DIVERTICULOSIS Y DIVERTICULITIS

LUIS EDUARDO MIRANDA GAITAN

INCIDENCIA

 

* Su prevalencia es mayor en paises occidentales* Se ha relacionado con la dieta pobre en fibras y residuo y rica en carbohidratos refinados.* Son poco comunes en personas menores de 40 años* 5 % en menores de 50 años, 50 % en mayores de 80 años.* La incidencia aumenta con la edad.* En pacientes jovenes presenta un curso mas severo.

FISIOPATOLOGIA

Alteraciones de la motilidad cólica.

Presión más elevada.tanto en estado basal como en periodo postprandial,

Esta hiperpresión localizada sería la consecuencia de una contracciónmuscular excesiva, aislando segmentos de sigmoides.

Se desarrollarían fuerzas de pulsión muy elevadas favoreciendo una herniamucosa en los puntos débiles de la pared que son las zonas de penetración vascular.

FISIOPATOLOGIA

Anomalía de la pared muscular del colon.

Se encuentra un engrosamiento de las capas musculares de la pared intestinal,Al analisis de las células musculares ha demostrado un aumento de elastina de lasbandeletas longitudinales .

Este engrosamiento de las taeniae podría inducir una contracción exagerada de lamusculatura circular, aumentando la distensibilidad de la pared cólica.

Este defecto inicial se acentuaría con la edad, explicando el aumento de incidenciade la enfermedad en las poblaciones de mayor edad.

FISIOPATOLOGIA

Efecto de la carencia en fibras alimentarias.

Aumento de la prevalencia en las poblaciones occidentales.teoría de las fibras desarrollada por Painter y Burkitt ,

Relacionando su bajo consumo con una disminución del bolo fecal.

El peso de las heces del Norteamericano medio, menor de 100 g/día,y el del campesino africano con 400 g/día, está en relación inversamenteProporcional con el tiempo de tránsito, 77 y 35 horas respectivamente.

Sintomas

Malestar generalFiebre, escalosfriosEstreñimientoDiarreaNauseas y vomitosDolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomenDolor abdominal generalizado.

Signos

Temperatura > 38°CLeucocitosis ± desviacion a la izquierdaTumoracion abdominal palpableHipersensibilidad en el CII del abdomenPeritonitis localizada o difusaDisuria, fecalutia, neumaturiaAbsceso pelvico, abdominal, mesentericoPrueba de guayaco positiva (30 - 40 %)Infecciones regionales ± fistulas de colon.

De los pacientes con diverticulosis identificada :

10 a 25 % manifestaran sintomas alguna vez.10 y 25 % de los pacientes no mejoraran o empeoraran despues de 48 h de tto.y requeriran de intervencion quirurgica de urg.

De todos los pacientes operados de urgencia :70 % presentan un cuadro de catastrofe aguda como primera manifestacion de la enfermedad al ser atendidos.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - Carcinoma de colon- Sindrome de colon irritable- Apendicitis aguda- Enfermedad de Crohn- Colitis ulcerosa- Colitis isquemica- Trastornos urinarios- Enfermedad inflamatoria pelvica.

COMPLICACIONES

Inflamatorias- Diverticulitis aguda- Peritonitis localizada- Absceso pericolico- Perforacion con Peritonitis generalizada- Fistula interna o externa- Obstruccion intestinal

Hemorragicas

Clasificacion de Hughes y cols. 1963

1) Peritonitis local2) Absceso local pericolico o pelvico3) Peritonitis generalizada despues de rotura de absceso pericolico o  pelvico.4) Petitonitis generalizada despues de perforacion libre del colon 

Clasificacion de Hinchey 1978

I Absceso pericolico o mesentericoII Absceso pelvico tabicadoIII Peritonitis purulenta generalizadaIV Peritonitis fecal generalizada 

Clasificacion de Killingback 1983

I AbscesoA. PeridiverticularB. MesentericoC. Pericolico (pelvico)

II PerforacionA. LibreB. Tabicado (indirecto)

III PeritonitisA.1. Escirrosa2. Purulenta3. FecalB.1. Local2. Pelvica3. Generalizada (difusa)

DIAGNOSTICOLo mas importante es la valoracion clinica y la revaloracionfrecuente del paciente.

La diverticulitis aguda del lado derecho se diagnosticaPreoperatoriamente solo en el 7 % de los pacientes.

Se han aconsejado tres pruebas disgnosticas :

- endoscopia,- enema contrastado- TAC de abdomen y pelvis.

TAC

Estudio no invasivo que confirma el diagnostico.

LA TC con medio de contraste rectal puede ser massensible . - absceso - fistulaS diverticulares

Tiene la ventaja adicional de orientar el drenajepercutaneo de los absceso accesibles.

TRATAMIENTO INICIAL 

Es apropiado el tratamiento no operatorio con: - antibioticos - reposo intestinal.

Se espera mejoria dentro de las primeras 24 a 48 hrs,

- disminucion del dolor.- desceso de la temperatura.- descenso de los leucocitos.- cambio de los leucocitos hacia la izquierda.

Cerca del 70 % de los pacientes tratados en su primera crisis se recuperara y no tendran problemas ulteriores.

Si el paciente no mejora:debe dudarse del diagnostico y buscar una complicacion.

Requiere de pruebas adicionales : (enema con gastrografin, TAC).

Si no se identifica un problema reversibley el paciente continua sin cambios:

laparotomia.

Las indicaciones para cirugia enla enfermedad diverticular del colon son:

1. Diverticulitis de repeticion2. Diverticulitis perforada a. Con peritonitis generalizada b. Con absceso pericolico c. Con obstruccion de intestino delgado d. Con fistula (1) Intestino delgado (2) Vejiga (3) Vagina o utero

3. Obstruccion colonica4. Hemorragia5. Sospecha de cancer.

FINALIDADES DE LA OPERACION * Eliminar el colon enfermo* Controlar la sepsis* Resolver las complicaciones (fistulas, obstruccion)* Restablecer la continuidad intestinal* Disminuir morbilidad y mortalidad al maximo

Contraindicaciones Relativas para Anastomosis Primaria:

* Problemas medicos graves acompañantes* Nutricion deficiente* Tto previo con grandes dosis de esteroides o con inmunosupresores* Radiaciones locales* Peritonitis fecal o purulenta (mas importante)

Se procede a anastomosis primaria:

* Preparacion preoperatoria del intestino* No hay peritonitis* No se encuentran contraindicaciones absolutas

Los procedimientos quirurgicos inicialesse dividen en :

1. Aquellos en los cuales el segmento afectado se deja in situ en el momento de la primera operacion:

a). Toilette y drenaje peritoneal mas colostomiab). Sutura de perforacion; toilette y drenaje peritoneal; colostomia proximal.c). Sutura de perforacion; toilette y drenaje peritoneal sin colostomia

2. Aquellos en los cuales el segmento afectado se extirpa de la cavidad peritoneal en el momento de la cirugia original.

a). Exteriorizacionb). Escision quirurgica; colostomia terminal; fistula mucosac). Escision segmentaria; colostomia terminal; cierre del muñon distal (operacion de Hartmann)d). Procedimiento de Paul-Mikulicze). Reseccion y anastomosis primaria