Disciplina de Parasitologia Curso de Medicina

2016

Profa. Dra. Juliana Quero Reimão

Aula 10/03/16: Malária

Malária

• Generalidades • Doença caracterizada por febre alta, acompanhada por

calafrios, suores e cefaleia, que ocorrem em padrões cíclicos, a depender da espécie de parasito infectante

• Cerca de 150 espécies (malária em animais)

• 5 espécies parasitam humanos

• Agente etiológico • Gênero Plasmodium

• Parasita heteroxênico • Exige dois hospedeiros

• Um vertebrado e um inseto

• Transmissão • Picada da fêmea de anofelinos

Malária

• Importância

• 300 milhões de pessoas infectadas

• 500 milhões de casos/ano

• > 1 milhão de mortes/ano

• (1 morte a cada 30 segundos, 90% crianças)

• Um dos principais problemas de saúde mundial

• Considerada a principal doença parasitária pela OMS

• Número elevado de óbitos

• Gravidade clínica

• Elevado potencial de disseminação em áreas com densidade vetorial

• Causa consideráveis perdas sociais e econômicas à população de risco

As principais doenças parasitárias

Doença População sob risco

(106)

Nº de casos (106)

Mortalidade (103)

Malária >2100 270–400 1120

Doença do sono >60 0,3–0,5 49

Doença de Chagas 120 17 13

Leishmaniose 350 12 57

Esquistossomose 600 >200 15

Filariose linfática 1000 120 0

Protozoários intestinais 3500 450 65

Geo-helmintos 4500 ~3000 17

Knox. Open Infect Dis. J, 2010.

Distribuição mundial

• Áreas tropicais e subtropicais

• 85%: África Subsaariana

• Associada a baixas condições socioeconômicas

OMS, 2011.

Nº casos

> 100

11-100

1-10

Dados insuficientes

Malária no Brasil

• 300 mil casos/ano • Amazônia Legal

• 99,9% dos casos

• Acre, Amapá, Amazonas, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins, Mato Grosso e Maranhão

Distribuição dos casos confirmados de malária 1.000 habitantes

Ferreira, 1ª Ed., 2012.

OMS, 2012.

84%

15%

1%

P. vivax

P. falciparum

P. malariae

Transmissão

• Transmissão natural • Picada da fêmea do mosquito Anopheles, infectada pelo Plasmodium

• Outras formas • Pouco frequentes

• Transfusão sanguínea

• Seringas contaminadas

• Congênita

Os hospedeiros vertebrados

Hospedeiros vertebrados

Espécie Hospedeiro natural Localização geográfica P. falciparum Homem Regiões Tropicais

P. vivax Homem Regiões Tropicais e Sub-tropicais

P. malariae Homem/Macacos Regiões Tropicais e Sub-tropicais

P. ovale Homem Trópicos da África e Ásia

P. knowlesi Macacos/ Homem Malásia

P. reichenowi Macacos África Central

P. cynomolgi Macacos Sudeste Asiático

P. fieldi Macacos Malásia

P. inui Macacos Índia e Sudeste Asiático

P. simiovale Macacos Sri Lanka

P. gonderi Macacos África Central

P. yoelii Roedores África Central

P. berghei Roedores África Central

P. gallinaceum Galinha Ásia

• São parasitos estenoxenos, ou seja, só admitem o homem como hospedeiro, de onde a suposição de que tenham evoluído juntamente com nossa espécie.

• É possível que a malária seja mais antiga que a humanidade, visto que esses parasitos são encontrados em diferentes espécies de primatas que têm seus próprios plasmódios.

• Estenoxeno: Organismo que apresenta alta especificidade parasitária ocorrendo, em um mesmo estágio evolutivo, apenas em uma espécie de hospedeiro.

Especificidade parasitária

O vetor

O vetor

• Hábitat • Preferência por habitats aquáticos limpos

• Pode desenvolver-se em água doce ou salobra

• Regiões tropicais e subtropicais

• Características • Mosquitos fêmeas

• 400 espécies de anofelíneos

• 50-80 são capazes de transmitir Plasmodium

• São os hospedeiros definitivos

O vetor

• Classificação • Ordem: Diptera

• Família: Culicidae

• Subfamília: Anophelinae

• Gênero: Anopheles

• Espécies mais importantes nas Américas • Anopheles aquasalis principal no Brasil

• Anopheles albitarsis regiões litorâneas

• Anopheles darlingi

• Anopheles pseudopunctipennis

• Espécies importantes na África • Anopheles gambiae

• Anopheles funestus

O vetor

• Ovo • 70-90 ovos

• Isolados na superfície da água

• Flutuadores laterais

• Larva • Paralelas à superfície da água

• Inseto adulto • Posição de pouso obliqua ao suporte

• Palpos tão longos quanto a probóscida

Larva

Ovo

Pupa

Adulto

Ferreira, 1ª Ed., 2012.

O parasito

Espécies que parasitam o homem

1. Plasmodium falciparum • Predominante na África (80-90% das infecções)

2. Plasmodium vivax • Predominante nas Américas

3. Plasmodium malariae • Segunda espécie mais prevalente na África

4. Plasmodium ovale • Encontrada apenas em regiões restritas da África

5. Plasmodium knowlesi • Encontrada apenas em florestas da Malásia

Espécies encontradas

no Brasil

Classificação

Filo Subfilo Gênero

representativo Principais

doenças

Sarcomastigophora

Apicomplexa (complexo apical)

Ciliophora (cílios)

Mastigophora (flagelo)

Sarcodina (pseudópodes)

Balantidium

Leishmania Trypanosoma Giardia Trichomonas

Entamoeba

Plasmodium Toxoplasma Cystosospora Cyclospora Cryptosporidium

Leishmaniose Doença de Chagas Giardíase (diarreia) Tricomoníase (vaginite)

Amebíase (diarreia)

Malária Toxoplasmose Diarreia Diarreia Diarreia

Balantidíase (diarreia)

Reino Protista

Rizópodes (emitem pseudópodes). Ex.: Amebas Flagelados (possuem flagelo(s). Ex.: Tripanossomos Ciliados (possuem cílios). Ex.: Paramécio Esporozoários (sem estrutura de locomoção; multiplicam-se assexuadamente formando esporos). Ex.: Plasmódio

Pertencente ao subgrupo Apicomplexa Como os plasmódios e diversos coccídeos intestinais

Ultraestrutura

• Complexo apical • Conóide

• Cone de microtúbulos

• Envolvido por anéis polares

Roptrias

Micronemas

Conóide

Núcleo

Microtúbulos subpeliculares

Microtúbulos

Anéis polares

Complexo apical

conóide

Ultraestrutura

• Micronemas e roptrias • Secretam proteínas para

adesão e penetração

• Microtúbulos subpeliculares • Forma e motilidade

• Apicoplasto • Vestígio de cloroplasto

(hipótese)

Roptrias

Micronemas

Conóide

Núcleo

Microtúbulos subpeliculares

Complexo apical

Morfologia

• Formas extracelulares • Possuem complexo apical

• Capazes de invadir as células hospedeiras

• Merozoítos (imóvel) • Hemácias

• Esporozoítos (móvel) • Glândula salivar do mosquito

• Hepatócitos

• Oocineto (móvel) • Células epiteliais do estômago do mosquito

• Formas intracelulares • Não possuem complexo apical

• Trofozoítos, esquizontes e gametócitos

merozoíto

esporozoíto

oocineto

Morfologia Merozoítos Mitocôndria Microtúbulo

Núcleo

Ribossomos Roptrias Micronemas

Cobertura superficial

Anéis polares

Grânulos densos

Apicoplasto

• 1 x 1,5 μm • Invadem as hemácias • Forma oval

Forma extracelular

Morfologia Esporozoítos “antígenos”

Proteínas de superfície Propriedades adesivas ao hepatócito Ex.: CSP (proteína circumsporozoíta)

Proteínas do micronema

Ex.: TRAP (proteína anônima relacionada à trombospondina)

Roptrias

Micronemas

Cobertura superficial (CSP – proteínas

circum-esporozoíto)

• 10-15 μm x 1 μm • Invadem a glândula salivar do

mosquito e os hepatócitos

Anéis polares

Forma extracelular

Ciclo de vida

• Dois processos distintos:

• Reprodução assexuada • Também denominada de esquizogonia

• O núcleo divide sem divisão da membrana

• Ocorre no hospedeiro vertebrado (homem)

• Reprodução sexuada • Também chamada de esporogonia

• Ocorre no mosquito

• Dividido em três partes: 1. Ciclo hepático

2. Ciclo eritrocítico

3. Ciclo no inseto

oocisto

oocineto

macrogameta

microgameta

ruptura do oocisto liberação de esporozoítos

inocula esporozoítos

esporozoítos invadem

hepatócitos hepatócito infectado

esquizonte

ruptura do esquizonte

trofozoíto jovem

trofozoíto maduro

esquizonte

ruptura do esquizonte

gametócitos

gametócitos

P. vivax P. ovale P. malariae

P. falciparum

ingestão de gametócitos

Ciclo no inseto

Ciclo hepático

Ciclo eritrocítico

merozoítos

O ciclo de vida do parasita da malária envolve dois hospedeiros. Durante uma refeição de sangue, uma fêmea mosquito Anopheles infectados com malária inocula esporozoítos no hospedeiro humano 1. Os esporozoítos infectar células do fígado 2e amadurecer em esquizontes 3, que se rompem e liberam merozoites 4. (É de notar, em P. vivax e P. ovale um fase dormente [hipnozoítos] pode persistir no fígado e causar recaídas invadindo as semanas corrente sanguínea, ou mesmo anos mais tarde.) Após esta replicação inicial no fígado (exo-eritrocítica esquizogonico a), os parasitas submetidos a multiplicação assexuada nos eritrócitos (eritrocítica esquizogonia B). Merozoites infectar as células vermelhas do sangue 5. O estágio trofozoítos anel vencem em esquizontes, que rompem liberando merozoítos 6. Alguns parasitas se diferenciam em sexuais estágios eritrocitários (gametócitos) 7. parasitas estágio de sangue são responsáveis pelas manifestações clínicas da doença. O gametócitos, do sexo masculino (microgametocytes) e femininos (macrogametocitos), são ingeridos por um mosquito Anopheles durante uma refeição de sangue multiplicação 8. Os parasitas "no mosquito é conhecida como a sporogonic ciclo C. Enquanto no estômago do mosquito, os microgametas penetrar no macrogametes gerando zigotos 9. os zigotos por sua vez, tornam-se móveis e alongadas (ookinetes) 10which invadem a parede do intestino médio do mosquito, onde eles desenvolvem em oocistos 11. os oocistos crescer, ruptura e liberação esporozoítos 12, que fazem o seu caminho para salivar do mosquito glândulas. Inoculação dos esporozoítos 1into um novo hospedeiro humano perpetua o ciclo de vida da malária.

Desenvolvimento no homem

• Após o repasto sanguíneo • Inoculação de esporozoítas

• Várias células poder ser invadidas

• Apenas no hepatócito ocorre o desenvolvimento parasitário

• Tempo de desenvolvimento nos hepatócitos • P. falciparum e P. vivax

• 1 semana

• P. malariae

• 2 semanas

Ciclo hepático

• Cada esporozoíta evolui rapidamente no fígado, de modo a produzir uma só geração de merozoítas hepáticos que são liberados na corrente sanguínea e invadem as hemácias

• Os merozoítas são liberados em vesículas denominadas merossomos

• Número de merozoítas liberados por esquizonte

• P. falciparum: 40.000

• P. ovale: 15.000

• P. vivax: 10.000

• P. malariae: 2.000

doi:10.1038/nrmicro529

merossomos

merozoíta

Esquizonte hepático, esquizonte tissular ou

criptozoíto

Ciclo hepático

• P. vivax e P. ovale • Os esporozoítos originam formas dormentes, os hipnozoítos

• Responsáveis por relapsos da doença meses ou anos depois

Duração da esquizogonia pré-eritrocítica • P. vivax: 8 dias • P. malariae: 12-16 dias • P. falciparum: 6 dias • P. ovale: 9 dias

Ciclo eritrocítico

Srinivasan et al., Proc Natl Acad Sci , 2011.

1) Reconhecimento de receptores de superfície da hemácia

2) Reorientação da posição do merozoíta, de modo a colocar seu polo apical em contato com a membrana da hemácia

3) Descarga do conteúdo das roptrias 4) Invaginação da membrana da hemácia e

formação de um vacúolo a medida que penetra na célula

5) Descarte das moléculas que interagem com a membrana da hemácia

6) Fechamento do vacúolo com o merozoíta no seu interior

• A invasão dos eritrócitos por merozoítos 1) Reconhecimento de receptores de superfície da hemácia

2) Reorientação (polo apical em contato com a hemácia)

3) Descarga (roptrias)

4) Formação de vacúolo

5) Descarte das moléculas e fechamento do vacúolo

Ciclo eritrocítico

• Após a invasão das hemácias pelos merozoítas 1. 0-5 h

• Parasitas são cercados pelo VP • Trofozoíto jovem (forma de anel)

2. 5-10 h • Produtos da digestão da hemoglobina são visíveis • Deposição de cristais de hemozoína no vacúolo parasitóforo • Trofozoíta jovem

3. 10-20 h • Aumenta de tamanho • Trofozoíta maduro

4. > 40 h • Multiplicação assexuada • 16-32 merozoítas cercados pelo VP • Membrana do eritrócito se rompe, liberando os merozoítas • Esquizonte

desenvolvimento assexuada de parasitas da malária no IRBC. 0-5 h: após a invasão, os parasitas se tornam cercado por um vacúolo parasitóforo (PV) e são visíveis como estruturas em forma de anel dentro da célula vermelha do sangue (RBC; estágio anel). 5-10 h: o parasita anel fase induz extensões membranosas da membrana do vacúolo parasitóforo (PVM) na célula hospedeira, a qual forma uma rede tubulovesicular (TVN) e fendas de Maurer amarrada a membranas de eritrócitos (MCs). Os produtos da digestão da hemoglobina tornar visível com a deposição de cristais hemozoin no vacúolo alimentos (FV). 10-20 h: como o parasita progride para a etapa trofozóito, continua a aumentar consideravelmente o seu volume e induz botão (K) a formação na superfície da IRBC. > 40 h: após a invasão, o parasita começa a várias rodadas de divisão assexuada, resultando em 16-32 merozoites filha, que ainda são cercados pela PVM, até que explodiu e invadem os glóbulos vermelhos não infectados. Mer, merozoite; N, núcleo. Barras, 0,5 micron.

doi: 10.1083/jcb.200508051

1

2

3

4

0-5 h (anel) 10-20 h

trofozoíta maduro > 40 h

esquizonte 5-10 h

trofozoita jovem

merozoíto

Gametogênese

• Alternativamente • Os merozoítos podem se diferenciar em

formas sexuadas

• Macrogametócito (feminino)

• Microgametócito (masculino)

• Formas infectantes para os vetores

• Diferenças entre macrogametócitos

• P. vivax, P. ovale e P. malariae

• Arredondado e ocupa quase todo o volume da hemácia

• P. falciparum

• Forma de banana

• Deforma o glóbulo vermelho ou rompe-se, podendo ficar livre no plasma

Macrogametócito de P. vivax, P. ovale e P. malariae

Macrogametócito de P. falciparum

Rey, 4ª Ed., 2011.

Gametogênese

doi: 10.1073/pnas.121771210

Formação de gametócitos

Formação de merozoítos

• Desencadeamento da diferenciação • Estímulo ou mecanismo desconhecido

Desenvolvimento no mosquito

• Após a digestão do repasto sanguíneo • Micro e macrogametócitos rapidamente amadurecem

• Macrogameta é liberado da hemácia

• Microgametócito

• Dá origem a 8 gametas

• Emitem vários flagelos (exflagelação)

• Rápido movimento

microgametócito http://www.medicine.cmu.ac.th/

macrogametócito Toril et al., J Protozool, 1992.

• Quando sugados com o sangue pelos anofelinos, os microgametócitos arredondam-se e emitem várias expansões flagelares providas de um núcleo.

• Ao se desprenderem da célula, essas estruturas dotadas de rápido movimento passam a constituir os gametas masculinos.

• Esse processo é chamado exflagelação.

Desenvolvimento no mosquito

• Fertilização • Zigoto diplóide (2n)

• Maduro em 18-24 horas

• Alonga-se, adquire mobilidade

• Passa a se chamar oocineto • Atravessa a parede do estômago

• Membrana peritrófica

Um oocineto penetrando a membrana peritrófica

Desenvolvimento no mosquito

• Ao atravessar a membrana peritrófica • O oocineto se encista sob o epitélio

• Segrega uma cápsula protetora

• Passa a ser chamado oocisto

• O oocineto se encista sob o epitélio, segregando uma cápsula protetora. Passa então a ser chamado oocisto.

• Vários deles podem ser vistos fazendo saliência na superfície externa do estômago do anofelino, sobretudo na metade posterior.

http://www.malariasite.com/

Oocistos na superfície externa do estômago do anofelino

Dois oocistos na parede externa do estômago do mosquito

Desenvolvimento no mosquito

• No interior do oocisto ocorre esporogonia • Multiplicação para formar milhares de esporozoítas

• Ruptura do oocisto

• Os esporozoítas migram para as glândulas salivares

• São inoculados durante o repasto sanguíneo

http://kafatos.openwetware.org/ Oocisto rompendo-se Esporozoítas Esporozoítas liberados

zigoto

oocisto

A doença

Patogenia

• Picos febris = ciclo esquizogônico sanguíneo • Ruptura das hemácias

• Liberação dos merozoítas na corrente sanguínea

• Este ciclo pode se repetir muitas vezes

Patogenia

• Plasmodium falciparum • Febre terçã (48 horas)

• Forma clínica mais grave

• Parasitam hemácias jovens e maduras

• Plasmodium vivax • Febre terçã (48 horas)

• Parasitam hemácias jovens

• Plasmodium malariae • Febre quartã (72 horas)

• Parasitam hemácias maduras

• Plasmodium ovale • Febre terçã (48 horas)

• Parasitam hemácias jovens

• Terçã: acessos febris a intervalos de 36 a 48 horas.

• Quartã: acessos febris a cada 72 horas.

• Gráfico: Variação da temperatura corporal num indivíduo afetado com malária (febre terçã).

• A malária maligna destrói as hemácias a cada reprodução dos merozoítos, além de provocar sua aglutinação dentro dos vasos sanguíneos, podendo comprometer o fluxo de sangue em órgãos importantes e levar à morte.

Reticulócitos são eritrócitos imaturos (jovens)

P. vivax P.

malariae P.

falciparum P. ovale

Período de incubação (dias) 8-27 15-30 8-25 9-17

Presença de hipnozoítos Sim Não Não Sim

Duração do ciclo eritrocitário (horas) 48 72 48 48

Nº de merozoítas por esquizonte tecidual

10.000 2.000 40.000 15.000

Parasitemia média (mm3) 20.000 6.000 50.000 a 500.000

9.000

Parasitemia máxima (mm3) 50.000 20.000 2.500.000 30.000

Duração máxima da infecção não tratada (anos)

Até 4 Até 50 Até 22 Até 4

Tipo de eritrócito que infecta Reticuló-

citos Eritrócitos maduros

Todas as idades

Reticuló-citos

Patogenia

• Manifestações mais comuns

• Febre • Toxicidade resultante da liberação de metabólitos do parasito

• Ex. hemozoína (pigmento malárico)

• Produto da degradação da hemoglobina

• Metabólito insolúvel pirogênico

• São fagocitados, se acumulam no baço

• Anemia • Causada pela destruição das hemácias parasitadas

• Ocorre também hemólise das hemácias sadias mediada por anticorpos

• Esplenomegalia • Causada pela resposta imunológica do paciente à infecção

Heme

Patogenia

• Acesso febril malárico

41 °

40 °

39 °

38 °

0 60 120 180 240 300 360 420 480 540 (9 h) Tempo (min)

Tem

per

atu

ra (

°C)

Calor intenso Dor de cabeça Náusea e vômito Febre Duração: 2-8 horas

Sudorese intensa Prostração e sono Duração: 3 horas

Frio intenso Tremores Náusea e vômito Duração: 1-2 horas

Patogenia

• Complicações • Malária cerebral e edema pulmonar

• Citoaderência

• Formação de rosetas

• Bloqueio dos microcapilares

• Insuficiência renal

• Depósito de imunocomplexos

• Antígenos circulantes + anticorpos/complemento

• Sequelas • Problemas cognitivos (visão, audição e fala)

• Distúrbios de comportamento

• Epilepsia

microcapilares

Patogenia

• Citoaderência • Eritrócitos infectados expressam proteínas do parasito em sua superfície

• Plasmodium falciparum eritrocite membrane protein 1 (PfEMP-1)

• Formam protuberâncias ou knobs

• Se ligam a receptores de membrana do endotélio capilar

• CD36 (antígeno de diferenciação leucocitária), ICAM-1 (molécula de adesão intercelular) e CSA (condroitina sulfato A)

• Evitam a passagem pelo baço

Antígenos variantes PfEMP1

Ondas de parasitemia

Adesão microvascular

micromusculatura

Miller et al., Nature, 2002.

“knobs”

A ligação de eritrócitos infectados com estes receptores permite escapar da circulação para o baço, onde estas células infectadas seriam destruídas mecanismo de evasão

ICAM-1

Merozoíto PfEMP-1

CD36

Célula vascular endotelial

eritrócito

capilar

• Eritrócitos infectados expressam proteínas do parasita em sua superfície (PfEMP-1).

• Estas proteínas têm afinidade para receptores de membrana, tais como CD36 e ICAM-1 expressas nas células endoteliais vasculares.

• A ligação de eritrócitos infectados com estes receptores permite escapar da circulação para o baço, onde estas células infectadas seriam destruídas.

• Além disso, os eritrócitos infectados também podem se aglomerar (rosetas), causando o bloqueio dos vasos sanguíneos, que podem levar a malária cerebral, complicações renais ou doença respiratória.

• A citoadesão pode causar obstrução de pequenos vasos principalmente no SNC

• Nos rins podem acumular-se imunocomplexos resultantes da combinação dos antígenos circulantes com os anticorpos e complemento, responsável pelo depósito renal desses complexos (nefrite).

• PfEMP1 (Plasmodium falciparum erythrocyte membrane protein-1)

• São transportadas para a membrana do eritrócito e são responsáveis pela citoadesão

• São codificados pelos genes var • Encontram-se nas regiões subteloméricas • Existem mais de 50 genes var no genoma • São diferencialmente expressos nas fases

sanguíneas • Permite a evasão do sistema imune

http://immunopaedia.org.za/index.php?id=415

Patogenia

• Citoaderência

Patogenia

• Danos vasculares • Obstrução capilar por eritrócitos parasitados

• Formação de rosetas e citoaderência

Corte histológico de cérebro Setas: citoaderência por P. falciparum

Seta: eritrócito causando a formação de rosetas e citoaderência

Imunidade à malária

• Resistência inata • Inerente ao hospedeiro

• Independe do contato prévio com o parasita

• Depende de fatores genéticos como:

1. Ausência de receptores específicos

• Impede a penetração do merozoíto

• Ex.: antígeno de grupo sanguíneo Duffy (FyFy)

• Ocorre em regiões da África

• Resistência à infecção por P. vivax

2. Polimorfismos genéticos

• Ex.: Anemia falciforme

• Ocorre em regiões da África

• Indivíduos heterozigotos são resistentes à malária grave

Alteração na forma da molécula de hemoglobina

Hemácias em forma de foice

Hemoglobina agregada

Hemoglobina normal

normal mutante

DNA

proteína

RNA

mutação

Fonte: Alberts Como a malária é extremamente devastadora e amplamente distribuída, tem atuado como fator de forte pressão seletiva sobre as populações humanas nas áreas com presença do mosquito Anopheles. A anemia falciforme, por exemplo, é uma doença genética recessiva causada por uma mutação pontual no gene que codifica a cadeia da hemoglobina, sendo comum em áreas da África com alta incidência da forma mais grave de malária (causada pelo Plasmodium falciparum). Os parasitas da malária apresentam crescimento deficiente nas células vermelhas do sangue de pacientes homozigotos para a anemia falciforme e de portadores heterozigotos saudáveis. Como resultado, a malária raramente é encontrada em portadores desta mutação. Por essa razão, a malária tem mantido uma alta frequência da mutação da anemia falciforme nestas regiões da África.

Alberts B (2010). Biologia molecular da célula.

O nível de potássio é menor devido à menor afinidade da hemoglobina

pelo O2 = morte do parasito

Resistência inata à malária

Imunidade à malária

• Esporozoítos • Anticorpos anti-CS

• Opsonização e promoção da fagocitose

• Bloqueio da sua mobilidade

• Fases intracelulares • Linfócitos citotóxicos (CD8)

• Citocinas pró-inflamatórias e CD4

• Ativam macrófagos

• Fagocitam eritrócitos infectados e merozoítos livres

• Anticorpos (ex. IgG)

• Opsonização de eritrócitos infectados

• Promoção da fagocitose

A imunidade adquirida à malária é espécie-específica e estágio-específica

Imunidade à malária

Anopheles fêmea

esporozoíto

esquizonte

eritrócito

gametócito

merozoíto

Linfócito TCD8+

Linfócito B

- Os anticorpos contra esporozoítas e merozoítas favorecem a remoção do parasito pela fagocitose e bloqueiam a penetração de hepatócitos e eritrócitos, respectivamente.

- Linfócitos T CD8 + matam hepatócitos infectados via reconhecimento de antígenos HLA classe I.

Diagnóstico

• Gota espessa • Método oficialmente adotado no Brasil

• Simples, eficaz, baixo custo, > sensibilidade

• Identificação morfológica

• Coloração e observação sob microscopia

• Maior volume de sangue examinado

• Distorção da forma dos parasitos

• Determinação da densidade parasitária

• Útil para avaliação prognóstica

• Esfregaço delgado • Baixa sensibilidade

• 30 vezes menor que a gota espessa

• Permite melhor visualização do parasito esfregaço gota espessa

Ferreira, 1ª Ed., 2012.

Diagnóstico

• Testes imunocromatográficos • Sensibilidade >95%

• Fitas impregnadas com anticorpos • Detecção de antígenos

• Rápido (~20 min)

• Simples

• Pouco treinamento

• Não requer equipamentos e eletricidade

• Uso em áreas remotas

• Não detecta infecções mistas • Usado em triagens

• Testes moleculares • PCR

• Pouco acessível

Tratamento

• Objetivos da terapia • Interrupção da esquizogonia sanguínea (atividade esquizonticida)

• Erradicação de formas latentes (atividade anti-hipnozoíto)

• Interrupção da transmissão (atividade gametocitocida)

SVS/Ministério da Saúde, 2004

P. vivax P. falciparum Infecção mista

(P.v. + P.f.) P. malariae

Cloroquina + +

Primaquina + + +

Mefloquina +

Quinina +

Doxiciclina +

Coartem® + +

Associação

Tratamento

• Principais fármacos usados no Brasil

• Infecções por P. vivax e P. malariae • Cloroquina

• Esquizonticida

• Baixa toxicidade

• Pode ser usada na gestação

• Primaquina

• Usado em associação em casos de infecção por P. vivax

• Atividade anti-hipnozoíta anti-recaída

• Contraindicado para gestantes e crianças < 6 meses

Tratamento

• Principais fármacos usados no Brasil

• Infecções por P. falciparum • Artemeter + lumefantrina (Coartem®)

• Comprimido contendo combinação fixa

• Contra-indicado no primeiro trimestre da gestação, lactentes e crianças < 5kg

• Quinina + doxiciclina + primaquina

• Maiores efeitos colaterais (segunda escolha)

• Contraindicado para gestantes e crianças < 6 meses

• Primaquina possui atividade gametocitocida bloqueador da transmissão

• Administrado ao fim do tratamento (exceto < 6 meses e gestantes)

• Quinina + clindamicina

• Pode ser usado por gestantes e crianças

Para outras alternativas de tratamento da malária, consultar o Manual de Terapêutica da Malária do Ministério da Saúde.

Combinação

Medidas profiláticas

• Combate ao vetor • Uso de repelentes, telas, roupas

• Inseticidas (piretróides)

• Nebulização

• Borrifação intradomiciliar

• Feito pelo programa de controle da malária

• Saneamento ambiental

• Eliminação de criadouros

• Ex.: drenagem e aterro

• Diagnóstico e tratamento dos casos

• Orientação da população • Viajantes

Dúvidas?

1. Cite todos os indicativos que levaram a suspeita de malária.

2. Nos dois casos descritos, os pacientes apresentaram anemia e hepatoesplenomegalia. Qual a relação dessas manifestações com a ação do parasito no hospedeiro?

3. Quais formas de vida do parasito ocorreram nesses pacientes?

4. Em ambos os casos, foi realizada pesquisa de hematozoários para fins diagnósticos. Descreva quais são os métodos disponíveis para o diagnóstico da malária e comente sobre suas vantagens e limitações.

5. Em relação à terapêutica instituída, você concorda com a conduta médica? Justifique.