diploma colecistita acuta

105
LUCRARE DE DIPLOMĂ COLECISTITA ACUTĂ

Upload: marius-adrian-birca

Post on 25-Sep-2015

303 views

Category:

Documents


22 download

DESCRIPTION

Nota 10

TRANSCRIPT

LUCRARE DE DIPLOM

COLECISTITA ACUT

C U P R I N S

CAPITOLUL 1

INTRODUCERE

CAPITOLUL 2

ANATOMIA I FIZIOLOGIA FICATULUI I A CILOR BILIARE

CAPITOLUL 3COLECISTITA ACUT

3.1. Definiie

3.2. Etiopatogenie factori favorizani

3.3 Anatomie patologic

3.4. Simptome

3.5. Examenul clinic

3.6. Examene complementar

3.7. Diagnostic

3.8. Diagnostic diferenial

3.9. Evoluie, complicaii, prognostic

3.10. Tratament

CAPITOLUL 4

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU COLECISTIT ACUT

CAPITOLUL V

CAZURI CLINICE

BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL 1

INTRODUCERE

Colecistita acut este o afeciune care se ntlnete la orice varst, cu maximum de frecven la vrsta mijlocie.

Raportul femei/barbai este de 3/1, iar frecvena n rndul populaiei adulte aproximativ 10-15%.

n 95% din cazuri, starea inflamatorie a veziculei biliare este determinat de inclavarea unui calcul la nivelul canalului cistic, pe care l obstrueaz, afeciune denumit litiaza biliara. Ea este cunoscut de multa vreme, prima menionare tiinific facut de PARACELSUS n jurul anului 1500. La noi n ar are o frecven de 222,51/1000 locuitori, cu maximum n decada a cincea.

Incidena real a colecistitei acute este greu de apreciat exact statistic, n aceasta intervenind factori de eroare; formele cu intensitate redus sau cele cu tratament exclusiv medicamentos. Cert este faptul c pe masura prelungirii duratei medii de via ea devine tot mai frecvent la decade avansate (50-70 de ani), exprimnd i prin aceasta raportul direct de cauzalitate cu litiaza biliar.

Gravitatea colecistitei acute este direct proporional cu forma anatomopatologic, cu intensitatea procesului obstructiv si infecios, cu varsta precum i cu dezechilibrele electrilitic i metabolic secundare.

n prezent, numrul de colecistectomii intervenia chirurgical prin care se extirp vezicula biliar i canalul cistic este de dou ori mai mare ca cel al apendicectomiilor.

ARGUMENT

Rolul esenial al sistemelor aferente este de a informa scoara cerebral despre mediul extern i intern al organismului. Analizatorul durerii este cel care semnalizeaz despre existena unor condiii anormale, cu potenial lezional, sau despre prezenena, deja, a leziunii. El este conectat cu toate structurile SNC, aferente i eferente i integrat, n final, n comportamentul uman, modelat de experiena cotidian individual.

Analizatorul durerii are o organizare principial identic celorlali analizatori: const din segmentul de recepie, cile de conducere i segmentul central, cortical. Este compus din dou sisteme antagoniste: nociceptiv i antinociceptiv.

Separarea are mai mult raiuni didactice, deoarece n sens biologic nu exist o distincie net a structurilor cu funcii pur nociceptive sau antinociceptive.

Mi-am ales aceasta tema din dorinta de a afla mai multe despre aceasta boala si anume: colecistita acuta

Cunoasterea unor notiuni generale despre boli este necesara atat pentru persoanele care doresc sa exercite profesia in domeniul medico-sanitar dar si pentru cine doreste sa fie informat.

Marile victorii ale omului in lupta impotriva bolilor a facut ca astazi sa ne fie mai usor in cunoasterea si tratarea lor.

Amintim numai cateva din succesele obtinute care au schimbat esential evolutia vietii: descoperirea agentilor patogeni, introducerea chimioterapiei, a antibioticelor, etc.

CAPITOLUL 2

ANATOMIA I FIZIOLOGIA FICATULUI

I A CILOR BILIARE

2.1. Generaliti privind aparatul digestiv

Aparatul digestiv cuprinde totalitatea organelor care ndeplinesc importana funcie de digestie i absorbie a alimentelor (prehensiune, modificarea fizico-chimic a alimentelor, absorbia nutrimentelor i excreia reziduurilor neabsorbite). Este compus din tubul digestiv i glandele sale anexe.

Digestia este ansamblul de procese n cursul crora substanele nutritive sunt eliberate din alimente, sub influena enzimelor, fragmentate n constituenii lor chimici i absorbite. Digestia se realizeaz n segmentele constitutive ale tractului digestiv.

Aparatul digestiv se mparte n dou segmente:

a) Cefalic cuprinde cavitatea bucal cu glandele anexe i faringele. n aceast poriune alimentele sunt prinse de buze, dini i limba, sunt triturate, lubrefiate de saliv i transportate n segmentele inferioare prin deglutiie. Organele olfactive i gustative controleaz compoziia chimic a alimentelor.

b) Truncal cuprinde poriunea de la originea esofagului pn la anus: esofag, stomac, intestin subire (duoden, jejun, ileon), intestin gros (cec, apendice, colon ascendent, transvers, descendent i sigmoidian i rect).

Esofagul este doar un conduct de transport. Transformarea alimentelor ncepe n

stomac i se definitiveaz n intestinul subire, unde substanele nutritive sunt absorbite n capilarele sanguine i limfatice. La acest nivel n digestie intervin ficatul, pancreasul i un numar mic de glande din peretele intestinal. n intestinul gros resturile alimentare neabsorbite sunt condensate prin deshidratare, detoxificate prin conjugare, transformate n fecale prin fermentaie i putrefacie, transportate i eliminate la nivelul rectului i anusului.

Glandele anexe ale tubului digestiv sunt: glandele salivare, ficatul i pancreasul.

2.2. Anatomia ficatului

Ficatul este cea mai mare glanda din corpul uman.

Aezare: Este situat n cavitatea abdominal etajul supramezocolic n partea superioar dreapta, imediat sub diafragm, iar lobul sau stng se ntinde pn n epigastru. Locul ocupat de ficat se numete loja hepatic.

Configuraia extern: Are forma unui semiovoid, aezat transversal n abdomen, cu lungimea de aproximativ 28 cm, diametrul antero-posterior de 18 cm, nlimea de 8 cm i greutatea de aproximativ 1400 g. are culoare roie-crmizie, datorit cantitii mari de snge pe care o conine.

Ficatul prezint trei fee:

a) Faa superioar (diafragmatica) este convex n sus i vine n raport cu diafragmul i cu peretele anterior al abdomenului, de aceea i se mai spune anetero-superioar. Pe ea se observ lobul drept i lobul stng, delimitai de ligamentul falciform. Lobul drept prezint impresiunea arcului costal, iar cel stng ntipritura cardiac.

b) Faa inferioar (viscerala) este concav i vine n raport cu: stomacul, duodenul, colonul, mezocolonul transvers, rinichiul drept i glanda suprarenala dreapt. Pe aceast faa se afl trei anuri:

antul antero-posterior (sagital) drept. Adpostete n poriunea anterioar vezicula biliar, iar n cea posterioar vena cav inferioar.

antul antero-posterior (sagital) stng. Adpostete n poriunea anterioar ligamentul rotund, iar n cea posterioar ligamentul Arantius.

antul transvers. Se ntinde ntre cele dou anuri sagitale.

Conine hilul ficatului format din elementele pediculului hepatic: artera hepatic,

vena port, ductul hepatic, limfaticele i nervii.

Aceste anturi delimiteaz patru lobi: drept, stng, caudat i al lui Spiegel.

c) Faa posterioar o continu pe cea superioar i vine n raport cu peretele posterior al cavitii abdominale la nivelul vertebrelor T7-T11.

Mijloace de fixare: Sunt reprezentate de ligamente, vena cav inferioar i pediculul

hepatic.

Structura: Ficatul este nvelit pe peritoneul visceral (tunica seroas), care se

continu cu peritoneul parietal, din care se formeaz ligamentele: coronar, triunghiular stng, triunghiular drept i falciform, acesta din urma coninnd n marginea sa liber ligamentul rotund. Sub aceast tunic se afl o membran fibroas (capsula Glisson) i apoi parenchimul hepatic.

Capsula Glisson ptrunde n ficat prin hil, urmrind traiectul vaselor sanguine i formeaz perei lamelari conjunctivi care, mpreun cu reeaua vascular mpart parenchimul hepatic n lobuli.

Lobulul hepatic reprezint unitatea anatomic i funcional a ficatului. Are forma unei piramide aezate cu baza spre suprafaa ficatului i vrful spre interior. In seciunea transversal are aspectul unui poligon cu 5-6 laturi. n structura lui distingem: capilare sanguine, celule hepatice, canalicule biliare i filete nervoase vegetative. n centru are o ven centrolocular, iar la periferie prin alturarea a minim trei lobuli hepatici se formeaz spaiile portale (Kiernan). Aceste spaii conin: esut conjunctiv, o ramur a venei porte, o ramur a arterei hepatice, unul sau dou canale biliare, limfatice i filete nervoase. Sngele circul de la spaiul port spre vena centrlobular, iar bila din centrul lobului spre spaiul port.

Celulele hepatice sunt aezate n cordoane Remark, dispuse radiar n ochiurile reelei capilare intralobulare. ntre celulele hepatice i peretele capilarelor se afl spaiul de trecere Disse. ntre celulele endoteliului vascular se situeaz celulele Kupffer, fagocite ce particip la degradarea hemoglobinei. ntre cordoane se formeaz, prin simpla lor alturare, spaii nguste numite canalicule biliare, care nu au perei proprii.

Spre periferia lobului, canaliculele biliare i constituie un perete propriu, numit colangiola. Colangiolele din lobulii nvecinai se unesc ntre ele i formeaz la nivelul spaiilor Kiernan, canalele biliare perilobulare. Canalele biliare periboluare se unesc ntre ele i dau natere la dou canale hepatice drept i stng corespunzatoare celor doi lobi ai ficatului, care parsind ficatul, la nivelul hilului, se unesc i formeaz canalul hepatic comun. Dup un traiect de 3-4 cm, canalul hepatic comun se unete cu canalul cistic i alctuiesc mpreun canalul coledoc, care se deschide n duoden, mpreun cu canalul Wirsung, la nivelul carunculei mari.

Canaliculele biliare i canalele biliare perilobulare formeaz cile biliare intrahepatice, iar canalul hepatic comun i canalul coledoc alctuiesc cile biliare extrahepatice.

Acinul hepatic reprezint subunitatea morfofuncional a lobului hepatic. Este constituit din totalitatea celulelor irigate de acelai vas i care i vars bila n acelai canalicul biliar.

Vascularizaia ficatului este realizat de:

a) Artera hepatic ia natere din trunchiul celiac. La nceput continu direcia acestuia i cnd ntalnete vena port se divide n dou ramuri terminale: hepatic proprie i artera gastroduodenal.

Artera hepatic proprie se divide la nivelul hilului hepatic n ramura dreapt i stang. D o serie de colaterale: artera piloric, artera cistica, ramuri terminale.

Artera gastroduodenal se bifurc n artera gastroepiploic dreapt i arterele pancreaticoduodenale anterioar i posterioar.

b) Vena port este trunchiul venos colector al sangelui din tractul digestiv subdiafragmatic, pe care-l aduce la ficat. Ia natere din vena mezenteric inferioar care dreneaz colonul stang. Acesta se vars n vena splenic, care se unete in continuare cu vena mezenterica superioar (care dreneaz intestinal subire, pancreasul i colonul drept) i care este continuat cu direcia spre ficat de vena port.

Trunchiul venei porte format la nivelul vertebrei L2, napoia pancreasului, mai

primete: vena gastrica stang, vena piloric i vena pancreaticoduodenal superioar dreapt.

Vena porta urca spre hilul ficatului unde se termina bifurcndu-se n dou ramuri:

Dreapt, scurt care primete cele dou vene cistice i stang, lung care e n legatur cu cele dou vene obliterate, canalul lui Arantius i vena ombilical a ligamentului rotund.

Vena port are o lungime de 8-10 cm i un calibru de 15 mm.

Venele suprahepatice: (4 grupe) principale i accesorii ajung la faa posterioar a ficatului, pe marginea venei cave.

Limfaticele ficatului sunt: superficiale si profunde.

Inervaia ficatului se face prin filetele nervoase simpatice pe care ficatul le primete de la plexul celiac i filete nervoase parasimpatice de la nervul vag prin micul epiplon.

2.3 Caile biliare extrahepatice

Sunt constituite din:

a) Calea biliar principal reprezentat de canalul hepatocoledoc.

Canalul hepatic comun se formeaz prin unirea celor dou canale hepatice, drept i stang. El coboara n marginea liber a micului epiplon i fuzioneaz, la nivelul marginii superioare sau napoia primei poriuni a duodenului, cu canalul cistic venit de la vezica biliara, formand canalul coledoc. Aceasta descrie o curbura cu concavitatea spre dreapta si anterior si se termina la nivelul treimii mijlocii a celei de a doua portiuni a duodenului. Masoara in medie 5 cm, iar calibrul este de 5 mm.

Canalul coledoc prezinta 4 segmente: supraduodenal, retroduodenal, retropancreatic si intraparietal (in peretele duodenului). Se termina printr-un orificiu comun cu canalul pancreatic, unindu-se cu acesta in ampula hepatopancreatica a lui Vater. In aceasta zona exista o importanta formatiune musculara (sfincterul lui Oddi), a carei functionare corecta asigura tranzitul normal al bilei spre duoden.

b) Calea biliara accesorie reprezentata de vezicula biliara si canalul cistic.

Vezicula biliara (colecistul) este un rezorvor anexat cailor de excretie a bilei, in care aceasta se acumuleaza in intervalul dintre pranzuri. Este situata in fosa veziculei biliare de pe fata vescerala a ficatului. Are o lungime de aproximativ 10 cm, o largime de 4 cm si o capacitate de 50-60 ml.

Prezinta 3 portiuni: fundul, corpul si colul.

Fundul veziculei biliare constituie extremitatea ei anterioara si raspunde incizurii cistice de pe marginea inferioara a ficatului. Pe viu, el se proiecteaza pe peretele abdominal anterior, in punctul unde linia ombilico-auxiliara dreapta intalneste arcul costal. Este invelit in peritoneu si are o mare mobilitate.

Corpul veziculei biliare este partea aderenta la fata viscerala a ficatului. El se ingusteaza treptat spre col, ultima parte a sa este denumita infundibul. Vine in raport in sus cu ficatul, iar in jos cu colonul transvers si cu duodenul. Fat superioara adera slab la ficat printr-un tesut conjunctiv strabatut de vene porte accesorii. Ea se poate dezlipi usor in cursul operatiei de extirpare a veziculei. Fata inferioara e acoperita de peritoneu si legata de colonul transvers prin ligamentul cistico-colic.

Colul formeaza extremitatea profunda si ascutita a veziculei biliare. Are forma conica si se continua fara o limita precisa cu canalul cistric. Este liber, nu adera la ficat. In sus si in stanga vine in raport cu ramura dreapta a venei porte, iar in jos cu portiunea superioara a duodenului.

Structura veziculei biliare: la exterior este acoperita de peritoneu (tunica seroasa). Sub aceasta se zareste un strat subseros bine dezvoltat, de natura conjunctiva laxa. Urmeaza tunica fibro-musculara, formata din tesut colagel predominant si fibre elastice, in care sunt cuprinse fibre musculare netede formand manunchiuri orientate oblic. Impreuna cu fibrele longitudinale si circulare, acestea formeaza o retea in care fibre cu orientare diferita se continua unele cu altele. La interior vezicula este captusita de tunica mucoasa formata dintr-un epiteliu simplu si dintr-un corion. Epiteliul contine celule absorbante cu platou striat si putine celule calciforme. In regiunea colului se gasesc glande de tip mucos, al caror produs se amesteca cu bila. Corionul este format din tesut conjunctiv lax si reticular. Epiteriul este impermeabil pentru pigmenii biliarii. Celulele

sale particip la procesul de resorbie a apei (concentrarea bilei) i la elaborarea unor constitueni biliari (grasimi i colesterol).

Vascularizarea veziculei biliare este legat de vascularizarea ficatului:

Artera cistic, ramur a ramurii drepte a arterei hepatice ptrunde n vezicul la nivelul gtului i se mparte n ramurile dreapt si stang.

Venele cistice (dou) sunt satelite arterei. Se vars n ramura drept a venei porte.

Limfaticele dreneaz n limfonoduluii gtului i limfonodulii marginii anterioare a hiatusului Winslow. De acolo ajung la nodulii retroduodenopancreatici.

Inervaia veziculei biliare este fcut de fibre vegetative (simpatice si parasimpatice) care vin n plexul hepatic anterior.

Funciile veziculei biliare sunt urmatoarele: de rezervor, de concentrare i resorbie, de secreie i de contractilitate.

Canalul cistic este cudat pe colul vezical; se ndreapt n jos, la stnga i napoi i se termin n unghi ascuit n flancul drept al canalului hepatic, formnd canalul colector. Lung n medie de 3 cm, calibrul su se diminu dinspre coledoc spre vezicula. Mucoasa de la nivelul colului i a canalului cistic formeaz valvele semilunare Heister. La legtura dintre col i canalul cistic se afl sfincterul vezicular.

2.4. Funciile ficatului

Funciile ficatului sunt importante i variate: ia parte la digestia intestinal, depoziteaz n el o parte din substanele care depesc nevoile imediate ale organismului, degradeaz i sintetizeaz diferite substane, ia parte la meninerea compoziiei plasmei, menine echilibrul glucidic, transform grsimile n forme care se oxideaz mai uor, sintetizeaz fermenii necesari funciilor proprii sau ale altor organe, reglez metabolismul apei i controlez debitul sanguin, oprete ptrunderea toxinelor n organism, are rol n formarea globulelor roii, intervine n termoreglare, secret i excret bila.

2.5. Bila i rolul ei n organism

Bila este format de celulele hepatice i celulele Kupffer. Este produs n mod continuu astfel nct n 24 ore se realizeaz o cantitate de 600-1200 ml. Ritmul secreiei

este mai redus noaptea i mai crescut ziua. Bila se elimin n duoden doar n cursul digestiei alimentelor. Intre timp ea se acumuleaz trreptat n vezicula biliar, unde sufer un proces de concentrare prin absorbie de ap i ioni i primete o cantitate de mucus.

Compoziia bilei

Ap (97%)

Sruri biliare (1%). Ele reprezint cel mai important constituent al bilei i sunt reprezentate de glicolat i taurocolat de sodiu.

Procentul srurilor biliare variaz n funcie de alimentaie. Ajunse n intestin, ele trec

n circulaia venei porte i ajung din nou la ficat, unde stimuleaz formarea de noi sruri biliare. In felul acesta se stabilete circuitul enterohepatic al srurilor biliare.

Srurile biliare ndeplinesc urmtoarele funcii:

1. La nivelul intestinului emulsionez grsimile i poteneaz lipaza pancreatic.

2. Formeaz cu grsimile compleci coleinici solubili n ap, permind astfel absobia grsimilor i a vitaminelor liposolubile A, D, E, K i F.

3. Stimuleaz peristaltismul intestinului rol laxativ.

4. Menin echilibrul florei microbiene a intestinului gros, combtnd flora de putrefacie rol antiputrid.

5. Stimulez formarea bilei rol coleretic.

Pigmenii biliari (0,5%) sunt reprezentai de bilirubin i biliverdin. Iau natere din hemoglobina eliberat prin distrugerea globulelor roii btrne la nivelul ficatului i al splinei.

Formarea lor ncepe cu separarea hemului de globin i apoi, prin reducere,

transformarea acestuia n pigmenii amintii.Fierul trece n plasm i se unete cu o globin (transferina), fiind dus la organele hematopoetice.Globina este descompus n aminoacizi din care este alctuit. Pigmenii biliari fiind produi de dezasimilaie ai hemoglobinei i eliminndu-se prin bil, i confer acesteia caracterul de produs de excreie.

Pigmentul principal, bilirubina, are culoare galben-aurie i la nceput insolubil n ap, dar solubil n alcool i grsimi. Ea circul legat de proteinele sanguine. Aceste caracteristici sunt valabile pentru bilirubina neajuns n ficat. Dup ce ajunge n ficat, ea se conjug cu acidul glicoronic, sub influena unei enzime (glicoroniltransferaza), care o face sa-i modifice proprietile. Abia acum bilirubina va ncepe parcurgerea cilor biliare ctre intestin. Bilirubina neconjugat a fost numit indirect, iar cea conjugat direct, dup comportamentul n timpul reaciei Van der Bergh (reacie pozitiv n prezena bilirubinei conjugate directe). Acumularea pigmenilor biliari n snge se soldeaz cu apariia icterului (culoarea galben a tegumentelor i a sclerelor) atunci cnd bilirubina crete peste valoarea de 2 mg%. Reacia Van der Bergh ne ajut s vedem ce fel de bilirubin s-a acumulat i spre ce capitol de patologie ne ndreptm atenia.

Dup ce au ajuns n intestin, pigmenii biliari sufer n continuare o serie de

modificri. Bilirubina este transformat sub influena florei intestinale n urobilinogen. O mare parte din acesta este oxidat i transformat n stercobilinogen, care se elimin prin fecale. Restul de urobilinogen se elimin o parte prin urin i o parte este resorbit i adus la ficat (circuitul enterohepatic).

Colesterolul (1-2%) este un produs de oxidare. Provine din dou surse: snge i ficat.

n sange ajunge din alimente bogate n colesterol, iar n ficat este sintetizat de acesta din acid acetic i grsimi degradate.

Cantitatea de colesterol crete n timpul sarcinii, precum i n alimentaia bogat n lipide; ea scade n lipsa acestora sau n cazul unor leziuni grave ale ficatului.

Meninerea raportului colesterol-sruri biliare (normal 1/20 1/30) are o deosebit importan. Cnd acesta scade sub 1/3se favorizeaz precipitarea colesterolului, care formeaz calculi biliari.

n intestin, 30-60% din colesterol e reabsorbit prin muciasa duodenojejunal (circuitul enterohepatic), restul fiind transformat de flora intestinal n coprosterol i eliminat prin fecale. Are rol n sinteza unor hormoni corticosuprarenalieni, sexuali acizilor biliari i vitamina D3.

Lecitina (0,1%).

Mucina- produs de pereii cilor excretoare i ale veziculei.

Substane minerale: clorura, fosfatul i bicarbonatul de sodiu dau bilei un pH alcalin =7,3-7,4.

Cantiti mici de: acizi grai, acid glicoronic, acid uric si uree.

Celulele hepatice i celulele Kupffer formez bila n mod continuu. Aceasta, trecnd

prin canaliculele biliare, canalele biliare perilobulare i canalul hepatic, ia fie calea direct prin canalul coledoc spre duoden n timpul digestiei, fie calea veziculei biliare prin canalul cistic ntre digestii, unde se acumuleaz. innd seama de aceasta, deosebim dou feluri de bil:

bila hepatic (primar) care trece din ficat direct n duoden n timpul digestiei.

Este un lichid galben verzui care conine 97% ap i 3% reziduu uscat (substan organic i anorganic);

bila vezicular se vars n duoden din vezicula biliar numai n timpul

alimentaiei. Este mai vscoas (conine mucus din mucoasa veziculei) i mai concentrat n pigmeni biliari (n timpul acumulrii ei n vezicul o parte din ap se reabsoarbe prin pereii acesteia).

Mecanismul scurgerii bilei n duoden

Eliminarea bilei din vezicula biliar se face pe cale umoral i pe cale reflex.

a) Pe cale umoral excreia bilei n duoden e condus de colecistokinin, hormon

care se formeaz la contactul mucoasei duodenale cu coninutul acid al acesteia i unele principii alimentare. Trecnd n snge, colecistokinina ajunge la cile biliare extrahepatice i produce evacuarea bilei n duoden.

b) Pe cale reflex prin ptrunderea hranei n duoden sunt excitai receptorii

Centripei din mucoase; excitaia ajunge la sistemul nervos central i de acolo, pe calea nervilor vagi (nervi parasimpatici), pornesc impulsuri la sfincterul veziculei biliare i la sfincterul Oddi, determinnd relaxarea lor. Totodat are loc contracia veziculei i bila de rezerv (bila vezicular) este eliminat n intestin. Cnd vezicula s-a golit, sfincterul ei se nchide, dar rmne deschis sfincterul Oddi, astfel nct bila venit direct de la ficat (bila hepatic) trece n intestin, atta timp ct dureaz digestia.

Dup ncetarea digestiei, sfincterul Oddi se nchide i se deschide sfincterul vezicii biliare, astfel nct acum bila hepatic ia calea veziculei biliare, unde se acumuleaz. Contracia sfincterelor se datoreaz nervilor Splahnici (simpatici) care au aciune contrar vagului.

Timpul de eliminare al bilei depinde de natura alimentului, de exemplu dup ingerarea de lapte bila se elimin timp de 5-7 ore, iar dup pine 8-9 ore.

Funciile bilei sunt importante i se refer la fenomenele de digestie i metabolism:

1. Bila contribuie la neutralizarea reaciei acide a amestecului alimentar sosit din stomac n intestin.

2. Intervine decisiv n digestia grsimilor, favoriznd emulsionarea lor. Stimuleaz fermenii specifici (lipazele); ajut la absorbia acizilor grai i a unor substane solubile n grsimi (vitaminele).

3. Contribuie la ntreinerea peristaltismului intestinal.

4. Contribuie la meninerea echilibrului dintre diferii ioni n cursul digestiei.

5. Contribuie la eliminarea unor produi de excreie (pigmeni biliari, medicamente, metale).

6. Acionez ca agent bacteriostatic, inhibnd creterea unor germeni patogeni.

CAPITOLUL 3

COLECISTITA ACUT

3.1. Definiie

Colecistita acutaeste o inflamatie acuta a peretelui vezicular, coexistind in marea majoritate a cazurilor cu un obstacol in calea fluxului biliar, realizind o suferinta mecano-inflamatorie acuta.Colecistita acuta este complicatia cea mai frecventa a litiazei biliare. Colecistita acuta poate surveni la bolnavi cu trecut biliar sau poate debuta ca prim simptom al litiazei biliare.

3.2. Etiopatogenie factori favorizani

Modificrile morfologice i clinice ce caracterizeaz colecistita acut sunt determinate n esen de obstrucia infundibulo-cistic.

Aceasta are mai multe cauze:

1. litiaza vezicular i cistic;

2. torsiunea, angulaia i cudarea canalului cistic;

3. malformaia canalului cistic;

4. prezena anomaliilor vasculare;

5. fibroza secundar inflamaiei canalului cistic;

6. compresiunea cisticului prin aderen;

7. periduodenita;

8. inflamaia i edemul zonei infundibulo-cistice, prin contiguitate de la un ulcer peptic;

9. blocarea prin parazii (ascarizi);

10. compresia de ctre ganglionii limfatici hipertrofici;

11. infiltraia neoplazic;

12. colmatarea prin noroi biliar, exudat inflamator, detritus.

Obstrucia canalului cistic reprezint mecanismul cel mai frecvent n patogeneza

bolii. n peste 95% din cazuri este provocat de un calcul biliar inclavat n gtul colecistitului sau canalul cistic. Obstruarea zonei infundibulo-cistice (jonciunea dintre canalul cistic i gtul veziculei) duce la stagnarea bilei n vezicula biliar, consecina fiind concentrarea bilei i creterea presiunii intraveziculare. Acestea comprim vasele ce

hrnesc pereii veziculei, determinnd n final inflamaia acut a acestora. Resorbia apei i a srurilor biliare de mucoasa veziculei determin creterea concentraiei pigmenilor biliari, carbonatului de calciu i colesterolului. Acest amestec de substane concentrate provoac inflamaia chimic i creterea presiunii osmotice din interiorul veziculei. Mucusul secretat de glandele mucoasei se acumuleaz n interiorul veziculei, determinnd i el creterea presiunii intraveziculare, element patogenic esenial n colecistita acut.

Coninutul colecistitului poate fi purulent, dar acest puroi nu conine n prima faz bacterii. Creterea progresiv a presiunii intraveziculare duce la comprimarea vaselor sanguine i limfatice care hrnesc vezicula. Aceast comprimare este maxim la locul obstruciei. La bolnavii vrstnici (arteroscleoritici sau diabetici) comprimarea n zona de irigaie a arterei cistice este mai accentuat, favoriznd inflamaia acut, necroza ischemic i perforaia veziculei biliare.

Colecistitele acute infecioase primitive sunt foarte rare i se ntlnesc n special la copii. De cele mai multe ori infecia este secundar. Ea se grefeaz uor datorit rezistenei sczute a pereilor ischemiai, aflai sub presiunea coninutului vezicular.

Dintre germenii care invadeaz secundar vezicula biliar, cei mai frecveni provin din intestin: bacilul Escherichia Coli, mai rar colostridii, salmonele, pneumococi, stafilococi.

Infecia se produce fie pe calea circulaiei porte, fie pe calea arterei cistice, fie pe cale limfatic. Alteori germenii ptrund n cile biliare prin canalul coledoc. Cnd infecia este provocat de germeni anaerobi se produce cangren vezicular (colecistit emfizematoas).

3.3 Anatomie patologic

Principalele leziuni n colecistite acute sunt:

1. Congestia i edemul pereilor veziculei;

2. Colecistul este mrit, sub tensiune, cenuiu-roiatic, verziu sau albastru-verzui, cu

vasele seroasei congestionate;

3. Seroasa este acoperit de exudat inflamator; aderene n structurile nvecinate;

4. Pereii veziculei tumefiai. La secionare elibereaz o bil subire, albicioas sau

muco-purulent, glbuie, tulbure sau hemoragic;

5. Pereii de culoare rou nchis, presrai pe seciune cu focare hemoragice i purulente

(n fazele avansate ale bolii);

6. Pe mucoas ulceraii mari, cu margini zdrenuite, acoperite cu placarde purulente;

7. Denudarea muscularei, prin dispariia mucoasei pe teritorii largi (n formele avansate

ale bolii);

8. Microabcese la nivelul i infiltrarea mucoasei cu leucocite polinucleare i eozinofile

(acolo unde nu mai exist mucoas);

9. n colecistita gangrenoas: vezicula presrat cu pete cenuii sau cu aspect marmorat.

La deschidere se evacueaz un lichid cafeniu-negricios, cu miros fecaloid;

10. Perforaia veziculei cnd procesul inflamotor este foarte avansat.

3.4. Simptome

Durerea abdominal este declanat de obicei de ingerarea unor alimente colecistokinetice: grsimi, tocturi, prjeli, mezeluri, maionez sau de produse celulozice: mazre, fasole, varz. Relaia cronologic cu masa este de mare valoare n diagnostic, deoarece masa declaneaz colica n peste 93% din cazuri, n timp ce stresul psihofizic numai n 3%.

Sediul reprezentativ al durerii corespunde zonelor veziculare i subxifoidian. De multe ori ncepe n epigastru, unde poate fi discret, dar se continu cu violen spre dreapta.

Iradierea este neuniform. n colica biliar tipic durerea iradiar dorsal n dreapta, urcnd uneori spre vrful omoplatului, mai rar cobornd n zona lateral. Tot att de caracteristic este i iradierea n umrul drept. Rar se propag descendent spre flancul i fosa iliac dreapt, situie extrem de periculoas, deoarece duce la confuzii de diagnostic. La coronarieni se ntlnete iradiere precordic. Uneori bolnavul raporteaz durerea doar n zonele de iradiere, ceea ce duce iar la eroare de diagnostic. Dac boala se asociaz cu pancreatita, durerea va iradia n bar sau n regiunea lombar superioar predominent stnga. Dac procesul inflamator determin perforaia veziculei, intensitatea durerii scade n hipocondrul drept (prin dispariia distensiei veziculare), n schimb durerea se generalizeaz n tot abdomenul (peritonita biliar).

Intensitatea durerii este inegal de la cea frust la cea foarte violent. Uneori este att de intens, nct bolnavul evit s inspire profund. Modul de instalare al durerii este frecvent brusc, dar poate fi i progresiv. Durata este variabil, pe masur ce procesul inflamator avanseaz, durerea devine sever i persistent. n general durerea abdominal din colecistita acut nu cedeaz dect parial i temporar la analgezice i antispastice.

Un alt simptom este greaa nsoit de vrsturi. Iniial se elimin alimentele consumate, stagnate obinuit intragastric, dup care apare coninutul bilios, uneori n cantitatea mare. Eforturile mari de vom cu evacuri explizive pot duce la ruptura mucoasei esogastrice.

Aversiunea fa de alimente este total i intolerana gastric obinuit.

Starea de disconfort abdominal se amplific prin senzaie de balonare epigastric sau difuz datorit parezei intestinale. Eliminarea de gaze poate fi suprimat i constipaia frecvent.

Simptomele generale sunt nelipsite: cefalee, agitaie, uneori frison i febr. Dac predomin infecia cilor biliare, pacientul prezint frison, nsoit sa nu de hipertermie. Frisonul domin n general tabloul clinic la bolnavul vrstnic. Intensitatea febrei reflect proporiile i extinderea inflamiei la cile intra i extrahepatice. Dac leziunea e

cantonat la colecist, febra se menine 4-6 zile n platou. O curb febril cu oscilaii ample reflect extinderea infeciei dincolo de colecist i leziuni distructive severe (gangren colecistic). Asociat cu icter i frisoane repetate se traduce prin apariia unei complicaii (angiocolita acut).

Icterul este rar ntlnit i este provocat de extinderea inflamaiei la canalul coledoc, de prezena unui calcul coledocian sau de extinderea inflamaiei la cile biliare intrahepatice. El nu este foarte intens i nu este nsoit de prurit.

Frecvena pulsului este paralel cu creterea temperaturii, rar pulsul este aritmic. Hipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar coronarienii pot face crize anginoase veritabile.

3.5. Examenul clinic

Examenul clinic obiectiv evideniaz o cretere a hipocondrului drept i a poriunii superioare a flancului drept. Hiperestezia poate fi evideniat prin percuia anterioar i posterioar a grilajului costal drept.

Cnd inflamaia determin gangrena pereilor i perforaia veziculei, apare contractura muscular, datorit iritaiei peritoneale (peritonita biliar).

Cnd esuturile din jur prinse de inflamaie formeaz un bloc subhepatic, palparea evideniaz la 40% din cazuri o mas tumoral cu sensibilitate vie, consistent, elastic i cu limite terse. Ea se situeaz n regiunea veziculei, imediat sub rebordul costal sau mai jos mult sub rebord ori chiar n abdomenul inferior la bolnavii stenici.

Micrile respiratorii sunt scurte i sacadate, deoarece inspirul amplu i profund intesific durerea, prin efectul de cretere a presiunii intraveziculare n timpul coborrii diafragmei. Medicul cere bolnavului s inspire profund n timp ce el palpeaz usor cu mna hipocondrul drept. Dac vezicula este inflamat, bolnavul simte o durere accentuat, deci avem semnul lui Murphy prezent (+).

Hemoleucograma complet:

-Hematii

-Leucocite

-Trombocite

-Polinucleare:

neutrofile

eozinofile

bazofile

-Mononucleare:

limfocite

monocite

plasmocite

-Hemoglobin:

brbat

femeie

-Hematocrit:

brbat

femeie

4-5 mil./mm3

4.000-10.000/mm3

25.000-400.000/mm3

65%

2-3%

0,5-1%

25-28%

6-7%

---

13,5-17,5 g%

12-16 g%

41-53%

36-46%

Leucocitoza crete pn la 15.000/mm3 n formele necomplicate ale bolii, cu neutrofilie.

Leucocitoza crete peste 20.000/mm3 n formele complicate.

La bolnavii vrstnici sau cu sistem imunitar deficitar valorile sunt normale i n formele severe ale bolii.

Viteza de sedimentare a hematiilor

3-5 mm la 1 or

5-10 mm la 2 ore

Poate crete n prezena infeciei.

Enzimele serice:

TGO transaminaza glutamooxalacetic

TGP transaminaza glutamopiruvic

4-13 U.I.

5-17 U.I.

Cresc valorile n prezena icterului.

Amilaze serice

Amilaze urinare

230-2.700 U.I./1

5.000-8.000 U.I./1

Hiperamilazemie i hiperamilazurie moderat, n cazul asocierii cu fenomene de pancreatit acut.

Bilirubina total:

direct (conjugat)

indirect (neconjugat)

0,8-1 mg%

0,025 mg%

70% din total

Hiperbilirubinemie, cu predominena celei directe n inflamaia canalului coledoc sau n calculoza coledocian.

Teste funcionale hepatice:

colesterol total

colesterol esterificat

lipide totale

fibrinogen

150-250 mg%

90-110 mg%

400-800 mg%

200-400 mg%

Scad rar, atunci cnd procesul inflamator invadeaz patul vezicular i cnd parenchimul zonei este invadat de procese necrotice pericolecistice.

3.6. Examene complementar

n practic se efectueaz tubajul Meltzer-Lyon i mai rar tubajul minutat. Prin introducerea n duoden a unei sonde Einhorn se va extrage cu scop explorator:

bila A (coledocian), galben-aurie. Se instileaz sulfat de magneziu.

bila B (vezicular), vscoas, castaniu nchis.

bila C (hepatic), galben clar.

Probele A, B i C se recolteaz n epubrete sterile care se vor examina din punct de vedere:

Microscopic: se pot evidenia celule epiteliale sau neoplazice, leucocite n numr mare (proces inflamator).

Citologic: se evideniaz eventualii parazii (lamblii).

Bacteriologic: din bila B se realizeaz bilicultur i antibiogram.

Biochimic: se determin cantitatea de sruri biliare, vscozitatea i pH-ul.

La extragerea bilei pot aprea urmatoarele situaii patologice:

1. Lipsa bilei A arat existena unui obstacol coledocian (calcul sau tumoare), o hepatit toxic sau o intoxicaie cu ciuperci.

2. Bila A iese amestecat cu snge fapt ce arat existena unui cancer duodenal sau al capului de pancreas.

3. Dac bila A iese tulbure exist o angiocolit.

4. Lipsa bilei B reprezint existena unui obstacol (calcul sau tumoare) la nivelul colului vezical sau canalului cistic.

5. Evacuarea bilei B n cantitate foarte mare, urmat de ameliorarea evident a strii bolnavului, relev o hipotonie biliar.

6. Lipsa bilei C relev obstrucia canalului hepatic comun.

7. Apariia tardiv a bilei C n cantitate mic i nsoit de durere n hipocondrul drept, relev hipertonie biliar.

a. Examene radiologice

Radiografia abdominal pe gol: poate evidenia calculi radioopaci, vezicul de

porelan, bil calcic, calculi n ileon, aer n arborele biliar (n cazul fistulelor biliodigestive) sau imagine gazoas n lumen i n peretele vezicular (n colecistita emfizematoas).

Colecistografia: este o radiografie cu substan de contrast: Razebil- tablete

administrate oral. Se fac 5 filme radiologice, la intervale de timp bine stabilite, care dau informaii asupra prezenei calculilor i asupra funciei colecistului.

Colangiografia (colecistocolangiografia): este o radiografie cu substan de contrast:

Pobilan 40% administrat intravenos. Este un examen morfologic (d aspecte despre forma, sediul, dimensiunile colecistului) i funcional (arat puterea de concentrare, contractilitatea i evacuarea colecistului dup prnzul Boyden). Se face cu pruden, doar

atunci cnd bilirubinemia scade sub 3 mg%. Are indicaie major n suspiciunea clinic de litiaz coledocian.

Scintigrama hepato-biliar de eliminare: este o metod de explorare radioizotopic.

Folosete ca trasor izotopul 99-Techneiu, asociat cu o substan care se elimin din hepatocit n cile biliare.

b. Alte examene

Ecografia: este foarte valoroas n stabilirea diagnosticului de litiaz biliar. Ea ofer

informaii despre colecist, starea hepatocoledocului i modificrile pancreatice satelite.

De obicei arat un colecist mrit n volum, foarte destins, cu peretele ngroat,

edemaiat, adesea cu dublu contur. Coninutul lui nu mai este transonic, ci datorit puroiului sau noroiului biliar, apar imagini ecodense, far umbr, plutind n coninut. Frecvent se evideniaz calculi inclavai n regiunea infundibulo-cistic.

Tomografia computerizat: poate preciza grosimea pereilor veziculari, calculii

(numr, dimensiune, aspect), densitatea coninutuli biliar. Se poate face concomitent cu colangiografia.

Electrocardiograma: n caz de suferin coronarian preexstent, colecistita acut accentueaz fenomenul de ischemie coronar i agraveaz episoadele de angin la vechii anginoi, att clinic ct i electrocardiografic.

3.7. Diagnostic

Diagnosticul pozitiv de colecistit acut se pune pe baza a trei factori:

1. anamnez;

2. tabloul clinic;

3. analiz de laborator i explorri funcionale.

3.8. Diagnostic diferenial

ntotdeauna colecistita acut este suspectat n prezena unei colici biliare, de

intensitate mare i constant, rezistent la terapia analgezic i antispastic, nsoit de febr i de aprare muscular, la un bolnav cu trecut biliar i eventual cu semne radiologice de litiaz biliar.

Colecistata acut terbuie difereniat de:

1. Pancreatita acut;

2. Ulcerul gastro-duodenal perforat;

3. Litiaza vezicular;

4. Cancerul vezicular;

5. Infarctul miocardic;

6. Colica reno-ureteral dreapt;

7. Apendicita acut cu sediu subhepatic.

Pancreatita acut se suspecteaz mai degrab la brbaii sub 50 ani, care prezint

durere cu sediul n hipocondrul stng, semne fizice mai puin exprimate i o cretere marcat a enzimelor pancreatice n: snge, urin, lichid de ascit.

Ulcerul gastro-duodenal perforat provoac o aprare mzscular mai intens i mai extins, nsoit de semne radiologice de pneumoperitoneu (semiluna gazoas subdiafragmatic). Matitatea hepatic dispare.

Litiaza vezicular fr inflamaie creeaz confuzie prin prezena unei colici intense i persistente. Nu se nsoete ns de aprare muscular i semne acute de inflamaie.

Rar, colecistita acut poate simula un infarct miocardic, al crui diagnostic se precizeaz prin electrocardiogram i sindromul biomural specific.

3.9. Evoluie, complicaii, prognostic

Formele clinico-evolutive ale colecistitei acute sunt:

Hidropsul vezicular (colecistita hidropic) prezint tabloul clinic general: colic abdominal, grea, vrsturi, inapaten, cefalee, agitaie, uneori subfebrilitate. Leziunile sunt exclusiv catarale: hiperemie, edem, congestie.

Empiemul vezicular (colecistita acut flegmonoas) are tablou clinic mai exprimat: durere sever, febr important cu frisoane, leucocitoz peste 14.000/mm3.

Colecistita acut gangrenoas: bolnavul are o stare general profund alterat: facies palid, livid, unghii decolorate, puls tahicardic i filiform, adesea aflat n discordan cu o temperatur moderat. Tensiunea arterial are tendina de prbuire. Bolnavul este acoperit de sudori reci, prezint tahipnee i oligurie. Leucocitoza depete 15.000-20.000/mm3. examenul local este n discordan cu starea general: se palpeaz un abdomen destins, sensibil difuz, fr aprare. Dac nu se intervine, n scurt timp survine colapsul. Aceast form este o urgen chirurgical.

Evoluia bolii depinde deci de extinderea procesului inflamator i de gravitatea

infeciei.

Complicaiile colecistitei acute sunt, n ordinea frecvenei:

colecistopancreatita acut;

epiemul cascular;

coloperitoneu (perforaie) localizat sau generalizat;

plastronul colecistic (peritonia plastic localizat);

hemoragia peritoneal prin invadarea arterei cistice;

supuraii pericolecistice (abcese n jurul colecistului);

inclavarea calculului n duoden (sindromul Bouberet) sau ileonul terminal (ileus biliar);

fistule biliare.

Letalitatea crete cu vrsta i n condiiile existenei unor boli sistematice.

Factorii de risc care agreeaz prognosticul sunt: prezena unei formaiuni tumorale n hipocondrul drept, icterul, leucocitoz peste 15.000/mm3.

n colecistita gangrenoas mortalitatea se apropie de 100% dac nu se intervine de urgen chirurgical. n perforaia vezicular prognosticul depinde i de intervalul de timp dintre debutul crizei i momentul interveniei chirurgicale: cu ct acesta este mai scurt cu att prognosticul este mai favorabil.

3.10. Tratament

Tratamentul colecistitei acute este: medical, dietetic, chirurgical i profilactic.

Internarea este obligatorie pentru orice bolnav, att pentru stabilirea diagnosticului exact, ct i pentru urmrirea evoluiei bolii de baz i aplicarea tratamentului adecvat.

Tratamentul medical

Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se face prin administrarea de injecii i.m. cu Scobutil compus: 1 fiol la 8 ore, Algocalmin 4-6 fiole/zi sau Fortral 1/2 fiol n criz. n formele hiperalergice sub strict supraveghere se poate administra 100-150 mg Mialgin la 6-8 ore. Dac durerea nu cedeaz nici la acest tratament i intervenia chirurgical nu se impune, se poate ncerca perfuzie i.v. cu Xilin 1%. Se mai aplic pungi de ghe pe hipocondrul drept. Nu se administreaz morfin pentru c aceasta crete spasmul cilor biliare.

Spasmul cilor biliare i al duodenului, invariabil prezent, contribuie i el la intensificarea durerii provocate de procesul inflamator. Pentru combaterea lui se folosete: Papaverin 320 g (8 fiole) n 24 ore; Nitroglicerin 1-2 mg (2-4 tablete) la interval de 15-20 minute; Sulfat atropin 0,5 mg s.c. de 2-3 ori pe zi; Scobutil 20-30 mg (2-3 fiole/zi) i.v. sau i.m. lent i Miofilin 240-280 mg (1-2 fiole/zi) i.v. lent.

Suprimarea secreiei gastrice este urmtorul obiectiv al tratamentului medical.

Trecerea sucului gastric din stomac n duoden declaneaz secreia pancreatic, fluxul biliar i kinetica cilor biliare. Acumularea de suc gastric n exces produce distensie

gastric cu efecte asupra funciei biliare i pancreatice privitor la fluxul i kinetica biliopancreatic. De asemenea, staza i distensia gastric produc vrsturi.

Suprimarea secreiei i distensiei gastrice se realizeaz prin aspiraia gastric prin sonda nasofaringian plasat n regiunea antropiloric, prin suprimarea alimentaiei orale, inclusiv a hidratrii orale i prin administrarea unei medicaii anticolinergice care se adreseaz i ndeprtrii spasmului musculaturii netede (sulfatul de atropin i scobutilul).

Un alt obiectiv al tratamnetului este echilibrarea hidroelectrolitic i caloric.

n formele uoare hidratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de mueel sau suntoare.

n formele medii i grave aportul hidric, electrolitic, caloric i vitaminic se face n primele 3-5 zile numai parenteral, prin perfuzii cu soluii glucozate 5-10%, tamponate cu insulin: 1 U insulin ordinar pentru 2 g glucoz. Se mai adaug vitaminele B1, B6, C, cte 2 fiole/zi, precum i soluii de electrolit (Na+, K+, Ca2+) n raport cu rezultatul ionogramei serrice. Hidrataia i alimentaia parenteral se nlocuiesc treptat cu forme orale numai n cazurile favorabile n care procesul inflamator se remite treptat.

Prevenirea i tratamentul infeciei biliare i peritoneale sunt deosebit de importante. Cel puin n faza iniial a colecistitei acute calculoase sau necalculoase dar obstructiv, infecia lipsete. Pe msur ce procesul inflamator evolueaz, vezicula biliar se poate infecta de cele mai multe ori cu E.Coli i enterococ.

Criteriile de alegere a antibioticelor pentru prevenirea infeciei secundare i pentru tratamentul infeciei primitive i secundare sunt: severitatea formei clinice, cointeresarea peritoneului i tratamentul antibiotic anterior.

Cnd nu exist semne de perforaie, antibioticul de elecie este ampicilina administrat i.v. 2 g la 4 ore. Avantajele ei: se elimin prin bil, realiznd concentraii considerabile n cile biliare, este activ asupra germenilor gram (+) penicilino-sensibili (enterococi) i asupra bacililor gram (-), cu excepia piocianicului.

n cazurile severe, cu evoluie spre complicaie i tratate anterior cu alte antibiotice, se indic urmtoarele asocieri:

1) Ampicilin i.v. 2 g la 4 ore + Gentamicin 3-5 mg/kg/zi i.m. sau i.v. + Metronidazol n perfuzie lent 100 ml (500 mg) 2-3 ori/zi.

2) Rifampicin 30 mg/kg/zi + Gentamicin (aceeai doz ca mai sus).

3) Gentamicin (aceeai doz ca mai sus)+ Cefoxitin (cefalosporina din generaia a doua) 1-2 g i.m. sau i.v. la 8 ore.

La tratamentul medicamentos se mai adaug:

antiseptice i eubiotice intestinale: Saprosan, Mexaform, Negamicin nsoite de clisme evacuatoare.

antiemetice: Emetiral, Torecan, Plegomazin.

sedative: Hidroxizin, Diazepam.

Tratamentul dietetic

n prima zi dup criza acut se administrez regim hidro zaharat: ceai slab de mueel

sau suntoare. A doua i a treia zi, dac fenomenele dureroase cedeaz, se adaug pine prjit i sup mucilaginoas de orez. Din a patra zi se introduc alimente uor digestibile, neiritabile, cu valoare caloric ridicat: sup de zarzavat cu fidea, crem de legume, cartofi copi, carne de vit preparat rasol sau perioare, unt, compot, peltea sau mere.

Dup externare bolnavul va ine un regim de cruare 6 luni - 1an cu: legume cu celuloz fin, fructe coapte (exclus cele cu coaja groas), iaurt, brnz de vaci, cartofi, cereale fierte, ulei vegetal (de masline) 30-40 g/zi, pui, pete rasol, bor. Sunt interzise carnea gras de orice fel, afumturile, brnza gras i fermentat, oule prjite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iui, rntaurile, fina prjit i uleiul preparat termic.

Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracionat i n doze crescute progresiv (de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfecl + 90 ml castravete).

Tratamentul chirurgical

Colecistita acut este cea mai frecvent complicaie a litiazei biliare (95%). Tratamentul indicat este chirurgical i se efectueaz n trei situaii:

1) operaia de urgen;

2) operaia precoce;

3) operaia ntrziat.

1) Operaia de urgen se adreseaz pacienilor care prezint la internare o

complicaie (perforaie, colecisto-pancretit) sau la care boala progreseaz rapid spre stare toxic.

2) n majoritatea cazurilor se face o operaie precoce n primele 72 ore de la

internare, interval necesar pentru precizarea diagnosticului, stabilirea unui bilan elementar al strii bolnavului i pentru un tratament preoperator antispastic, antibiotic i de reechilibrare hidroelectrolitic. Se evit intervenia dupa mai mult de 10-12 zile, cnd leziunile inflamatorii pericolecistice tind s se organizeze i disecia devine dificil i primejdioas.

3) Operaia ntrziat este rezervat pacientului cu simptome mai blnde. n aceast

situaie se corecteaz mai nti afeciunile asociate pentru micorarea riscului operator. Tot o operaie ntrziat se face pacientului cu simptome uoare i difuze, la care diagnosticul nu este clar de la nceput. n acest caz se intervine dup 6-8 sptmni de la criza acut iniial. Aceast abordare a bolii necesit dou spitalizri, o perioad mai lung de incapacitate fizic i nu scade semnificativ mortalitatea i morbiditatea fa de operaia precoce.

n colecistita acut se fac urmtoarele tipuri de intervenii chirurgicale:

Colecistectomia laparoscopic

Realizat pentru prima oar n 1987, n Frana, colecistita laparoscopic se practic ncepnd din 1993 n Clinica I Chirurgie a Spitalului Universitar Bucureti. Ea are la baz cteva principii:

Crearea unei camere anterioare de lucru n interiorul cavitii abdominale, prin insuflarea n cavitatea peritoneal a unui gaz neinflamabil (CO2), pn la o presiune de 12-15 mm Hg.

Introducerea n cavitatea abdominal a unor trocare cu O = 5-10 mm.

Laparoscopul, la care este ataat o camer de luat vederi se introduce printr-un trocar de 10 mm, plasat la nivelul cicatricei ombilicale, permind inspecia ntregului spaiu intraperitonial. Camera de luat vederi ataat de telescop mrete de 5-15 ori structurile pe monitor. Accesul instrumentelor chirurgicale spre cmpul operator se face tot prin intermediul trocarelor. Chirurgul lucreaz cu unul sau dou instrumente n timp ce ajutorul focalizeaz permanent cmpul operator. n timpul colecistectomiei laparoscopice, vezicula biliar este rezecat i apoi extras din abdomen, printr-o plag de trocar.

Avantajele acestui tip de intervenie sunt: durere postoperatorie minim, spitalizare scurt, convalescen mult redus fa de colecistectomia clasic, reluarea alimentaiei complete i a activitii fizice integrale la scurt timp i cicatrice postoperatorii miniscule.

Contraindicaiile pot fi: cardiopatii cronice ischemice, insuficiene respiratorii severe, coagulopatii imposibil de corectat medical, plastronul pericolecistic.

Complicaia major este rar: lezarea ci biliare principale. Ea necesit o intervenie de refacere a continuitaii scurgerii bilei n tunul digestiv.

Mortalitatea este sub 1%. Rezultatele colecistectomiei laparoscopice depind n mare parte de experiena, manualitatea i spiritul de orientare al chirurgului.

Colecistostomia

Const n drenajul veziculei la exterior prin intermediul unui tub Pezzer i dac este posibil evacuarea calculilor. Dei nu asigur vindecare, poate constitui soluia de salvare a unui bolnav aflat n stare grav, care nu poate suporta o intervenie chirurgical. Ulterior dup depirea pericolului vital imediat i ameliorarea strii bolnavului se va interveni chirurgical.

Colecitectomia

Este intervenia chirurgical prin care se extirp vezicula biliar i canalul cistic. Intervalul optim de efectuare este ntre ziua a patra i a aptea de la criza acut, cnd procesel plastice i aderenele periveziculare nu s-au organizat nc.

Intervenia se face cu anestezie general.

Calea de abordare poate s fie anterograd sau retrograd, prima fiind preferat pentru c expune mai puin la riscul lezrii cii biliare principale.

ngrijirile postoperatorii sunt cele obinuite ntr-o intervenie pe abdomen. Antibioterapia continu cu formula iniial preoperator (se prefer Ampicilina). Creterea mortalitii prin colecistita acut este consecina vrstei avansate, severitii litiazei biliare cu evoluie ndelungat i temporizrii nejustificate a formei sale acute. Avnd n vedere aceste elemente, ct i faptul c tratamentul nechirurgical nu d rezultate satisfctoare, orice litiaz biliar are n prezent indicaie operatorie.

Tratamentul profilactic

Urmrete prevenirea factorilor care favorizeaz apariia afeciunii:

1. Depistarea i tratarea precoce a infeciilor microbiene de vecintate.

2. Tratarea dischineziei biliare i a diabetului zaharat.

3. Depistarea i tratarea chirurgical a litiazei biliare.

4. Combaterea obezitii.

5. Tratarea afeciunilor endocrine i a tulburrilor din climax.

6. Alimentaia echilibrat, preparat corespunztor, fr exces de grsime.

7. Combaterea tendinei de staz biliar cu: diet, ceaiuri, ape minerale.

CAPITOLUL 4

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVULUI CU COLECISTIT ACUT

Asistenta medical este persoana care poate acorda ngrijiri calificate, cu devotament, posednd conotine tehnice necesare i avnd un sim al responsabilitii foarte dezvoltat.

Funciile ei se concretizeaz n acordarea acestor ngrijiri competente persoanelor a cror stare o necesit, innd cont de nevoile afective, spirituale i fizice i n observarea i comunicarea ctre ceilali membri ai echipei de ngrijire a condiiilor ce exercit un efect important asupra sntii pacientului.

Rolurile asistentei medicale constau n:

rol de ngrijire;

promovarea igienei spitaliceti;

organizarea i gestionarea ngrijirilor;

pregtirea i perfecionare elevelor asistente medicale, asistentelor medicale debutante i cadrele auxiliare;

educarea sanitar a pacienilor i persoanelor sntoase, avnd ca scop promovarea sntii, prevenirea mbolnvilor, ajutorul vindecrii i recuperare.

4.1. Participarea asistentei medicale la examenul clinic

Asistenta medical particip la examenul clinic al bolnavului cu colecistit acut. Ea va realiza de la nceput un climat de nelegere ntre medic i bolnavi.

Va pregti psihic bolnavul, linitindu-l, explicndu-i cu solicitudine i fermitate n ce const examenul i importana lui. l ajut s se dezbrace, cu mult tact i finee, pentru a nu provoca micri inutile i dureroase. Ea are grij ca n timpul examinrii geamurile s fie nchise i s nu se circule prin camer. Pentru a ine seama de simul pudorii bolnavului ea va izola patul unde are loc examenul cu un paravan.

naintea palprii va sftui bolnavul s urineze. Asistenta medical l va aduce n poziia adecvat examinrii: decubit dorsal cu braele ntinse i relaxate de-a lungul corpului, membrele inferioare ndoite din genunchi, cu musculatura abdominal relaxat. La cererea doctorului l va rsuci n decubit lateral drept i decubit lateral stng, aducnd n acelai timp mna la ceaf. Ea va sta n faa doctorului, de cealalt parte a patului i l va servi cu tot ce are nevoie. La terminarea examenului va ajuta bolnavul s se mbrace i s se aeze n poziia preferat (antalgic).

4.2. Conduita de urgen a asistentei medicale la

internarea unui bolnav cu colic biliar

Asistenta medical va aeza bolnavul n repaus la pat. Va recolta snge pentru examenele urgente: numrtoarea leucocitelor, bilirubinemia, TGO, TGP, ionogram sanguin, rezerva alcalin, amilazemie, glicemie i urin pentru urobilinogen i pigmeni biliari.

Va pregti medicamente pentru calmarea durerii i instrumentarul steril necesar, dar nu va administra bolnavului nici un calmant fr indicaia doctorului, pentru a nu masca evoluia acut a bolii sau o perforaie.

Asistenta medical va administra:

antalgice: Algocalmin 4 fiole/zi sau fiol Fortral. Dac colica nu cedeaz va administra Mialgin 100-150 mg la 6-8 ore;

antispastice: Scobutil compus 2-3 fiole/zi, sulfat atropin 0,5 mg s.c. de 2-3 ori/zi, Papaverin 4 fiole/zi, Nitroglicerin sublingual sau injectabil 1-2 mg (2-4 tablete) la 15-20 minute;

antiemetice: Emetiral supozitoare, Torecan i Plegomazin injectabil;

antibiotice pentru combaterea infeciei: Ampicilin injectabil 2 g la 4 ore.

Pentru corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i acidobazice (n funcie de

rezultatele de laborator) asistenta medical va administra lichide per oral n formele uoare (ceai de mueel, suntoare) i n formele medii i grave va instala perfuzie cu glucoz 5% sau 10%, tamponat cu 1 U insulin ordinar la 2 g glucoz, n care va introduce: vitaminele B1, B6, C500, 2 fiole/zi i soluii de electrolii (K+, Na+, Cl-).

Deoarece bolnavul aflat n criz acut de colecistit este foarte agitat, asistenta medical va administra sedative: Hidroxizin, Diazepam, barbiturice, bromuri, iar pentru reducerea inflamaiei va aplica punga cu ghea la nivelul hipocondrului drept.

4.3. Rolul asistentei medicale n recoltarea

produselor biologice

Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obinute au o mare importan n confirmarea diagnosticului clinic i aprecierea: gravitii evoluiei, apariiei complicaiilor, eficacitii tratamentului i confirmarea vindecrii. De aceea asistenta medical care lucreaz la patul bolnavului trebuie s aib cunotine teoretice precise i manualitatea corespunztoare.

Asistenta medical va pregti psihic bolnavul, explicndu-i c orice recoltare se face n interesul lui i dndu-i informaii asupra modului de desfurare a tehnicii. Ea va avea o eviden precis a bolnavilor care urmeaz s fac recoltri i i va urmri ndeaproape s respecte condiiile necesare: s nu mnnce, s nu fumeze.

La recoltarea produselor asistenta medical va respecta strict toate msurile de asepsie, folosind un instrumentar steril: seringi i ace de unic folosin, sonde sterilizate, eprubete curate cu dop sau capac steril. Orice produs va fi recoltat n cantitate suficient. La fiecare eprubet asistenta medical va face un bon care va conine: numele bolnavului, numrul salonului i patului, diagnosticul clinic, natura produsului, analiza cerut i data recoltrii.

Toate produsele le va transporta ct mai rapid i cu mare grij la laborator.

Recoltrile efectuate de asistenta medical

Produsul i modul de

recoltare

Hemoleucogram complet

snge, puncie venoas: 2 ml n sticlu EDTA

VSH

snge, puncie venoas fr staz: 1,6 ml pe 0,4 ml citrat de sodiu

Enzimele serice TGO i TGP

snge, puncie venoas: 5 ml snge simplu

Amilaze serice

snge, puncie venoas: 5 ml snge simplu

Bilirubinemie

snge, puncie venoas: 2 ml snge simplu

Colesterol + lipide totale

snge, puncie venoas: 5 ml snge simplu

Fibrinogen

snge, puncie venoas: 4,5 ml snge pe 0,5 ml citrat de sodiu

Amilaze urinare

50-100 ml urina de diminea

Pigmeni biliari, urobilinogen

Tubaj duodenal

probe bil A, B, C

4.4. Rolul asistentei medicale n pregtirea

explorrilor funcionale

Asistenta medical va pregti psihic bolnavul explicndu-i c aceste examene nu-i fac ru i sunt importante pentru confirmarea diagnosticului i instituirea unui tratament corespunztor.

Asistenta medical i va explica n ce const fiecare examen i c va trebui s stea linitit n timpul desfurrii lor. l va nsoi la sala unde au loc, l va ajuta s se dezbrace i s se ntind comod pe masa de examinare. La sfrit l va ajuta s se mbrace i-l va nsoi napoi la salon.

Pentru realizarea colectografiei, asistenta medical va pregti bolnavul administrndu-i cu dou-trei zile nainte crbune medicinal 2-3 tablete/zi i i va efectua dou clisme evacuatoare cu ser fiziologic cu 12 i respectiv 3 ore nainte de examen (la indicaia doctorului). Asistenta medical va testa tolerana pacientului la Razebil i dac nu sunt probleme l va pune s nghit tabletele cu puin ceai. A doua zi pacientul va face primul film radiologic, asistenta i va servi la ora 12 prnzul Boyden (5 g ciocolat cu dou glbenuuri de ou frecate cu zahr). l va nsoi la sala de radiologie unde pacientul va face restul de filme la intervale de 30-60-90 minute.

Pentru realizarea colangiografiei asistenta i va face pacientului dou clisme evacuatoare cu 12 i respectiv 3 ore nainte. Va testa tolerana pacientului la Pobilan, urmrind cu atenie apariia unor efecte secundare i avnd pregtite la ndemn: glucoz, hemisuccinat de hidrocortizon, romergan, noratrinal i aparat de oxigen. Dac pacientul tolereaz substana asistenta o va administra n perfuzie lent, supravegnd permanent starea pacientului. l va conduce la sala de radiologie unde va face 4 filme la 30-60-90-120 minute. Apoi asistenta i va servi prnzul Boyden dup care pacientul va face ultimul film.

Pentru realizarea tubajului duodenal asistenta va pregti psihic pacientul cu deosebit atenie, obinnd colaborarea lui n timpul tehnicii. De asemenea l va pregti i fizic, recomandndu-i s nu mnnce cu 12 ore nainte, iar n diminea examenului s scoat proteza dentar i s ocupe poziia eznd pe marginea patului.

Asistenta va pregti i materialele necesare: sonda Einhorn, dou seringi sterile de 10-20 ml, stativ cu eprubete sterile, tvi renal, muama i travers, o pern cilindric, soluie de sulfat de Mg 33%, Novocain 2% i 20 ml Bicarbonat de sodiu.

Asistenta va efectua tubajul duodenal, supravegnd permanent comportamentul fizic i psihic al pacientului: la apariia accidentelor sau incidentelor va interveni prompt.

Dac examenul nu reuete n maxim trei ore, asistenta va reprograma pacientul pentru doua zi. Dup tehnic asistenta va ndemna bolnavul sa-i clteasc gura cu ap, l va conduce napoi la salon i i va recomanda s stea restul zilei n repaus la pat. Asistenta medical i va reorganiza locul de munc, ducnd probele de bil la laborator i pregtind instrumentele folosite pentru sterilizare.

4.5. Rolul asistentei medicale n realizarea unui protocol

educativ pacientului cu colecistit acut

n timpul spitalizrii i la externare asistenta va explica faptul c pentru prevenirea apariiei complicaiilor i a recderilor el trebuie s dein o sum de cunotine care i vor permite s se ngrijeasc singur i s-i rezolve astfel problema de sntate.

Iniial asistenta va evalua cunotinele pe care le are pacientul n momentul respectiv, discutnd cu acesta. Apoi va evalua motivaia pe care o are bolnavul i va gsi un moment propice pentru realizarea unui plan de educaie.

Asistenta medical va stabili cu pacientul obiective foarte precise pe care, pn la ieirea din spital, acesta le va atinge n ntregime. Pentru aceasta asistenta medical va utiliza discuia cu pacientul i familia, pliante, reviste i demonstraia practic.

Pacientul cu colecistit acut va cunoate:

evoluia, tratamentul i complicaiile bolii;

regimul dietetic n cursul spitalizrii;

regimul dietetic de cruare dup externare cu durata de 6 luni 1 an i necesitatea unei cure de balneoterapie de 2 ori/an;

respectarea unui program de odihn de 8 ore/noapte;

evitarea efortului fizic prelungit;

renunarea la fumat i la alcool;

revenirea la control de dou ori/an i ori de cte ori starea lui o necesit:

Asistenta medical va comunica i pacienilor ce nu sufer de colecistit acut

modalitaile i conduita de prevenire a acestei afeciuni.

4.6. Rolul asistentei medicale

n administrarea medicamentelor

Asistenta medical va respecta ntocmai toate medicamentele prescrise de doctor. Ea va cunoate medicamentele pe care le administreaz dup inscripie, culoare, form; fiolele rmase goale de la injecii le va pstra pn la desfurarea efectelor lor.

nainte de administrare, asistenta medical va verifica calitatea fiecrui medicament, aspectul, termenul de valabilitate i integritatea ambalajului.

Asistenta va respecta cu strictee calea de administrare, dozajul prescris i va evita incompatibilitatea ntre medicamente. Ea va administra bolnavului doze mici din orice medicament, pe care acesta le va lua n prezena ei. l va informa pe bolnav asupra efectului i reaciilor adverse ale medicamentelor pe care le are de luat.

La administrarea parenteral asistenta va lucra n condiii de strict asepsie, folosind materiale i instrumente de unic folosin sau sterilizate. Asistenta va tia i va aspira n sering toate fiolele n faa bolnavului. Ea va semnala orice intoleran i reacii adverse medicului.

4.7. Rolul asistentei medicale n pregtirea preoperatorie

a pacientului pentru colecistectomie

Asistenta medical va pregti psihic pacientul, explicndu-i cu cuvinte simple tot ce se va ntmpla cu el n timpul transportului i la sala de preanestezie, unde va fi dus dup operaie, cnd va putea mnca, primi vizite, prsi patul. Asistenta va liniti bolnavul, asigurndu-l c anestezia i operaia sunt benigne i i va da exemplu de bolnavi operai cu evoluie favorabil. i va comunica lui i familiei data i ora exact a operaiei i l va asigura pe pacient de prezena ei permanent lng el.

Asistenta medical va pregti bolnavul prin:

a) Pregtirea general

Asistenta medical va nota n foaia de observaie bilanul clinic i paraclinic al

bolnavului.

Bilanul clinic va conine: antecedente familiale, patologice i chirurgicale, vrsta, greutatea, temperatura, starea de hidratare, starea diferitelor aparate, afeciunile prezente, valoarea tensiunii arteriale i a pulsului.

Bilanul paraclinic reprezint explorarea tuturor aparatelor.

Explorare/Analiz

Mod de realizare

Valori normale

Sistemul de coagulare:

Timp de sngerare

Timp de coagulare

Timp Quick (de protrombin)

Timp Howell

Puncie pe faa anterioar a lobului urechii

Puncie venoas 3 ml snge simplu

Puncie venoas 4,5 ml snge pe 0,5 ml oxalat Na

2-4

6-12

12-16

60-120

Elemente figurate ale sngelui:

Leucocite

Hematii

Trombocite

Hematocrit

Puncie venoas 2 ml snge n sticlu EDTA

4.000-10.000/mm3

4-5 mil./mm3

250.000-400.000/mm

36-46%

VSH

Puncie venoas fr staz 1,6 ml snge pe 0,4 ml citrat de Na

3-5 mm la 1 or

5-10 mm la 2 ore

Grup i Rh sanguin

Puncie venoas 2 ml snge simplu sau pe fluorur de Na

Aparat respirator:

Radiografie pulmonar

Aparat renal:

Uree

Creatinin

Acid uric

Glicemie

Sumar urin

Puncie venoas 4,5 ml snge pe 0,5 ml fluorur de Na

50-100 ml urina de diminea

20-40 mg%

0,6-1,3 mg%

3-7 mg%

Aparatul cardiovascular:

EKG

Funcie hepatic:

TGO

TGP

Timol

Sulfat Zn

Puncie venoas 5 ml snge simplu

Puncie venoas 2 ml snge simplu

4-13 U.I.

5-17 U.I.

1,5 U.MacLagan

10-40 U.Vernes

Electroforeza proteinelor

Puncie venoas 3 ml snge simplu

Albumine 60%

Globuline: 1= 3-4%

2=9-11%

(=12-14%

(=15-18%

Fibrinogen

Colesterol total

Lipide totale

Tubaj duodenal

Ecografie hepatoabdominal

Colecistografie

Colangiografie

Puncie venoas: 9ml snge + 1 ml citrat de Na

Puncie venoas: 5 ml snge simplu

Bil A, B, C.

200-400 mg%

150-250 mg%

400-800 mg%

Alte constante:

Ionogram sanguin

pH-ul sanguin

rezerva alcalin

Puncie venoas

Puncie venoas fr garou: snge pe heparin n condiii de strict anaerobioz sau n seringi perfect etane aduse pe ulei de parafin.

Puncie venoas: 10 ml snge pe 50 mg oxalat de K

Na+=135-150mEq/1

K+=3,5-5 mEq/1

Ca+2=5-5,5 mEq/1

Cl-=95-110 mEq/1

7,3-7,4

57-75 vol CO2%

b) Pregtirea local

Cu o zi naintea interveniei, asistenta medical va obliga bolnavul s stea n repaus la

pat, s consume un regim uor digerabil, bogat n lichide. Seara asistenta medical i va efectua o clism evacuatoare dup care el va face un du. Asistenta va rade regiunea abdominal, dac este proas i o va badijona cu antiseptic colorat sau alcool iodat. La indicaia medicului va administra bolnavului un sedativ (Diazepam, Fenobarbital). n ziua operaiei asistenta va verifica ca dosarul bolnavului s fie corect: foaia de observaie, analize, radiografie. Va supraveghea bolnavul s nu bea, s nu mnnce, s nu fumeze. l va pune s urineze sau l va sonda vezical (la indicaia medicului). Va rebadijona regiunea ras cu antiseptic colorat, dup care l va ajuta s se mbrace o cmas i osete n picioare. Va verifica dac bolnavul i-a scos protezele i bijuteriile. i va verifica pulsul, tensiunea arterial, temperatura i-l va instala confortabil pe brancard, cu perna

sub cap i acoperit cu ptur. Asistenta medical verific a doua oar dac are plicul cu toate documentele i va nsoi bolnavul la sala de preanestezie.

4.8. Rolul asistentei medicale n supravegherea

postoperatorie a bolnavului colecistectomizat

Dup terminarea operaiei, asistenta se va interesa cum a decurs intervenia. Va supraveghea trezirea bolnavului dup anestezie i funciile vitale: msoar la fiecare 15 minute pulsul, tensiunea arterial, de asemenea respiraia (ritm i amplitudine), temperatura, culoarea mucoaselor i a tegumentelor, diureza i le noteaz n foaia de observaie. Permanent va observa aspectul i comportamentul bolnavului.

Asistenta va supraveghea sonda nasogastric. La sosirea bolnavului de la sal, ea va brana sonda la sursa de aspiraie continu i la borcanul gradat. Va verifica buna funcionare a sursei de aspiraie, dac sonda este bine fixat i aspectul narinei, permeabilitatea sondei (aspir cu o sering lichid din cavitate: dac este nfundat asistenta va ntroduce ser fiziologic pe sond dup care aspir). Ea va nota n foaia de observaie volumul i aspectul lichidului aspirat. Va observa permanent confortul fizic i psihic al bolnavului.

Asistenta va supraveghea sonda vezical a bolnavului: s fie bine fizat cu leucoplast pe coaps i tubul s nu fie comprimat de membrele inferioare ale bolnavului, sacul colector va fi plasat sub nivelul vezicii. Ea l va goli la 6-8 ore, notnd n foaia de observaie cantitatea i aspectul urinii, anunnd doctorului orice semne ale unei eventuale infecii (hematurie, urin tulbure, temperatur).

Asistenta va efectua de mai multe ori pe zi toaleta genital extern, respectnd condiiile de asepsie. La indicaia doctorului asistenta va scoate ct mai precoce sonda pentru a preveni infecia urinar.

Asistenta medical va supraveghea tubul de dren i plaga operatorie. Va verifica tubul s nu fie cudat i s fie permeabil, notnd n foaia de observaie volumul i aspectul lichidului scurs. Dup 3 zile asistenta medical va lua tubul i-l va retrage civa cmm/zi pn n ziua 6 cnd l va scoate complet la indicaia medicului. Asistenta medical va observa zilnic plaga, semnalnd doctorului orice semn de complicaie i va efectua pansamentul steril al plgii i al orificiului din jurul tubului.

Asistenta va observa de mai multe ori pe zi starea venelor i va recolta snge, menajndule pentru a repeta: hemoleucograma, VSH, probele hepatice i n funcie de starea bolnavului ionograma saguin.

Asistenta medical va prepara toate substanele medicamentoase ce intr n cadrul tratamentului, execut injeciile i monteaz perfuziile. Va urmri ca perfuzia s nu se opreasc, s aib un debit n jur de 30-40 picturi/minut, va observa starea bolnavului n timpul perfuziei, apariia unor accidente locale sau fenomene generale, intervenind prompt n funcie de situaie. Asistenta va calcula bilanul hidric al bolnavului.

Administrarea medicamentelor pe cale orala

Calea oralaeste calea naturala de administrare a medicamentelor ,acestea putandu-se resorbi la nivelul mucoasei digestive

Scop:

-obtinerea efectelor locale sau generale ale medicamentelor:

Efecte locale:

- favorizeaza cicatrizarea ulceratiilor digestive;

-protejeaza mucoasa gastrointestinala ;

-inlocieste fermentii digestive,secretia gastrica ,in cazul lipsei acestora ;

-dezinfecteaza tubul digestive;

Efecte generale :

medicamentele administrate pe cale orala se resorb la nivelul mucoasei digestive ,patrund in sange si apoi actioneaza aupra unor organe ,sisteme ,aparate (antibiotice,vasodilatatoare,cardiotonice ,sedative).

Contraindicatii :

-medicamentul este inactivat de secretiile digestive

-irita mucoasa gastrica

-pacientul refuza medicamentele

-se impune o actiune prompta a medicamentelor

-medicamentul nu se resoarbe pe cale digestiva

-se impune evitarea circulatiei portale

Tratamentul pe cale orala este contraindicat pacientilor inconstienti, celor care prezinta varsaturi, cat si celor care din diverse motive nu pot inghiti.

Forme de prezentare

-lichidele: siropuri,uleiuri,emulsii,solutii,mixturi,decocturi,mixturi,extracte

-solide: tablete,drajeuri,capsule,granule,pulberi,

Tratamentul pe cale orala este contraindicat pacientilor inconstienti, celor care prezinta varsaturi, cat si celor care din diverse motive nu pot inghiti.

Materiale necesare:

-medicatia prescrisa

-recipient pentru medicamente-lingura,lingurita,pipeta,sticla picuratoare,pahar gradat,ceasca,apa,ceai,lapte

-pahar apa sau suc pentru copii

Administrare:

-se verifica cu atentie medicatia prescrisa de medic si se compara cu cea primita de la farmacie

-se spala mainile

-se verifica data expirarii medicamentelor

-se confirma identitatea pacientului

-se verifica starea pacientului (constienta) si semnele vitale. O schimbare in starea acestuia poate justifica schimbarea sau anularea medicatiei (de exemplu, nu se vor mai administra antihipertensive la un pacient care prezinta hipotensiune)

-se administreaza medicatia impreuna cu apa sau alt lichid adecvat

-siropul nu se adminstreaza cu apa pentru a nu-i diminua efectul

daca este necesar

-tabletele,drajeurile se aseaza pe limba pacientului si se inghit ca atare

-pulberile divizate in casete amilacee ,sau capsule cerate-se inmoaie inainte caseta in apa si se aseaza pe limba pentru a fi inghitita;

-pulberile nedivizate se dozeaza cu lingurita sau cu varful de cutit

-granulele se masoara cu lingurita ;

-unele pulberi se dizolva in apa,ceai si apoi se administreaza sub forma de solutii (ex. purgativele saline)

-se vor adminstra preparatele lichide pe baza de fier, de exemplu, cu ajutorul unui pai, pentru a preveni afectarea dentara

-tot cu un pai se pot adminstra si lichidele cu gust neplacut

-se va sta langa pacient pana cand acesta va inghiti medicamentul si daca este nevoie, se va verifica deschizandu-i gura.

-se va reveni pentru verificarea starii pacientului

Observatii

-asistenta se va asigura ca are medicatie scrisa de medic, cerand indicatii necesare timpului si modului de adminstrare daca este necesar

-nu se va adminstra niciodata medicatie prin indicatie verbala

-se va anunta medicul pentru orice medicatie neadministrata din diverse motive sau efecte adverse

-medicamentele lichide necesita atentie sporita la dozare

-nu se va adminstra niciodata un medicament dintr-un flacon neetichetat

-medicatia nu se va lasa niciodata la indemana pacientului.

-daca pacientul cere detalii despre medicatia sa, se va verifica din nou prescriptia medicului si i se vor oferi detaliile cerute. Pacientul va trebui sa fie informat despre orice schimbare survenita in schema sa de tratament

-pacientul va fi informat asupra posibileor efecte adverse si i se va cere sa anunte echipa de ingrijire despre orice schimbare in starea sa

Administrarea medicamentelor pe cale parenterala

Definitie:Prin cale parenteral se nelege administrarea medicamentelor pe alt cale dect tubul digestiv. Dat fiind faptul ca, in afara injectiilor, si alte cai ocolesc tubul digestiv (ex: calea respiratorie), notiunea de cale parenterala a fost reconsiderata, pastrand in sfera ei numai calea injectabila de administrare a medicamentelor.Injectiaconsta in introducerea substantelor medicamentoase lichide in organism , prin intermediul unor ace care traverseaza tesuturile, aculfiind adaptat la seringa.Avantajele pe care le ofer calea parenteral fa de celelalte ci sunt urmtoarele:- dozarea precis a substanelor;- aciunea mai rapid dup administrare;- absorbia complet;- administrarea de substane care sunt distruse de sucurile digestive;- se poate folosi atunci cnd calea oral este inutilizabil (stenoze esofagiene sau pilorice, ocluzii intestinale,cu hemoragie digestiva,varsaturi etc.);- sigurana administrrii medicamentului la pacienii recalcitrani sau incontieni;- se pot introducei substane n scop explorator sau diagnostic.Scopul injectiilor:-explorator ,care consta in testarea sensibilitatii organismului fata de diferite substante;-terapeutic:-administrarea medicamentelor.Locul injectiilor(ca si scopul) il constituie tesuturile in care se introduc medicamentele:-grosimea dermului- injectia intradermica;-sub piele,in tesutul celular subcutanat- injectia subcutanata;-tesutul muscular- injectia intramusculara;-in vasele sanguine- injectia intavenoasa si injectia intraarteriala ;-in inima injectia intracardiaca;-in interventia de urgenta in maduva rosie a oaselor;(intraosos)-injectia -in spatiul subarahnoidian.Asistenta efectueaza injectiile intradermica, subcutanata, intramusculara si intravenoasa.Alegerea caii de executare a injectiei este facuta de catre medic, in functie de scopul injectiei rapiditatea efectului urmarit ,compatibilitatea tesuturilor cu substanta de injectatPregatirea injectiei:materiale:-seringi de unica folosinta cu o capacitate in functie de cantitatea de solutie medicamentoasa:-pentru injectia intradermica seringa de 1 ml gradata in sutimi de ml-pentru injectia intravenoasa seringa cu amboul situat excentric-acele se gasesc impreuna cu seringa in acelasi ambalaj sau separate-se pregateste un ac pentru aspirarea solutiilor si altul pentru injectare-ca medicament direct injectabil,in fiole sau flacoane cu doza unica sau mai multe doze ,in seringa gata de intrebuintare-ca medicament indirect injectabil -pudre sau produse liofilizate in fiole sau flacoane cu dop de cauciuc,insotite sau nu de solventalte materiale :-tampoane sterile din vata si tifon ,solutii dezinfectante ,tavita renala-garou,pernita ,musama(ptr. inj iv)-recipiente ptr colectarea deseurilorPregatirea psihicapacientului:-se informeaza privind scopul si locul injectiei si eventuale reactii pe care le va prezenta in timpul injectiei.Pregatire fizica:-se aseaza in pozitie confortabila ,in functie de tipul si locul injectieiIncarcarea seringii-se spala pe maini cu apa curenta ,-se verifica seringa si acele-capacitatea si termenul de valabilitate- se verifica integritatea fiolelor sau flacoanelor eticheta ,doza termenul de valabilitate ,aspectulsolutiiei-se indeparteaza ambalajul seringii,se adapteaza acul pentru aspirat solutia ,acoperit cuprotectorul si se aseaza pe o compresa sterilaa) aspirarea continutului fiolelor-se goleste lichidul din varful fiolei prin miscari de rotatie-se dezinfecteaza gatul fiolei prin stergere cu tamponul imbibat in alcool-se deschide fiola astfel:se tine cu mana stanga iar cu policele si indexul mainii drepte protejate cu o compresa sterila se deschide partea subtiata a fiolei-se introduce acul in fiola deschisa ,tinuta intre policele mainii drepte si avand grija ca bizoul acului sa fie permanent acoperit cu solutia de aspirat-fiola se rastoarna progresiv cu orificiul in jos-se indeparteaza aerul din seringa,fiind in pozitie vericala cu acul indreptat in sus ,prin impingerea pistonului pana la aparitia primei picaturi de solutie prin ac;-se schimba acul de aspirat cu cel folosit pentru injectia care se face;b) dizolvarea pulberilor:-se aspira solventul in seringa-se indeparteaza capacelul metalic al flaconului se dezinfecteaza capacul de cauciuc,se asteaptaevaporarea alcoolului-se patrunde cu acul prin capacul de cauciuc si se introduce cantitatea de solvent prescrisa-se scoate acul din flacon si se agita pentru a completa dizolvarea;c) aspiratia solutiei din flaconul inchis cu dop de cauciuc:-se dezinfecteaza dopul de cauciuc ,se asteapta evaporarea alcoolului-se incarca seringa cu o cantitate de aer egala cu cantitatea de solutie ce urmeaza a fi aspirata;-se introduce acul prin dopul de cauciuc in flacon,pana la nivelul dopului si apoi se introduce aerul;-se retrage pistonul sau se lasa sa se goleasca singur continutul flaconului in seringa sub presiunea din flacon;-acul cu care s-a perforat dopul de cauciuc se schimba cu acul pentru injectieADMINISTRAREA COMBINATA A MEDICATIE INTR-O SERINGA:Combinarea a doua medicamente intr-o seringa scuteste pacientul de doua intepaturi. Medicamentele pot fi combinate intr-o seringa in mai multe feluri.Fie din doua fiole, fie dintr-o fiola si un flacon, fie din doua flacoane. Mai exista si medicamente gata dozate si trase in seringi sterile seringi preumplute(cum ar fi anticoagulantele).Aceste combinatii sunt contraindicate daca medicamentele nu sunt compatibile fie pentru ca precipita, fie pentru isi anuleaza unul efectul celuilalt, fie cand cantitatea combinata este prea mare pentru a fi absorbita printr-o singura injectie.Tipul de seringa si ac folosite vor depinde de medicatia prescrisa, constitutia fizica a pacientului, calea de administrare.Injectia intradermica ( i.d.Scop -terapeutic- anestezie locala; desensibilizarea organismului in cazul alergiilor,BCG la nn-explorator-intradermoreactiile la tuberculina , la diversi alergeniLocul injectiei-regiuni lipsite de foliculi pilosi :-fata anterioara a antebratului ;- fata externa a bratului si a coapsei ;- orice regiune in scop de anestezieSolutii administrate- sol. izotone usor resorbabile, cu densitate micaResorbtia- foarte lenta.Pregatirea echipamentului:-se verifica data de expirare a medicatiei-se spala mainile-se alege zona de injectare-se verifica medicatia-se prepara substanta daca aceasta nu vine deja preparata de la farmacie ( de exemplu, in testele alergenice trebuie facuta o dilutie corespunzatoare indicatiilor medicului, pentru a testa sensibilitatea pacientului la medicamentul respectiv)Administrare-se confirma identitatea pacientului-se comunica pacientului zona aleasa pentru injectare-se indica pacientului sa stea asezat si sa-si sprijine antebratul , cu partea ventrala expusa-se pun manusile-se curata locul ales cu un pad alcoolizat si se verifica sa nu aiba par, leziuni , edeme, echimoze-se lasa sa se usuce alcoolul pe piele inainte de injectare-se apuca antebratul pacientului cu o mana si se intinde pielea-cu cealalta mana se ia seringa cu acul atasat si se indreapta sub un unghi de 10-15 grade fata de antebrat-se introduce acul imediat sub piele si se injecteaza lent-se va simti o mica rezistenta la administrare si va apareao papula cu aspectul cojii de portocala,diametru 5-6mm,inaltime de 1-2mm-daca aceasta nu apare, inseamna ca acul este prea adanc introdus , se va retrage si se va relua tehnica de la inceput-dupa injectare se va retrage acul sub acelasi unghi sub care a fost introdus. Nu se maseaza locul injectarii deoarece poate irita tesuturile si poate afecta rezultatul testului-se incercuieste locul administrarii cu un marker pentru a se stii apoi cat de mult se modifica marginile semnului care trebuie citit-pacientul este atentionat sa nu se spele in zona respectiva pana cand testul nu va fi citit-testul se citeste in cazul intradermoreactiilor la intervalul de timp stabilitin functie de substanta injectata-se arunca manusile si seringa cu ac in recipientele colectoare specificeIngrijiri ulterioare:-este recomandat sa nu se spele pe antebrat,sa nu comprime locul injectiei-se citeste reactia in cazul intradermareactiilor la intervalul de timp stabilitIncidente:-revarsarea solutiei la suprafata pielii ,avand drept cauza patrunderea partiala a bizoului acului- lipsa aspectului caracteristic (papula cu aspect de portocala ),cauza-patrunderea solutiei subderm-lipotimie ,stare de soccauzata de substanta injectata-necrozarea tegumentelor din jurul injectieiConsideratii speciale:-pacientii hiperalegenici necesita atentie sporita deoarece pot face soc anafilactic la administrare de antigeni-se evita dezinfectia cu alcool in cazul intradermoreactiei la tuberculina-nu se recapeaza acul pentru a evita intepareaInjectia subcutanata( s.c.)Scop-terapeuticLocul injectiei-regiuni bogate in tesut celular, lax, extensibil:-fata externa a bratului,-fata supero-externa a coapsei;-fata supra- si subspinoasa a omoplatului;-reg subclaviculara;-flancurile peretelui abdominal.Injectiile subcutanate sunt contraindicate in zonele inflamate, edematiate, care prezinta felurite leziuni sau semne din nastere. Pot fi, de asemnea, contraindicate persoanelor cu tulbrari de coagulare.Cand tratamentul subcutanat se administreaza timp indelungat, cum este cazul insulinei, locurile de adminstrare se vor alege prin rotatie.Solutii administrate: - sol izotone, nedureroase ; sol cristaline : insulina, cofeina, histamina,anticoagulanteResorbtia-incepe de la 5-10 min de la adm. si dureaza in functie de cantitatea de substanta administrataPregatirea echipamentului:-verificarea medicatiei si dozelor prescrise-se testeaza pacientul sa nu fie alergic la substanta, in special inainte administrarii primei doze-se spala mainile-se inspecteaza medicatia sa nu aiba un aspect tulbure sau anormal( cu exceptia celor care au un aspect particular, cum ar fi un anumit tip de insulina care are un aspect tulbure)-se alege locul de injectare-se verifica inca o data medicatia-daca medicatia este in fiola se dezinfecteaza aceasta, se sparge si se trage doza indicata, scotand aerul din seringa.-apoi se schimba acul cu unul potrivit pentru injectare subcutanata-daca medicamentul este in flacon sub forma de pudra, se dezinfecteaza capacul de cauciuc, se reconstituie lichidul , se trage doza indicata, se scoate aerul si se schimba acul cu cel pentru injectia subcutanata-tehnica de extragere a substantei dintr-un flacon este urmatoarea: se dezinfecteaza capacul flaconului se introduce acul, seringa se umple cu aer, tragand de piston, aceea cantitate echivalenta cu doza care trebuie extrasa din flacon, se ataseaza apoi la acul din flacon si se introduce aerul, se intoarce flaconul si seringa se va umple singura cu cantitatea necesaraAdministrare-se confirma identitatea pacientului-se explica procedura pacientului pentru a ne asigura de cooperarea sa si pentru a-i reduce anxietatea-se asigura intimitate-se selecteaza un loc pentru injectare (avandu-se in vedere ca trebuie alternate)-se pun manusile-se sterge locul ales pentru injectare cu un pad alcoolizat incepand din centrul zonei alese spre exterior prin miscari circulare-se lasa alcoolul sa se ususce pe piele pentru a preveni introducerea de alcool subcutanat in timpul injectiei, ceea ce produce o senzatie de usturime pacientului-se indeparteaza capacul acului de la seringa-cu o mana se pliaza pielea din zona aleasa, cu o miscare ferma , formand un pliu de tesut adipos-se atentioneaza pacientul ca va simti o intepatura-se va introduce acul repede, printr-o singura miscae, la un unghi de 45 sau 90 de grade-se elibereaza pliul cutanat pentru a nu introduce substanta in tesutul sub compresie si a nu se irita fibrele nervoas-se aspira pentru a vedea daca suntem intr-un vas de sange-daca apare sange la aspiratie se va arunca seringa si se va incepe tehnica de la inceput-nu se aspira atunci cand se fac injectii cu heparina si cu insulina ( nu este necesar la insulina, iar la heparina poate produce hematom)-se injecteaza substanta scotandu-se apoi bland dar repede acul, printr-o singura miscare, sub acelasi unghi sub care a fost introdus-se acopera locul injectarii cu o compresa sau pad alcoolizat masand bland, circular pentru a facilita absorbtia medicamentului (masarea nu se va face atunci cand se adminstreaza insulina sau heparina)-se indeparteaza compresa si se verifica locul pentru a depista eventualele sangerari sau echimoze

Consideratii speciale-locul indicat de adminstrare a heparinei este in abdomenul inferior, sub ombilic-se va avea intotdeauna in vedere sa se alterneze locurile de injectare pentru a preveni complicatiile (lipodistrofia, de exemplu, un raspuns imun normal al organismului ce apare in cazul injectarii repetate in acelasi loc)-nu se dezinfecteaza cu alcool la administrarea insulinei-dupa injectarea cu heparina, se mentine seringa cu acul inca 10 secunde inainte de a se scoate. Se va evita masarea zonei de injectare-daca apar echimoze la locul injectarii cu heaprina se poate aplica gheata in priele 5 minute dupa injectare si apoi se face compresie-nu se recapeaza acul pentru a evita inteparea-materialele folosite se arunca in recipientele potrivite

Injectia intramusculara( im)Injectia intramusculara constituie introducerea unor solutii izotonice,uleioas