12. Diagnosticul eruptiilor virale la copil

Download 12. Diagnosticul eruptiilor virale la copil

Post on 29-Jun-2015

383 views

Category:

Documents

16 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

<p>REFERATE GENERALE</p> <p>DIAGNOSTICUL ERUPIILOR VIRALE LA COPILA. OAN* Braov</p> <p>RezumatErupiile febrile la copii constituie o cauz frecvent de consultaie. n marea lor majoritate acestea sunt de etiologie viral, impunnd recunoaterea bolilor eruptive clasice. Examinrile complementare sunt adesea inutile. O atenie deosebit trebuie acordat persoanelor imunodeprimate i contactului cu femeia nsrcinat. Prezena semnelor de gravitate precum tulburri de hemodinamic, purpur sau semne cutanate care indic gravitatea bolii, impun spitalizarea imediat a copilului. Febrele eruptive pot reprezenta i primele manifestri ale unei infecii cu potenial sever. Cutarea semnelor de afectare visceral pot orienta spre o boal de sistem sau spre boala Kawasaki, cazuri n care ntrzierea diagnosticului influeneaz prognosticul. Cuvinte cheie: exantem viral, erupie febril.</p> <p>SummaryFebrile rashes in children are a common cause of dermatological consultations. The most of exanthems have a viral etiology therefore a good knowledge of classical eruptive diseases is essential. Laboratory investigations are often unnecessary. It must necessary to pay a special attention to immunodepressed persons and pregnant women. If hemodynamic disturbances, purpura or cutaneous signs that denotes the severity of the disease were present, the immediately hospitalization of the child is imperative. The eruptive fevers may represent the first manifestations of a potentially severe infection. The check on visceral involvement signs may indicate a systemic disease or Kawasaki disease, in this case the delay of diagnosis bears on prognosis. Key words: viral rash, eruptive fever.</p> <p>DermatoVenerol. (Buc.), 54: 213-220</p> <p>Erupiile febrile la copii constituie o cauz frecvent de consultaie. Conduita n faa unui astfel de copil trebuie s rspund la trei obiective: - evaluarea strii generale, ndeosebi a febrei i cutarea semnelor de gravitate imediat: convulsii, alterarea strii de contien, tulburri hemodinamice, prezena purpurei, etc; - stabilirea unui diagnostic etiologic pe un ansamblu de argumente: context epidemiologic, prodroame, semiologia erupiei i prezena semnelor de acompaniament; - introducerea unui tratament simptomatic sau specific n funcie de etiologie, teren i toleran.* Universitatea Transilvania Braov.</p> <p>A. Exanteme clasice n cazul unei forme tipice diagnosticul este stabilit de examenul clinic. Trebuie atenie pentru a recunoate formele atipice sau grave ale afeciunii. 1. Rujeola Rujeola (pojarul) este o boal respiratorie acut eruptiv cu grad ridicat de contagiozitate. Introducerea vaccinului cu virus viu atenuat a avut succes, boala devenind neobinuit n rile dezvoltate unde acest vaccin este utilizat. Incubaia pn la debutul simptomelor i pn la apariia erupiei este de 10 i respectiv 14</p> <p>213</p> <p>DermatoVenerol. (Buc.), 54: 213-220</p> <p>inactivat nu mai este utilizat de peste 25 de ani, aceast form de rujeol atipic practic a disprut n prezent. La aduli erupia este mai sever cu tendin de confluare. Forma malign a celor imunodeprimai i denutrii este grav cauznd nc o mortalitate crescut n lume. Complicaii Complicaiile care pot apare n rujeol pot afecta aparatul respirator, sistemul nervos central i tractul gastro-intestinal. Suprainfecia bacterian este frecvent manifestndu-se prin otit medie sau bronhopneumonie cu evoluie foarte grav la imunodeprimai sau denutrii. Afectarea neurologic este rar. Encefalomielita postinfecioas este o complicaie precoce iar panencefalita sclerozant subacut este o complicaie ntrziat i grav. Complicaiile gastro-intestinale includ gastroenterita, hepatita, apendicita, ileita i adenita mezenteric. Alte complicaii sunt: keratita de suprainfecie care poate conduce la cecitate, miocardita, glomerulonefrita, purpura trombocitopenic. Profilaxie i tratament Profilaxia se face prin vaccinare cu vaccinul viu atenuat. Vaccinul antirujeolic se prezint ca un vaccin combinat rujeol-oreion-rubeol (ROR) care trebuie administrat copiilor cu vrste ntre 12 i 15 luni. Durata protejrii este de 10 ani fiind necesar o a doua doz de vaccin ROR recomandat ntre vrstele de 7-12 ani. La copilul sntos tratamentul este doar simptomatic. n caz de contact la un subiect cu risc (copil sub 1 an, imunodeprimai, insuficien respiratorie) administrarea de imunoglobuline nespecifice n primele 5 zile dup contact pot evita sau atenua boala. Gravitatea complicaiilor din rujeol impun prevenirea bolii prin vaccinare antirujeolic sistematic. 2. Rubeola Rubeola este o infecie viral acut caracterizat prin erupie cutanat, febr i limfadenopatie. Totui la 25% pn la 50% din cazuri rubeola este asimptomatic. Incubaia este de 18 zile, variind ntre 12 i 23 de zile. Tabloul clinic nu este specific. O faz prodromal poate fi ntlnit la aduli manifestndu-se prin febr, anorexie, stare de ru</p> <p>Fig. 1. Rujeola</p> <p>zile. Exantemul este precedat de febr crescut pn la 40C, stare general alterat cu durat de 2 pn la 4 zile, tuse, coriz, conjunctivit, secreii nazale i lacrimale care pot persista 15 zile. Exantemul este maculo-papulos, nepruriginos, respectnd zone de tegument sntos (fig. 1). Acesta debuteaz la nivelul feei de pe linia de inserie a prului i din spatele urechilor cu evoluie descendent cu prinderea trunchiului, membrelor i chiar a palmelor i tlpilor. Copilul are un facies buhit, plns, caracteristic. Exantemul este precoce, iar semnul Koplick (pete alb-albstrui de 1-2 mm pe un fond rou aprins localizate pe mucoasa bucal n dreptul molarilor II) este patognomonic dar inconstant. Erupia dispare n a 4-a zi de la apariie n ordinea care a aprut. Decolorarea maronie a pielii i descuamarea pot aprea mai trziu. Diagnosticul rujeolei tipice este n principal clinic. Examinrile serologice nu se justific dect n formele atipice. Forme atipice i/sau complicaii Exist forme atenuate uor confundate cu rubeola sau rozeola infantil, care apar ndeosebi la cazuri vaccinate cu vaccin atenuat. Forma atipic a subiecilor vaccinai cu vaccin omort este particular: absena prodromului, febr ridicat, semne neurologice i digestive, exantem purpuric cu debut la nivelul extermitilor i cu evoluie centripet. Cum vaccinul antirujeolic</p> <p>214</p> <p>DermatoVenerol. (Buc.), 54: 213-220</p> <p>general. Exantemul este discret, maculos, debutnd pe fa i cu evoluie descendent i fugace. Mult mai caracteristic este prezena adenopatiei cervicale posterioare i occipitale care poate persista timp de mai multe sptmni. Starea general a copilului rmne conservat. Artrita este complicaia ntlnit aproape exclusiv la femei. Confirmarea diagnosticului de rubeol necesit examinri serologice. Cel mai obinuit test utilizat este testul imunoenzimatic (ELISA) pentru anticorpii Ig G i Ig M. Gravitatea acestei boli const n riscul rubeolei congenitale care are un prognostic grav. Semnele clasice ale rubeolei congenitale sunt cataracta, boala cardiac i surditatea dar pot apare i alte anomalii. Riscul este maxim la nceputul sarcinii, fiind estimat la mai mult de 80% n primele apte sptmni, diminund sub 10% spre luna a patra i devenind minim dup cinci luni. Profilaxia rubeolei este asigurat de vaccinul viu atenuat gsit combinat n ROR administrat copilului cu vrsta de 15 luni indiferent de sex, cu rapel ntre 11 i 13 ani la fetie i biei. n caz de sarcin este obligatorie efectuarea serologiei cu cutarea anticorpilor antirubeol iar n cazul examenului prenupial femeile seronegative trebuie vaccinate evitnd sarcina n primele trei luni dup vaccin. La femeia gravid la care este suspectat contaminarea se admnistreaz imediat imunoglobuline specifice, cu toate c eficiena acestora nu a fost demonstrat. Se efectueaz dou serologii la interval de 10 zile iar dac infecia este confirmat femeia trebuie informat de riscul existent i se poate propune ntreruperea sarcinii. La copilul sntos tratamentul acestei afeciuni este simptomatic. 3. Exantemul subit (rozeola infantum) Exantemul subit, considerat a asea boal eruptiv, este cauzat de virusul herpes de tip 6 (HHV 6). Este o boal frecvent i benign aprnd la copii ntre 6 luni i 2 ani. Perioada de incubaie a bolii este de 10-15 zile, debutul fiind brutal cu febr ridicat (3940C) i stare general conservat. Dup 3-5 zile se produce o defervescen brutal cu apariia unui exantem maculo-papulos fugace localizat ndeosebi pe trunchi dar i pe gt i ceaf. La</p> <p>nivelul palatului moale pot fi prezente papule eritematoase (petele lui Nagayama). Complicaiile cele mai frecvente ale afeciunii sunt bombarea fontanelei, convulsiile sau hepatita. Rolul virusului herpes tip 7 (HHV 7) a fost de asemenea demonstrat n apariia exantemului subit explicnd astfel posibilitatea observrii a dou episoade succesive de exantem subit la acelai sugar. Tratamentul este simptomatic. 4. Varicela Varicela este o afeciune foarte contagioas i foarte frecvent, 90% dintre cazuri fiind observate nainte de 15 ani cu un maxim ntre 5 i 9 ani. Varicela este produs de virusul varicelozosterian. Incubaia dureaz 14 zile. Aspectul exantemului permite stabilirea diagnosticului. Erupia apare iniial pe pielea proas a capului apoi pe trunchi i mucoase, extinzndu-se apoi pe membre, cu respectarea palmelor i plantelor, i n final faa (fig. 2). Iniial se prezint ca macule roze n numr variabil cu apariia apoi pe ele de vezicule cu aspect de pictur de rou. Ulterior lichidul veziculelor se tulbur, vezicula devenind ombilicat i dup aproximativ 3 zile se usuc formnd o crust care cade dup o sptmn lsnd o pat hipopigmentat tranzitorie i uneori o cicatrice atrofic. Exantemul este inconstant aprnd eroziuni pe mucoasa bucal i genital. Mai multe</p> <p>Fig. 2. Varicela</p> <p>215</p> <p>DermatoVenerol. (Buc.), 54: 213-220</p> <p>pusee succesive explic coexistena elementelor de vrste diferite. Evoluia formei benigne este rapid favorabil fr complicaii. Suprainfectarea bacterian cutanat de tip impetigo este mai frecvent la copil. Suprainfeciile grave de tipul Staphylococcal Scalded Skin Syndrome, dermohipodermite, fasceit necrotizant streptococic sau diseminri bacteriene (septicemie, artrit) sunt excepionale. Pneumopatia este rar (5%) dar este cea mai serioas complicaie a varicelei aprnd mai frecvent la adult. Complicaiile neurologice precum ataxia cerebeloas regresiv fr sechele, rar encefalita cu prognostic nefavorabil, meningita limfocitar, mielita, poliradiculonevrita sunt rare. Sindromul Reye asociind o encefalopatie mortal n 80% din cazuri i hepatit acut grav poate s apar excepional n cursul varicelei copilului fiind legat de administrarea de aspirin, formal contraindicat n varicel. n cursul primului trimestru de sarcin, varicela poate duce la avort sau la un sindrom de varicel congenital care asociaz diverse malformaii ale membrelor, sistemului nervos central i ochiului. Dup 20 de sptmni de sarcin pericolul este mult mai mic. Dac copilul este contaminat, el va face o varicel in utero i este susceptibil de a face herpes zoster n primele sptmni sau luni de via. n cazul n care varicela survine n cele 5 zile care preced sau n cele 2 zile ce urmeaz naterii exist riscul unei varicele neonatale grave. Tratamentul formelor simple este simptomatic: evitarea colii pn la vindecarea clinic, tratamente locale antiseptice (badijonri cu clorhexidin), antipiretice nesalicilate (paracetamol), antihistaminice din clasa anti-H1 sedative. n caz de suprainfecii cutanate se indic antibioterapie antistafilococic pe cale oral. Profilaxia secundar poate fi asigurat prin administrarea de imunoglobuline specifice n primele 72 de ore dup contactul infectant. Acestea sunt indicate la imunodeprimai, la femeia gravid neimunizat i la nou-nscut n caz de varicel a mamei perinatal. Vaccinurile cu virus viu atenuat sunt eficace ntre 65% i 100%. Eficacitatea dureaz mai muli ani dar nu este definitiv. Vaccinarea este contraindicat la femeia gravid i n caz de deficit imunitar important.</p> <p>Administrarea aciclovirului pe cale venoas are urmtoarele indicaii: la femeia gravid la care varicela survine cu 8-10 zile naintea naterii, varicela nou-nscutului, la nou-nscutul a crui mam face varicela cu 5 zile nainte sau 2 zile dup natere, varicela complicat cu pneumopatie, imunodeprimai indiferent de cauz. B. Afeciuni cu aspect clinic caracteristic Anumite exanteme febrile, cu toate c sunt rare, au un aspect clinic caracteristic, uor de recunoscut. 1. Megaloeritemul epidemic (erytema infectiosum) Erupie cutanat cauzat de Parvovirus B19 i considerat a cincea boal eruptiv, este o afeciune frecvent ntre 5 i 15 ani, aprnd iarna i primvara n mici epidemii familiale sau n grdinie i coli, i rar la adult. Incubaia dureaz 5-14 zile. Erupia este tipic n dou faze. n prima faz a bolii eritemul maculo-papulos este localizat la fa, simetric, cu aspect de vespertilio (aspect de obraz plmuit) lsnd indemn zona peribucal, perinazal, frontal i periorbitar, disprnd dup 2-3 zile (fig. 3). Faza a doua const n apariia dup 24-48 ore de macule care progresnd dau aspectul de livedo, arabescuri sau ghirland localizate ndeosebi pe membre i durnd una pn la trei sptmni (fig. 4). Mucoasele de obicei nu sunt afectate. Afeciunea nu se asociaz cu prurit sau fenomene generale. Dup dispariie erupia poate recidiva la emoii, efort, expunere la soare sau cldur, timp de cteva sptmni. Manifestrile articulare pot fi</p> <p>Fig. 3. Megaloeritem infecios aspectul de obraz plmuit</p> <p>216</p> <p>DermatoVenerol. (Buc.), 54: 213-220</p> <p>Fig. 4. Megaloeritem infecios aspectul de ghirland la nivelul membrelor superioare</p> <p>asociate erupiei, evolund fr sechele spre vindecare. Evoluia este favorabil fr tratament dup 1 i 3 sptmni. Infecia cu Parvovirus B19 poate influena aproape toate afeciunile hemolitice incluznd boala hemolitic cu hematii n secer, deficiene ale enzimelor eritrocitare, sferocitoza ereditar, talasemia, hemoglobinuria paroxistic nocturn i hemoliza autoimun. De asemenea poate aprea o hipoplazie medular cronic la subiecii imunodeprimai. Diagnosticul serologic se stabilete de obicei prin msurarea titrului anticorpilor Ig M i Ig G specifici antivirus B19. Serologic Ig M anti-B19 apar la sfritul sptmnii a doua, iar Ig G antiB19 la sfritul sptmnii a treia de la debutul infeciei. Infectarea unei femei gravide poate provoca n cursul primului trimestru de sarcin avort iar n cursul ultimului trimestru o afectare fetal cu moarte in utero sau puin timp dup natere. Acest risc este n jur de 9%. Eritemul infecios nu necesit de obicei tratament la fel ca i multe cazuri de artropatie. Cazurile mai severe de artrit, mai ales cele cu simptomatologie cronic, pot fi tratate cu antiinflamatorii nesteroidiene. Profilaxia infeciei cu virus B19 cu imunoglobuline trebuie avut n vedere la pacienii cu hemoliz cronic sau imunodeficieni, precum i la femeile gravide. 2. Boala mini-picioare-gur Boal foarte contagioas dat n majoritatea cazurilor de virusul Coxsackie A16 survenind sub</p> <p>Fig. 5. Boala mini-picioare-gur</p> <p>form de epidemii sau sporadic. Incubaia dureaz 4-6 zile. Faza de invazie este marcat de prezena febrei, anorexiei, durerilor abdominale, artralgiilor. Aceste manifestri sunt urmate de apariia veziculelor pe mucoasa bucal i deseori pe limb c...</p>