SUBIECTUL 33

Diagnosticul imagistic n afeciunile intestinului subire (malformaii congenitale, modificri de poziie, tulburri funcionale, enterite cronice, boala Crohn, tuberculoza ileo-cecal, tumori intestinale, tulburri vasculare)Prof. Dr. Maria Mogoseanu UMF "Victor Babes", Timisoara TEHNICI DE EXPLORARE ALE INTESTINULUI SUBTIRE ASPECTE NORMALE Examenul radioimagistic al intestinului subire mezenteric este dificil, pretenios, greu de condus datorit particularitilor sale anatomice; lungime mare cu anse care se suprapun, ceea ce nu confer certitudinea unei explorri complete. La acestea se adaug nespecificitatea semnelor radiologice, endoscopia cu endobiopsie fiind de un real folos. INDICAII: dureri abdominale, modificri ale tranzitului vrsturi, melen, steathoree, enterocolopatia nespecific, boala Crohn, TBC, boala Wipple, tumori intestinale, sindrom de malabsorbie, malformaii, ulcer primitiv, fistule intestinale, pneumatoza chistic intestinal, hematoame parietale intestinale, boala ischemic intestinal, intestinul iradiat, limfangiectazia intestinal, boli parazitare etc. EMBRIOLOGIE 5-6 sptmni - 3 anse: - superioar, stomac + superioar a duodenului - mijlocie, inferioar a duodenului, intestinul subire, cecul, ascendentul, transversul pn la flexura stng - inferioar, colon descendent, sigmoid, rect - stomac dilatat, tubul digestiv este dispus sagital - dezvoltarea ficatului i pancreasului (orizintalizeaz stomacul, duodenul formeaz potcoav) ST I - ansa mijlocie se torsioneaz, genunchiul superior se deplaseaz n jos i spre dreapta, genunchiul inferior cranial anterior spre stnga ST II - ansa mijlocie nu mai are loc n sacul henial i reintr n cavitatea abdominal n urmtoarea ordine: intestinul subire, cecul, ansa inferioar cu AMI care ocup poziie central este deplasat de ansele I.S. spre stnga i napoi. n acest stadiu tubul digestiv se roteaz n jurul AMS iar colonul n fa ST III - cecul se deplaseaz din regiunea subhepatic n fosa iliac dreapt. MALFORMAII CONGENITALE DUPLICAIA INTESTINULUI SUBIRE Duplicaia intestinului subire se poate ntlni la orice nivel intestinal, dar este cel mai frecvent la nivel ileal. Segmentul intestinal suplimentar poate comunica sau nu cu restul intestinului. n cazul n care acesta comunic, el apare ca o opacitate tubular paralel cu intestinul normal. Duplicitatea nchis are aspectul unui chist situat de obicei intramezenteric aprnd ca o mas caare comprim ansele din jur. Cnd este mic poate fi situat intramural obliternd lumenul intestinal. Coninutul lichid al chistului permite recunoaterea lui prin ultrasonografie i CT. DIVERTICOLII INTESTINALI - pot exista fr a produce simptome clinice. Ei apar ca imagini de plus de substan de dimensiuni variabile legate de lumen printr-un colet prin care ptrund pliurile mucoase. 171

Inflamaia lor - determin apariia diareei, steatoreei, anemiei megaloblastice. Diverticolul Meckel este un rest al canalului omfalomezenteric. El are o frecven de 4% i n marea majoritate a cazurilor este asimptomatic. Se poate invagina producnd ocluzia, sau poate fi sediul volvulusului. Celulele secretante de acid pe care le conine mucoasa diverticular pot cauza ulceraii i hemoragii. Enteroclisma reprezint metoda de elecie pentru evidenierea lui. Examenele cu izotopi radioactivi sunt utile la bolnavi pentru precizarea sediului diverticular al hemoragiei la cei cu incluzii diverticulare ectopice ale mucoasei gastrice. MALFORMAII ALE LUMENULUI INTESTINAL Atrezia i stenozele intestinale pot fi unice sau multiple. Simptomele se manifest imediat dup natere. Radiografiile simple pun n eviden anse intestinale destinse de aer i lichid pn la nivelul leziunii. MALFORMAII DE ROTAIE Iniial intestinul subire este situat n cavitatea abdominal. Creterea lui rapid face ca acesta s ias nafara ei. n viaa embrionar rotaia intestinului mijlociu (unghi duodenojejunal, 1/3 mijlocie a colonului transvers) ncepe n sptmna a 8-a i se face n sens invers acelor de ceasornic. Prima rotaie se produce nafara cavitii celomice, are ca ax AMS i este de 180 grade, a doua este mai scurt de 90 grade. Intestinul revine n abdomen n urmtoarea ordine: jejun, ileon, cec, ascendent transvers. Cecoascendentul este situat n hipocondrul drept, apoi coboar n fosa iliac dreapt. Fixarea cecului , ascendentului i duodenului se face tot n aceast faz. Oprirea rotaiei n prima faz determin hernierea intestinului mijlociu prin ombilic (omfalocel). Ocazional mai pot hernia: ficatul splina, stomacul. n stadiul al doilea intestinul poate reveni n abdomen fr a se rota realiznd mezenterul comun. n acest caz se observ absena potcoavei duodenale Dll se continu cu jejunul. Ansele intestinului subire sunt situate n partea dreapt a liniei mediene, colonul n stnga. Cecul este median, ileonul i valvula ileocecal se implanteaz pe partea dreapt a cecului. Cnd rotaia se face n sensul acelor de ceasornic, duodenul este situat anterior AMS, iar colonul transvers posterior ei. Oprirea rotaiei n stadiul III poate determina: mezenter excesiv de lung, cu baza de fixare redus ceea ce predispune la volvulus; absena fixrii cecului i ascendentului cu mobilitate excesiv cec subhepatic apendice retrocecal prezena de benzi peritoneale care comprim lumenul i pot produce ocluzie MODIFICRI DE POZIIE ALE INTESTINULUI SUBIRE Topografia normal a intestinului subire Modificri de poziie: congenitale i dobndite Ptoza visceral - unghiul Treitz alungit - jejun n micul bazin - staz, atonie Modificri de poziie prin mrirea organelor vecine: sarcin,glob vezical, aerocolie, tumor uterin, t. renal stg., splenomegalie, ascit, aderene postoperatorii, peritonite chistate - anse (conglomerate, nedisociabile, fixate, supraumplute cu SDC) - disociere de anse prin edem sau infiltraie mezenteric Modificri de poziie prin angajare n sac herniar, eventraie. RADIOLOGIC: ansele pot fi angajate n: hernie ombilical,hernii interne, hernii diafragmatice, nghinale, scrotale, hernii ale liniei albe, etc. 172

- putem decela segmentele de intestin angajate n sacul herniar TULBURRILE FUNCIONALE ALE INTESTINULUI SUBIRE Tulburrile funcionale pure - factori corticali - afeciuni ale unor organe vecine i la distan Tulburri organo-funcionale ETIOLOGIE -Tulburri funcionale primare factori neuropsihici: emoii, fric, stres, dereglri neurovegetative factori toxici exogeni sau endogeni factori endocrini:mecanism neuroendocrin ex. n hipertiroidism factori alergici: histamina factori inflamatorii (colecist, pancreas, stomac ) avitaminozele -Tulburri funcionale secundare factori mecanici - ocluzia -hiperperistaltism al segmentelor superioare factori inflamatori: hipersecreie distensie insuficiene enzimatice: lactaz TIPURI DE TULBURRI FUNCIONALE TULBURRI MOTORII 1. Modificri de tonus: - hipertonie - hipotonie - atonie 2. Modificri de peristaltic: - hipoperistaltism - hiperperistaltism De obicei asociere distonie - diskinezie - muscular - musculara mucoasei - imagini de fulgi de zpad Marina Fiol - opaciti neregulate de diferite mrimi, de obicei mari (spre deosebire de camerele de digestie) 3. Modificri de tranzit: - normal - accelerat - ncetinit INVAGINAIA FUNCIONAL - alunecarea mucoasei intestinale pe stratul muscular - mai frecvent la nivel jejunal Radiologic: - pliuri circulare, concentrice care se termin n form de con ntr-un punct median central unde ncepe o ans ngust - profil ans dilatat cu pliuri circulare dispuse n form de spiral. n interiorul acestei anse se observ mucoasa ansei invaginate care se prelungete cu un pliu longitudinal - aspectul este reversibil TULBURI DE SECREIE I ABSORBIE 1. Prezene de lichid n exces hiperfuncie secretorie - sol. hipertone, hipertermice, tulb. vasomotorii produse de inflamaii semnul coardei Marina Fiol se observ ca o dr a ansei superioare ce se vars ntr-o ans inferioar oprirea tranzitului 2. Prezen de aer normal - adultul nu are aer n intestinul subire - copii pn la 10 ani - aeroenterie fiziologic 173

aeroenteria - aeroenteria generalizat: la bolnavi imobilizai, toxicomani, operai, colici abdominale,contuzii abdominale i lombare - aeroenteria segmentar: - apendicite cornice, diverticoli, afeciuni renale i retroperitoneale, stomac operat, periviscerite, postinflamatorii, postoperatorii, enterite ENTERITELE CRONICE - jejunite - ileite - entrocolite - enterocolopatia nespecific Etiologie: inflamaii, factori alergici, factori toxici, factori toxiinfecioi, factori fizici. Radioimagistic: evoluia n 3 faze: 1. Perioada incipient - tulburri de tonus - hipertonie (intestin de pui) - hipotonie (segmentar) - hipotonie + hipertonie - segmentare anormal: alternan de zone spastice i zone dilatate - retenie de gaze - retenie de lichide - imagini reziduale Fulgi de zpad marina Fiol 2. Perioada de stare - edem inflamator - hipertrofia sistemului limfatic - ulceraii, plus de SDC care iese din contur uneori neregulat 3. Perioda leziunilor organice tardive - stenoz prin fibroscleroza pereilor intestinali (semnul Kantor) - rigiditate - fixarea anselor prin bride adereniale care modific topografia normal a intestinului implicat ENTERITE PRODUSE PRIN AGENI FIZICI Enteritele produse prin ageni extrinseci sunt rar ntlnite, totui merit s amintim cteva dintre ele. Clorura de potasiu poate produce ulceraii intestinale i stenoze. Floxuridiene (Pyrimidine) utilizat pentru tratamentului carcinomului rectal i colic metastazant, administrat intraarterial i i.v. produce diaree accentuat. Radiologic pliurile sunt ngroate mai ales la nivel ileal, lumenul intestinal este ngustat , leziunile sunt reversibile. Antiinflamatoarele nesteroide pot produce stenoze asemntoare bolii Crohn. Flucytozine (antifungic) utilizat n tratamentul meningitelor cryptococice, cauzeaz ulceraii, ngrori ale peretelui intestinal i stenoze. Enteropatia de iradiere este caracterizat prin edem, ngroare parietal urmat de stenoz, fixare a anselor, uneori kinking. ENTEROPATII PARAZITARE Prezena paraziilor intestinali poate fi pus n eviden att prin prezena modificrilor care le induc (sindromul de malabsorbie)- ct i imaginile pe care le realizeaz la examenul cu bariu. Astfel viermii rotunzi apar ca imagini lacunare tubulare, care prezint n centru o opacitate liniar reprezentnd prezena bariului n tubul digestiv al parazitului. Paraziii lai au o lungime mai mare dect cei rotunzi i nu prezint canal alimentar. Campilobacterul i Giardia intestinal pot cauza edem al mucoasei n jejunul proximal. 174

Strongyloides stercoralis produce modificri importante n jejun: edem, noduli, stenoze. La bolnavii cu imunodeficien cryptosporidioza mycobacterium produce o enterit cu edem i ngroarea peretelui intestinal. Yersinia enterolitica se localizeaz la nivelul ileonului producnd leziuni asemntoare enteritei regionale care sunt reversibile n 6-8 sptmni. SINDROAMELE DE MALABSORBIE Sindroamele de malabsorbie reunesc o serie ntreag de afeciuni caracterizate printr-o absorbie deficitar a hidrailor de carbon, proteinelor i grsimilor la nivelul intestinului subire. Acestea produc osteomalacia, rahitismul, scdere ponderal, anemie. SPRUE (BOALA CELIAC) Este caracterizat prin dilatarea lumenului (de 2 pn la 3 ori) a unor anse intestinale mai ales la nivelul jejunului distal, ce alterneaz cu zone ngustate. Segmentarea anselor duce la acumularea bariului n anumite segmente separate de altele neopacifiate. Pliurile mucoase n majoritatea cazurilor sunt micorate dispar valvele conivente, intestinul devine tubular cu perei netezi (semnul mulajului). Hipersecreia produce diluarea SDC i flocularea ei. Tranzitul intestinal este variabil: normal, accelerat, ncetinit. MALADIA WIPPLE Clinic bolnavii prezint diaree, dureri abdominale, tranzit accelerat, scdere n greutate, steatoree. Limfadenopatia i poliserozita se deceleaz prin ultrasonografie i CT (ganglionii au densitate de esut grsos ) Anatomopatologic - peretele intestinal este ngroat i edemaiat. n lamina propria i ganglionii limfatici se evideniaz macrofage Sudan-negative i PAS(periodic acid schiff)-pozitive. Radiologic se observ o ngroare a mucoasei mai accentuat n Sprue, localizat la nivel jejunal, dilatare segmentar, floculare moderat. SCLERODERMIA (SCLEROZA SISTEMIC PROGRESIV) n sclerodermie se produce o atrofie a musculaturii i nlocuirea ei cu esut fibros. Radiologic vom observa: atonie, hipomobilitate, dilatarea calibrului, ntrzierea tranzitului. Mucoasa intestinal este normal. n formele avansate pot aprea pseudodiverticolii. AMILOIDOZA Amiloidoza reprezint infiltraia cu amiloid a pereilor tractului intestinal. Semnul radiologic cel mai important este ngroarea accentuat a pliurilor mucoase ale ntregului intestin Diagnosticul se pune prin biopsie. LIMFANGIECTAZIA Limfangiectazia este caracterizat prin dilatarea vaselor limfatice la nivelul mucoasei i submucoasei. Clinic bolnavii au diaree care cauzeaz pierderi de proteine, ascit chiloas. Semnele radiologice: ngroarea simetric a reliefului mucos, hipersecreia, ngroarea peretelui. Edemul intestinal poate fi ntlnit ntr-o serie de afeciuni care constituie grupul enteropatiilor cu pierderi de proteine: gastrita Menetrier, limfangiectaziii intestinale, enterita regional, maladia Wipple, ciroza, nefrozele, colita ulceroas, limfosarcomul, insuficiena cardiac, arsuri, alergii, histoplasmoza, sindromul Cronkite Canada, pericardita constrictiv, etc. DISGAMAGLOBULINEMIA Disgamaglobulinemia - deficiena de imunoglobuline produce o hipertrofie a foliculilor limfatici n ileonul terminal. n macroglobulinemia Waldenstrom se observ o hipertrofie a pliurilor mucoase. Mastocitoza poate produce mici zone lacunare asemntoare hipertrofiei foliculare. Abetalipoproteinemia caracterizat prin diaree produce ngroarea pliurilor mucoase. n sindromul Behccet - se produc ulceraii la nivelul ileonului i colonului. Sindromul de cavitaie a ganglionilor este caracterizat prin: diaree cronic 175

atrofie splenic mucoas plat ganglioni limfatici abdominali cu coninut lichidian , care se evideniaz CT. ENTERITA REGIONAL (BOALA CROHN) Enterita regional este o inflamaie cronic recidivant a tubului digestiv a crei etiologie nu este deplin elucidat. Datorit localizrii mai frecvente la nivelul ileonului terminal boala este denumit impropriu ileit terminal. Termenul de enterit regional este cel mai corect - indicnd posibilitatea localizrii bolii pe tot traseul tractului digestiv. Pentru localizrile n exclusivitate la nivelul la nivelul colonului se utilizeaz denumirea de colit granulomatoas. Inflamaia cuprinde, de obicei , mai multe segmente, separate prin zone de intestin normal (arii skip). Dac statisticile autorilor americani indic cifre foarte mari ale frecvenei acestei boli, studiile noastre statistice pot surprinde printr-o frecven sczut. Semnele radiologice depind de stadiul de evoluie a bolii. n faza iniial se produc: Modificri funcionale ileale: hipotonie hipertoni tranzitul accelerat la nivelul zonei inflamate, nu permite vizualizarea ansei, sunt opacifiate numai ansele pre- i postlezionale (semnul Stierlin) Modificri funcionale cecale: spasmul controlateral valvulei Bauchin accentuarea haustrelor (cec n frunz de stejar) Modificri organice ileale: ngroarea pliurilor mucoasei cu dispunerea lor perpendicular pe axul intestinal (aspect de jejunalizare a mucoasei ileale ) hipertrofia foliculilor limfatici care apar ca imagini lacunare mici, rotunde separate prin spaii largi de mucoas (aspect de ileon intuit) sau mari lund aspect de fagure de miere. Proiecia periferic a foliculilor confer marginilor ileonului un aspect n timbru potal hipertrofia plcilor Payer - apare ca imagine lacunar ovalar, bine delimitat orientat paralel cu axul intestinal. Cea mai constant este placa sentinel , localizat prevalvular. eroziuni superficiale ale mucoasei ulceraii caracteristice, liniare, profunde care se extind pn la seroas dispuse longitudinalsau transversal asociate cu proliferarea granulomatoas realiznd aspectul de cobblestone fistulele sunt consecina ulceraiilor profunde. Ele se formeaz ntre ansele intestinale vecine, ileon, cec, ileon-sigmoid, vagin, rect, vezic urinar, fistule perianale, fistule externe, fistule oarbe. abcesele - apar ca mase de esut moale care amprenteaz ansele . Se pun n eviden ultrasonografic i prin CT . edemul mezenteric determin o ndeprtare a anselor ileale cu realizarea aspectului de ans n omega. Poriunea terminal a ileonului ia forma de gt de lebd. Semnele cecale: hipertrofia folicular produce apariia de lacune multiple rotunde de dimensiuni mici bine delimitate n faza stenotic - peretele intestinal se ngroa, devine rigid, suprafaa intern este neted , dar de cele mai multe ori este neregulat, lumenul se ngusteaz. Radiologic se observ o stenoza mai mult sau mai puin strns cu contur net sau neregulat cu pseudodiverticoli, avnd o lungime variabil (semnul sforii sau string sign). Segmentele intestinale prestenotice sunt dilatate. 176

ILEITELE NESPECIFICE BENIGNE Ileitele nespicifice benigne par s se contureze din ce n ce mai mult, formnd o entitate patologic distinct, a crei frecven este mai mare la noi n ar comparativ cu boala Crohn. n literatur vom gsi acordate diferite denumiri acestor forme de ileit - toate avnd aceeai semnificaie - inflamaie ileal cu evoluie benign nerecidivant - ileit folicular(Maria Fiol), ileita nestenozant, pseudopolipoza limfatic , ileita cataral, adenolimfoileita. Greu de difereniat de boala Crohn, mai ales n faz iniial a bolii, prin dificultatea abordrii anatomopatologice a regiunii ileocecale, singura n msur s dea verdictul diagnostic, ele impun o analiz minuioas i o strns colaborare ntre clinician, radiolog, chirurg, endoscopist, anatomopatolog. Evoluia bolii se face lent, leziunile se vindec n 1 - 2 luni. Cauzele incriminate sunt adenovirusurile, bacilul Melassez i Vignal, richetzii, mycoplasme, corinebacterium, etc. Modificrile radiologice nu sunt specifice, se aseamn cu cele n enterit regional i TBC - se remarc printr-o predominan a modificrilor induse de hipertrofia aparatului limfoid. Ultrasonografic se observ o ngroare a pereilor ansei afectate, lumenul intestinal este neomogen, pot exista abcese perilezionale. Intestinul supraiacent este dilatat. CT evideniaz nngroarea peretelui, ngustarea lumenului, adenopatii regionale, prezena fistulelor (imagini liniare cu contur aeric sau SDC) ntre ileon i organele din jur sau n spaiul perirectal. De multe ori ele sunt confundate cu apendicita, recurgndu-se la tratament chirurgical. TUBERCULOZA INTESTINAL Tuberculoza intestinal este sczut n rile din vestul Europei i n Statele Unite, la noi n ar ns, nregistreaz o cretere apreciabil. Leziunile se localizeaz la nivelul ileonului, cecului i colonului ascendent fiind n majoritatea secundare localizrilor pulmonare. Aspectul radiologic n faza de debut este similar celui din enterita regional exceptnd ulceraiile care au form rotund. Alteori leziunile sunt limitate la o anumit arie aprnd ca un defect de umplere care se poate confunda cu carcinomul. Proliferarea fibrolipomatoas determin o hipertrofie local a esutului adipos mezenteric care disociaz ansele. n fazele tardive, fibroza parietal determin dispariia haustrelor, ngustarea moderat i neuniform a lumenului ileonului i cecoascendentului. TUMORILE INTESTINALE TUMORILE BENIGNE Tumorile benigne sunt puin frecvente i greu de identificat cnd au dimensiuni mici. Polipii adenomatoi se ntlnesc mai rar ca tumorile de provenien din esutul conjunctiv: fibroame, leiomioame, mixoame, angioame, lipoame. Polipii se evideniaz ca imagini lacunare bine delimitate, de dimensiuni variabile, sesili sau pediculai, greu de identificat mai ales n jejun. Ei pot apare n cadrul unor sindroame - Peutz Jeghers, sub form de polipoz generalizat familial asociat cu o pigmentaie melanic perioral sau sindrom Cronkite Canada (polipoz, pigmentaia pielii, atrofia unghiilor degetelor de la mini i a degetului mare de la picior). Hemangioamele - produc flebolii (calcificri n masa angiomatoas). Clinic bolnavii prezint melen sau uneori semne de ocluzie prin invaginaie. Leiomioamele - determin mase tumorale intramurale care las mucoasa intact. Ele se dezvolt nspre lumen ngustndu-l moderat fr a produce obstrucie chiar cnd dimensiunile tumorii sunt 177

mari. Alteori ele proemin nafara conturului intestinal fr a modifica lumenul fiind greu de identificat. Tumorile carcinoide sunt tumori intramurale localizate n intestinul subire distal. Ele sunt greu de diagnosticat, aspectul lor fiind a unor lacune bine delimitate. Ele pot dezvolta o reacie fibroas desmoid, invadnd mezenterul. Astfel ansele se anguleaz, apare Kinking-ul i se produce ocluzia. Clinic bolnavii au diaree, bufeuri de cldur, cianoz, tulburri respiratorii. Lipomatoza intestinului a fost descris n literatur, diagnosticul ei fiind pus prin CT. TUMORILE MALIGNE TUMORILE MALIGNE PRIMARE Tipuri histologice: adenocarcinoame, limfoame, tumori carcinoide, leiomiosarcoame ADENOCARCINOAMELE - cele mai frecvente Tipuri histologice: adenocarcinoame mucinoase, nedifereniate, difereniate Radiologic: Forma infiltrativ - zon scurt de ngustare a calibrului, axial rigid, ntreruperea pliurilor mucoase,reacia desmoplastic mpiedic stenoza complet Forma vegetant - lacun endoluminal unic sau multipl, contur neregulat, semitonuri, ngustare excentric a lumenului, pliuri amputate, uneori ulceraii Ultrasonografie, CT: ngroare local a peretelui sau mas omogen, heterogen slab iodofil, neomogen metastaze ganglionare regionale, peritoneale, metastaze la distan LIMFOMUL - frecve 10% asociat cu alte localizri limfatice (adenopatii) sau viscerale Localizare: ileon terminal, cec Radiologic: - tablou radioimagistic polimorf - forma infiltrativ: ngroarea peretelui intestinal cu lumen normal sau crescut, uneori anevrismal, fr unde peristaltice - forma nodular: lacun intraluminal multipl, variabil ca numr i mrime - forma ulcerovegetant: ulceraie larg, ntins n suprafa - limfom mediteranean: ngroarea pliurilor noduli localizai la niv. unui segment ntins al intestinului subire, evoluie spre stenoz, adenomegalii mari CT: este util pentru stadializare, ea poate evidenia modificrile peretelui intestinal, dilatarea lumenului cu acumulare de Ba, adenopatia mezenteric i retroperitoneal Particulariti: - localizare distal - implicarea n procesul patologic a unor segmente mai largi de intestin - se nsoete de alte localizri TUMORILE CARCINOIDE - frecven 25% din tumorile intestinului subire - localizare distal - sunt multiple - asociate cu alte neoplasme primare - au dimensiuni mici i medii - corelaie ntre mrimea tumorii i gradul de malignitate Difereniere ntre formele benigne i maligne este dificil (metastazele - element definitoriu) Provenien din celulele endocrine ale stratului bazal al mucoasei intestinale - dezvoltare exoluminal - reacie desmoplastic apreciabil - diseminare ganglionar - ascit Radiologic: - una sau mai multe lacune mici bine delimitate 178

- mas mezenteric care distaneaz i fixeaz ansele intestinale - modificri de fibroz care produc o angulare a anselor cu aspect stelat sau spokelike (produs prin tulburri de circulaie) CT: - modificri parietale greu de identificat - modificri mezenterice specifice - mas de esut moale, unifocale cu opaciti liniare n form de stea - anenopatii mezenterice uneori calcificate - diseminare peritoneal ganglionar hepatic - ascit LEIOMIOSARCOMUL - frecven 15% din tumori - leziune solitar - localizare jejun - ileon - punct de plecare: musculatura neted intestinal sau vascular - cretere lent exoluminal - tendin la necroz - hemoragie - calcificri - fistule Radiologic: - evideniaz mas tumoral care disloci distorsioneaz ansele intestinale - ulceraii mari CT: - deceleaz masa tumoral i extinderea ei - deceleaz metastazele peritoneale i hepatice Indicii de malignitate: - mrime peste 6cm - densitate neuniform (necroze) - ulceraii largi - metastaze hepatice largi, necrotico-chistice - metastaze perioneale multiple, bine delimitate, diseminate n tot peritoeul TUMORILE MALIGNE SECUNDARE METASTATICE - puin frecvente - tumori primare metastazante: melanomul, carcinom mamar, bronic Radiologic: - lacune mici, pediculate CT: - ngroare localizat a peretelui intestinal, reacie desmoplastic BOLILE VASCULARE ALE INTESTINULUI SUBIRE INFARCTUL INTESTINAL Obstrucia prin trombi sau emboli a AMS, AMI sau a VMS produce infarctul intestinal precoce cu necroz, peritonit, stare general grav ce poate duce la exitus. Dac ocluzia vascular se produce gradua, se dezvolt circulaia colateral care mpiedic infarctul. La fel n ocluzia venelor mici - cnd se produce ischemia segmentar a jejunului, a ileonului (ileit), sau colonului(colita ischemic). Radiologic apar urmtoarele modificri: Pe radiografia simpl: aeroenterie (aerojejunie, aeroileie) ngroarea peretelui intestinal aspect neted al reliefului mucos prin aplatizarea valvulelor conivente rigiditatea segmentului avascular cu absena peristalticii (se apreciaz pe seriografie)

179

n caz de necroz - pneumatoza intestinal (aer n peretele intestinului) - apar sub form de striuri transparente parietale, paralele cu lumenul intestinal gaz n vena port Dup administrarea de bariu se evideniaz: ngroarea pliurilor mucoase i lacune nodulare a conturului(datorit edemului i hemoragiilor) ulceraii care determin un aspect neted al reliefului mucos ntr-o anumit zon odat cu vindecarea fibroza produce la nceput o scurtare parietal asimetric cu pseudodiverticoli n partea opus, apoi apare stenoza axial , cu contururi netede, limitat. Ultrasonografic i CT - se evideniaz ngroarea peretelui, dilatarea lumenului, anse intestinale cu coninut lichidian. Angiografia - pune n eviden existena ocluziei i localizarea ei, gradul ocluziei. Ea poate fi utilizat ca metod terapeutic (tromboliz, dezobstrucie) HEMORAGIA I EDEMUL peretelui intestinal se poate produce: n traumatisme, terapie anticoagulant, hipoproteinemie, edem angioneurotic, diateze hemoragice. Aspectul imagistic este asemntor cu cel din ischemie; pliurile sunt ngroate, proeminente. BIBLIOGRAFIE PAUL AND JUHL'S - ESSENTIALS OF RADIOLOGIC IMAGING VOL I Harper & Row Publishers 1972; Lippincott Company 1993 D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone 1969, 2003

180