Captulo 1

Diarrea Aguda en la InfanciaINDICE Definiciones y Consideraciones Epidemiolgicas Etiologas de Diarrea aguda Mecanismos de Diarrea Complicaciones de la Diarrea aguda Diagnstico y Exmenes de Laboratorio Diarrea y nutricin Medicamentos Tratamiento: Rehidratacin y Realimentacin Planes A, B y C Bibliografa

Definiciones y consideraciones epidemiolgicasSe define a la diarrea como el aumento de la frecuencia, contenido lquido, y volumen de las heces. Un nio experimentar entre uno y tres episodios de diarrea aguda por ao, en los tres primeros aos de vida, cifra que asciende hasta diez por ao en comunidades de extrema pobreza. En los pases en desarrollo la letalidad por diarrea aguda infantil es elevada. En Chile las cifras de mortalidad por diarrea aguda han tenido una tendencia histrica al descenso, y las estadsticas actuales sealan que fallecen menos de 100 nios anuales en todo el territorio a causa de esta enfermedad. Sin embargo, en nuestro pas, la diarrea es un problema importante, por su impacto en la salud infantil general, por su relacin con la desnutricin, y por la alta demanda de atenciones ambulatorias y de hospitalizaciones que la caracterizan. La diarrea aguda, entre nosotros, es una enfermedad tpicamente estacional, con muy pocos casos en invierno y una elevada demanda de atenciones en verano. La mayor parte de los episodios de diarrea aguda remiten espontneamente y duran de 3 a 7 das. Convencionalmente, se considera como diarrea prolongada a la que dura ms de 14 das. Una alta proporcin de nios que evolucionan hacia un curso prolongado presentan ya altas tasas fecales y deshidratacin iterativa a los 5-7 das de evolucin intrahospitalaria. Por ello, se ha propuesto el trmino de "diarrea en vas de prolongacin" para los casos que sobrepasan los 7 das, con prdidas fecales elevadas y deshidratacin rebelde. Este concepto, permite poner en marcha una toma de decisiones apropiada, sin esperar a que la enfermedad cumpla con la definicin convencional de "diarrea prolongada".

Etiologas de Diarrea AgudaEn Chile, el enteropatgeno ms frecuentemente aislado en nios hospitalizados por diarrea es el rotavirus. En la comunidad, por otra parte, se aisla con mayor frecuencia: Escherichia coli enteropatognica (ECEP), Shigella, Giardia lamblia, Campylobacter jejuni y rotavirus. En 30-40% de los casos no se aisla un patgeno fecal. En numerosas oportunidades se aisla ms de un patgeno en nios con diarrea. El significado de este hallazgo en ocasiones es incierto. Alrededor de un 5% de individuos asintomticos son portadores de enteroparsitos. Una proporcin ms bien baja de individuos asintomticos son tambin portadores de ciertos patgenos, incluyendo C. jejuni, Shigella y rotavirus, el cual se ha aislado de las deposiciones de un 4-5% de recin nacidos sanos. Actualmente, en nuestro pas es posible aislar un enteropatgeno en la mayora de los episodios de diarrea aguda en nios hospitalizados. En porcentajes que van entre 5 y 30% de los casos, los mtodos diagnsticos en uso no permiten identificar el patgeno fecal. En ocasiones, el rotavirus se superpone a un episodio previo de diarrea iniciado por otra causa, dando as origen a una diarrea de evolucin prolongada que consiste, realmente en 2 o ms episodios individuales sucesivos o superpuestos. En estos casos es comn que se interprete el cuadro, errneamente, como un solo episodio de larga duracin. Con cierta frecuencia se aislan determinados serotipos de ECEP, tanto en nios hospitalizados como en nios sanos de la comunidad. Con menos frecuencia que los agentes antes mencionados se ven Shigella sp., Salmonella, sp., Campylobacter jejuni y Cryptosporidium en nios hospitalizados. El clera ha sido una etiologa muy rara de diarrea aguda en Chile, hasta ahora, a pesar de su implantacin reciente en el pas. Un hecho caracterstico de las infecciones por bacterias enteropatgenas es que ocurren con mayor frecuencia en nios que no reciben lactancia materna, lo que recalca el importante papel protector de la lactancia materna exclusiva frente a enteropatgenos, especialmente en los primeros meses de vida, en que el lactante parece ser ms lbil a la ECEP y a otros patgenos. En el lactante alimentado al pecho materno, la infeccin por rotavirus puede producirse, pero generalmente es ms leve o no se expresa clnicamente. Dado el conocimiento actual sobre la etiopatogenia de la diarrea aguda y la creciente disponibilidad de variados mtodos diagnsticos microbiolgicos, es impropio formular el diagnstico de "diarrea parenteral" o de "transgresin alimentaria" en pacientes peditricos, sin una investigacin apropiada de la flora enteropatognica del paciente.

Tabla 2.1: Etiologas de Diarrea Aguda Infantil en Chile

A. Agentes ms frecuentemente aislados: 1- Rotavirus * 2- Escherichia coli enteropatgena (ECEP) * 3- Campylobacter jejuni 4- Shigell sp 5- Salmonell sp 6- Cryptosporidium sp 7- Escherichia coli enterotoxignica (ECET)

Agentes aislados con menos frecuencia: 1- Escherichia coli enteroinvasora (ECEI) 2- Giardia lamblia 3- Entamoeba histolytica 4- Yersinia enterocolitica 5- Adenovirus entricos 6- Virus Norwalk

(*) patgenos ms frecuentemente aislados en nios hospitalizados con diarrea agua

Mecanismos de DiarreaEn el intestino delgado, ocurre absorcin del agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio y, simultneamente, secrecin de stos por las criptas. Normalmente la absorcin es mayor que la secrecin, por lo que el resultado neto favorece ligeramente a la absorcin, con lo que ms del 90% de los fludos que llegan al intestino delgado son absorbidos a lo largo del tracto gastrointestinal. Si se produce cualquier cambio en el flujo bidireccional, es decir, si disminuye la absorcin o aumenta la secrecin, el volumen que llega al intestino grueso pudiera superar la capacidad de absorcin de ste, con lo que se produce diarrea. La diarrea acuosa puede producirse bsicamente por dos mecanismos, que pueden sobreponerse en un mismo individuo. stos son: a) Secrecin --> diarrea secretora b) Accin osmtica --> diarrea osmtica.

El rotavirus causa una lesin parcelar de las clulas absortivas de la mucosa del intestino delgado, lo que da origen a mala absorcin parcial y transitoria de nutrientes, como mecanismo inicial de la diarrea. Luego ocurre una proliferacin rpida de las clulas inmaduras de las criptas, las que poseen una actividad secretora predominante, con una insuficiente capacidad absortiva. Por ello es comn que durante el curso de la enteritis aguda por rotavirus haya un cierto grado de prdidas fecales (mala absorcin) de diversos nutrientes. Como suelen preservarse amplias reas de la mucosa con normalidad histolgica y funcional, se considera que la mucosa no daada compensa la disfuncin de las reas

invadidas por el virus. La enfermedad es autolimitada, con un comienzo brusco con vmitos y fiebre, a los que sigue la diarrea, que dura de 5 a 7 das. Las tasas fecales son relativamente altas y la gran mayora de estos pacientes se recuperan perfectamente con uso exclusivo de terapia de rehidratacin oral (TRO) y una realimentacin precoz, iniciada luego de la fase inicial de TRO. Las cepas enterotoxignicas de E. coli producen toxinas que inducen una elevada secrecin intestinal de agua y electrolitos. En este sentido, el mecanismo aludido es semejante, cualitativamente, al producido por el Vibrio cholera. Sin embargo este ltimo genera unas prdidas fecales (por exacerbacin del mecanismo secretor) an ms elevadas. Las cepas enteroadherentes de Escherichia coli al adherirse estrechamente a la mucosa intestinal pueden destrur el ribete en cepillo de las clulas de la superficie sobre la cual se implantan. La Shigella y las cepas invasoras de Escherichia coli invaden la mucosa y la Shigella adems elabora una toxina secretognica. El Clostridium difficile, que habitualmente se asocia con el uso de antibiticos, tambin elabora toxinas, las que afectan el intestino grueso.

Complicaciones de la Diarrea AgudaLa deshidratacin con acidosis es la complicacin ms comn de la diarrea aguda. En la diarrea predominantemente secretora, el contenido intestinal presenta altas concentraciones de sodio y cloruros. En diarreas predominantemente osmticas, el contenido de electrolitos es ms bajo. En estos casos, la osmolaridad del contenido fecal depende principalmente de la presencia de sustratos orgnicos (hidratos de carbono no absorbidos, cidos orgnicos de cadena media, etc.) La mayora de las diarreas que causan excesivas prdidas de lquidos resultan en una concentracin isotnica de los espacios corporales (isonatremia). En nios desnutridos o con diarrea crnica o repetida, tiende a producirse hiponatremia. La deshidratacin hipernatrmica, por otra parte, se ve raramente en la actualidad y su tratamiento requiere de una correccin ms lenta y controlada de la deshidratacin. Se habla de deshidratacin leve o inaparente, (que es la que ms frecuentemente se produce en diarreas agudas), cuando las prdidas de agua corporales son inferiores a 40-50 ml/kg de peso corporal. Hasta este lmite de prdida, aproximadamente, los signos clnicos objetivos de deshidratacin son pocos. En primer lugar no se observa an sequedad de las mucosas o disminucin de las lgrimas. Sin embargo, puede haber aumento en la velocidad del pulso y una cierta palidez de la piel. El paciente se aprecia, adems, algo sediento. En estos casos es correcto hablar de deshidratacin "inaparente", porque, a pesar de la prdida de agua corporal, sta no se ha hecho todava sentir en los ndices objetivos del examen fsico. Cuando la deshidratacin alcanza a prdidas de lquido corporal de 50 a 100 ml/kg de peso, es corriente referirse a ella como deshidratacin "moderada". Si las prdidas superan los 100 ml/kg de peso se habla ya de deshidratacin "grave". La acidosis es relativamente proporcional al grado de deshidratacin. Esta clasificacin ha tendido a perder vigencia con el tiempo, y se prefiere recurrir a clasificaciones ms funcionales, generadoras por ello, de

una pronta toma de decisiones, ms que usar clasificaciones puramente descriptivas. Los signos clnicos de deshidratacin se detallan en la Tabla 2.2.

Tabla 2.2 Evaluacin del Estado de Hidratacin de un paciente con Diarrea (*) Plan A Plan B Plan CCondicin General Ojos Lgrimas Mucosas orales Sed Pliegue cutneo Decisin Bien, alerta Normales Presentes Hmedas Bebe normalmente Vuelve a su estado normal rpidamente Irritable Algo hundidos Ausentes Secas Bebe vidamente, est sediento Se retrae lentamente Letrgico o inconsciente Muy hundidos y secos Ausentes Muy secas Bebe mal o no es capaz de hacerlo Se retrae muy lentamente

No tiene signos Si tiene 2 o ms signos de de deshidratacin, incluyendo deshidratacin al menos un signo destacado, hay deshidratacin clnica. Pesar al paciente si es posible y usar Plan B

Si tiene 2 o ms signos de deshidratacin, incluyendo al menos un signo destacado, hay deshidratacin grave. Pesar al paciente si es posible y usar Plan C, URGENTE

Tratamiento Plan A

(*) Readings on Diarrhoea: A Student's Manual. WHO-Geneva, 1992

Diagnstico de la Diarrea Aguda y Exmenes de LaboratorioEn la historia clnica de la enfermedad es esencial indagar sobre: duracin de la enfermedad; caractersticas de las deposiciones; frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas; presencia y frecuencia de vmitos; presencia de fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed; capacidad o no de recibir alimentos y lquidos; tipo y volumen de los alimentos recibidos; normalidad o no de la diuresis, etc. Algunas consideraciones epidemiologicas son tambin tiles, tales como: si el nio asiste al jardin infantil, si ha consumido vegetales o mariscos crudos o si ha realizado viajes recientes. En el examen

fsico, se debe evaluar el estado general del nio; su estado de conciencia, y muy especialmente, el grado de deshidratacin y la presencia de manifestaciones que puedan impartir un carcter especial al cuadro (distensin abdominal marcada, edema, fiebre alta, etc.) Es importante pesar al nio, puesto que as podr objetivarse si sufri o no una prdida de peso importante durante la diarrea. Este clculo es factible slo si se conoce el peso previo del nio, registrado unos pocos das antes. En todo caso, el peso al ingreso (o al momento del diagnostico) servir para ser usado como registro de lnea base y valorar sus cambios durante el curso de la enfermedad. Exmenes destinados a obtener informacin etiolgica: Habitualmente se toma al ingreso una muestra fecal para investigar la presencia de rotavirus, por ser ste el patgeno ms frecuentemente asociado a diarrea aguda en nios hospitalizados en Chile. En ciertas circunstancias, ser necesario recurrir al aislamiento de enteropatgenos mediante coprocultivo (por ej. cuando existe sndrome disentrico o diarrea acuosa con ausencia de rotavirus), o a exmenes parasitolgicos fecales (Telemann, PAFS, tinciones para Cryptosporidium, etc.) En el sndrome disentrico, deber tambin buscarse Entamba histolytica. Los leucocitos polimorfonucleares fecales son de utilidad muy limitada en la prctica diaria. Se correlacionan con la presencia de una bacteria invasora slo cuando estn presentes en alto nmero (+++), pero en esta situacin ya es posible observar pus, e incluso sangre a simple vista. Si los leucocitos polimorfonucleares fecales son (+) a (++), el examen pierde inmediatamente especificidad, por lo que no se recomienda usarlo en esta ltima instancia como ndice diagnstico etiolgico o como criterio de decisin para prescribir tratamiento (antibiticos). Se puede apreciar presencia de moderada cantidad de leucocitos fecales en diarrea por agentes no invasores, incluyendo el rotavirus, probablemente como manifestacin microscpica de una inflamacin qumica del rea rectal o perianal. Exmenes complementarios: Ciertos exmenes complementarios ayudan a evaluar globalmente al paciente o a caracterizar mejor la diarrea. En algunos pacientes hospitalizados ser til recurrir a exmenes bioqumicos, como electrolitos del plasma, gases en sangre, etc. aunque se suele abusar de estos exmenes como elementos para individualizar la toma de decisiones teraputicas. En general, cualquier tipo de deshidratacin ya sea leve o moderada puede corregirse sin problemas por la va oral, usando la terapia de rehidratacin oral (TRO) una vez que las necesidades del paciente se han identificado mediante su historia y examen fsico, tal como se ha mencionado antes. Si al paciente se le indica un determinado esquema de rehidratacin oral, con control clnico bajo vigilancia mdica, es innecesario efectuar los exmenes mencionados, ya que la evolucin de estos ser paralela a la evolucin clnica del nio. Tambin se suele abusar de los exmenes que miden pH y sustancias reductoras fecales, dado que cierto grado de mala absorcin parcial y transitoria de hidratos de carbono es casi de regla en determinadas diarreas agudas infantiles, lo que no justifica el uso de dietas exentas de hidratos de carbono (lactosa). En diarreas de curso inhabitual (duracin mayor de 7 das, por ejemplo), as como en pacientes con sospecha de tener una deficiencia primaria de sacarasa-isomaltasa, en desnutridos graves y en lactantes menores de 3 meses, puede justificarse el usar las pruebas de pH y sustancias reductoras fecales con criterio de toma de decisiones. Es aconsejable no olvidar que los lactantes que reciben leche materna

tienen normalmente un pH fecal cido y sustancias reductoras presentes. Por ltimo, ciertas pruebas de laboratorio, como los exmenes de orina, el hemograma, la velocidad de sedimentacin, etc., pueden colaborar en la evaluacin del paciente. En nuestro medio se ha tendido a sobrevalorar la responsabilidad etiolgica de la infeccin del tracto urinario (ITU) en la produccin de diarrea aguda infantil. Sin embargo, la realizacin de exmenes de orina se justifica ms que nada con el propsito de hacer un "rastreo" de ITU en el nio hospitalizado con diarrea de origen no precisado, dado que, caractersticamente, la ITU se presenta de manera bastante inespecfica y solapada en la infancia.

Diarrea y NutricinLa diarrea aguda induce efectos adversos sobre la nutricin por variadas causas: vmitos, mala absorcin, hipercatabolismo, anorexia, y suspensin o dilucin inmotivada de la alimentacin. En este ltimo caso hay claramente un factor iatrognico, el que constituye hoy en da un serio problemas global que conspira contra el tratamiento racional de la diarrea. Para minimizar los efectos adversos de la diarrea, la alimentacin debe continuar durante la enfermedad, ofrecindole al nio tanto como desee comer. Ha sido bien documentado que la recuperacin nutricional es superior cuando se les ofrece a los nios una ingesta diettica liberal durante la diarrea, que cuando se les restringe la alimentacin. La alimentacin continuada provee de protenas y energa al paciente evitando as los carencias, ayuda a regenerar la mucosa intestinal y evita la suspensin de la lactancia materna. A pesar de que, tradicionalmente, se ha tendido a restringir la alimentacin del nio durante y despus de un episodio de diarrea aguda, es importante considerar que no hay ninguna evidencia cientfica slida que fundamente la suspensin, reduccin o dilucin de la alimentacin normal del nio mientras ste tenga diarrea, o durante la convalescencia. El esquema diettico que se debe aconsejar no debe colaborar con los efectos adversos sobre la nutricin, anteriormente nombrados. Es muy improbable que el hecho de mantener la alimentacin continuada durante la enfermedad pueda inducir una prdida mayor de lquidos y electrolitos. Tampoco es necesario - salvo en casos excepcionales - el uso de frmulas sin disacridos durante la diarrea aguda. La mala absorcin de hidratos de carbono que se ve durante el curso de la diarrea es, en la mayor parte de los casos un fenmeno parcial, transitorio, y ms un epifenmeno que un factor agravante de la diarrea. Por otra parte, se debe ser cuidadoso para no ofrecer al paciente con diarrea, volmenes de leche, por ejemplo, que superen lo que normalmente toma estando sano, ya que la enteritis que est sufriendo, obviamente, le va a dificultar la digestin y absorcin de cantidades mayores de lactosa que las que est habituado a recibir.

Medicamentos

No es en absoluto recomendable usar medicamentos tales como antiespasmdicos, antisecretores, adsorbentes ni otros antidiarreicos. Los antibiticos o antimicrobianos tienen indicaciones precisas y stas se reducen a su uso en los casos de disentera (Shigella, principalmente), de diarrea de curso severo por ciertas cepas de ECEP, de amibiasis, giardiasis, etc., tenindose en cuenta que la mayora de las diarreas agudas infantiles son de curso autolimitado (rotavirus, algunas cepas de E. coli, Campylobacter jejuni y otros). TABLA 2.3 ANTIMICROBIANOS USADOS EN CASOS ESPECIFICOS DE DIARREA AGUDA Shigella: Antibiticos de amplio espectro: Cloramfenicol, Cotrimoxazol, etc. E.coli enterotoxignica: Furazolidona, Sulfato de colistn, (Gentamicina) Amebiasis intestinal aguda: Metronidazol Giardiasis: Metronidazol Campylobacter jejuni: Eritromicina. (La diarrea asociada a esta bacteria es de curso autolimitado; el empleo de antibiticos slo hace ms precoz la erradicacin del germen, sin modificar el curso clnico.)

Tratamiento del Nio con Diarrea Aguda: Rehidratacin y RealimentacinUn esquema til para manejar al nio con diarrea parte de evaluar el grado de deshidratacin y de la disponibilidad de la via oral, segn lo cual se selecciona uno de los planes de tratamiento siguientes:

Plan de tratamiento A: para prevenir la deshidratacin en nios sin deshidratacin clnica. Plan de tratamiento B: para tratar la deshidratacin mediante el uso de SRO en pacientes con deshidratacin clnica sin shock y Plan de tratamiento C: para tratar con rapidez la deshidratacin con shock o los casos de nios que no pueden beber.

El detalle de los planes A, B y C se presenta al final del captulo Nota: La evaluacin clnica del paciente y la puesta en prctica de estos planes teraputicos est descrita en detalle en el Manual de Tratamiento de la Diarrea - Serie Paltex para ejecutores de programas de salud, N 13. Org. Panamericana de la Salud, 1987.

Tabla 2.4 Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda

Prevenir la deshidratacin si sta no se ha evidenciado en forma clnica Corregir la deshidratacin cuando ella est presente Mantener la provisin de lquidos durante el curso de la diarrea Mantener la alimentacin durante la diarrea y la convalescencia Erradicar el agente causal slo cuando esto es deseable, factible, til y no constituye un riesgo para el paciente Evitar la iatrogenia

Se debe distinguir entre la rehidratacin, es decir la reposicin de las carencias de lquidos, y la terapia de mantenimiento de la hidratacion durante la diarrea, es decir, el reemplazo, volumen a volumen, de las prdidas fecales a medida que se van produciendo. Los pacientes con deshidratacin sin shock pueden ser tratados exitosamente por la va oral usando la solucin de rehidratacin oral (SRO) preconizada por la OMS/UNICEF, u otras soluciones de rehidratacin oral fisiolgicamente aptas, a lo que seguir la realimentacin precoz con frmulas lcteas y alimentos semislidos. Mientras la diarrea contine, deber recurrirse al uso continuado de SRO, alternada con agua u otros lquidos hipoosmolares (leche materna, por ejemplo.) Tambin se pueden usar soluciones con concentraciones de sodio inferiores a los de la SRO de la OMS/UNICEF (ej.: 60, 45 mEq/lt). La administracin de SRO debe hacerse en forma gradual y fraccionada, usando taza y cuchara o gotario. No se aconseja, en principio, emplear biberones porque los volmenes relativamente grandes as ofrecidos pueden inducir el vmito en el nio. Las sondas nasogstricas solamente deben ser usadas en situaciones especiales, incluyendo la carencia de personal auxiliar, aunque la solucin lgica para este problema debiera ser que la propia madre tomara parte en el tratamiento y cuidados del nio. Un riesgo de las sondas nasogstricas es la infusin de un volumen de solucin muy superior a los requerimientos del paciente, lo que puede aumentar los volmenes fecales. El grado de deshidratacin del paciente determina el plan de tratamiento a seguir. Para tratar con prontitud la deshidratacin grave es aconsejable recurrir a la administracin rpida de soluciones de rehidratacin por va venosa, durante un plazo corto de 2 a 4 horas, con la complementacin con SRO por boca una vez que se haya corregido la deshidratacin clnica. Esta situacin ocurre en no ms del 5% al 10% de los lactantes hospitalizados con diarrea. Los pacientes con shock hipovolmico por deshidratacin grave, leo paraltico, estado de coma, convulsiones, o los que presenten prdidas fecales o por vmitos que excedan con mucho los volmenes que se pueden aportar por boca, requieren tratamiento con fludos intravenosos. La indicacin de hospitalizacin en nios con diarrea aguda debe ser individualizada y acorde a la disponibilidad de los recursos locales. Como regla general, ningn paciente en

el Plan A, algunos pacientes del Plan B, y todos los pacientes en el Plan C, son admitidos al hospital. Los principios que rigen el tratamiento de la diarrea aguda se resumen en las Tablas 2.4 y 2.6. En sntesis, el plan A se basa en las siguientes medidas: aumentar la ingesta de lquidos y mantener la lactancia materna; seguir dando los alimentos habituales - incluyendo leche de vaca - y observar al nio para identificar a tiempo los signos de deshidratacin u otros problemas. Los lquidos a suministrar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz, sopas de cereales y pollo, yogurt, o bien soluciones de rehidratacin oral con 30 a 60 mEq/lt de sodio. Estn contraindicadas las bebidas carbonatadas y jugos industriales, por su elevada osmolaridad y alto contenido de hidratos de carbono. Los nios menores de dos aos deben recibir alrededor de 50 a 100 ml de SRO despus de cada evacuacin diarreica; en los nios de ms edad se puede usar el doble de ese volumen. El plan de tratamiento B se basa en la necesidad de suministrar, durante un perodo corto de rehidratacin, un volumen de lquidos que sirva para reemplazar el dficit de agua y electrolitos causadas por la diarrea y/o vmitos. En este caso, se propone emplear entre 50 y 100 ml/kg durante las primeras 4 a 6 horas. El paciente tiende a dejar de beber la solucin tan pronto se rehidrata, puesto que sus mecanismos homeostticos ya funcionan con eficiencia. Esta fase de rehidratacin puede ser ejecutada en la sala de emergencia, policlnico o cualquier sala que cuente con un mnimo de personal entrenado en la supervisin de rehidratacin, la que ser efectuada por las propias madres de los pacientes. Cuando el nio est bien hidratado, se pasa a la fase de mentenimiento, que ha sido antes descrita (Plan A). El plan de tratamiento C combina la administracin muy rpida de soluciones de rehidratacin por va venosa, durante un plazo corto de 2 a 4 horas, con la complementacin con SRO por boca una vez que se haya corregido la deshidratacin clnica.

Tabla 2.5 Composicin de la Solucin de Rehidratacin oral de la OMSComponentes Sodio Potasio Cloruros Citrato Glucosa Osmolaridad (mOsm/Kg) TRATAMIENTO DE CASOS ESPECIALES: 20 311 g/l mEq/l 90 20 80 10 111

En no ms del 5 al 10% de los lactantes hospitalizados con diarrea se requiere usar soluciones intravenosas adicionales. Las causas principales para la rehidratacin intravenosa son: shock hipovolmico por deshidratacin grave, leo paraltico, estado de coma y convulsiones. Tambin puede suceder que las prdidas fecales o por vmitos excedan con mucho los volmenes que se pueden aportar por boca. Esto ocurre cuando los flujos fecales son superiores a 10 ml/kg/hora o si hay 4 o ms vmitos de gran volumen en una hora. Los restantes pacientes pueden ser en su totalidad tratados exitosamente con soluciones de rehidratacin oral. Cuando es necesario recurrir a la terapia intravenosa de urgencia, debido a una deshidratacin grave, sta debe complementarse usando la va oral con SRO, tan pronto se haya repuesto la carencia de lquidos por va parenteral. El hecho de acortar el perodo de rehidratacin permite que el paciente recupere la normalidad de sus funciones en un perodo relativamente breve. Con ello, entre otras cosas, el paciente recupera pronto el apetito, lo que permite suministrarle cantidades normales de alimento con la misma densidad energtica que reciba antes de enfermar. Segn la concentracin de sodio en el suero, la deshidratacin se clasifica en tres tipos: isonatrmica, (131 a 149 mEq/L); hiponatrmica (< 130 mEq/L) e hipernatrmica (> 150 mEq/L). Desde luego que esta clasificacin es convencional y los lmites sealados para separar los tres tipos son relativamente arbitrarios. Esta clasificacin, sin embargo, pretende identificar las situaciones especiales que podran requerir de un manejo clnico diferente.

ANEXO: PLANES A, B Y C DE MANEJO DEL NIO CON DIARREAPlan APara ensear a la madre a: 1 Continuar tratando en el hogar el episodio de diarrea de su hijo 2 Dar tratamiento precoz en el hogar en futuros episodios de diarrea Explicar las tres reglas para tratar diarrea en el hogar: 1 Dar al nio ms lquidos que lo habitual para evitar deshidratacin: Usar lquidos fisiolgicamente formulados, (SRO, sopas, agua de arroz, yogurt sin aditivos), y alternar con agua pura. Usar SRO tal como se describe mas abajo. En nios que an no reciben slidos dar SRO u otros lquidos, pero no comidas propiamente tales (sopas, etc.) Dar tanto como lo que el nio acepte. Continuar dando estos lquidos hasta que termine la diarrea.

2 Dar al nio alimentacin normal para evitar desnutricin: Continuar con lactancia materna. Si el nio no recibe lactancia materna, dar las frmulas de costumbre. Si el nio ya recibe slidos, dar cereales (arroz, fideos, smola, maicena, etc.) con carnes y verduras. Agregar aceite antes de servir. Dar pltano para proporcionar potasio. 3 Llevar al nio a control pronto si el nio no mejora en tres das, o si desarrolla: vmitos frecuentes, decaimiento marcado, sangre fecal, fiebre alta, exceso de deposiciones lquidas. Si al nio le dan SRO en casa, mostrar a la madre como se prepara y administra la ORS. Despus de cada deposicin alterada dar los siguientes volumenes: Edad Volumen de SRO a dar luego de cada deposicin alterada 50-100 ml 100-200 ml Tanto como lo desee Volumen aproximado a usar en 24 horas 500 ml/da 1000 ml/da 2000 ml/da

Menores de dos aos 2 a 10 aos Ms de 10 aos Forma de administrar SRO:

Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en nios menores de 2 aos Dar tragos frecuentes en nios mayores Si el nio vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar con ms lentitud. Ej.: darle una cucharadita cada 2 a 3 minutos.

Plan BPara tratar deshidratacin clnica mediante rehidratacin oral

Volmenes aproximados de SRO para dar en las primeras 4 horas:Edad * Meno 4 a 12 a 2 a 5 a s de 4 11 23 4 14 meses mese mese aos aos s s 15 aos o ms

Peso en Menos 5 a 8 8 a 11 11 a 16 a kg de 5 16 30 Volume n en ml 200400

30 o ms

400- 600- 800- 1200 2200-4000 600 800 120 begin_of_the_skype_highlighting 220 0 2200 0-4000 end_of_the_skype_highlighting

* Usar la edad del paciente slo cuando no se conozca el peso. El volumen aproximado de SRO en ml. puede calcularse multiplicando el peso del paciente en kgs. por 75.

Si el nio pide ms SRO que lo sealado, dar ms. Si la madre da pecho, que siga dndolo entre las administraciones de SRO. En nios menores de 4 meses que no reciben pecho, se puede alternar la SRO con agua pura: 100-200 cc. en 4 hrs. Mostrar a la madre como preparar y dar SRO. Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en nios menores de 2 aos Dar tragos frecuentes en nios mayores Si el nio vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar con ms lentitud. Ej.: 1 cucharadita cada 2 a 3 minutos. Si el nio desarrolla edema palpebral, suspender la administracin de SRO y dar agua o leche materna. Pasar posteriormente al plan A.

Despus de 4 horas, reevaluar al nio cuidadosamente de acuerdo a la tabla. Luego, seleccionar el plan apropiado.

Si no hay signos de deshidratacin, pasar a Plan A. Si todava hay deshidratacin, repetir Plan B pero empezar a ofrecer alimentacin, tal como se detalla en plan A. Si han aparecido signos de deshidratacin grave, pasar a Plan C. Dar a la madre SRO para que le sea administrada al paciente en la casa. Dar a la madre instrucciones sobre como realimentar al paciente, (segn el Plan A)

Plan CPara tratar deshidratacin grave de inmediato Si se puede comenzar con lquidos intravenosos (iv) de inmediato: Empezar con lquidos intravenosos. Dar 100ml/kg de solucin Ringer-Lactato, o si no est disponoble: dar solucin de NaCl al 9 por mil (salino). Si el paciente puede beber, dar solucin de rehidratacin oral (SRO) mientras est pasando la infusin iv. Los lquidos intravenosos se dan de la siguiente manera: Edad Inicialmente, dar 30 ml/Kg en Luego, dar 70 ml/Kg en 5 horas 2 horas y media

Lactantes menores de un 1 hora * ao Nios mayores de un ao 30 minutos *

* Repetir una vez ms si el pulso radial no es detectable o todava es muy dbil.

Evaluar nuevamente al paciente cada una o dos horas. Si la hidratacin no ha mejorado, aumentar la velocidad de goteo. Dar tambin SRO (alrededor de 5 ml/kg/hora) tan pronto como el paciente pueda beber: habitualmente despus de 3 a 4 horas en menores de un ao o despus de 1 a 2 horas en pacientes mayores. Despus de 6 horas en menores de un ao y despus de 3 horas en pacientes mayores, evaluar nuevamente al paciente, usando la tabla de evaluacin de hidratacin. Luego, elegir el plan apropiado para continuar tratamiento (plan A, B, C).

Si no se puede comenzar con lquidos intravenosos (iv) de inmediato, pero se va a trasladar al paciente a otro sitio prontamente:

Enviar al paciente inmediatamente a donde le puedan poner una infusin iv. Dar a la madre SRO para que le sea administrada al paciente mientras dure el viaje, si el paciente puede beber.

Si el mdico o la enfermera estn entrenados para colocar una sonda nasogstrica (sng) y no se puede trasladar al paciente prontamente:

Iniciar rehidratacin por sng usando SRO: dar 20 ml/kg/hora por 6 horas (total de 120 ml/kg). Re-evaluar al paciente cada 1 2 horas. Si hay vmitos repetidos o distensin abdominal creciente, dar la SRO ms lentamente. Si la hidratacin no ha mejorado despus de3 horas, enviar al paciente para terapia iv. Repetir una vez ms si el pulso radial no es detectable o todava es muy dbil. Evaluar nuevamente al paciente cada una o dos horas. Si la hidratacin no ha mejorado, aumentar la velocidad de goteo. Dar tambin SRO (alrededor de 5 ml/kg/hora) tan pronto como el paciente pueda beber: habitualmente despus de 3 a 4 horas en menores de un ao o despus de 1 a 2 horas en pacientes mayores. Despus de 6 horas en menores de un ao y despus de 3 horas en pacientes mayores, evaluar nuevamente al paciente, usando la tabla de evaluacin de hidratacin. Luego, elegir el plan apropiado para continuar tratamiento (plan A, B, C). TABLA 2.6 Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea

1. Suspensin de la lactancia materna 2. Uso de lquidos de hidratacin no fisiolgicos: bebidas carbonatadas u otras que tienen, tambin, alta osmolaridad y elevado contenido de azcares (jugos y jaleas industriales, ciertos zumos de frutas, etc.)

3. Uso de antiemticos, antidiarreicos, antisepasmdicos, antisecretorios, adsorbentes. 4. Uso indiscriminado de antibiticos o antimicrobianos 5. Suspensin de la alimentacin ms all de las 4-6 horas de rehidratacin inicial

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICASLebenthal, E. y Duffey, M.E. Textbook of secretory diarrhea. Raven Press, New York, 1990 Barnes L.A., Ed. Manual de nutricin en Pediatra. Tercera Edicin. Comit de Nutricin de la Academia Americana de Pediatra. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires. 1994. Vanderhoof, J.A. Diarrhea. En: Wyllie, R. y Hyams, J.S. Pediatric gastrointestinal disease. W.B. Saunders Co. , Philadelphia. 1993. Captulo 15. Manual de Tratamiento de la Diarrea. Serie Paltex No. 13. Organizacin Panamericana de la Salud. Edit. OPS/OMS. 1987. WHO: Readings on Diarrhoea - A student Manual. W.H.O., Geneva, 1992. Snyder, J.D. y Merson, M. The magnitud of the global problem of acute diarrhoeal disease: A review of active surveillance data. Bull W.H.O., 60: 605-613 (1982). Claeson, M. y Merson, M.H. Global progress in the control of diarrhoeal diseases. Pediatr Infect Dis J, 1990; 9: 345-355. Richards, L., Claeson, M. H. y Pierce, N.F. Management of acute diarrhea in children: lessons learned. Pediatr Infect Dis J, 1993; 12: 5-9. De Zoysa I. , Rea, M. and Martines, J. Breastfeeding in the first six month. BMJ, 304: 1068-69, 1992. Bern C., Martines J., de Zoysa I. y Glass RI. The magnitude of the global problem of diarrhoeal disease: A ten year update. Bull W.H.O., 70: 705-714, 1992. Gore SM, Fontaine O, Pierce NF. Impact of rice based oral rehydration solution on stool output and duration of diarrhoea: Meta-analysis of 13 clinical trials. BMJ, 1992; 304:287-291.

Chew F et al. Is dilution of cow's milk formula necessary for dietary management of acute diarrhoea in infants aged less than 6 months? Lancet, 341:194-197 (1993).

Capitulo 115: Manejo de diarreasAutores: Javier Diez-Delgado Rubio Correo: franciscoj.diezdelgado.sspa@juntadeandalucia.es Titulacin acadmica: Mdico especialista en pediatra Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos y Neonatales. Hospital Torrecrdenas. Almera. Espaa Resumen: La diarrea aguda infecciosa constituye la 2 causa de muerte en el mundo, despus de las enfermedades cardiovasculares. El problema es especialmente grave en los pases no desarrollados. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que cada ao se presentan 1.300 millones de episodios de diarrea en nios menores de cinco aos en pases en desarrollo y 4 millones de muertes por diarrea aguda, relacionadas, en el 50-70% de los casos con deshidratacin. En los pases Desarrollados, la morbilidad continua siendo muy elevada, constituyendo la 2 causa ( no quirrgica) de Ingreso Hospitalario, tras la infeccin respiratoria.. Aparte de la mortalidad, la diarrea determina DEFECTOS EN EL DESARROLLO, que comprometen su Integridad y capacidad defensiva.

Manejo de diarreasDEFINICIN Se considera diarrea aguda a la presencia de deposiciones lquidas o acuosas,

generalmente en nmero mayor de tres en 24 horas y que dura menos de 14 das; la disminucin de la consistencia es ms importante que la frecuencia. Pueden, o no, ir acompaadas de otros sntomas: Vmitos, fiebre, Dolor abdominal Dura habitualmente entre 4 y 7 das. Se considera resuelta cuando el paciente no presenta deposiciones durante 12 horas o stas no tienen ya componente lquido. Si la diarrea dura ms de 14 das, se la define como diarrea prolongada y, si dura ms de 1 mes, como diarrea crnica. Si en las deposiciones hay mucosidades y sangre, se la denomina sndrome disentrico.

ETIOLOGA Etiologa Infecciosa El aislamiento de patgenos en nios con diarrea se consigue entre el 50 y 84% de los episodios. El agente ms frecuentemente aislado es el Rotavirus (ms frecuentemente grupo A serotipos G1 y G3). Otros microorganismos que se encuentran con cierta frecuencia son: Escherichia coli enteropatgena (ECEP), Escherichia coli enterotoxignica (ECET), Campylobacter jejuni, Shigella sp (S. sonnei y S. flexneri dan cuenta de ms del 86% de todos los aislamientos de Shigella), y Salmonella sp. En diarrea asociada a Sndrome Hemoltico Urmico (SHU), se encuentra con frecuencia relativamente alta la Escherichia coli enterotoxignica 0157:H7 an cuando otras bacterias tambin juegan un papel etiolgico. En 10 a 20% de los episodios de diarrea se identifica ms de un patgeno. La interpretacin de algunos de estos microorganismos, como agentes causales del episodio de diarrea en estudio, es incierta. Esto es particularmente vlido en el caso de la ECEP, un microorganismo que se ha calificado como patgeno "histrico" y bajo cuya denominacin se agrupan numerosas cepas, tanto genuinamente patgenas como algunas que no lo han demostrado ser. No todos los episodios de diarrea aguda en la comunidad requieren estudio etiolgico, reservandose para aquellos que duran ms de lo habitual, los que producen deshidratacin importante, se presentan como sndrome disentrico, o resultan en hospitalizacin del paciente. Los mecanismos de transmisin descritos para enteropatgenos fecales son: va fecal-oral (ciclo ano-mano-boca), a travs de vmitos y secreciones nasofarngeas por

va area. El cuadro I, resume los germenes mas frecuentemente involucrados y su mecanismo de transmisin. Otra causa infecciosa clsica, poco frecuente en nios, pero que se cataloga como la principal causa de diarrea nosocomial en adultos, es aquella que se asocia a Clostridium Difficile. Este es un bacilo grampositivo anaerobio, que aunque se considera un agente endgeno, tambin puede presentar un carcter exgeno debido a su capacidad para producir esporas. Puede estar presente en tracto digestivo de forma asintomtica, ya que la clnica depende de la produccin de exotoxinas A o B; as, la existencia de una IgG especifica frente a toxina A por debajo de 3000 unidades ELISA, aumenta 50 veces el riesgo de padecer la enfermedad. Su espectro clnico va desde la colitis pseudomembranosa a diarreas leves, e incluso se ha demostrado la existencia de portadores asintomticos. El principal factor de riesgo de la diarrea asociada a C. Difficile es la administracin de tratamientos antibiticos, pero tambin existen otras causas, como tratamientos quimioterpicos, antiulcerosos, etc. En cuanto al tratamiento antibitico y su asociacin a la diarrea por C. Difficile, no todos los antimicrobianos se comportan por igual y podramos dividirlos tal y como aparecen en la tabla II.

No asociados Bacitracina Vancomicina Eritromicina Polimixina B Tetraciclinas Aminoglucsidos

Poco probable: Trimetropimsulfametoxazol Quinolonas Imipenem, Meropenem Aztreonam Metronidazol

Probable: Clindamicina b- lactamicos.

TABLA II. Clasificacin de antibiticos segn su relacin con la diarrea por C. Difficile

Un hecho caracterstico de las infecciones por bacterias enteropatgenas es que ocurren con mayor frecuencia y severidad en nios que no reciben lactancia materna.

Por lo tanto, los factores de riesgo para las enfermedades diarreicas son: ambientales (ej.: agua inadecuada o con contaminacin fecal, falta de facilidades sanitarias, mala higiene personal y domstica, inadecuada preparacin y almacenamiento de alimentos, ignorancia o patrones culturales adversos con malas prcticas del destete y tarda bsqueda de atencin mdica) y del husped (ej.: desnutricin, deficiencias inmunolgicas, factores genticos, ausencia de lactancia materna).

TIPO DE AGENTE VIRUS

BACTERIAS

PROTOZOOS HELMINTOS

AGENTE Rotavirus Adenovirus Astrovirus Calicivirus (Norwalk, Sapporo) Parvovirus Campylobacter Salmonellas Shigella E.Coli Staphylococcus Aureus Clostridium perfringens Bacillus cereus Vibrio cholerea Vibrio parahemolitico Clostridium difficile Clostridium Botulinum Yersinia enterocolitica Aeromonas Plesiomonas Giardia Lamblia Cryptosporidium Entamoeba Histolytica.. Ascaris L., enterobius V., Anisakis simple,Himenolepsis nana, tenias

PRINCIPALES MODOS TRANSMISIN Fecal- oral Agua, alimentos. Respiratoria? Alimentos Alimentos, agua Fecal-oral Fecal-oral Alimentos Alimentos Alimentos Agua Alimentos marinos Nosocomial Alimentos conserva Agua, alimentos,animales domesticos Agua Agua Agua Agua y alimentos Fecal-oral Alimentos

Etiologa no infecciosa: Entre las causas no infecciosas podemos encontrar cambios de osmolaridad o alteraciones de la flora intestinal del paciente ocasionadas por la dieta y/o medicaciones. As, por ejemplo, muchos antibiticos pueden ocasionar diarrea por un mecanismo irritativo de la mucosa digestiva, ya que al tener una pobre absorcin, se mantienen en la luz intestinal; esto ocurre con la eritromicina que acta a nivel del colon y en menor grado, con otros macrlidos. Tambin tienen un efecto similar el cido clavulnico asociado a amoxicilina (acta en tracto digestivo proximal y distal). Otro ejemplo lo encontramos en la ceftriaxona que produce diarrea hasta en un 50% de los nios que la reciben, debido a la alteracin de la flora intestinal que induce. No se debe de confundir con la diarrea por C. Difficile inducida por antibiticos. En estos casos la interrupcin del antibitico sospechoso suele ser suficiente para confirmar el diagnostico, adems de ser la principal medida teraputica. Otra causa de diarrea no infecciosa en pacientes hospitalizados es la alimentacin enteral. Esto es importante en pacientes de cuidados intensivos, ya que su tracto digestivo no funciona normalmente, presentando frecuentemente leo paraltico que les imposibilita para tolerar soluciones enterales, especialmente si son hiperosmolares o se administran volmenes elevados. La reduccin de la osmolaridad de la solucin enteral, la disminucin del ritmo de administracin o la suspensin temporal de la misma suelen ser medidas teraputicas efectivas. Diarrea neonatal: Mencin especial merecen los cuadros de diarrea que aparecen en neonatos hospitalizados. Hay que recordar que en el neonato, especialmente en aquel recin nacido alimentado al pecho, puede existir una entidad fisiolgica, denominada diarrea pandrial, en la que se puede alcanzar un numero de deposiciones igual al de tomas o incluso superior ( 8-10), de consistencia liquida, emitidas a chorro simultneamente con la toma o inmediatamente despus y que no representa trastorno alguno. Pero al mismo tiempo, es un momento critico, en el que un cuadro aparentemente leve puede condicionar una deshidratacin grave, especialmente si se trata de prematuros o recin nacidos de bajo peso. Por otra parte, puede ser la primera manifestacin de una entidad malabsortiva. En las Unidades Neonatales pueden existir brotes de diarrea nosocomial infecciosa (generalmente producidos por grmenes Gram negativos o virus), pero tambin aparecen cuadros no infecciosos y mencin especial merece una entidad especifica: la

enterocolitis necrotizante. Diarreas yatrgenas: As puede ocurrir con los neonatos sometidos a fototerapia, que presentan un aumento del numero de deposiciones con un alto contenido en lactosa. El origen de la misma podra estar en una reduccin de flujo mesentrico postpandrial. Tambin pueden presentar diarrea, como efecto secundario, los recin nacidos que reciben prostaglandinas. El principal uso de las prostaglandinas es el mantenimiento del flujo sanguneo a travs del ductus arterioso en nios cardipatas. En este caso se trata de una diarrea secretora con un alto contenido en cloro. Diarreas infecciosas: Los grmenes implicados son fundamentalmente bacterias, ya que los cuadros vricos, aunque posibles, son poco frecuentes debido al paso de anticuerpos maternos por va transplacentaria. Dentro de las bacterias destaca el E. Coli, especialmente las especies enteropatgena y enterotoxgena. Enterocolitis necrotizante: Este es un trastorno gastrointestinal y sistmico, que afecta casi exclusivamente a pretrminos. A nivel digestivo se manifiesta como distensin abdominal, intolerancia digestiva y presencia de sangre en heces y los sntomas sistmicos van desde apneas, letargia, etc hasta el shock. Aunque su etiopatogenia no esta definida, es, sin duda, multifactorial. Los principales factores de riesgo incluyen: Prematuridad: es la causa principal y podran estar implicados la existencia de una mucosa intestinal y un sistema inmune inmaduros, alteraciones en la autorregulacin de flujo mesentrico y del factor activador de plaquetas (PAF). Bacterias: La colonizacin bacteriana puede estar implicada al incluir endotoxinas que activaran la cascada inflamatoria. Alimentacin enteral: relacionada directamente por la sobrecarga que supone para un intestino inmaduro. La existencia de una enzima en la leche materna, la PAF-acetilhidrolasa, podra ejercer un efecto protector frente a la enterocolitis necrotizante. Isquemia: bien originada por hipoxia, hipotensin o acidosis sistmicas, o bien debido a procesos locales de tromboembolismo mesentrico relacionados con la insercin de catteres umbilicales, policitemia e hiperviscosidad. FISIOPATOLOGA DE LA DIARREA En el intestino delgado se produce la absorcin del agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio y simultneamente, la secrecin de stos por las criptas. As, se genera un flujo bidireccional de agua y electrolitos entre el lumen intestinal y la circulacin sangunea. Normalmente la absorcin es mayor que la secrecin, por lo que el resultado neto es absorcin, que alcanza a ms del 90% de los fluidos que llegan al

intestino delgado. Alrededor de 1 litro de fluido entra al intestino grueso, donde, por mecanismo de absorcin, slo se elimina entre 5 y 10 ml/kg/24 horas de agua por heces en lactantes sanos. Por lo tanto, si se produce cualquier cambio en el flujo bidireccional, es decir, si disminuye la absorcin o aumenta la secrecin, el volumen que llega al intestino grueso puede superar la capacidad de absorcin de ste, con lo que se produce diarrea. El agua se absorbe por gradientes osmticas que se crean cuando los solutos (especialmente Na+) son absorbidos en forma activa desde el lumen por la clula epitelial de la vellosidad. Los mecanismos de absorcin de Na+ son: a) absorcin junto con Cl-, b) absorcin directa, c) intercambio con protn, d) unido a la absorcin de sustancias orgnicas, (glucosa, galactosa, aminocidos). Despus de su absorcin, el Na+ es transportado activamente fuera de la clula epitelial (extrusin), por la bomba Na+ K+ ATPasa, que lo transfiere al lquido extracelular, aumentando la osmolaridad de ste y generando un flujo pasivo de agua y electrolitos desde el lumen intestinal a travs de canales intercelulares. La secrecin intestinal de agua y electrolitos ocurre en las criptas del epitelio, donde el NaCl es transportado desde el lquido extracelular al interior de la clula epitelial a travs de la membrana basolateral. Luego el Na+ es devuelto al lquido extracelular, por la Na+ K+ ATPasa. Al mismo tiempo se produce secrecin de Cl- desde la superficie luminal de la clula de la cripta al lumen intestinal. Esto crea una gradiente osmtica, que genera flujo pasivo de agua y electrlitos desde el lquido extracelular al lumen intestinal a travs de canales intercelulares.

MECANISMOS PATOGNICOS DE LA DIARREA INFECCIOSA MECANISMO ENTEROTOXIGNICO: predomina el aumento de la secrecin intestinal: secrecin neta de agua y electrolitos. Los agentes causantes son aquellos capaces de liberar Enterotoxinas, tanto las termolabiles (TL) como termoestables(TE).: Vibrio Cholerae (TL).--E.Coli (TL y TE) Yersinia enterocolitica (TL), Campylobacter (TL). Shigella, vibrio parahemolitico, stafilococus aureus, clostridium perfringens, clostridium difficile, bacillus cereus y aeromonas. Sin embargo en este M. Patognico permanece intacta la bomba de sodio. De manera que, aunque est alterada la absorcin de Na+, se trata de una accin reversible, mediante la adicin de Glucosa o A-A que estimulan la absorcin acoplada de Glucosa-sodio. ( en esto se basa el uso de las S.R.O.). MECANISMO ENTEROINVASIVO: E.Coli E-I, Salmonella, shigella, campylobacter, yersinia E.C.

Muchas de estas bacterias, adems de su mecanismo E-I, producen enterotoxinas y se suma un mecanismo Enterotoxignico. Mecanismo CITOPATICO: Fundamentalmente por Virus: Rotavirus. Los virus colonizan las celulas epiteliales de los enterocitos(vellosidades), penetran y se multiplican en el interior del enterocito, provocando su destruccin y posterior descamacin hacia la luz intestinal. Estos enterocitos maduros de los Microvilli, son sustituidos por enterocitos inmaduros que emigran desde las criptas. Estos enterocitos inmaduros son ms secretores que absortivos. DIAGNOSTICO En la historia clnica de la diarrea es esencial indagar sobre: duracin de la enfermedad; caractersticas de las deposiciones: consistencia (lquida y disgregada), presencia de otros elementos (mucosidades, sangre, alimentos no digeridos); frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas; presencia y frecuencia de vmitos; fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed; capacidad o no de recibir alimentos y lquidos; tipo y volumen de los alimentos recibidos; normalidad o no de la diuresis. Luego, al practicar el examen fsico, es esencial evaluar el estado general del nio, su estado de conciencia, y muy especialmente, el grado de deshidratacin (ver Tabla 2) as como la presencia de manifestaciones que puedan impartir un carcter especial al cuadro: distensin abdominal marcada (medicin de circunferencia abdominal), disminucin de ruidos intestinales, edema, fiebre alta. Es importante pesar al nio, puesto que as podr objetivarse si sufri o no una prdida de peso importante durante la diarrea. Este clculo es factible slo si se conoce el peso previo del nio, registrado unos pocos das antes. En todo caso, el peso al ingreso servir para ser usado como registro de lnea base y valorar sus cambios durante el curso de la enfermedad El cuadro clnico, unido a las referencias epidemiolgicas, puede guiar hacia el diagnstico etiolgico. La diarrea aguda por rotavirus, la mas frecuente en nuestro medio en lactantes, es una enfermedad autolimitada, de comienzo brusco, con vmitos y luego fiebre (etapa que dura 1 a 2 das) y deposiciones lquidas, abundantes y frecuentes, generalmente cidas y de color amarillo, que duran de 5 a 7 das y suelen terminar abruptamente. El sndrome disentrico, ms frecuente en el preescolar y escolar, planteaba histricamente como diagnstico, la posibilidad de shigellosis o amebiasis. Crecientemente, en los ltimos aos, se le ha visto constituir el prdromo de un sndrome hemoltico urmico, el que puede tener graves consecuencias. An cuando esta condicin puede ser desencadenada por diversas causas, el agente etiolgico ms representativo actualmente es la E. coli O157:H7.

COMPLICACIONES La deshidratacin es la complicacin ms frecuente y grave de las diarreas en los nios. Las principales causas de la deshidratacin son: a) aumento de prdidas de lquidos y electrolitos por las evacuaciones lquidas y por los vmitos, b) disminucin de la ingesta y c) aumento de las prdidas insensibles. Las diarreas por rotavirus, E. Coli enterotoxignica y V. Cholerae son caractersticamente productoras de deshidratacin importante; (ver Tabla 2). La variabilidad de las prdidas de sodio, la edad y estado nutricional del paciente, as como factores ambientales como temperatura y el aporte de sodio en la alimentacin determinan la concentracin de sodio srico en el paciente deshidratado, lo que permite su diferenciacin en deshidratacin hiponatrmica (sodio srico < 130 mEq/l), hipernatrmica (sodio srico > 150 mEq/l) o isonatrmica con sodio srico normal (con mucho, la ms frecuente). La deplecin de potasio tambin se puede observar en los nios con diarrea y deshidratacin, siendo ms acentuada en pacientes desnutridos, con vmitos o diarrea prolongada. La diarrea tambin provoca acidosis metablica que suele ser proporcional al grado de deshidratacin del paciente y se produce por los siguientes mecanismos: a) prdida de base por lquido intestinal, b) mayor absorcin de ion H+, c) aumento de produccin de cuerpos cetnicos, d) aumento del metabolismo anaerobio, e) disminucin de la excrecin del ion H+, por hipoperfusin renal, f) compensacin parcial por hiperventilacin. Otra complicacin es el leo paralitico, secundario a hipokalemia, o medicamentoso por la administracin de antiemticos (atropnicos) o medicamentos que reducen la motilidad (loperamida, difenoxilato, tintura de opio). Menos frecuentes son las crisis convulsivas secundarias a hipo o hipernatremia o como consecuencia de neurotoxinas (Shigellae), y la insuficiencia renal aguda prerrenal.

TABLA 2 Evaluacin del estado de hidratacin de un paciente con diarrea (adaptado de: "Readings on Diarrhoea: A Students' manual". WHO-Geneva, 1992)

Plan A DEFINICIN Leve inaparente o

Plan B Moderada o clnica

Plan C Grave

Menos de 50 Prdida de agua ml/kg peso o 50 a 100 ml/kg peso 100 ml/kg peso o ms corporal menos de 5% del 6 a 9% del peso (10% o ms del peso) peso Condicin general Ojos Lgrimas Bien, alerta Normales Presentes *Irritable Algo hundidos Ausentes Secas *Letrgico inconsciente o

Muy hundidos y secos Ausentes Muy secas

Mucosas orales Hmedas Sed

Paciente bebe *Paciente bebe con *Paciente bebe mal o normalmente avidez, sediento no es capaz de hacerlo lo *Se retrae lentamente Se retrae muy < 2 seg. lentamente > 2 seg.

Vuelve a Pliegue cutneo normal rpidamente

DECISION

Si tiene dos o ms Si tiene dos o ms signos de signos de No tiene signos deshidratacin, deshidratacin, de incluyendo al menos incluyendo al menos deshidratacin un signo destacado un signo destacado con *, hay con *, hay deshidratacin clnica deshidratacin grave Pesar al paciente si es Pesar al paciente si es posible, y usar PLAN posible, y usar PLAN B C, URGENTE

TRATAMIENTO PLAN A

En 1997 Gorelick y al. Publicaron el estudio ms completo para determinar la validez y fiabilidad de varios hallazgos clnicos en el diagnstico de nios con deshidratacin. (tabla ) Es un Score bien diseado. Proporciona una herramienta de fcil aplicacin prctica para valorar el grado de deshidratacin en los S. De Urgencias o Atencin Primaria. Es un Score prctico y de fcil realizacin que permite en menos de 1 valorar la gravedad del paciente y calcular los lquidos que deben ser ingeridos. VALORACIN DEL GRADO DE DESHIDRATACIN SEGN EL SCORE DE GORELIC La presencia de cada parmetro suma un punto Elasticidad cutnea disminuida Tiempo de recapilarizacin > 2 segundos (relleno capilar) Deterioro del estado general. Ausencia de lagrimas. Respiracin anormal. Mucosas secas. Ojos hundidos. Pulso radial dbil. Taquicardia (F.C > 150) Diuresis disminuida. Prdida elasticidad cutnea. < 3 puntos: Deshidratacin leve ( < 5%) 3-5 puntos: Deshidratacin moderada ( 5-9 %). 6-10 puntos: Deshidratacin grave CONDUCTA Planteado el diagnstico de diarrea aguda y reconocido el grado de deshidratacin se debe decidir si se procede a realizar: tratamiento ambulatorio: para diarrea aguda sin deshidratacin clnica; tratamiento en Servicio de Urgencia o en sala de diarrea y hospitalizacin parcial: para diarrea aguda con deshidratacin moderada, o bien, c. hospitalizacin: para diarrea grave. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Debern ser solicitados de acuerdo con la clnica: En nios con Deshidratacin LEVE: (score de Gorelick 1-2) : no precisa estudios de laboratori, pueden ser evaluados y seguidos con los parmetros clnicos. Si Deshidratacin MODERADA ( score de gorelick 3-5) o Grave (score >6), se solicitara: Hemograma Ionograma Glucemia, urea, creatinina, osmolaridada. b.

Gasometria? Segn circunstancias se pedir: Hemocultivo . si se sospecha bacteriemia Sedimento urinario y/o Urocultivo si se sospecha Diarrea no Entrica.. Leucocitos en Heces: solo valorable si la muestra se procesa de forma inmediata Coprocultivo: Indicaciones: Sospecha de Brote Familiar o comunitario. Antecedentes de consumo alimentario en mal estado Pacientes ingresados FACTORES DE RIESGO: Deshidratacion. Aspecto sptico Crisis convulsivas < de 3 meses Inmunodeprimidos, hemoglobinopatias. Clinica prolongada ( >7 dias) Viajes recientes al extranjero TRATAMIENTO NORMAS BSICAS PARA EL TRATAMIENTO DEL NIO CON DIARREA AGUDA PREVENIR DESHIDRATACIN O TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIN SI LA HAY. EVITAR MALNUTRICIN: REALIMENTACIN PRECOZ. TRATAMIENTO FARMACOLGICO: INNECESARIO EN LA MAYORA DE LOS CASOS. A. PREVENIR DESHIDRATACIN O TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIN SI LA HAY La prevencin de la deshidratacin es la base del tratamiento de la D.A. infantil. Se basa en el aporte suficiente de lquidos y electrolitos para mantener el volumen sanguneo, la homeostasis electroltica y el equilibrio cido- base hasta que se autolimite la diarrea. Para conseguir esta el Mtodo de eleccin es el de Rehidratacin oral. Esta terapia se basa en los modernos conocimientos de fisiopatologa del ENTEROCITO en la D. Aguda, indicada independientemente de la evolucin del paciente, del microorganismo causante y de los valores de electrolitos en plasma. Meq/ litro Na+ K+ SOLUCIONES DE REHIDRATACIN ORAL OMS / UNICEF ESPGHAN 90 20 60 20

ClBicarbonato /citrato Glucosa Osmolaridad

80 30 110 330

> 25 10 74-111 200-250

COMPOSICIN DE LAS SOLUCIONES DE REHIDRATACIN ORAL DISPONIBLES EN EL MERCADOSUEROR AL Sodio Meq/l Potasio mEq/l Cloro mEq/l Bicarbonat o mEq/l Citrato mEq/l Glucosa mmol/l Sacarosa mmol/l Osmolarida d Mosm/l Presentaci on 90 20 80 30 110 330 Sobres ( 1 litro) SUERORAL ORALSUER ISOTONA MILTINA GES HIPOSDIC O R ELECTROL 45 O IT 50 60 60 60 49 20 40 30 110 55 305 Sobres (1 litro) 20 38 14 80 212 Liquida 1 litro 25 50 28 80 * 250 Sobres 250 cc 20 50 10 90 ** 230 Liquida .Brick l. 24 26 23 9 109 58 298 CITORS AL 50 20 30 35 278 399-402

Sobre Sobres s 500 cc 200 cc

* Maltodextrina- polmeros de Glucosa

** Glucosa- dextrinomaltosa

TCNICAS DE ADMINISTRACIN En pequeas fracciones para evitar el vmito. Ofrecer 5 cc cada 2 5 (cucharilla o jeringa). Si se administra 5 cc cada 1 2 se puede administrar 150-300 cc/hora. Transmitir confianza y seguridad a los padres sobre esta tcnica. Advertir sobre problemas que se pueden presentar: Vmitos o rechazo por su sabor. Se pueden administrar Fras para hacerla mas agradable y a medida que la tolere

ir aumentando las cantidades. Una alternativa a los nios que no la toman que son incapaces de ingerir las cantidades necesarias es la administracin de la S.R. por Sonda N-G fina a Dbito continuo, sobretodo en menores de 3 aos. EN CASO DE D. HIPERNATREMICA la rehidratacin se realizar entre 8- 12 horas. CONTRAINDICACIONES DE T.R.O: INDICACIONES DE INGRESO 1. Deshidratacin grave ( 10 15%) 2. Estado de shock 3. Estado sptico 4. Ileo paraltico. 5. Vmitos incoercibles 6. Prdidas fecales ( > 1 cc/k/h). 7. Afectacin del SNC 8. Fracaso de la R.O VOLMENES A ADMINISTRAR Va a depender del grado de Deshidrtacin: 1. NO SIGNOS DESHIDRATACIN Plan A- (Gorelick 0-1) Gran mayora de las DA que vemos hoy da). No es necesario realizar ningn plan especifco de R-O.. Se recomendar aadir a la dieta habitual un suplemento de 10 cc/k de SRO por cada deposicin + 2 cc/k por cada vmito. Si las deposiciones son escasas y el paciente ingiere alimento y liquidos suficientes puede suspenderse este aporte extra de S.R.O 2. DESHIDRATACION LEVE - Plan B- ( 3 5 %) (Gorelick 10%) (Gorelick 6-10) Puede plantearse disyuntiva entre SRO o rehidratacin I.V. Si no existe estado de Shock la R.O. controlada es la mejor solucion. Tiene signos de shock? Si la respuesta es s, debe actuarse con criterios de resucitacin (A, B, C, D, etc.), en sala de reanimacin o unidad de paciente crtico. Una vez que el paciente ha recuperado el equilibrio hemodinmico y vital, hay que preocuparse de recuperar el equilibrio

hidroelectroltico. Si la respuesta es no, debe manejarse con rehidratacin oral (plan B), pues no se trata de una deshidratacin grave. Una dosis inicial adecuada de rehidratacin intravenosa es de 25 cc /kg /hora hasta obtener desaparicin de los signos de deshidratacin, lo que habitualmente ocurre en 2 a 4 horas. Una vez lograda esta meta, se inicia transicin a terapia de mantenimiento, aportando alimentos e iniciando TRO.

B.- REALIMENTACIN PRECOZ : PREVENIR LA MALNUTRICIN: Tras la R.O (3-4 horas), la realimentacin debe iniciarse lo ms precozmente posible. Hoy en dia se sabe que la Reintroduccin Precoz de la alimentacin se acompaa de: 1. Efecto positivo sobre el crecimiento y regeneracin de la Mucosa intestinal. 2. Estimula la regeneracin del Enterocito. 3. Promueve el establecimiento de los Microvilli y sus disacaridasas. 4. Reduce el anormal crecimiento de la permeabilidad intestinal. Existen una serie de alimentos en los lactantes y nios deshidratados que, en un principio deben ser evitados: Alimentos con alto contenido GRASO Alimentos con alto contenido en azucar (zumos, edulcorantes...) Los Bien tolerados: H. De C. Complejos ( arroz, patatas, cereales..) Carnes de volandera, frutas, yoghourt... En nios mayores se ofrecern alimentos de fcil digestin: Arroz hervido, zanahorias, patatas hervidas, sopas, huevo duro, pescado, pollo y carnes bien cocidas, frutas astringentes (pltano y manzana) yoghourt.. TIPOS DE ALIMENTACIN: 1. Lactancia materna: seguir con ella lo antes posible (dira de no interrumpirla ni an siquiera 4 horas) 2. Frmulas y leche para lactantes: Existe poca diferencia entre los distintos estudios comparativos usando leche diluida y leche entera.. Estara indicado el empleo de una F. Diluida en corto espacio de tiempo en los lactantes menores de 6 meses y en los casos de deshidratacin moderadasevera y severa en los que la introduccin de leche Frmulas sin diluir se asocie a una mayor duracion del cuado diarreico. 3. Lactosa: No debera usarse F. Sin lactosa, aunque se trate de GEA a Rotavirus. Solo estara indicada: - Deshidratacin severa y previamente dsnutridos Si aparecen signos evidentes de Malabsorcin por dficit de lactosa (clnicos y/o analticos). 4. Dietas Mixtas: Nios alimentacin variada. Seguir con ella.

EVITAR: Alimentos con alto contenido en azucares elementales (D. Osmtica) .Alimentos ricos en grasas (retraso V. Gstrico). Ofrecer los alimentos de sabor agradable, consistencia liquida o S-L. Los mejor tolerados son los enunciados anteriormente: H. De C. Complejos (arroz, patata, pasta, patatas, pan, cereales), carnes magras, yoghurt, fruta....... 5. Micronutrientes: Zinc por sus propiedades para disminuir la duracin de la diarrea. Solo estara indicado en los malnutridos previamente. Vit. A no efectiva. 6. Probiticos: Lactobacillus casei, subespecie Rhamnosus (lactobacilo GG) y lactobacillus Reuteri: aadidos a la leche o frmula. C) TRATAMIENTO FARMACOLGICO: De entrada ninguno. 1. Inhibidores de la motilidad intestinal (Loperamida y otros opiaceos): NO. ileo, letargia, depresin respiratoria. 2. Antisecretores (sales de bismuitos) no recomendadas :absorcin de salicilatos 3. Absorbentes de toxinas y fluidos (caoln, pectina, hidroxido de Aluminio) no efecto, salvo el esttico sobre las heces..Desventaja: pueden absorber nutrientes y enzimas a nivel intestinal. No recomendados. 4. Modificadores de la flora : Bifidobacterias, lacotobacillus. tiles en algunos tipos de diarrea: Rotavirus, disbacteriosis (uso previo de antibiticos) 5. Inhibidores de la Encefalinasa intestinal (Racecadotrilo): efecto antisecretos?. No inhibe la motilidad. Podra estar indicado en las Diarreas E-T, de lactantes menores de 3 meses 6. ANTIBIOTERAPIA de entrada no. Ya que en nuestro medio ,los grmenes ms frecuentes son los rotavirus. Pero, aun en las bacterianas, la mayoria de las veces no se benefician del uso antibitico, pudiendo por el contrario prolongar el estado de portador. ANTIBIOTICOS EN LA DIARREA AGUDA INFECCIOSA INFECCION ANTIBIOTICOS INDICACIONES Shigella Ampicilina, TMP/SMX Siempre Vibrium Cholerae Furazolidina, TMP/SMX, Siempre eritromicina, tetraciclinas Salmonella Fosfomicina, ampicilina, < 3 meses. Bacteriemia, cafalosporinas 3 generacin inmunodeficientes Campylobacter Eritromicina. Genta oral Inmunodeficientes. Alto riesgo contagio (guarderia). Infeccion sistemica Yersinia Cefalosporinas 3. y/o Igual anterior aminoglucosidos Infeccion y clinica persistentes E. Coli TMP/SMX EPEC y ETEC grave y prolongada

Clostridium Difficile

Vancomicina Metronidazol + Probioticos

oral

NO en EHEC (SUH) o Evolucion desfavorable A pesar retirada antibioticos. Recaidas y Casos graves Formas cronicas (raras) Formas graves Siempre Siempre Inmunodeficientes.

Aeromonas Plesiomonas Giardia Lamblia Entamoeba Hystolitica Criptosporidium

TMP/SMX TMP/SMX Metronidazol Metronidazol Paramomicina oral 25-35 mg/k/dia (5-10 dias)

ACTUACIN DE ENFERMERA El manejo de los casos de diarrea consta de cinco pasos: Evaluar y determinar el estado de hidratacin y la presencia de otros problemas o complicaciones asociados a la diarrea 2. Rehidratar al paciente por va oral o intravenosa y monitorizarlo. 3. Mantener al paciente hidratado, reemplazando las prdidas con solucin de rehidratacion oral (SRO) 4. Administrar un antibitico u otros tratamientos cuando exista indicacion expresa. 5. Manejo de la diarrea en el hogar que incluya educacin en prevencin, instrucciones sobre rehidratacin oral, alimentacin,etc BIBLIOGRAFA1.

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