DISSECTION AORTIQUE DISSECTION AORTIQUE TRAUMATIQUETRAUMATIQUE

DESC de REANIMATION MEDICALELyon Décembre 2006

Sandrine BAYLEUniversité de SAINT-ETIENNE

DEFINITIONDEFINITION Rupture longitudinale de la média de l’aorte

déchirure et existence de 2 canaux nommés vrai chenal et faux chenal

Propagation médiale, sus adventitielle et longitudinale plutôt que circonférentielle dans la dissection spontanée

Classification de Stanfordtype A : aorte ascendante et crosse aortiquetype B : aorte descendante

Classification de De Bakeytype 1 : ensemble de l’aortetype 2 : aorte ascendantetype 3 : aorte descendante en aval de la sous clavière gauche

TRAUMATISME EXTERNETRAUMATISME EXTERNE

Traumatisme fermé par mécanisme de décélération horizontale ou verticale avec choc violent (AVP passager, piétons, accident d’avion, défenestration)

Energie cinétique transmise aux organes profonds avec mobilisation antérieure du bloc aorte asc-cœur alors que aorte desc maintenue par le médiastin postérieur atteinte fréquente de l’isthme aortique à la jonction arche aortique et partie proximale de l’aorte desc (85%) car zone fragile (insertion ligamentum arteriosum) A case of aortic dissection caused by blunt chest trauma Sohtaro Mimasaka et al Forensic Science International 2002

Cours DU échocardiographie 2004-2005 Ph VIGNON Trauma cardiaque

TRAUMATISME EXTERNETRAUMATISME EXTERNE

Trauma thoracique fréquent (1/3) avec mortalité importante (2ème place derrière TC) bien qu’en (31% mortalité globale dont 63% attribuées à des lésions traumatiques de l’aorte, fréquemment rupture, plus rarement dissection (11%). Dissection plutôt que rupture si facteurs de risque, choc moins violent et mécanisme de compression)

Trauma abdominal avec dissection aorte abdominale également possibleA case of aortic dissection caused by blunt chest trauma Sohtaro Mimasaka et al Forensic Science International 2002

Vascular Emergencies of the Thorax after Blunt and Iatrogenic Trauma : Multi-Detector Row CT and Three dimensional Imaging Hatem Alkadhi et al Radiographics 2004

TRAUMATISME INTERNETRAUMATISME INTERNE

Incidence du traumatisma iatrogène surtout du fait de l’expansion des techniques :

- coronarographie/ artériographie

- contre pulsion aortique

- clampage aortique per opératoire

Traumatic dissection of the aorta (external and iatrogenic trauma) Meszaros I et al 2001 orv hetil

FACTEURS PREDISPOSANTSFACTEURS PREDISPOSANTS

2 FACTEURS DE RISQUE EN :- Age- Athérosclérose

Autres facteurs :- HTA et poussée hypertensive- Pouls- Déchirure des vasa vasorum- Maladie de Marfan- Maladies inflammatoires de l’aorte

A case of aortic dissection caused by blunt chest trauma Sohtaro Mimasaka et al Forensic Science International 2002 and Aortic dissecting aneurysms S.K.Wilson et al 1982 Arch Pathol Lab Med and Vascular Emergencies of the Thorax after Blunt and Iatrogenic Trauma : Multi-Detector Row CT and Three dimensional Imaging Hatem Alkadhi et al Radiographics 2004

SEMIOLOGIESEMIOLOGIE

Aucun signe sensible ni spécifique

Polytraumatisé : coma, état de choc, emphysème sous cutané, fracture sternum

Douleur thoracique interscapulaire, toux, dyspnée, hémoptysie ou sur le trajet de l’aorte

Douleur intolérable

EXMENS PARACLINIQUESEXMENS PARACLINIQUES

ECG et ETT : peu d’intérêt, IARadio pulmonaire : normale ou signes :

- élargissement du médiastin ≥ à 8 cm - effacement du bouton aortique - contour aortique anormal- hématome du dôme pleural- fractures sternum, côtes- déviation trachée et sonde naso-gastrique

AORTOGRAPHIEAORTOGRAPHIE

Diagnostic positif, localisation de la dissection, de l’arche aortique, des TSA, lésions artères collatérales

Invasif et long (>1heure), faux négatifsRisque rupture secondaire Difficile si multiples traumas, patient instable

et en urgence

Diagnostic Imaging in the evaluation of Suspected Aortic Dissection Joaquin E.Ciganoa et al New England Journal of Medicine 1993

Diagnostic Imaging in the evaluation of Suspected Aortic Dissection Joaquin E.Ciganoa et al New England Journal of Medicine 1993

ETO MULTIPLANETO MULTIPLAN

Examen de référence des traumas fermés, systématique si diagnostic suspecté et si possible

CI : risque respiratoire, lésions instables du rachis, délabrement facial problème dans le cas des polytraumatisés (possible si intubé/ventilé)

Sensibilité 95% et spécificité ≥ 90%Expérience opérateur, artéfacts, zone aveugleDiagnostic et suivi ( efficacité du traitement et

absence de complication)Differential Transoesophageal Echocardiographic Diagnosis between Linear Artifacts and Intraluminal Flap of Aortic Dissection or Disruption Ph Vignon et al American College of Chest Physicians 2000 et cours DU échocardiographie 2004-2005

ETO MULTIPANETO MULTIPAN

Localise la déchirure intimale avec la porte d’entrée et l’extension sans le diamètre de l’aorte ou du pseudo anévrysme, évalue l’hémodynamique

Signes positifs : - contour symétrique - porte d’entrée, flap intimal parallèle à la paroi

- pas d’aliasing, flux laminaire - extension et type variables - pas d’hématome - thrombus (faux chenal) - vitesses doppler différentes (< dans faux

chenal)Différencie l’hématome intra mural traumatique sans

porte d’entrée de la dissection aortique

Differential Transoesophageal Echocardiographic Diagnosis between Linear Artifacts and Intraluminal Flap of Aortic Dissection or Disruption Ph Vignon American College of Chest Physicians 2000

Differential Transoesophageal Echocardiographic Diagnosis between Linear Artifacts and Intraluminal Flap of Aortic Dissection or Disruption Ph Vignon American College of Chest Physicians 2000

Aorte ascendante : dissection de type A

Differential Transoesophageal Echocardiographic Diagnosis between Linear Artifacts and Intraluminal Flap of Aortic Dissection or Disruption Ph Vignon American College of Chest Physicians 2000

Aorte descendante : dissection de type B

TDM et IRMTDM et IRM

TDM thoracique et mieux encore TDM multibarette - Sensibilité 80 à 99%, spécificité 100%- rapide,disponible en urgence, précis, non

invasif - diagnostic de l’ensemble des lésions du

polytraumatisé (bilan extensif : pulmonaire,pleural…)- localise la porte d’entrée, le flap intimal,

différencie l’hématome intra mural de la dissection

IRM : encore peu utilisée (100% Se et SP), contexte d’urgence, nécessite patient stable et coopérant

Vascular Emergencies of the Thorax after Blunt and Iatrogenic Trauma : Multi-Detector Row CT and Three dimensional Imaging Hatem Alkadhi et al Radiographics 2004

Emergency endovascular stent grafting of a traumatic thoracic aortic dissection S.A.STAMENKOVIC et alInt J Clin Pract 2004

Vascular Emergencies of the Thorax after Blunt and Iatrogenic Trauma : Multi-Detector Row CT and Three dimensional Imaging Hatem Alkadhi et al Radiographics 2004

Vascular Emergencies of the Thorax after Blunt and Iatrogenic Trauma : Multi-Detector Row CT and Three dimensional Imaging Hatem Alkadhi Radiographics et al 2004

Diagnostic Imaging in the evaluation of Suspected Aortic Dissection Joaquin E.Ciganoa et al New England Journal of Medicine 1993

Diagnostic Imaging in the evaluation of Suspected Aortic Dissection Joaquin E.Ciganoa et al New England Journal of Medicine 1993

COMPLICATIONSCOMPLICATIONS

Aiguës :- extension : signes neurologiques- rupture aortique dans le péricarde, le médiastin,

la plèvre, le péritoine sinon possible retour dans la lumière aortique

- décès du fait de la dissection par tamponnade, occlusion artère coronaire, rupture ou d’autre lésion mortelle chez le polytraumatisé

Chroniques :- anévrysme disséquant- séquelles neurologiques

THERAPEUTIQUE THERAPEUTIQUE MEDICALEMEDICALE

Grave et hautement létalStratification de l’urgence avec bilan lésionnel du

polytraumatisé (détresse respiratoire, neurologique )Conditionnement, prise en charge de l’état de choc,

prise en charge de la douleur Surveillance tensionnelle : éviter les variations, Bêta

Bloquants pour énergie cinétique et vélocité flux sanguinSeule si hémodynamique stable et examen de contrôle

à 48 heures pour juger de l’évolutionChirurgie retardée si pas de critère de gravité clinique

et écho et si risque de complication chirurgicale

Cours DU échocardiographie 2004-2005 Ph VIGNON Trauma cardiaque

THERAPEUTIQUETHERAPEUTIQUE CHIRURGICALECHIRURGICALE Thoracotomie de sauvetage : lourde mortalité (extension de la dissection,

CEC, clampage aortique) mais nécessaire ( RVA+tube aortique) si type 1 ou A avec IA.

Traitement endovasculaire percutané par prothèse ou stent au niveau de la dissection pour l’oblitérer et thromboser le faux chenal (contrôle ETO : absence de flux couleur dans faux chenal ) si localisée, possible sur l’aorte ascendante et descendante,

Traitement endovasculaire avec moins d’évènement indésirable ( absence de trouble neurologique) et mortalité moindre à court terme

temps procédure, anesthésie, temps de séjour (7 jours contre 40), meilleure récupération physique, moins de traitement inotrope et de transfusion, alternative possible si CI chirurgicale

Complications : dissection aortique rétrograde aigüe et formation d’un pseudo anévrysme et pas de recul sur le long terme

Emergency endovascular stent grafting of a traumatic thoracic aortic dissection S.A.STAMENKOVIC et al Int J Clin Pract 2004 and Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement C.A.Nienaber et al New England Journal of Medicine 1999 and Endovascular stent graft treatment of thoracic aortic disease Garzon G et al 2005 Radiographics and Endovascular treatment of thoracic aortic disease Alessandro S.bortone et al 2004 Circulation

Emergency endovascular stent grafting of a traumatic thoracic aortic dissection S.A.STAMENKOVIC et al Int J Clin Pract 2004