die laterale klavikulafraktur; distal clavicle fracture;

$: Die laterale Klavikulafraktur; Distal clavicle fracture;$
Oper Orthop Traumatol 2014 · 26:254–262DOI 10.1007/s00064-013-0280-1Eingegangen: 29. Oktober 2013Überarbeitet: 13. März 2014Angenommen: 30. April 2014Online publiziert: 16. Juni 2014© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

G. Seppel · A. Lenich · A.B. ImhoffAbteilung und Poliklinik für Sportorthopädie, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München

Die laterale Klavikulafraktur

Vorbemerkungen

Mit einer Inzidenz von 29–64 pro 100.000 Personen stellen Klavikulafrak-turen ein häufiges Verletzungsbild dar [24, 27, 29] und machen bei Erwachsenen 2–5% aller Frakturen aus [23, 25, 27]. Ein besonders gehäuftes Auftreten zeigt sich bei unter 30-Jährigen und über 70-Jäh-rigen [32]. Während es in über 60% der Fälle zu einer Beteiligung der diaphysä-ren Klavikula kommt [33], treten Fraktu-ren des lateralen Drittels mit einem Anteil von ca. 15–25% relativ selten auf [5, 31, 33].

Als typische Verletzungsmechanis-men, die zu einem Bruch im diaphysä-ren Bereich führen, gelten laterale Kraft-einwirkungen auf die Schulter. Zu einer Fraktur des lateralen Drittels der Klaviku-la kommt es bevorzugt durch starke, di-rekte Traumata wie z. B. im Rahmen von Autounfällen oder Stürzen aus größe-rer Höhe mit resultierendem, kaudoven-tralem Versatz der Skapula [23]. Hierbei müssen immer auch mögliche Begleitver-letzungen von Rippen, Skapula („floating shoulder“) und Thorax (Pneumothorax) ausgeschlossen werden.

Als Standarddiagnostik gelten neben einer ausführlichen klinischen Untersu-chung die konventionelle Röntgenaufnah-me der Klavikula in 2 Ebenen (a.-p. und 45°). Mit der Zanca- sowie der bilatera-len Belastungsaufnahme kann eine mög-liche AC-Gelenkbeteiligung bzw. -instabi-lität ausgeschlossen werden [2].

Um die Komplexität dieses Verlet-zungsbilds zu verstehen, ist es wichtig, sich die Anatomie und die biomechani-schen Grundlagen vor Augen zu führen.

Die Klavikula ist eine wichtige Insertions-stelle für einige Muskeln, die maßgeblich an der Bewegung von Schulter und Hals-wirbelsäule beteiligt sind [2]. Im Fal-le einer Verletzung kann es zu einer Ver-schiebung des muskulären Gleichgewichts kommen. Als Ursache machte Neer [22] folgende 4 Parameter verantwortlich: das Gewicht des Arms, den muskulären Zug von Musculi pectoralis major, pectoralis minor et latissimus dorsi sowie die Ska-pularotation und den Zug des M. trapez-ius am proximalen Fragment.

Darüber hinaus stellt die Klavikula einen entscheidenden Stützpfeiler zwi-schen Schultergelenk und Rumpf dar. Ein flüssiger skapulothorakaler Rhythmus kann nur durch eine stabile Verbindung von lateraler Klavikula und Skapula – si-chergestellt durch die akromioklavikulä-re Gelenkkapsel sowie die akromioklavi-kulären und korakoklavikulären Bänder – aufrecht erhalten werden [2]. Sie dienen speziell der horizontalen Stabilität [9].

Die Integrität der korakoklavikulären Bänder – bestehend aus dem medial gele-genen Ligamentum conoideum und dem lateralen Lig. trapezoideum – nimmt hin-sichtlich der Stabilitätsbeurteilung der la-teralen Klavikulafraktur eine Schlüsselrol-le ein.

Klassifikation nach Neer

Im angloamerikanischen Raum hat sich vor allem die Klassifikation nach Neer [23] durchgesetzt, wonach sich die latera-len Klavikulafrakturen in 5 Typen unter-teilen lassen (. Abb. 1):

Frakturen der Typen I und III reprä-sentieren aufgrund intakter korakoklavi-kulärer (CC) Bandstrukturen stabile Ver-hältnisse und können konservativ thera-piert werden. Der Typ I beschreibt dabei eine Fraktur lateral der CC-Bänder, ein-hergehend mit einer lediglich leichten Fragmentdislokation. Die Typ-III-Frak-tur ist ebenfalls lateral der CC-Bänder lo-kalisiert, hier kommt es zu einer Beteili-gung des AC-Gelenks.

Typ-II-Frakturen werden als instabil angesehen, da ein Wegfall der ligamen-tären CC-Stabilisierung zu einem Ver-satz des proximalen Fragments nach su-perior und posterior führt [20, 23]. Hier-bei kann es zur Interposition von Mus-kel- oder Bindegewebe kommen. Typ-II-Frakturen weisen mit 22–33% relativ ho-he Pseudarthroseraten auf [5, 6, 22]. Aus diesem Grund wird im Allgemeinen eine operative Rekonstruktion empfohlen [1, 5, 7, 8, 13, 15, 23, 26, 30].

Zur Vervollständigung wurden im Ver-lauf noch die Frakturtypen IV und V er-gänzt. Bei dem Typ IV kommt es zu einer Dislokation zwischen Physe und Metaphy-se. Dieser Typ tritt nur bei Kindern auf. Bleibt ein kleines klavikuläres Fragment mit den CC-Bändern in Verbindung, so spricht man von einer Typ-V-Fraktur.

Klassifikation nach Jäger und Breitner

Im deutschen und europäischen Raum kommt bevorzugt die Klassifikation nach Jäger und Breitner zum Einsatz, die 4 Frakturtypen unterscheidet (. Abb. 2).

Operative Techniken

RedaktionT. Mittlmeier, RostockZeichnerR. Himmelhan, Heidelberg

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Der Typ I beschreibt eine Fraktur late-ral der intakten CC-Bänder und stellt eine stabile Situation dar, die keiner operativen Therapie bedarf. Eine Ausnahme bildet eine starke Fragmentdislokation.

Bei den Typ-II-Frakturen handelt es sich um „interligamentäre“ Frakturen. Hier zeigt sich bei den Frakturen des Typs IIA aufgrund einer Ruptur des medial gelege-nen Lig. conoideum eine instabile Situation mit Dislokation des medialen Anteils nach kranial, hervorgerufen durch den Zug des M. sternocleidomastoideus. Das laterale Fragment bleibt unverändert im Verbund mit Lig. trapezoideum und AC-Gelenk. Typ-IIB-Frakturen sind gekennzeichnet durch eine Ruptur des Lig. trapezoideum bei intaktem Lig. conoideum, weswegen es zu keiner Dislokation des medialen Frag-ments kommt. Sie treten aufgrund der sta-bileren Ausbildung des lateralen Anteils des CC-Ligaments (= Lig. trapezoideum)

seltener auf als der Typ IIA [17]. Allerdings kann bei Ruptur des Lig. trapezoideum eine bleibende Instabilität resultieren, wes-halb eine eindeutige Therapieempfehlung auch in der Literatur kontrovers diskutiert wird. Wir empfehlen eine operative Re-konstruktion.

Der Typ III beschreibt Frakturen, die medial angrenzend an die CC-Bänder lo-kalisiert sind, diese jedoch in ihrer Inte-grität nicht beeinträchtigen. Auch hier handelt es sich in der Regel um eine stabi-le Fraktur. Sofern keine ausgeprägte Dis-lokation vorliegt, kann konservativ thera-piert werden.

Der Typ IV tritt bei Kindern auf und wird auch als „Pseudoluxation“ bezeich-net, da es zu einem kranialen Austritt des lateralen Fragments aus dem gerissenen Periostschlauch kommt. Aufgrund des Er-scheinungsbilds einer geschälten Banane wird oftmals auch von „banana peeling“

gesprochen. Diese Sonderform tritt auch bei Kindern relativ selten auf [17]. Auf-grund der ausgeprägten Fehlstellung wird eine operative Therapie empfohlen.

Operative Rekonstruktionsmöglichkeiten

Zu den operativen Rekonstruktionsmög-lichkeiten von instabilen lateralen Kla-vikulafrakturen zählen unterschiedliche Techniken wie Kirschner-(K-)Draht-Fi-xierung, intramedulläre Pinfixierung, CC-Verschraubung, Platten- (konventio-nell, „locking compression plates“ [LCP], etc.) oder Hakenplattenrekonstruktion, CC-Bandplastiken bzw. -augmentatio-nen, Zuggurtungen oder arthroskopisch assistierte Stabilisierungen [1, 3, 12, 13, 14, 15, 19, 20, 21, 22, 26, 28, 34, 35].

Das Hauptproblem vieler beschriebe-ner Techniken ist die Verwendung starrer

Abb. 1 8 Klassifikation der lateralen Klavikulafrakturen nach Neer [23]. Typ I Hierbei handelt es sich um eine Fraktur lateral der korakoklavikulären Bänder, in der Regel mit nur geringer Dislokation und intaktem AC-Gelenk. Typ IIa Instabile Situation aufgrund einer Fraktur medial der korakoklavikulären Bänder. Typ IIb „Interligamentäre“ Fraktur mit Zerreißung des Lig. co-noideum. Typ III Fraktur lateral der CC-Bänder unter Beteiligung des AC-Gelenks. Typ IV Kindliche Fraktur mit Dislokation zwi-schen Meta- und Diaphyse. Typ V Frakturdislokation auf Höhe der CC-Bänder, wobei eine Verbindung eines kleinen ossären Fragments mit den CC-Bändern bestehen bleibt

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Implantatsysteme, die im Verlauf zu Lo-ckerungserscheinungen und zu Kompli-kationsraten von über 20% führen können [16]. Daher sind mit diesen Verfahren ge-wisse Nachteile und Risiken wie Implan-tatversagen, Pseudarthrosenbildung oder subakromiale Impingement-Problema-tiken verbunden [4, 7, 15, 31]. In aktuel-len Studien haben sich nach Plattenosteo-synthese kombiniert mit CC-Augmen-tation bzw. -Zuggurtung gute klinische und radiologische Ergebnisse mit gerin-gen Pseudarthroseraten und ohne wesent-liche Implantatproblematiken gezeigt [10, 13, 18, 20, 31].

Aus diesen Gründen empfehlen auch wir bei instabilen lateralen Klavikulafrak-turen eine Kombinationslösung aus offe-ner, lateraler, winkelstabiler Plattenosteo-synthese in Verbindung mit einer arthro-skopischen, korakoklavikulären (CC-)Fi-breTape-Zuggurtung. Dadurch können sowohl eine optimale Frakturreposition als auch eine dynamische vertikale Stabi-lisierung gewährleistet und – wie bereits oben beschrieben – mögliche Komplika-tionen starrer Implantatsysteme vermie-den werden. Allerdings ist aufgrund der arthroskopisch-offenen Kombinations-versorgung eine längere Operationsdauer einzuplanen. Zudem erscheint dieses Ver-fahren vor allem für den fortgeschrittenen Anwender empfehlenswert.

Operationsprinzip und -ziel

Nach erfolgter Präparation, Mobili-sation, Darstellung und Reposition einer instabilen Fraktur erfolgt zu-nächst die offene, anatomische Re-konstruktion mittels lateraler, win-kelstabiler Klavikulaplattenosteosyn-these. Im Anschluss werden im arth-roskopischen „Rundgang“ Begleit-pathologien ausgeschlossen, bevor als additives Verfahren eine CC-Zug-gurtung mit FibreTape und DogBone-Button den Eingriff vervollständigt.

Vorteile

Operative Therapie

F  Anatomische RekonstruktionF  Herstellung von horizontaler und ver-

tikaler Stabilität

Zusammenfassung · Abstract

Oper Orthop Traumatol 2014 · 26:254–262 DOI 10.1007/s00064-013-0280-1© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

G. Seppel · A. Lenich · A.B. Imhoff

Die laterale Klavikulafraktur

ZusammenfassungOperationsziel. Reposition und Stabilisie-rung von instabilen lateralen Klavikulafrak-turen mittels winkelstabiler Plattenosteosyn-these (Fa. Acumed, Hempshire, UK) in Kom-bination mit einer korakoklavikulären Dog-Bone-Fibertape-Zuggurtung (Fa. Arthrex, Na-ples, USA).Indikationen. Instabile laterale Klavikula-frakturen (Typ IIA nach Jäger und Breitner) beim Erwachsenen. Instabile laterale Klaviku-lafrakturen (Typ IV nach Jäger und Breitner) beim Kind. Laterale Klavikulafrakturen mit AC-Gelenkinstabilität. Laterale Klavikulafrak-turen Typ I, IIB oder III nach Jäger und Breit-ner mit starker Fragmentdislokation, Gefäß-/Nervenbeteiligung oder bei hohem funktio-nellem Anspruch.Kontraindikationen. Allgemeine Kontrain-dikationen gegen einen operativen Eingriff. Laterale Klavikula-Typ-I- oder -Typ-III-Fraktu-ren ohne höhergradige Dislokation oder ver-tikale Instabilität. Weichteilinfektion.Operationstechnik. Kombinationsverfah-ren: Zu Beginn erfolgt über einen ca. 4 cm langen Hautschnitt die Darstellung und Re-position der lateralen Klavikulafraktur, welche mittels winkelstabiler Plattenosteosynthe-se stabilisiert wird. Mit Hilfe eines speziellen Zielgeräts wird eine transklavikuläre-transko-

rakoidale Bohrung durchgeführt. Anschlie-ßend wird nach Anlage von 3 Arbeitsporta-len unter arthroskopischer Sicht eine vertika-le Stabilisierung mittels DogBone-Button und FibreTape-Zuggurtung durchgeführt. Hier-zu werden FibreTapes, die mit dem DogBo-ne-Button geladen sind, von lateral mit Hil-fe eines Shuttle-Instruments durch die Plat-te und die transklavikuläre-transkorakoida-le Bohrung nach kranial gezogen und über einer Plattenbrücke reponiert und verknotet, während der DogBone-Button subkorakoidal als Widerlager platziert wird.Weiterbehandlung. Tragen einer Schulter-gelenksbandage für 6 Wochen.Ergebnisse. Da es sich bei dieser Technik um ein neuartiges Verfahren handelt, kön-nen noch keine studiengerechten Langzeit-ergebnisse präsentiert werden. Kurzzeitig be-richten die Patienten ausnahmslos über eine hohe postoperative subjektive Zufriedenheit ohne persistierende Schmerzen.

SchlüsselwörterJäger und Breitner-Klassifikation · Neer-Klassifikation · Korakoklavikuläre Augmentation/Cerclage · Winkelstabile Plattenosteosynthese · Plattenbrücke

Distal clavicle fracture

AbstractObjective. Reposition and fixation of unsta-ble distal clavicle fractures with a low pro-file locking plate (Acumed, Hempshire, UK) in conjunction with a button/suture augmenta-tion cerclage (DogBone/FibreTape, Arthrex, Naples, FL, USA).Indications. Unstable fractures of the distal clavicle (Jäger and Breitner IIA) in adults. Un-stable fractures of the distal clavicle (Jäger and Breitner IV) in children. Distal clavicle fractures (Jäger and Breitner I, IIB or III) with marked dislocation, injury of nerves and ves-sels, or high functional demand.Contraindications. Patients in poor gen-eral condition. Fractures of the distal clav-icle (Jäger and Breitner I, IIB or III) without marked dislocation or vertical instability. Lo-cal soft-tissue infection.Surgical technique. Combination proce-dure: Initially the lateral part of the clavicle is exposed by a 4 cm skin incision. After reduc-tion of the fracture, stabilization is performed with a low profile locking distal clavicle plate. Using a special guiding device, a transclavic-ular–transcoracoidal hole is drilled under ar-

throscopic view. Additional vertical stabiliza-tion is arthroscopically achieved by shuttling the DogBone/FibreTape cerclage from the lat-eral portal cranially through the clavicular plate. The two ends of the FibreTape cerclage are brought cranially via adjacent holes of the locking plate while the DogBone button is placed under the coracoid process. Thus, plate bridging is achieved. Finally reduction is performed and the cerclage is secured by sur-gical knotting.Postoperative management. Use of an arm sling for 6 weeks.Results. Due to the fact that the described technique is a relatively new procedure, long-term results are lacking. In the short term, pa-tients postoperatively report high subjective satisfaction without persistent pain.

KeywordsJäger and Breitner classification · Neer classification · Coraco-clavicular augmentation/cerclage · Locking plate · Plate bridging


F  Biomechanisch hohe StabilitätF  Höhere Heilungstendenz als bei rein

konservativer TherapieF  Einfache ApplikationF  Geringe InvasivitätF  Arthroskopische Behandlung von Be-

gleitpathologienF  CC-Zuggurtung: Sichere Methode

durch Verwendung eines Zielgeräts und somit Schutz der neurovaskulä-ren und thorakalen Strukturen

F  Gutes ästhetisches Ergebnis, in der Regel ohne hypertrophe Kallusbil-dung

Konservative Therapie

F  Keine InvasivitätF  Durchführbar bei multimorbiden Pa-

tientenF  Kein zusätzliches Weichteiltrauma

oder Infektionsrisiko

Nachteile

Operative Therapie

F  Allgemeine Nachteile operativer The-rapieverfahren

F  Bei starkem Auftragen der Platte zwei-ter Eingriff für die Metallentfernung aus ästhetischen Gründen notwendig

F  Fortgeschrittene arthroskopische Er-fahrung notwendig

F  Längere Operationszeit

Konservative Therapie

F  Hohes Risiko einer PseudarthroseF  Häufig ästhetische Beeinträchtigung

durch ausgeprägte Kallusbildung

Indikationen

F  Instabile laterale Klavikulafrakturen (Typ IIA nach Jäger und Breitner) beim Erwachsenen

F  Instabile laterale Klavikulafrakturen (Typ IV nach Jäger und Breitner) beim Kind (→ Naht des Periost-schlauchs)

F  Laterale Klavikulafrakturen mit AC-Gelenkinstabilität

F  Relativ:1 Instabile laterale Klavikulafrakturen

Typ I, IIB oder III nach Jäger und Breitner mit starker Fragmentdislo-kation oder Gefäß-/Nervenbeteili-gung

1 Hoher funktioneller Anspruch

Kontraindikationen

F  Allgemeine Kontraindikationen eines operativen Eingriffs

F  Typ-I- oder Typ-III-Frakturen ohne höhergradige Dislokation oder verti-kale Instabilität

Abb. 2 8 Klassifikation der lateralen Klavikulafrakturen nach Jäger und Breitner. Typ I Fraktur lateral der korakoklavikulären Bänder, in der Regel mit nur geringer Dislokation und intaktem AC-Gelenk. Typ IIa Instabile Situation aufgrund einer „interli-gamentären“ Fraktur mit Zerreißung des medial gelegenen Lig. conoideum. Typ IIb „Interligamentäre“ Fraktur mit Zerreißung des lateral gelegenen Lig. trapezoideum; in der Regel stabil, außer bei höhergradiger Fragmentdislokation. Typ III Fraktur me-dial der CC-Bänder; in der Regel stabil, außer bei höhergradiger Fragmentdislokation. Typ IV Kindliche Fraktur „Pseudoluxa-tion“ mit Zerreißung des Periostschlauchs


Patientenaufklärung

F  Allgemeine OperationsrisikenF  AC-GelenksarthroseF  Läsion des Plexus brachialisF  Läsion der Aa. brachialis et subclaviaF  Verletzung des Thorax (Pneumo-,

Hämatothorax)F  Klavikula- oder KorakoidfrakturF  Materialversagen mit Implantatlocke-

rungF  RezidivfrakturF  Fehlplatzierung von Schrauben, Platte

oder Zuggurtungssystem

F  Rehabilitationsprogramm: 6 Wo-chen Lagerung in einer Schlinge (Me-

di Sling, Fa. Medi, Bayreuth, Deutsch-land)

Operationsvorbereitungen

F  Symptomspezifische Anamnese: Un-fallhergang und -zeitpunkt, funktio-neller Anspruch hinsichtlich berufli-cher und sportlicher Aktivität

F  Symptomspezifische Untersuchung: Inspektion (Schürfwunden, Prellmar-ken oder Infektionen sollten vor einer Operation saniert werden), Klaviku-lahochstand, vertikale (und horizon-tale) Instabilität

F  Bildgebung: Röntgenaufnahme der Klavikula in 2 Ebenen (Fraktursiche-

rung und Klassifikation), ggf. Zusatz-untersuchungen (Zanca- oder Belas-tungsaufnahme). Fakultativ MRT zum Ausschluss von Begleitverletzungen

Instrumentarium

F  Unfallchirurgisches Standardinstru-mentarium

F  Arbeitskanülen, z. B. Schraubkanülen oder PassPort (Fa. Arthrex, Naples, USA)

F  Elektrothermisches bipolares Abla-tionsinstrument (OPESTM, Fa. Ar-threx, Naples, USA)

Abb. 3 8 a Klavikulahaken zur Schonung der subklavikularen Gefäß-/Nervenstrukturen. b Zielgerät zur Platzierung der Bohr-löcher in Proc. coracoideus und Klavikula (Fa. Arthrex, Naples, USA). c, d Durch den kanülierten Bohrer eingebrachter Nitinol-draht aus einem SutureLasso (c) als Shuttle-Instrumentarium zur arthroskopischen Platzierung des DogBone-Buttons und Zuggurtung mittels FibreTapes (d; Fa. Arthrex, Naples, USA). Mit freundl. Genehmigung der Fa. OrthoAktiv und Arthrex

Abb. 4 9 „Beach-chair“-Lagerung inkl. mechanischer Armhal-ter. (Aus [11])

Abb. 5 8 Anzeichnen der anatomischen Land-marken. Klavikuläre Insertionspunkte der kora-koklavikulären Bänder: Lig. trapezoideum 2,5 cm und Lig. conoideum 4,5 cm medial des lateralen Endes der Klavikula inkl. der arthroskopischen Portale posterior, anterolateral und lateral


Operative Techniken

F  Winkelstabile laterale 8- bis 16-Loch-Klavikulaplatte (Fa. Acumed Ltd, Hempshire, UK)

F  Kanülierter 2,0-mm- und 2,8-mm-Bohrer (Fa. Acumed Ltd, Hempshire, UK)

F  Klavikulahacken (Fa. Acumed Ltd, Hempshire, UK; . Abb. 3a)

F  Korakoklavikuläres Zielgerät für die kanülierte Bohrung (Fa. Arthrex, Na-ples, USA; . Abb. 3b)

F  SutureLasso mit Nitinoldraht als Shuttle-Instrumentarium (Fa. Ar-threx, Naples, USA; . Abb. 3c)

F  DogBone-Button zur subkorakoida-len Fixierung und FibreTape-Zerk-lage zur korakoklavikulären Zug-gurtung (Fa. Arthrex, Naples, USA; . Abb. 3d)

Anästhesie und Lagerung

F  AllgemeinnarkoseF  „Beach-chair“-Lagerung inkl. mecha-

nischem Armhalter (. Abb. 4)F  Der Kopf wird um ca. 5–10° zur ge-

sunden Schulterseite gedreht und ge-neigt, um eine bessere Übersicht und ein freies Arbeitsfeld zu gewährleis-ten.

F  Bewegliche Abdeckung des ArmsF  Narkoseuntersuchung (Verschieblich-

keit und Reponierbarkeit)F  Anzeichnen der anatomischen Land-

marken (. Abb. 5)F  Präoperative Testung einer suffizien-

ten radiologischen Darstellung der Fraktur mittels Bildwandler

Operationstechnik

(. Abb. 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14)

Abb. 6 8 Die operative Versorgung beginnt mit der offenen Reposition und osteosynthetischen Versorgung der Fraktur. Dafür erfolgt ein 4 cm langer Hautschnitt ca. 1 cm kranial des Klaviku-laoberrands

Abb. 7 8 Nach Durchtrennen der klavipektora-len Faszie und Einsetzen eines Selbsthalters bzw. zweier Hohmann-Häkchen kann der Frakturspalt dargestellt werden. Einsetzen eines Langenbeck-Hakens mit lateralem Zug zur Darstellung des AC-Gelenks und Kontrolle der akromioklavikulä-ren Bandstrukturen. Säubern und Anfrischen der Frakturstellen sowie anschließende Reposition mittels Spitz-Spitz-Klemme. Bei Bedarf kann bei Fragmentdislokation vor Anlage der Osteosyn-theseplatte eine Zugschraubenfixierung erfolgen

Abb. 8 8 Nach Anpassen und Anlage einer pas-senden Frakturplatte, erfolgt eine vorläufige Fi-xierung mit 2 Kirschner-Drähten (möglichst weit medial und lateral), falls nötig zusätzlich mit einer Haltezange

Abb. 9 8 Um die temporäre Plattenfixierung zu sichern, wird medial und lateral des Frakturspalts jeweils ein Plattenloch mit einer nichtwinkelsta-bilen 3,5-mm-Schraube (2,8-mm-Bohrer) besetzt (werden im Verlauf durch winkelstabile Schrau-ben ersetzt). Um die neurovaskulären Strukturen zu schützen, wird dafür ein spezieller Klavikula-haken verwendet. Im Anschluss können die Kir-schner-Drähte entfernt werden. Standardmäßig erfolgt eine anterokraniale Platzierung, da hierbei nur wenig Muskelgewebe abgelöst werden muss


Abb. 10 8 a, b Nach Anlage der Führungsbohrhülse werden sukzessive abwechselnd lateral (2,0-mm-Bohrung, 2,3-mm-Schrauben) und medial (2,8-mm-Bohrung, 3,5-mm-Schrauben) die Schraubenlöcher besetzt (min-destens je 3 Schrauben medial und lateral), wobei das Schraubenloch in Verlängerung zum Proc. coracoideus sowie das medial angrenzende Loch für die folgende FibreTape-Zuggurtung frei gelassen wird. Abschließend werden Schraubenlänge, Frakturreposition und Plattenpositionierung mit-tels Bildwandler in 2 Ebenen kontrolliert. Wichtig hierbei ist, dass sowohl la-teral als auch medial des Frakturspalts die Platte mit mindestens 3 Schrau-ben besetzt ist, um eine ausreichende Stabilität zu gewährleisten. Teiladap-tion des Situs, temporäre Deckung mit feuchten Kompressen und Wechsel zur arthroskopischen CC-Zuggurtung

Abb. 11 8 Anlage des posterioren Standardportals und Durchführung des „arthroskopischen Rundgangs“ zum Ausschluss von Begleitpathologien. Im Anschluss Anlage eines anterolateralen sowie eines lateralen Zugangs und Einbringen der Arbeitskanülen. Freipräparation nach medial und Darstel-len der Korakoidbasis. Von lateral wird unter arthroskopischer Sicht das Ziel-gerät zur korakoklavikulären Bohrung eingebracht, wobei die Zielpfanne in anatomischer Position (5 mm lateral des medialen Rands an der Korakoid-spitze) zum Schutz der neurovaskulären Strukturen direkt an der Korakoid-unterfläche platziert wird. Durch den Assistenten wird jetzt über das Ziel-bohrgerät durch das im ersten Schritt freigelassene Plattenloch ein 2,4-mm-Kirschner-Draht transklavikulär und transkorakoidal eingebohrt. Lagekont-rolle unter Bildwandler in 2 Ebenen. Überbohren mittels 3-mm-Bohrer

Abb. 12 9 Nach Entfer-nen des Zielgeräts wird ein SutureLasso mit Ni-tinoldrahtlasche durch den kanülierten Boh-rer nach subkorakoidal eingebracht und mit einer Fasszange nach lateral ausgeleitet

Abb. 13 7 Die 2 FibreTapes und der daran befestigte DogBone-Button werden vorsichtig von lateral kommend unter arthroskopischer Sicht bis an die Korakoidunterfläche gezogen und über die Klaviku-la reponiert. Mit Hilfe der von lateral eingebrachten Fasszange kann bei Bedarf die Lage des DogBone

optimiert werden. Abschließend wird eines der zwei FibreTape-Enden durch das medial angrenzen-de Plattenloch geshuttlet, so dass eine Plattenbrücke entsteht. Fixierung mittels gegenläufiger Halb-

schläge. Abschlusskontrolle unter Bildwandler. Spülen des Situs, Fasziendopplung über der Klavikula-platte, Einlage einer 8-Ch.-Redondrainage, Subkutannaht mit resorbierbarem Nahtmaterial, Hautnaht

in Rückstichtechnik nach Allgöwer fortlaufend. Die Portalwunden werden mittels Allgöwer-Einzelsti-chen verschlossen. Anlage eines sterilen Wundverbands


Operative Techniken

Postoperative Behandlung

F  1. Wundkontrolle nach 2 Tagen, Wundverband bis zum 10. postopera-tiven Tag

F  Tragen einer Schultergelenksbandage (z. B. MediSling, Fa. Medi, Bayreuth, Deutschland) für insgesamt 6 Wo-chen

F  Ab dem 1. postoperativen Tag bis ein-schließlich der 2. Woche passive Ab-duktion und Elevation bis 30° sowie passive Innenrotation bis 80° erlaubt (keine Außenrotation!)

F  In der 3. und 4. Woche aktiv-assis-tierte Bewegungen mit Steigerung der Abduktion und Elevation um je 15° (Innenrotation bleibt unverändert)

F  In der 5. und 6. Woche Übergang zu aktiven Bewegungen, ebenfalls mit Steigerung der Abduktion und Eleva-tion um erneute 15° bei freier Innen- und Außenrotation

F  Im Anschluss vollständige Freigabe der Beweglichkeit

F  Röntgenkontrolle nach 6 Wochen, bei gutem Heilungsfortschritt Beginn von gezielten Kräftigungsübungen

F  Starke Belastungen frühestens nach 3 Monaten

Fehler, Gefahren, Komplikationen

F  Vor der transklavikulären, transkora-koidalen Bohrung empfiehlt es sich, digital die geplante Position hinsicht-lich der Lageverhältnisse zu Vorder- und Hinterkante zu überprüfen.

F  Durch Vorschieben oder Abrutschen des Kirschner-Drahts bzw. des Boh-

rers kann es zu Verletzungen der neurovaskulären Strukturen kom-men: Verwendung des Zielgeräts zur transkorakoidalen Bohrung unter ar-throskopischer Sicht obligatorisch. Im Falle einer Verletzung muss eine chi-rurgische Gefäß- bzw. Nervennaht durchgeführt werden.

F  Fehlpositionierungen von Kirschner-Draht, DogBone-Button oder der kla-vikulären Reposition: können durch regelmäßige Bildwandlerkontrollen in 2 Ebenen vermieden werden.

Ergebnisse

Bei der oben beschriebenen Technik, die in unserem Haus derart seit gut 1 Jahr durchgeführt wird, handelt es sich um ein neuartiges Kombinationsverfahren aus superiorer winkelstabiler Plattenosteo-synthese und arthroskopischer FibreTa-pe/DogBone-Zuggurtung. Aufgrund des relativ kurzen Versorgungszeitraums lie-gen bis dato noch keine Langzeitergebnis-se vor. In den kurzzeitigen postoperativen Kontrolluntersuchungen berichteten die Patienten (n=12) über eine hohe subjekti-ve Zufriedenheit ohne persistierende Be-schwerden. Diesen subjektiven Moment-aufnahmen wird in den nächsten Mona-ten eine studiengerechte Nachuntersu-chung folgen, um die kurz- und mittelfris-tigen Ergebnisse dieses Verfahrens evalu-ieren zu können.

Korrespondenzadresse

Prof. A.B. ImhoffAbteilung und Poliklinik für Sportorthopädie, Klinikum rechts der Isar, TU MünchenIsmaninger Str. 22, 81657 Mü[email protected]

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. G. Seppel und A. Lenich geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. A.B. Imhoff ist Berater von Arthrex.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

Literatur

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Abb. 14 9 a–c Die post-operative Röntgenkontrolle zeigt eine regelrechte Im-plantatlage von Klavikula-platte und DogBone-But-ton in 3 Ebenen


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