DISFUNCIA NEUROLOGIC

Curs nr. 4

1

Disfuncia neurologic reprezint alterarea integritii funcionale ale SNC-ului, i a sistemului nervos periferic de etiologie divers.

Clasificare

Structurale (anatomic) - de exemplu: disfuncia neurologic din TCC sau de cauz tumoral

Metabolice hipoglicemia 600mg%

diselectrolitemii: Na > 160mEq/l sau 7,4 sau

Descrierea strii de com

pierderea strii de contien alterarea funciilor vieii de relaie pstrarea sau alterarea funciilor vegetative i

metabolice Bolnavul pare c doarme i nu poate fi trezit prin

stimuli senzoriali sau nociceptivi puternici dar poate rspunde motor prin micarea membrelor sau ale globilor oculari. Dac starea de vigilen e dat de corelarea dintre activitatea cortexului, SRAA i a trunchiului cerebral, atunci coma e data de leziunea la nivelul celor 3 trepte.

3

Modificrile strii de contien

Contient recunoate propria persoan i mediul nconjurtor Confuz dezorientare, reducerea recunoaterii mediului

nconjurtor Delir dezorientare, fric, iritabilitate, percepie alterat, halucinaii Obnubilare retard psihomotor, somnolen, reducerea ateniei Stupor poate fi trezit la stimulri viguroase, repetate Com incontient, nu rspunde i nu poate fi trezit Stare vegetativ com prelungit, peste o lun, cu meninerea

activitii trunchiului cerebral i a refelexelor motorii Mutismul akinetic com prelungit, cu alterarea tonusului motor Locked-in (blocat n sine) contient dar incapabil s mite orice

parte a corpului cu excepia ochilor.

4

Clasificarea etiologic a comelor

Come postraumatice Come neurologice

Accidente vasculare ischemice sau hemoragice Postepileptice prin hipertensiune intracranian

tumori primare sau metastatice hematoame intracerebrale abcese cerebrale

come metabolice uremic hepatic hiperglicemic /hipoglicemic hiperosmolar dezechilibre hidro-electrolitice deficit de tiamin

5

come prin intoxicaii acute i rar cronice coma farmacologic indus n timpul anesteziei coma hipoxic coma hipercapnic coma infecioas

encefalit meningit

coma multifactorial coma de etiologie neprecizat come endocrine-hipotiroidism

hipertiroidism hipercorticism

6

Nivelul la care are loc alterarea funciilor creierului

come prin leziuni structurale

supratentoriale

subtentoriale

coma toxic metabolic

come psihiatrice.

7

Caracteristici

Comele supratentoriale intereseaz diencefalul i trunchiul cerebral, leziunea iniial este disfuncie cerebral focal. Disfuncia progreseaz caudal iar semnele clinice reflect disfuncia la un nivel anume din cele enumerate mai sus. Semnele clinice adesea sunt asimetrice.

Comele subtentoriale prezint simptome de disfuncie de trunchi cerebral sau debutez brusc cu com. Semnele de trunchi cerebral preced sau acompaniaz coma. Deseori apare disfuncia nervilor cranieni si a oculovestibularului. Coma are un debut precoce cu pattern respirator anormal.

8

Caracteristici

Comele metabolice se caracterizeaz prin confuzie sau stupoare care precede semnele motorii. Semnele motorii de obicei sunt simetrice. Reflexele pupilare sunt pstrate. Sunt obinuite miocloniile, tremurturile, convulsiile generalizate. Dezechilibre acido bazice care apar determin, pn la un anumit nivel, o compensare ventilatorie.

Comele psihiatrice se caracterizeaz prin: pupile reactive sau dilatate sau nereactive, reflex oculo-cefalic neschimbat, nistagmus la testul caloric. Tonusul motor este normal sau inconsecvent. De regul, nu apar reflexe patologice. Electroencefalograma cu traseu electric normal .

9

Noiuni de fiziopatologie a comelor

Leziunea primar se produce prin interesarea:

direct a structurilor cerebrale (de traumatism, hemoragie, infarct, abces, neoplasm)

indirect prin boli endocrino-metabolice ce acioneaz prin factori umorali hormonali sau toxici.

Aceste leziuni deprim difuz funciile trunchiului cerebral i mecanismele de trezire cerebral. Leziunile primare sunt amplificate prin leziuni secundare. Mecanismul leziunii secundare variaz n funcie de agresiunea primar.

10

Mecanismele fiziopatologice ale leziunii secundare

Suferina primar Fiziopatologia leziunii secundare

Traumatism cranian Expansiunea intracranian a masei lezate, edem

creterea presiunii intracraniene

Hemoragia subarahnoidian Resngerri, vasospasm, creterea PIC

AVC ischemic Hipoperfuzie regional, edem, creterea PIC

Suferina ischemic global

(stop cardiac)

Leziuni de reperfuzie, hipoperfuzie global

tardiv

Infecii ale SNC-ului Edem, creterea PIC, tromboze microvasculare,

reacie inflamatorie

Tumori cerebrale Efect de compresiune, edem peritumoral,

creterea PIC

Encefalopatie metabolic (insuficien

hepatic fulminant, sindrom Reye)

Edem, cretere PIC

11

Evaluarea bolnavilor cu starea de contien alterat

Este vorba de o suferin cerebral focal sau difuz?

Este o leziune anatomic sau metabolic?

Sunt interesate funciile trunchiului cerebral?

Prezint semne de hipertensiune intracranian?

Bolnavul este stabil, se amelioreaz sau se deterioreaz?

12

Evaluarea bolnavilor cu starea de contien alterat

Evaluarea bolnavului cu alterarea strii de contien trebuie s parcurg urmtoarele etape:

tratamentul de urgen determinarea istoricului comei - de la aparintori

sau de la personalul de la serviciul de urgen examenul fizic general evaluarea neurologic i ncercarea de a stabili

natura come tratamentul specific stabilirea prognosticului imediat i ndeprtat.

13

Tratamentul de urgen

Oxigenarea i asigurarea libertii cilor aeriene

Dac nu se cunosc circumstanele de apariie a comei, se pune guler cervical pentru imobilizarea gtului lund n calcul ntotdeauna posibilitatea existenei unei leziuni spinale.

Dac intr n discuie intubaia, nainte de intubaie trebuie s se aspire secreiile din cavitatea bucal, i s se realizeze o oxigenare adecvat.

Este obligatoriu s se fac un examen neurologic scurt nainte de administrarea hipnoticului/sedativului necesar pentru intubaie.

14

Tratamentul de urgen

Examenul neurologic rapid cuprinde: dimensiunile pupilare i reflexul fotomotor

micri anormale a globilor oculari

grimase si reflexe de aprare la durere

semnul Babinski uni-sau bilateral.

Dac este necesar s se administreze relaxant neuromuscular bolnavul va fi asistat ventilator pe masc n timpul examenului neurologic(3-5 minute)

15

Respiraia

determinarea gazelor sanguine pentru a putea aprecia oxigenarea i ventilaia

pulsoximetria ne arat imediat valoarea saturaiei hemoglobinei cu oxigen. Ideal pentru pacientul comatos este s aib un paO2 mai mare de 100mmHg i paCO2 ntre 34-37mmHg Pacientul nu trebuie hiperventilat la mai puin de 35mmHg pentru c aceasta duce la constricia arterelor cerebrale. NU se folosete PEEP pentru c acesta crete PIC.

Se va pune o sond nasogastric pentru prevenirea regurgitaiei i pentru a facilita lavajul gastric.

16

Circulaia

Trebuie s fie meninut pentru meninerea perfuziei cerebrale.

- Se stabilete accesul venos i se recolteaz snge pentru analize. Se recolteaz pentru glicemie, ionogram, uree i creatinin, osmolaritate, gaze sanguine, teste toxicologice, probe hepatice, teste de coagulare, hemocultur, titruri virale, testarea funciei tiroidiene i a glandei suprarenale, examen urinar pentru toxicologie ,urocultur, examen LCR pentru coloraie gram, elemente celulare, glucoza, proteinele, culturi, anticorpi virali.

17

Circulaia

Presiunea arterial medie trebuie s fie n de cel puin 100 mm Hg Hipotensiunea arterial se trateaz cu substituie

lichidian, cu cristaloide i ageni presori, de preferat dopamina.

Hipertensiunea arterial se trateaz cu labetalol , hidralazin, nitroprusiat de sodiu. TAS se menine la 150-160mmHg i cea diastolic la 90-100mmHg.Debitul urinar trebuie s fie de cel puin 0,5ml/kg msurat prin cateter urinar.

18

Hipertermia

Este duntoare pentru c accentueaz metabolismul cerebral i la valori extreme denatureaz proteinele cerebrale. Temperatur de 40 grade Celsius necesit msuri nespecifice de rcire chiar nainte de a ti etiologia ei. Hipertermia indic:infecii, hemoragie intracranian,

intoxicaie cu anticolinergice sau expunere la cldur. Hipotermia cu temperatur mai mic de 34 grade se crete uor peste 35 de grade pentru a preveni disritmiile.

Hipotermia apare n:sepsis intoxicaie cu hipnotice-sedative, nnec, hipogliceme sau encefalopatia Wernicke.

19

Istoricul comei

Imediat ce funciile vitale au fost protejate i pacientul este stabil se ia anamneza de la aparintori, de la prieteni sau de la personalul medical care au vzut bolnavul nainte sau n timpul pierderii strii de contien.

Din istoric se afl dac este vorba de un traumatism cranian, de convulsii, accident rutier, de circumstanele n care a fost gsit pacientul.

Ne intereseaz dac evoluia spre com