Anemiile macrocitare

Clasificarea patogenica a anemiilor megaloblastice1. Deficit de vitamina B122. Deficite de acid folic3. Deficit combinat de acid folic si vitamina B124. Tulburari congenitale de sinteza a ADN5. Tulburari dobandite ale sintezei ADN6. Eritroleucemia

Absorbtia si transportul vitaminei B12 si acidului folic Absorbtia:

1. Vitamina B122. Necesar zilnic: 1-2 μg/zi3. Necesita un transportor Factorul Intrinsec (FI) sintetizat in

stomac, care o transporta in ileonul terminal unde se absoarbe2. Acid folic

– Necesar zilnic: 100-200 μg/zi– Absorbtie in duoden si jejun

Transport seric vitamina B12:– Transcobalamina II

Metabolismul folatului folatul din dieta si cel reabsorbit din folatul biliar intra in circuitul

sanguin sunt rapid fixate in tesuturi Folatul seric scade astfel in 3 saptamani de la instalarea deficitului folatul seric este reprezentat de methylTHF. Se leaga nespecific si

slab de proteine serice ca albumina cca 1/3 circula nelegat O cantitate mica se leaga specific de proteina de legare a folatului

derivata din membrana celulara Influxul celular al folatului monoglutamat se realizeaza printr-un

receptor de folat (RFC) si prin influx pasiv In celula se poliglutameaza rapid, permitand fixarea in citosol si

enzime 35% din folatul intracelular este in mitocondrii

Metabolismul vitaminei B12 (cobalaminei) FI mediaza absorbtia unei cantitati de peste 75% din cobalamina din

alimente Dupa trecerea din sangele portal in ficat, o parte a cobalaminei este

internalizata de hepatocite via receptorii TC II; Clearance-ul holo-TC II catre tesuturi continua in rinichi (tubii renali

proximali) astfel ca t½ al holo-TC II este scurt de cca 90 minute complexul HC/TC I–cobalamin circula mai mult timp, avand T½ de

9-10 zile – 70% din cobalamina este atasata seric ca HC/TC I, – Prin degradarea intracelulara lisosomala a TC II, cobalamina se

elibereaza si se converteste in methylcobalamina. – Cobalamina intra si in mitocondrie convertita in

adenosylcobalamina. Cantitatea totala de cobalamina este de 2.5 mg la adulti Se pierde cca 1 µg zilnic

Deficit de vitamina B121. Dieta saraca in carne2. Lipsa factorului intrinsec Castle

a. Anemia pernicioasa – asociere frecv. Cu tiroidita autoimunab. Interventii chirurgicale gastrice (rezectii totale sau partiale,

bypass)c. Ingestia de materiale caustice

3. FI anormal4. Competitie biologica

a. Disbacteriemii ale intestinului subtire: diverticuloza, anastomoze /fistule, sdr. De ansa oarba, stricturi, sclerodermie, aclorhidrie

b. Parazitoze5. Malabsorbtia selectiva de Vitamina B12 (sdr. Imerslund)6. Malabsorbtia vitaminei B12 indusa de medicamente7. Boli cronice ale pancreasului8. Sindromul Zollinger-Ellison9. Hemodializa10.Ileita terminala, rezectie ileala sau bypass.

Deficit de acid folic1. Dieta saraca in carne, vegetale, preparare deficitara vegetale, 2. Cresterea necesarului

a. Alcoolism, cirozab. Sarcinac. Copilul in crestered. Boli asociate cu proliferare rapida a celulelor

3. Malabsorbtia congenitala de folati4. Deficienta de folati indusa de medicamente5. Rezectii intestinale extinse, rezectie jejunala

Deficit combinat de acid folic si vitamina B121. Sprue tropical2. Enteropatia indusa de gluten

Tulburari congenitale de sinteza a ADN1. Aciduria orotica2. Sindromul Lesch-Nyhan3. Anemia megaloblastica responsiva la thiamina4. Deficite enzimatice ale metabolismului folatilor5. Deficienta de transcobalamina II6. Deficit functional al transcobalamina II7. Homocisteinuria si aciduria metilmalonica

Tulburari dobandite de sinteza a ADN1. Antagonisti de folati (metotrexat)2. Antagonisti de purine (6-mercaptopurina)3. Antagonisti de pirimidina (citosin arabinoside)4. Agenti alchilanti (ciclofosfamida)5. Zidovudina (AZT, Retrovir)6. Trimethoprim7. Contraceptive orale8. Anticonvulsivante9. Arsenic

Diagnostic Sange periferic

– Macrocitoza – precede instalarea anemiei– Pancitopenie – insoteste doar anemia megaloblastica– Hipersegmentarea neutrofilelor (6-10 lobi)– Macroovalocite

Maduva osoasa– Maduva hipercelulara– Megaloblasti – asincronism de maturatie (nucleu tanar,

citoplasma adulta)

Teste discriminatorii1. D eterminarea valorii serice a vit. B12 si ac. Folic, si folat intracelular2. Teste de absorbtie a vitaminei B12: testul Schilling

• Se injectaza 1000 μg vit. B12 – de incarcare• Se injecteaza la 1-2 h 0,5-2 μg vit. B12 marcata radioactiv• Se colecteaza urina dupa 24 h pana la 72 h• Se masoara radioactivitatea• Adaugarea FI creste sau nu absorbtia• Anemia pernicioasa – creste absorbtia dupa adaugarea FI• Sprue – nu modifica absorbtia

3. Determinarea anticorpilor anti-FI (metoda RIA) – elimina necesitatea testului Schilling

4. Test terapeutic:• Vitamina B12 1-2 μg / zi• Acid folic 200 μg / zi

Se observa reticulocitoza la 5-8 zile1. Test de supresie la deoxiuridina – deficit comun de vit. B12 si acid

folic2. Test de excretie al acidului malonic – crescut in deficitul vitaminei

b123. Determinarea homocisteinei – creste in deficitul comun4. Excretia de aminoimidazol carbamida – creste in deficitul comun

Modificari de laborator asociate LDH crescut (tipul 1 in deficitul Vit. B12, tipul 2 creste in hemoliza) Bilirubina indirecta crescuta (hemoliza intramedulara) Hipopotasemie Fosfataza alcalina scazuta Usoara crestere a sideremiei

ParaclinicAsociate cu anemia pernicioasa

• Gastrita atrofica – risc de cancer gastric• Precede cu ani de zile aparitia anemiei

• Hipoclorhidrie

Manifestari clinice deficit de vitamina B12

1. Debutul este insidios – frecventa dupa 70 ani, M/F=1,52. Triada: parestezii, glosita, astenie3. Neuropatia:

1. Neuropatie periferica – segm. cervicale inf. si toracice sup.2. Degenerescenta subacuta combinata – nervi periferici, coloane

dorsale, coloane laterale3. Demielinizarea focala a substantei albe cerebrale (halucinatii,

manifestari maniacale, paranoide, schizofrenice)4. Tulburari gastrointestinale:

1. Anorexie, greata, voma, dispepsie, constipatie2. Glosita Hunter: limba depapilata, rosie

5. Subicter6. Splenomegalie usoara

Manifestari clinice deficit de acid folic

Paloare Anorexie Glosita Astenie Semne cardiace de anemie: suflu sistolic “inocent”

Tratament1. Deficit vitamina B12

• vitamina B12 – tratament toata viata inj. i.m.1. 2 saptamani 100 μg / zi2. 2 luni 100 μg x 2-3/saptamana3. Intretinere 100 μg /luna

La modificari neurologice severe, se administreaza 1000 μg /doza– In prima luna se asociaza un aport de acid folic si de preparat de

fier1. Deficit de acid folic

1. Acid folic – 1 mg/zi oral 2-3 luni2. Profilactic in sarcina 0,2-0,4 mg/zi

Diagnosticul diferential anemie megaloblastica - macrocitara1. Megaloblastica

• Neutrofile hipersegmentate - sange• Macroovalocite - sange• Megaloblasti (asincronism de maturatie) – maduva

2. Macrocitara• Macrocite rotunde, subtiri – sange• Policromatofilie• Reticulocitoza +/-

Clasificarea patogenica a anemiilor macrocitare1. Eritropoieza accelerata – cu reticulocite crescute

a. Anemii hemoliticeb. Anemia posthemoragica

2. Cresterea suprafetei membranarea. Boli hepaticeb. Icter obstructivc. Splenectomie

3. Anemii refractare4. Alcoolism5. Hipotiroidie6. Boli pulmonare cronice obstructive7. Macrocitoza familiala benigna

Clasificarea anemiilor normocitare1. Productie crescuta

1. Posthemoragica2. Hemolitica

2. Anemie datorata hipofunctiei medulare1. Intrinseca

1. Hipoplazie1. Anemie aplastica si hipoplastica2. Hipoplazie eritroblastica

2. Infiltrare medulara1. Leucemii, mielom2. Anemii mieloftizice

3. Anemia diseritropoietica4. Mielodisplazie

2. Scaderea secretiei de eritropoietina1. Afectarea sursei

1. Renale2. Hepatica

2. Reducerea stimulilor (deficit endocrin)3. Malnutritie protein-calorica4. Boli cronice

3. Deficit de utilizare a fierului – faza initiala1. Deficit de fier2. Boili cronice

4. Anemia de zbor in spatiu