănătoare celor din apendicitele acute• Simptomatologia depinde de gravitatea inflamaţiei. – Durerea, localizată periombilical şi uneori în fosa iliacă dreaptă sau hipogastru, este greu de diferenţiat de cea din apendicită. Intensitatea este moderată sau vie. – Starea generală alterată, – febra de 38-38,50C şi – tahicardia sunt prezente. – La palpare găsim durere sau chiar apărare în regiunile amintite. Ε de obicei se confundă cu apendicita acută. • Tratamentul diverticulitei acute, cu excepţia plastronului, este diverticulectomia ± drenaj. Ulcerul diverticulului Meckel• indivizi de sex masculin, sub 20 de ani şi chiar la sugari. • prezenţa unor insule de mucoasă gastrică heterotopică la nivelul diverticulului. • Simptomatologie: durerea periombilical sau mai rar în fosa iliacă dreaptă şi hipogastru ,caracter de crampe, uneori periodice.• Complicaţii– Hemoragia - este frecventă, recidivează frecvent, capricioasă anemie secundară.– Perforaţia - sla 50% din cazurile cu ulcer al diverticulului Meckel. • Tratament - chirurgical : diverticulectomie şi rezecţie segmentară a ileonuluiOcluzia intestinală• 5% din totalul ocluziilor• la adolescenţi şi adulţii tineri, după mai multe episoade inflamatorii Mecanisme : • ocluzie prin bridă (;• invaginaţia:

13

– diverticulară pură (în propriul său lumen);– diverticulului în ileon;– ileo-ileală favorizată de diverticul;• volvulus:;• ocluzia prin mecanism combinat: bride diverticulare şi viscerale, cu strangularea unor anse şi torsiunea altora.Simptome: ocluzie+ alterarea stării generale şi vărsături. – Semnul von Wahl este prezent.Tratamentul: intervenţie chirurgicalăHerniile diverticulului MeckelTumorile meckelieneUlcerul primitiv al intestinului subţire • rară - 200 cazuri comunicate • etiologie:– sindrom Zollinger-Ellison:– clorură de potasiu administrată per os;– prin autodigestie la nivelul unei insule heterotopice, al unor diverticuli Meckel;– de etiologie neprecizată:• Simptomatologie – durerea la câteva ore după masă (periombilicală sau abdominală difuză)– Melenă manifestă sau ocultă. – Forma stenozantă - vărsături. – Perforaţia este o complicaţie de temut.• Tratament : rezecţie segmentară, sutura perforaţiilor sau derivaţia internă• Ulcerul recidivează frecvent. Perforaţiile tifice• complicaţii grave, cu o mortalitate mare, ale febrei tifoide. • de obicei în săptămâna a treia de evoluţie a formelor severe de febră tifoidă, mai ales netratate. Simptomatologie• dureri abdominale surde, meteorismul abdominal şi scaune diareice poate preceda perforaţia. • Prezenţa unor simptome ce variază de la o iritaţie peritoneală la peritonită generalizată U• tahicardiei • Tuşeul vaginal / tuşeul rectalParaclinic: pneumoperitoneului, L= 15-20.000/mm3.Tratament• Terapie intensivă de reechilibrare • sutura perforaţiei şi toaleta peritoneală. • postoperator se continuă terapia intensivă şi antibioticele.• Mortalitatea prin această perforaţie este foarte ridicată.

14