CHAPUIS Ludovic

18 rue du Brouilli

43110 AUREC SUR LOIRE

Diplôme Universitaire Plaies et cicatrisation

LYON

07/06/2011

LA PRISE EN CHARGE EN MEDECINE DE VILLE DE L’ULCERE VEINEUX.

(Collaboration médecin /infirmier(e) en vue d’une efficience du soin dans une pathologie

spécifique chronique dont la prévalence augmente avec l’âge).

DU Plaies et cicatrisation Hôpital Edouard Herriot, Place d’Arsonval , 69437 Lyon Cedex 3

SOMMAIRE

I. INTRODUCTION ................................................................................................................................................ 1

II. OBJECTIF .......................................................................................................................................................... 3

III. MATERIEL ET METHODE. ................................................................................................................................. 4

III. a) Population de l’enquête : ......................................................................................................................... 4

III. b) Critères d’inclusion, et d’exclusion : .......................................................................................................... 4

III. c) Elaboration du questionnaire : ................................................................................................................. 4

III. d) Déroulements : ....................................................................................................................................... 5

IV RESULTATS ...................................................................................................................................................... 6

IV. a) Taux de participations : ........................................................................................................................... 6

IV. b) Médecins Généralistes : ........................................................................................................................... 7

IV .c) Infirmiers libéraux : .................................................................................................................................. 9

IV. d) Etudiants Infirmiers ............................................................................................................................... 11

V. ANALYSE et DISCUSSION ................................................................................................................................ 14

VI. CONCLUSION ................................................................................................................................................ 18

VI BIBLIOGRAPHIE .............................................................................................................................................. 19

VII ANNEXES ...................................................................................................................................................... 20

1

I. INTRODUCTION

Une question qui se pose avec une acuité absolue est le vieillissement de la population et

l’effacement de l’aigüe au profit du chronique.

Les études anticipent un doublement du nombre des personnes âgées dépendantes à un horizon de

25 ans. Les personnes de plus de 75 ans sont 6 millions en 2010 et passeront à 11 millions en 2050.

Le territoire de Firminy (Loire 42 environ 33 000 habitants) n’échappe pas à cette évolution, les plus de 75 ans représentent 10.4 % de la population. Ainsi la prolongation de la durée de vie pour un grand nombre de personnes s’accompagne inévitablement de l’augmentation des fréquences d’états pathologiques comme la prise en charge de l’ulcère veineux. Actuellement en France, il apparaît que le problème de l’ulcère de jambe d’origine veineuse est

sous-estimé à la fois dans sa prise en charge diagnostique et thérapeutique et dans son coût global

annuel.

Un certain nombre de professionnels de santé prennent en charge ces patients. Cette prise en

charge est très hétérogène et entraîne parfois des retards diagnostiques et thérapeutiques

responsables d’évolutions prolongées ou récidivantes qui augmentent d’autant le coût global de la

maladie.

La définition de l’ulcère veineux est fournie par la littérature : un ulcère de jambe veineux est défini

comme une plaie chronique évoluant depuis plus de 4 à 6 semaines, située entre le genou et le

pied, la limite inférieure étant parfois définie comme la zone située à 2,5 cm sous les malléoles. Au

niveau de la physiologie un ulcère veineux est lié à une hyperpression veineuse ambulatoire. Cette

hyperpression peut être secondaire à des reflux dans les veines superficielles et/ou à un reflux ou

une obstruction dans les veines profondes et/ou à une déficience de la pompe musculaire du

mollet. Dans l’ulcère veineux pur, il n’existe pas de participation artérielle.

Le risque augmente avec l’âge et il existe un pic de prévalence autour de 70 ans.

Trois femmes sont atteintes pour un homme. Ceci pourrait être expliqué par leur plus grande

longévité et la prépondérance féminine des varices.

L’infirmier libéral faisant partie de la triangulation médecins-patients-soignants est très souvent

confronté à la prise en charge de patients ayant un ulcère veineux. Il doit ainsi prodiguer des soins

qui doivent être efficients répondant à une prise en charge globale du patient. L ‘activité en libérale

exige diverses compétences (soignant, éducateur de santé, coordinateur, administratif,

gestionnaire), l’infirmier est ainsi un véritable acteur de santé publique. Depuis l’arrêté du 13 avril

2007 l’infirmier dispose du droit de prescription des dispositifs médicaux (liste fixée de façon

limitative par l'arrêté du 13 avril 2007 (JO du 14 avril 2007)). L’infirmier exerçant en libéral doit ainsi

acquérir un niveau de compétences lui permettant d’évaluer, apprécier et ainsi rendre compte de

l’évolution d’une plaie.

2

La problématique est de connaitre la collaboration entre l’infirmier libéral et le médecin traitant en vue d’une efficience du soin dans une pathologie spécifique chronique dont la prévalence augmente avec l’âge comme l’ulcère veineux.

Il a été envoyé des questionnaires spécifiques aux médecins traitants et aux infirmiers libéraux sur la prise en charge de l’ulcère veineux et sur leur travail en collaboration. Dans le même temps il a été envoyé un questionnaire sur les connaissances que pouvaient avoir les étudiants de 3ème année en soins infirmiers sur l’ulcère veineux et sa prise en charge.

3

II. OBJECTIF

Comprendre cette collaboration ou non collaboration avec ses limites et ses freins, les moyens et les méthodes pouvant faire évoluer notre pratique en vue d’aboutir à des soins plus efficients.

Comment l’infirmier libéral utilise son droit de prescription, quel moyen se donne-t-il pour rendre compte de l’évolution d’une plaie qu’il est fréquemment amené à rencontrer dans son exercice professionnel comme l’ulcère veineux.

4

III. MATERIEL ET METHODE.

Afin de répondre à l’objectif de l’étude, il a été établi une enquête par questionnaires

envoyés aux différents publics concernés.

III. a) Population de l’enquête :

Prise en compte de trois populations différentes :

- 40 étudiants infirmiers de 3éme année de l’Institut de Formation du Puy en Velay correspondant

à la moitié de la promotion : pour leur devenir en tant que futurs professionnels avec la possibilité

d’exercer en libéral.

- 47 infirmiers libéraux exerçant sur le territoire de Firminy.

- 22 médecins généralistes exerçant sur le territoire de Firminy.

III. b) Critères d’inclusion, et d’exclusion :

Il a été exclu de l’enquête les services de consultations hospitalières, ainsi que les médecins

spécialistes.

III. c) Elaboration du questionnaire :

Les questionnaires ont été spécifiques à la population :

1. Médecins Généralistes

Le questionnaire comporte trois parties :

Partie n°1 : Sur la prise en charge de l’ulcère veineux, nombre de patients, prescription initiale,

fréquences de réévaluation, et à quel moment il est demandé un avis spécialisé.

Partie n°2 : Les questions sont orientées sur la collaboration avec l’infirmier et les moyens de

liaisons qu’ils utilisent.

Partie n° 3 : Sur le droit de prescription des infirmiers.

5

2. Infirmiers libéraux

Le questionnaire comporte quatre parties :

Partie n°1 : sur la prise en charge d’ulcère veineux avec le nombre de patients suivis pour des

pansements d’ulcère veineux, et sur la prescription initiale du médecin traitant.

Partie n°2 : Les questions sont centrées sur le suivi des plaies et des différents moyens de prises de

contact avec les médecins traitants.

Partie n°4 : Les questions sont orientées sur la prescription infirmière.

Partie n°5 : Sur la possibilité, si ce n’est pas le cas, d’effectuer une formation spécifique dans le

domaine des plaies et cicatrisation.

3. Etudiants Infirmiers

Il a été établi en quatre questions de connaissances :

Question n°1 sur l’ulcère veineux.

Question n°2 sur le processus de cicatrisation.

Question n°3 sur les différents pansements connus.

Question n°4 sur la description d’une plaie sur photo.

III. d) Déroulements

Les questionnaires pour les étudiants infirmiers ont été envoyés à leur cadre formateur et ils

ont pendant 30 minutes répondus aux différentes questions en salle de cours à l’institut de

soins infirmiers du Puy en Velay.

Pour les médecins généralistes et les infirmiers libéraux les questionnaires ont été envoyés

avec une lettre expliquant la démarche accompagnée d’une lettre préaffranchie pour le

retour.

6

IV. RESULTATS

IV. a) Taux de participation :

Nbre de questionnaires envoyés

Nbre de questionnaires reçus

Pourcentages

Médecins généralistes 22 15 68 %

Infirmiers libéraux 47 18 38 %

Etudiants infirmiers 40 40 100 %

Nbre de questionnaires envoyés

Nbre de questionnaires reçus0

50

Médecins généralistesInfirmiers libérauxEtudiants infirmiers

Médecinsgénéralistes

Infirmierslibéraux

Etudiantsinfirmiers

Nbre de questionnaires envoyés 22 47 40

Nbre de questionnaires reçus 15 18 40

participation

0

20

40

60

80

100

Medecins Infirmiers Etudiants

68 %

38 %

100 %

pourcentages de retour de l'enquête par population

7

IV. b) Médecins Généralistes :

1) Prise en charge d’ulcère veineux

- 13 médecins généralistes suivent au moins 2 à 5 patients pour des ulcères

veineux.

- Un médecin généraliste suit plus de 10 patients.

- Un n’en suit aucun car il envoie systématiquement chez un spécialiste ou en

consultation à l’hôpital.

- Tous ceux qui suivent des plaies d’ulcères veineux les décrivent chez des patients

de plus de 75 ans.

- Sur les 14 médecins suivant des plaies d’ulcères veineux il en ressort que 70 %

des patients sont des femmes.

- La première prescription sur un ulcère veineux ou il était indiqué qu’il n’y avait

pas de composante artérielle : 3 médecins indiquent un pansement (hydro

colloïdes – hydro cellulaire -) avec l’association de bas de contention, les 11

autres indiquent des marques de pansements.

- La réévaluation du traitement est faite par 12 médecins tous les mois et pour les

2 autres sur appel de l’infirmier.

30%

70%

Proportion F/H ayant un ulcère veineux

HOMMES

FEMMES

79%

21%

Quelle est votre première prescription dans l’ulcère veineux (sans Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs) ?

Pansements seuls

Pansements +Contention Veineuse

8

2) Collaboration Médecins / Infirmiers lors de prise en charge de patient ayant un ulcère

veineux :

- La première question demandait s’il existait une correspondance avec l’infirmier

et si oui sous quelle forme :

13 médecins indiquent qu’il n’y a aucune correspondance réelle et que si ils ont

des informations de la part de l’infirmier, c’est le plus souvent par téléphone, un

seul médecin parle d’écrit de l’infirmier sur un cahier de liaison au domicile du

patient.

- La seconde question demandait s’ils souhaiteraient que la correspondance écrite

soit plus utilisée :

13 répondent que oui et un médecin estime que cela est inutile.

- La dernière question de cet item demandait si l’infirmier pouvait les orienter dans

le choix du pansement :

Trois réponses se sont dégagées :

Deux médecins indiquent que l’infirmier ne les oriente jamais.

Huit médecins indiquent que oui parfois il peut les orienter.

Quatre précisent que l’infirmier leur semble être plus compétent dans le

choix du pansement (par le fait de rencontrer souvent différents types de

plaies avec plus d’expériences dans ce domaine).

3) Droit de prescription infirmier :

- La première question demandait s’ils pensaient que cela était une chose

bénéfique pour le patient :

Toutes les réponses sont favorables et tous estiment que c’est bénéfique pour le

patient.

- La dernière question demandait si l’infirmier était compétent pour effectuer une

modification de prescription :

Trois grandes réponses se dégagent

Un médecin indique que cela ne doit pas être fait.

Neuf précisent que cette modification peut être faite mais qu’ils doivent

être informés car ils préfèrent un travail en collaboration et qu’il faut

éviter « la valse des différents produits ».

Quatre estiment que l’infirmier est plus à même d’adapter la prescription.

9

IV .c) Infirmiers libéraux :

1) Prise en charge de l’ulcère veineux :

- 16 infirmiers suivent de 2 à 5 patients âgés de plus de 80 ans,

- 2 infirmiers ont pour l’instant moins de 2 patients,

- Sur les 42 patients suivis par les infirmiers 28 sont des femmes.

- Un seul infirmier dans la prise en charge indique la mise de bandes de contention

prescrites par le médecin les autres indiquent des prescriptions de divers

pansements.

- La réévaluation par le médecin est faite pour 16 infirmiers tous les mois, pour un

autre tous les 3 mois et pour le dernier tous les 6 mois.

- 100 % des infirmiers pensent orienter le médecin dans le choix du pansement, il

en est de même pour la consultation vers un spécialiste.

34%

66%

proportion hommes / femmes présentant un ulcère veineux

hommes

femmes

psmts

psmts + contention

0 5 10 15 20

Nbre d' infirmiers ayant répondu avoir une prise en charge d'ulcère veineux avec des psmts /psmts + contention

10

2) Dossier de soins, correspondance :

- 2 infirmiers indiquent suivre les plaies sur un dossier de soins (informatique et

papier) les autres indiquent n’effectuer aucun dossier de soins.

- Tous les infirmiers n’utilisant pas un dossier de soins indiquent que c’est par

manque de temps.

- La totalité des infirmiers n’effectuent aucune correspondance écrite avec le

médecin traitant ou l’hôpital, les seules liaisons sont soit par le biais du patient

qui rapporte au médecin, soit par téléphone.

- 3 réponses ressortent sur cette non correspondance, plusieurs freins sont

mentionnés : le manque de temps, pas de support spécifique, l’impression que

cela ne sera pas pris en compte.

11%

88%

Pourcentage d' infirmiers utilisant un dossier de soins de suivi des plaies

suivi par dossier (papier etinformatique )

aucun dossier

0,002,004,006,008,00

10,0012,0014,0016,00

Nbre d' infirmierayant répondupar manque de

supportspécifique

Nbre d' infirmierayant répondupar manque de

temps

Nbre d' infirmierayant répondu

par perte detemps car non lu

16,00

5,00

1

cause de la non correspondance par l'infirmier

11

3) Prescription infirmière, formation :

- Sur l’utilisation de la prescription infirmière 17 infirmiers l’utilisent, un seul ne

l’utilise pas car il/elle indique qu’il/elle est trop jeune diplômé (e).

- Sur les 17 infirmiers utilisant la prescription 2 seulement indiquent informer le

médecin traitant de leur prescription.

- La totalité des infirmiers estiment que c’est une chose bénéfique pour le patient.

- 13 infirmiers estiment qu’une formation spécifique serait souhaitable et

prévoient d’en faire une, 2 infirmiers indiquent ne pas prévoir d’en faire une

(« visite des laboratoires qui les tient à jour des nouveautés »), et un(e)

infirmier(e) ne pense pas en faire une prochainement car vient juste d’être

diplômé et avait des cours spécifiques. 2 infirmiers ont déjà réalisé une formation

dans le domaine des plaies et cicatrisations.

IV. d) Etudiants Infirmiers

1) Ulcère veineux

- Dans la définition de l’ulcère veineux le terme de plaies chroniques revient chez

30 % des étudiants, celui de membre inférieur chez 35 % des étudiants et

l’origine vasculaire veineuse chez 76 % des étudiants.

72,00%

17,00%

11,00%

FORMATION DANS LE DOMAINE DES PLAIES ET CICATRISATION

Nbre d' infirmier désiranteffectuer une formationPC

Nbre d' infirmier nedésirant pas effectuer uneformation PC

Nbre d' infirmier ayantdéjà effectuer uneformation PC

30% 35%

76%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

plaies chroniques mb inf origine veineuse

définitions de l'ulcère veineux par étudiants

12

- Dans la prise en charge de l’ulcère veineux 53% mentionnent la contention avec

pansements. Les autres indiquent une prise en charge par pansements.

2) Processus de cicatrisation

- 85 % des étudiants le définissent par nécrose-fibrine-bourgeonnement-

épidermisation. Les autres étudiants non rien indiqué.

3) Les différents pansements connus par les étudiants :

- Les pansements hydro colloïdes arrivent en premier, ils sont cités par 64 % des

étudiants (les étudiants ont tous cité plusieurs pansements).

pansements 47%

contention + pansements

53%

Prise en charge de l' ulcère veineux par étudiants

hydrocolloïdes

hydrocellulaires

alginates,hydrofibres

hydrogels

Psmts aucharbon

Psmts àl'argent

tulles,interface

pourcentage d'étudiants ayant cité destypes de pansements

64% 12% 23% 7% 38% 46% 48%

64%

12%

23%

7%

38% 46% 48%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

pansements cités par les etudiants

13

4) Description d’une plaie :

- Lors de la description d’une plaie l’ aspect morphologique (rose-rouge –jaune –

noir) est le plus mentionné par les étudiants (32 étudiants sur 39), la localisation

est indiquée par 25 étudiants, vient ensuite la taille indiquée par 14 des

étudiants, puis le questionnement si présence de douleur par 10 étudiants, et le

questionnement des étudiants sur la présence d’ exsudat et signes d’infection

pour 6 étudiants sur les 39.

64%

35%

82%

16%

25%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

localisation

taille

aspect

questionnement sur sécrétion / odeur

questionnement sur présence de douleur

Description d' une plaie par les étudiants

14

V. ANALYSE et DISCUSSION

Le taux de participation rend compte de la problématique posée, en effet en envoyant le questionnaire

on aurait pu penser que les professionnels de santé se sentant moins impliqués par le problème de

liaison seraient plus volontiers le corps médical, or le retour de leurs questionnaires a été de 68 % contre

38 % pour les infirmiers libéraux. Cependant il ne faut pas pour autant penser que les infirmiers ne se

sentent pas concernés.

Le questionnement sur la problématique a été de savoir si en premier lieu la formation initiale en

institut en soins infirmiers permettait aux étudiants de dégager des notions essentielles dans le domaine

des plaies et cicatrisation et plus particulièrement dans la prise en charge de patient porteur d’ulcère

veineux. La démarche a été de se dire que si en tant qu’étudiants, certains fondements n’étaient pas

acquis, le passage à l’écrit et donc le fait de vouloir transmettre était freiné du fait du manque de

connaissances.

La question sur la définition de l’ulcère veineux est globalement bien maitrisée et

surtout la prise en charge tient compte de son étiologie puisque un peu plus de la

moitié des étudiants indiquent la contention.

La connaissance au niveau des pansements est très hétérogène, il en ressort

néanmoins que le groupe qui est le plus connu est les hydro colloïdes, les hydro

cellulaires sont bien moins cités, par contre il est à noter que la famille des

pansements à base d’argent est citée par 46 % des étudiants et donc vient en

troisième place juste après les interfaces peut-être parce qu’ils sont souvent utilisés

lors d’échec de cicatrisation ? Par contre ce qui est intéressant à noter par rapport

aux groupes médecins/infirmiers c’est que les étudiants ont toujours cité des familles

de pansements sans jamais indiquer des marques de produit.

Le processus de cicatrisation n’est pas défini dans son processus histologique mais

plutôt dans un processus clinique, ce qui est assez intéressant car les étudiants citent

la pratique.

La description d’une plaie est dans l’ensemble bien faite, les points essentiels à noter

sont retenus.

Le constat fait donc que l’hypothèse d’une mauvaise connaissance de base aboutissant à

une non retranscription des données par l’infirmier et donc un manque de suivi des plaies

d’ulcères ne peut être retenue. Les étudiants en soins infirmiers ont une assez bonne

connaissance dans le domaine des plaies et cicatrisation.

15

La problématique de la prise en charge de l’ulcère veineux est bien réelle car les médecins ayant répondu

au questionnaire ont tous au moins deux patients qu’ils suivent pour ce type de problème. Les retours au

niveau infirmiers sont sensiblement identiques et sans doute le phénomène s’accentuera du fait du

vieillissement de la population.

Par contre si ce problème est bien réel et engendre un coût pour notre système d’assurance maladie qui

n’est pas évalué, sa prise en charge est bien définie par les recommandations de la Haute Autorité de Santé

qui doit être faite par la compression à haut niveau de pression. Cependant dans les résultats du

questionnaire sur la prise en charge d’un ulcère sans artériopathie des membres inférieurs la contention

associée aux pansements n’est indiquée que dans 21 % des réponses.

Par les résultats du questionnaire, il se dégage le fait que cette liaison entre infirmiers et médecins n’est

jamais réalisée, si entretien il y a cela est fait par téléphone. L’infirmier pour sa part ne tient aucun dossier

de soins exception pour deux infirmiers qui utilisent dossier papier et dossier informatique.

On peut donc faire le lien entre la non tenue de dossier sur la prise en charge d’une plaie d’ulcère veineux

et sur la non transmission écrite d’informations aux médecins de la part de l’infirmier. Comme on le

remarque l’infirmier a des difficultés à correspondre puisque même lorsqu’il utilise son droit de

prescription et qu’il doit conformément à l’arrêté du 13 avril 2007 informer le médecin traitant, seulement

11 % des infirmiers ayant répondu au questionnaire en informent le médecin.

Ce droit de prescription est reconnu par l’ensemble des médecins en estimant que c’est une chose favorable

pour le patient. L’infirmier, étant dans la majorité des réponses des médecins, reconnu compétent dans le

domaine des plaies et cicatrisation. Mais la demande de la part des médecins semble être un travail en

collaboration.

Les infirmiers ayant répondu au questionnaire estiment que c’est par manque de temps, la problématique

étant de savoir en perdre à un certain moment pour informer-rendre compte et donner son avis pouvant

ainsi en faire gagner aux patients dans son processus de cicatrisation. Mais aussi le fait d’ indiquer que nos

écrits ne sont jamais lus ou ignorés est probablement une réalité dans certain cas mais de ne rien écrire ou

de ne pas rendre compte est certainement la meilleur façon de n’ intéresser personne. Ce qu’ il en ressort

et qui est certainement le plus important à noter c’est que 88 % des infirmiers estiment que cette non

retranscription écrite et cette non communication est le fait d’un manque de support spécifique simple,

rapide et efficace à utiliser .

L’infirmier libéral est ainsi très conscient et lucide du fait de très peu mettre par écrit ce qu’il

fait mais aussi ses observations comme cela se fait en service hospitalier.

Il lui manque des outils lui permettant d’être optimal dans cette prise en charge sans avoir à

perdre du temps. Il possède une réelle envie d’évoluer comme en témoigne le pourcentage

(72 %) de ceux désirant effectuer une formation dans le domaine des plaies et cicatrisation.

16

o Quelques études spécifiques sur la coordination interprofessionnelle en lien avec l’ulcère veineux sont

publiées :

Institut de recherche en santé d'Ottawa, Ottawa, Canada , « Venous leg ulcer care: how evidence-

based is nursing practice » qui conclut que « les facteurs organisationnels et cliniques influençant

la prestation des meilleures pratiques doivent être identifiées et traitées ».

Marco Romanelli, MD, PhD, Dini Valentina, MD, Bertone Stefania Maria, NT, Brilli Cinzia, RN,

Wound Healing Research Unit, département de dermatologie, Université de Pise, Pise, Italie , publie

aussi « Measuring Wound Outcomes: Venous Leg Ulcers » qui mentionne « En plus du diagnostic

standardisé, l'histoire, et l'examen physique du patient et l'ulcère veineux, une complète et correcte

caractérisation du niveau de dommages aux tissus devrait être effectué en analysant deux groupes

distincts de paramètres: dimensions telles que la longueur, la largeur ou la profondeur, et les

paramètres chromatiques, comme les couleurs de la granulation ou tissu nécrotique dans le lit de la

plaie, la pâleur, ou érythème de la peau environnante ».

Une étude intéressante sur la prise en charge de l’ulcère veineux avec coordination de l’infirmière

libérale à un centre spécialisé et ceci grâce à télémédecine : Binder B, Hofmann-Wellenhof R,

Salmhofer W, Okcu A, Kerl H, Soyer HP.SourceDepartment of Dermatology, Research Unit of

Teledermatology, Medical University of Graz, Auenbruggerplatz 8, A-8036 Graz, Austria.

“Teledermatological monitoring of leg ulcers in cooperation with home care nurses”, qui conclut

que « L'acceptation de la surveillance télé-dermatologie du soin des plaies a été très élevée par les

patients, les infirmières de soins à domicile, et des experts de la plaie. Diminution des coûts de soins

de santé en réduisant le nombre de visites aux centres de soins de plaie ou de médecins spécialistes

et l'amélioration de la qualité de vie des patients atteints d'ulcères de jambe à l'aide de la

télémédecine semble possible. Télé-dermatologie offre un grand potentiel pour le traitement des

plaies à long terme ».

Ces études publiées vont dans le sens qu’il faut savoir décrire correctement une plaie et ainsi

la retranscrire grâce à des moyens et des méthodes organisationnelles simples et efficaces

permettant d’aboutir à une meilleure prise en charge du patient et ainsi réduire

économiquement la prise en charge de plaie chronique comme l’est l’ulcère veineux.

17

o Originalité, faiblesse et limite du travail :

Ce travail ne peut être décrit de par son originalité ! Bon nombre de professionnels évoque

cette problématique de liaison. Il démontre néanmoins que l’infirmier possède une

reconnaissance dans le domaine des plaies et particulièrement dans l’ulcère veineux. Bien

souvent il se crée lui-même des barrières ne lui permettant pas d’être reconnu dans sa

fonction. L’originalité tient peut-être dans le questionnement qui a été fait sur la

problématique énoncée : la collaboration entre l’infirmier libéral et le médecin traitant. En

premier lieu se questionner sur les connaissances des futurs professionnels, puis se

questionner si il y avait une attente du corps médical et ensuite comprendre le

fonctionnement des infirmiers libéraux sur leurs méthodes de liaisons et sur les freins à

l’utilisation de celle-ci.

La faiblesse de ce travail tient dans le peu de retour de la part des infirmiers. Ayant voulu se

limiter au secteur géographique du territoire de Firminy avec 47 infirmiers libéraux, il aurait

été surement opportun d’étendre la zone géographique pour avoir plus de retour. Quant aux

questionnaires, le but était de ne pas effectuer une orientation des réponses par des

questions fermées mais les difficultés ont été de retranscrire les différents points de vue de

tous les professionnels questionnés, ceci a quand même pu avoir lieu du fait de la grande

homogénéité des réponses. Il est difficile de définir un bon questionnaire car beaucoup de

questions auraient pu être posées, mais par expériences, et avec le faible niveau de retour

des infirmiers libéraux, le fait d’établir un questionnaire trop long aurait été encore plus

délétère quant au retour. Le questionnaire n’a pas interpellé le professionnel qu’est

l’infirmier libéral peut être du fait de sa formulation ou des réponses trop ouvertes. De plus le

questionnaire aurait pu être envoyé aux quatre médecins spécialistes du secteur mais aussi

au service de consultation de l’hôpital de la commune.

18

VI. CONCLUSION

La problématique du transfert d’informations est bien présente à domicile, comment l’infirmier libéral peut

être efficace dans la prise en charge d’un patient porteur d’un ulcère veineux en alliant le temps du soin

mais aussi le temps pour rendre compte de ses observations. La formation initiale en institut permet

d’acquérir de bonnes bases. Les résultats quant au droit de prescription infirmière témoignent de

l’utilisation de celui-ci permettant de faire évoluer notre pratique. Indéniablement il faut que la profession

infirmière se positionne comme experte dans le domaine de prise en charge des plaies comme l’ulcère

veineux. L’ infirmier libéral se doit d’être compétent et cette compétence passe par le soin mais aussi par le

fait de transmettre et retranscrire ce qu’il fait et observe.

Cela ne peut se faire que s’il possède des outils simples et efficaces à utiliser, l’étude de la télémédecine est

intéressante , à l’ère du numérique il est bien rare que l’ infirmier libéral ne possède pas un téléphone dit

« Smartphone » c’ est peut-être de ce côté qu’il faut s’orienter, un téléphone capable de prendre la photo

de l’ulcère veineux qui d’ailleurs est déjà souvent faite dans la pratique, mais la possibilité d’y inclure des

observations spécifiques sur la plaie et pouvant être envoyées au médecin traitant ou vers un médecin

spécialiste .

Il existe bien un logiciel de suivi de la plaie qui est d’ailleurs très complet « infinys » mais celui-ci est

surement réservé aux services hospitaliers et ne peut être utilisé chez le patient.

C’est pourquoi outre le fait d’avoir créé un site web permettant aux professionnels qui ont participé à

l’étude de pouvoir consulter ce mémoire (http://lewebpedagogique.com/chapuisludo/) et d’obtenir des

liens sur différents moyens d’ effectuer une retranscription de l’acte de soin , un projet est en cours avec un

concepteur d’application IPhone la société « Ibou » ( Projet en étude avec recherche de financeurs) afin de créer une

application simple d’utilisation permettant à l’infirmier libéral de pouvoir décrire de façon simplifiée une

plaie et de l’envoyer vers le destinataire de son choix .

Cependant même avec les meilleurs outils à leur disposition les professionnels de santé que sont les

infirmiers libéraux ne doivent pas perdre la vision d’une prise en charge holistique du patient afin de

pouvoir traiter l’étiologie de la problématique et non pas se focaliser sur les conséquences : ici la plaie .

On le voit bien d’après le faible pourcentage de réponse à cette étude il doit s’impliquer dans sa profession

garant de sa reconnaissance et savoir continuer à se former tout au long de sa carrière professionnelle.

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VI. BIBLIOGRAPHIE

Arrêtés :

Arrêté du 13 avril 2007 fixant la liste des dispositifs médicaux que les infirmiers sont autorisés à prescrire.

Recommandations :

HAS (Haute Autorité de Santé). Rubrique « professionnels de santé » puis « recommandations professionnelles », Recommandations sur la Prise en charge de l’ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_459541/prise-en-charge-de-lulcere-de-jambe-a-predominance-veineuse-hors-pansement

Publications :

Institut de recherche en santé d'Ottawa, Ottawa, Canada , « Venous leg ulcer care: how evidence-based is nursing practice .

Marco Romanelli, MD, PhD, Dini Valentina, MD, Bertone Stefania Maria, NT, Brilli Cinzia, RN, Wound Healing Research Unit,

département de dermatologie, Université de Pise, Pise, Italie , publie aussi « Measuring Wound Outcomes: Venous Leg Ulcers.

Binder B, Hofmann-Wellenhof R, Salmhofer W, Okcu A, Kerl H, Soyer HP.SourceDepartment of Dermatology, Research Unit of

Teledermatology, Medical University of Graz, Auenbruggerplatz 8, A-8036 Graz, Austria. “Teledermatological monitoring of leg

ulcers in cooperation with home care nurses”.

Documentations :

Unité Mobile de Coordination Adultes des SSR du Bassin de St Etienne filière gériatrie.

http://www.parhtage.sante.fr/re7/rha/doc.nsf/VDoc/E087CED133A149ADC12576570062F7C8/$FILE/fiche_geriatrie.pdf

Les ulcères de jambe EPU.H Dr J-M.Allart . Dr D.Leblanc

http://www.insitu.fr/web/Epu-H/Acrobat/FMC03/UDJ.PDF

Ulcères de jambe et santé publique

P. HUMBERT, H. TAUZIN, Hôpital Saint-Jacques, Besançon Société IAMANYS, éditeur du logiciel de suivi de plaies INFINYS , http://www.iamanys.com/

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VII. ANNEXES

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CHAPUIS Ludovic

INFIRMIER

18 rue du brouilli

43110 AUREC SUR LOIRE

Aurec sur Loire,

Le 21 février 2011.

Bonjour,

Je suis infirmier et dans le cadre du Diplôme Universitaire Plaies et Cicatrisations

que j’effectue à l’Hôpital Edouard Herriot (Lyon 1) auprès du service du Professeur Braye

Fabienne et du Docteur Mojallal Ali, je me permets de vous envoyer un questionnaire qui

sera exploité pour mon mémoire portant sur :

LA PRISE EN CHARGE EN MEDECINE DE VILLE DE L’ULCERE

VEINEUX. (Collaboration médecin /infirmier(e) en vue d’une efficience du soin dans une

pathologie spécifique chronique dont la prévalence augmente avec l’âge).

Sachant l’excès de courrier auquel vous pouvez être quotidiennement confronté, j’ai

essayé d’établir un questionnaire assez court, celui-ci est anonyme, et vous trouverez ci-

joint une enveloppe préaffranchie pour le retour.

Merci de votre collaboration, veuillez recevoir mes sincères salutations.

CHAPUIS Ludovic

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QUESTIONNAIRE MÉDECINS

Combien de patient suivez-vous pour des plaies d’ulcères veineux ? (âge, sexe)

Quelle est votre première prescription dans l’ulcère veineux (sans Artériopathie Oblitérante des

Membres Inférieurs) ?

Quelle est la fréquence de réévaluation du traitement ?

Quand et pourquoi demandez-vous l’avis d’un spécialiste ou d’une consultation à l’hôpital ?

Il y a-t-il une correspondance avec l’infirmier(e), (compte rendu de l’évolution de la plaie établie

par l’infirmier(e)) ?

si oui quel support :

si non apprécieriez-vous que cela soit fait :

l’infirmier(e) vous oriente-t-il (elle) dans le choix du pansement :

Depuis l’arrêté du 13 avril 2007 l’infirmier dispose du droit de prescription des dispositifs médicaux

(liste fixée de façon limitative par l'arrêté du 13 avril 2007 (JO du 14 avril 2007)). connaissez-vous

ce droit ?

est-ce que vous pensez que c’est une chose bénéfique pour le patient ?

L’infirmier est-il compétent à vos yeux pour effectuer une modification de votre

prescription initiale ?

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QUESTIONNAIRE INFIRMIERS (ERES)

Combien de patients suivez-vous pour des plaies d’ulcère veineux? (âge, sexe)

Qu’elle est la prescription initiale du médecin lors d’un ulcère veineux sans composante artérielle ?

quelle est la fréquence du suivi de la plaie par le médecin ?

pensez-vous orienter le médecin dans le choix du pansement ? :

pensez-vous orienter le patient vers un médecin spécialiste si nécessaire ?

Réalisez-vous un dossier patient avec le suivi des pansements ? :

si oui quel support ?

si non pourquoi quel est le frein à cette démarche ?

Il y a-t-il une correspondance (un suivi) avec le médecin ou l’hôpital :

si oui quel support ?

si non pourquoi quel est le frein à cette démarche ?

Depuis l’arrêté du 13 avril 2007, l’infirmier dispose du droit de prescription des dispositifs médicaux (liste

fixée de façon limitative par l'arrêté du 13 avril 2007 (JO du 14 avril 2007).

o utilisez-vous ce droit ? si non pourquoi ?

informez-vous systématiquement le médecin traitant ?

Pensez-vous que cela soit une chose bénéfique pour le patient ou pour votre pratique ?

Avez-vous récemment suivi une formation relative aux plaies et cicatrisations ou pensez-vous en faire une ?

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QUESTIONNAIRE ETUDIANTS INFIRMIERS (ERES)

Comment définissez-vous l’ulcère veineux (sans composante artérielle). quelle est sa prise en charge ?

Connaissez-vous le processus normal de cicatrisation ?

Quelles sont les différentes classes de pansements que vous connaissez et dans quels cas les utilisez-vous ?

Comment décrivez-vous cette plaie sur le dossier de soins ?

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PROJET DE CREATION D’UNE APPLICATION IPHONE POUR LE SUIVIE DES PLAIES A DOMICILE

Diagnostic du projet :

L’infirmier libéral est souvent confronté à la prise en charge de patients présentant des plaies (ulcères

veineux, escarres, plaies post chirurgie, plaies diabétiques, etc. ….).

Cependant à domicile l’infirmier rend peu compte de ses observations, de l’évolution d’une plaie et ainsi

il y a très peu de liaison avec le corps médical.

Les freins à cette collaboration semblent être le manque de temps de la part de l’infirmier mais surtout

le manque d’un support spécifique à la réalisation de ce suivi.

Des outils de liaisons informatisés existent mais elles correspondent plus à des attentes hospitalières.

Objectifs du projet :

L’application se doit d’être simple d’utilisation et efficace.

L’application doit permettre d’effectuer des photos d’une plaie mais aussi de pouvoir la décrire.

Le but étant en premier lieu d’effectuer un suivi des plaies mais aussi permettre à l’infirmier d’envoyer

par email via l’application des photos de la plaie et la description de celle-ci, en vue d’un travail en

collaboration avec les médecins traitants ou spécialistes permettant de gagner du temps pour chacun

des professionnels mais surtout pour le patient.

L’objectif est bien une prise en charge pertinente d’un patient porteur d’une plaie, de prodiguer des

soins efficients répondant à une prise en charge globale.

Modalités de mise en œuvre du projet :

Rencontre avec un cabinet d'audit et d'expertise informatique spécialisé dans les prestations et logiciels

hors normes : la société Ibou 47, rue Basses des Rives 42100 St Etienne.

Recherche de financement en vue de la réalisation du projet, somme relativement importante pour la

création d’application IPhone.

Chapuis Ludovic