diagnostik und ambulante eradikationstherapie bei ... · nachweis der koagulase und/oder des...

© Dr. U. Kamphausen 2012

Diagnostik und ambulante Eradikationstherapie bei MRSA-

Trägern in der vertragsärztlichen

Versorgung (§ 87,2 SGB V)

Dr. Ulrich KamphausenKooperationspartner Eursafety Health Net

Gemeinschaftspraxis für Gefäßmedizin in MönchengladbachGefäßzentrum Mönchengladbach DGG

Wie häufig sind MRSA in Deutschland ?

� Antwort:

MRSA ist durchschnittlich für jede vierteschwere Staphylococcus-aureus-Infektion verantwortlich

� „Anmerkung: Die Zahlen für Deutschland beruhen lediglich auf einzelnen Untersuchungen…Deutschland ist mittlerweile das Land mit der größten Zunahme von MRSA in Europa….Mehr als die Hälfte der während des KH-Aufenthaltes festgestellten MRSA-Isolate sind bereits bei Aufnahme nachweisbar……“

http://www.mrsa.net.nl/de/aswers.php??type=&answer_id=65

Allgemeine Informationen

Über Jahrzehnte (1960er-1990er) hinwegAusbreitung von MRSA in KrankenhäusernInfektionen bei ambulanten Patienten sindsehr selten (??)In Deutschland starker Anstieg der MRSA-Ratenin den 1990er Jahren1990: MRSA Anteil an allen Staphylococcusaureus 1%2007: ca. 20%Ab Ende der 1990er Jahre Implementierungvon „erweiterten“ PräventionsmaßnahmenSeit einigen Jahren stabile MRSA-Rate

Allgemeine Informationen zu MRSAMRSA außerhalb von Krankenhäusern

Community-acquired MRSA (CA-MRSA) bilden oft PVL (Panton-Valentin-Leukocidin)-Toxin (Neigung zu Abszessen)sind in Deutschland seltenCave! bei Patienten mit Haut-Weichgewebeinfektionenrezidivierende Abszesse) vor allem nach Auslandsaufenthalt (USA, Südostasien)

Livestock-associated MRSA (LA-MRSA)

in Deutschland sind bis zu 70% der Schweine mit besonderem„Tier“-MRSA besiedelt, auch Rinder & Geflügel sind oft besiedeltbis zu 86% der Schweinehalter, Veterinäre (5%), andere Personen mit Kontakt zu landwirtschaftlichen Nutztieren

Warum muss sich die Praxis mit MRE beschäftigen ?

Schutz der Bevölkerung

� Vermeidung/Verhinderung von Infektionsausbrüchen in Alten- und Pflegestationen

� Verhinderung von Querinfektionen innerhalb der Praxis und Verhinderung der Ausbreitung in der Fläche

Grundsatz: Search, Find, Destroy

Abkürzungen, alte und ein paar neue…Epid Bull Nr 36;12.September 2011:337-339

� MRSA Methicillin-resistenter Staph aureus

� VRE Vancomycin resist. Enterokokken

� ESBL extended spectrum beta-lactamase Bildner

� 3MRGN gegen DREI Antibiotikagruppen resistente gramnegative Stäbchen

� 4MRGN gegen VIER Antibiotikagruppen resistente gramnegative Stäbchen

Gemeint sind bei 3 und 4MRGN Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.

Eigene Daten: Abstriche gepoolt Rachen-Nase, Leisten bds gepoolt, Wunden einzeln

� 2009: insgesamt Abstriche 822, – davon 39 MRSA =

4,74 %

� 2010: insgesamt Abstriche 1254,– davon 67 MRSA =

5,34 %

� Bis 09.2011: insgesamt Abstriche 1006– davon 34 MRSA =

3,4 %

Verteilung positiver Abstrichbefunde2011eigenes Material

§ 87,2a SGB V

Grundlage

� Bis spätestens zum 31. Oktober 2011 ist mit Wirkung zum 1. Januar 2012 eine Regelung zu treffen, nach der ärztliche Leistungen zur Diagnostik und ambulanten Eradikationstherapie einschließlich elektronischer Dokumentation von Trägern mit dem Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) vergütet werden. Die Vergütungsvereinbarung ist auf zwei Jahre zu befristen; eine Anschlussregelung ist bis zum 31. Oktober 2013 zu treffen

Umsetzung der SGB V Vorgabe

� Infolge der Änderungen des Infektionsschutzgesetzes [...] wird zum 1. April 2012 eine Vergütungsvereinbarung für die ärztliche Leistungsabbildung bei der Diagnostik und ambulanten Eradikationstherapie von MRSA-besiedelten und MRSAinfizierten Patienten sowie Risikopatienten neu eingeführt.

� Die Vergütungsvereinbarung ist zunächst bis zum 31. März 2014 befristetet.

� Die Kassenärztliche Bundesvereinigung berichtet dem

� Bundesministerium für Gesundheit quartalsbezogen über die Auswertungsergebnisse.

� (Beschluss des Bewertungsausschusses (266. Sitzung) vom 14.12.2011 nebst Anhang

Infektionsschutzgesetz (Fassung 28.7.2011)

� § 23 (3) Die Leiter folgender Einrichtungen haben sicherzustellen, dass …..nosokomiale Infektionen verhütet und die Weiterverbreitung von Krankheitserregern, insbesondere solcher mit Resistenzen, vermieden wird:

� 1. Krankenhäuser,

� 2. Einrichtungen für ambulantes Operieren,

� 4. Dialyseeinrichtungen,

� 8. Arztpraxen, Zahnarztpraxen und

� 9. Praxen sonstiger humanmedizinischer Heilberufe.

Lösungsansätze praxisintern

� Praxisorganisation– Hygienebeauftragte(r)

– Hygienepläne inkl. Putz- und Desinfektionspläne

– Regelmäßige Kontrollen (interne Audits) durch den Hygienebeauftragten, insbesondere der Händedesinfektion !!

– Fortbildung des Praxispersonals

– Terminplanung

• Kohortenbildung bekannter MRE Pat

• Geschultes Personal

• Wenn möglich spezieller Behandlungsraum/-Platz

• Terminvorgaben für verdächtige Pat jeweils am Ende des jeweiligen Sprechstundenblocks

Risikopatient im Sinne der Vergütungsvereinbarung

� „Ein MRSA Risiko-Pat muss in den letzten 6 Monaten stationär (mindestens 4 zusammenhängende Tage Verweildauer) behandelt worden sein und zusätzlich die folgenden Risikokriterien erfüllen:

– Pat mit bekannter MRSA-Anamnese

und/oder

Pat mit zwei oder mehr der folgenden Risikofaktoren:

– Chron Pflegebedürftigkeit (mind Stufe 1)

– Antibiose in den letzten 6 Mon

– Katheter (Harnblase, PEG Sonde u.a.)

– Dialyse

– Hautulcus, Gangrän, chron Wunde(n), tiefe Weichteilinfektion“

Nachweis von MRSA

� Bevorzugtes Material für MRSA-Screening– Kombinierter Nasen-Rachenabstrich (Rachen und

beide Nasenvorhöfe abstreichen, = gepoolterAbstrich)

� Ggfs. Wundabstrich

– (bei chronischen Wunden, Ulzera, Dekubitus)

� Beim Screening auf dem Laborauftrag kennzeichnen:

– „Untersuchung nur auf MRSA“

� „Schnelltest“-Verfahren (PCR) im niedergelassenen Bereich meistens nicht notwendig

� Durchschnittliche Kosten für kulturellen Abstrich 5-15€

Abstrichmedia und -Technik

Pat. ohne Wunden gepoolter Abstrich Rachen/Nase

Patienten mit Wunde(n)

wie bei Pat ohne Wundezusätzlich jede Wunde , beginnend mit der größten, fortlaufend numeriert

Merke: gleichmäßig kreisendes Reiben über der Abstrichfläche Rachen/Nase, tief genug bei Wunden

Eradikation(Dekolonisation/Sanierung) (1)

� Eradikation = ist die Beseitigung einer MRSA-Kolonisation mit Hilfe von lokal anwendbaren Antibiotika oder antiseptischen Substanzen

� Bei gesunden Menschen ohne Risikofaktoren lässt sich MRSA aus dem Nasenvorhof mittels Eradikation leicht entfernen:

– die Eradikation gelingt häufig innerhalb von 2 Wochen

– ohne Eradikation kann die Kolonisationsdauer > 1 Jahr betragen

Eradikation(Dekolonisation/Sanierung) (2)

� Bei Menschen mit eradikationshemmenden Faktoren (Wunden, Katheter etc.) müssen diese Faktoren zunächst beseitigt werden, bevor die endgültige Eradikation beginnen kann.– Eine Eradikationstherapie kann jedoch

zur Keimreduktion führen.� Die im Krankenhaus begonnene

Eradikation sollte im ambulanten Bereich fortgeführt und abgeschlossen werden.

Phasen der Eradikation (1)

� Phase A (Screening)

� Erhebung des Kolonisationsstatus vor der Behandlung

� Phase B (Behandlung)– keine eradikationshemmenden Faktoren:

• MRSA-Eradikation

� Individuelle Anpassung der Behandlung

– (z.B. antibiotische Nasensalbe, Rachenspülung oder Tabletten, desinfizierendes Shampoo etc.)

� Behandlungsdauer

– 5-7 Tage.


� Phase C (Pause) 2-4, im Mittel 3 Tage– Rückstände antimikrobieller Substanzen

müssen abgebaut sein, sonst Risiko

• Falsch negative Abstrichergebnisse

� Phase D (Erfolgskontrolle)� Krankenhaus : 3 Kontrollabstriche an vorher

MRSA-positiven Lokalisationen

� Praxis: 1 Kontrollabstrich


� Phase E (Kontrollabstriche)

– 50% Rekolonisation innerhalb 1 Jahres

� Frühestens 3 Tage bis zu 4 Wochen nach abgeschlossener Eradikationstherapie

� Zwischen dem 3.-6. Monat nach abgeschlossener Eradikationstherapie

� 12 (11-13) Monate nach abgeschlossener Eradikationstherapie


� Phase F (Frei)

� Nach 12 (11–13) Monaten und negativen MRSA-Abstrichen gilt der Sanierte als MRSA-frei.

� Bei Wiederaufnahme stationär:

– Screening und Isolation bis um Erhalt des Resultates

Eradikationshemmende Faktoren

� Dialysepflichtigkeit

� Katheter (HWK, PEG, etc.)

� MRSA-selektierende antibiotische Therapie

� Hautulcus, Haut- und Weichgewebeinfektion

� Atopisches Ekzem etc.

� Wunde(n)

Mindern oder verhindern den Eradikationserfolg!

Wiederbesiedelung

Mögliche Ursachen:– Erfolglose Eradikation

– Falsches Eradikationskonzept

– Eradikationshemmende Faktoren

– Rekolonisation durch MRSA-Besiedelung einer Kontaktperson

daher muss geklärt werden, ob die Kontaktpersonen MRSA-positiv sind.

Bei MRSA-Nachweis muss bei der Kontaktperson eine Eradikation durchgeführt werden.

Misserfolge bei der Eradikation� Ursachen

– Eradikationshemmende Faktoren

– Inadäquates Eradikationskonzept

– Wiederbesiedlung durch MRSA-kolonisierte Haushaltskontakte und/oder kontaminierte Umgebung

– Neubesiedlung mit einem neuen MRSA

� Erfolglose Erst-Eradikation mit Mupirocin-Nasensalbe etc

– Ursache?

• Pat incompliant, unzureichende Intensität, MupirocinResistenz (siehe Laborergebnis)

� Erfolg erwartbar nach Evaluation.

– zweiter Eradikationszyklus mit Mupirocin

� dritter Eradikationszyklus nur im Einzelfall

– vor Behandlungsbeginn Fallkonferenz/Netzwerkkonferenz

Hilfsangebote bei frustraner (erfolgsloser) Eradikation (unvollständig, werden ausgebaut)� Ihr Mikrobiologe/Infektiologe des Einsendelabors

� http://www.mrsa-net.nl/de/ der „online Datenbank“ des MRSA Netzes, regelmäßig aktualisiert

� Krankenhaushygieniker, zB Dr Schulze-Röbbecke Uni Düsseldorf

� „Sentinel-Praxen“

� MRSA-net HELPDESK (Deutsch)– MRSA-net Koordinationszentrum Münster

Phone number: +49 (2 51) 83 52 317E-mail: [email protected] von 8:00 – 18:00 Uhr

� Downloadbare Übergabe- und Infobögen in den üblichen Sprachen

� http://www.mrsa-net.org/DE/faq.html

� Für den Bereich Nordrhein Vereinheitlichung der Bögen Schritt für Schritt in Arbeit

Information und Dokumentation

� Übergabe- und Dokumentationsprotokoll– Einheitlich in allen Regionen

– Möglichst elektronisch/automatisch

– Info über aktuellen Status

• Positiv-negativ

– Stand des Eradikationsverfahrens

– Sanierungshindernisse

� Multilinguale Information für Pat und Angehörige

� Einwilligungserklärung des Pat !!!

Übergabebogen -1-

Übergabebogen -2-

Übergabebogen 3

Abrechnung und Vergütung ab 1.4.2012 186770� Erhebung des MRSA-Status eines Risikopatienten gemäß Nr. 3 der Präambel 87.8 bis sechs Monate

nach Entlassung aus einer stationären Behandlung� (100 Punkte – 1x im BHF)

86772� Behandlung und Betreuung eines Risikopatienten gemäß der Nr. 3 der Präambel 87.8, der Träger von

MRSA ist oder einer positiv nachgewiesenen MRSA-Kontaktperson gemäß der GOP 86776� (375 Punkte – 1x im BHF, 1x je Sanierungsbehandlung)

86774� Aufklärung und Beratung eines Risikopatienten gemäß der Nr. 3 der Präambel 87.8, der Träger von

MRSA ist oder einer positiv nachgewiesenen MRSA-Kontaktperson gemäß der GOP 86776 im Zusammenhang mit der Durchführung der Leistung der GOP

� (255 Punkte – je vollendete 10 Minuten, höchstens 2x je Sanierungsbehandlung)

86776� Abklärungs-Diagnostik einer Kontaktperson nach erfolgloser Sanierung eines MRSA Trägers� (90 Punkte – 1x im BHF)

86778� Teilnahme an einer MRSA-Fall- und/oder regionalen Netzwerkkonferenz gemäß Anhang §

3 Nr. 2� (130 Punkte – 1x im BHF)

Abrechnung und Vergütung 2

86780� Bestätigung einer MRSA-Besiedelung durch Abstrich� (55 Punkte – max. 2x im BHF)

86781� Ausschluss einer MRSA-Besiedelung durch Abstrich� (55 Punkte – max. 2x im BHF)

86782� Gezielter MRSA-Nachweis auf chromogenem Selektivnährboden� (5,20 €)

86784� Nachweis der Koagulase und/oder des Clumping-faktors zur

Erregeridentifikation nur bei positivem Nachweis gemäß GOP 86782� (2,55 €)


86770Erhebung des MRSA-Status eines Risikopatienten gemäß Nr. 3 der Präambel 87.8 bis sechs Monate nach Entlassung aus einer stationären Behandlung:

Obligater Leistungsinhalt- Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt,- Erhebung und Dokumentation der Risikofaktoren gemäß Nr. 3 der Präambel,

Fakultativer Leistungsinhalt

- Erhebung und Dokumentation von sanierungshemmenden Faktoren,- sektorenübergreifende (ambulant, stationär) interdisziplinäre Abstimmung und Information,- Indikationsstellung zur Eradikationstherapie,

einmal im Behandlungsfall 100 P


86772� Behandlung und Betreuung eines Risikopatienten gemäß der

Nr. 3 der Präambel 87.8, der Träger von MRSA ist oder einer positiv nachgewiesenen MRSA-Kontaktperson gemäß der Gebührenordnungsposition 86776

Obligater Leistungsinhalt

- Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt,- Durch-/Weiterführung der Eradikationstherapie, ausgenommen der Wundversorgung,- Einleitung, Anleitung bzw. Überwachung der Standardsanierung,- Aufklärung und Beratung zu Hygienemaßnahmen, der Eradikationstherapie und der weiteren Sanierungsbehandlung, ggf. unter Einbeziehung der Kontakt-/Bezugsperson(en),- Aushändigung des MRSA-Merkblattes,- Dokumentation,


- Bereitstellung von Informationsmaterialien,einmal im Behandlungsfall 375 Punkte

Abrechnung und Vergütung 586774� Aufklärung und Beratung eines Risikopatienten gemäß der Nr.

3 der Präambel 87.8, der Träger von MRSA ist oder einer positiv nachgewiesenen MRSA Kontaktpersongemäß der Gebührenordnungsposition 86776 im Zusammenhang mit der Durchführung der Leistung der Gebührenordnungsposition 86772


- Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt,- Aufklärung und/oder Beratung des Patienten, ggf. unter Einbeziehung der Kontakt-/Bezugsperson(en)oder- Aufklärung und/oder Beratung einer Kontaktperson des Patienten gemäß der Gebührenordnungsposition 86776,- Dauer mindestens 10 Minuten,je vollendete 10 Minuten, höchstens zweimal je Sanierungsbehandlung 255 Punkte

Abrechnung und Vergütung 686776� Abklärungs-Diagnostik einer Kontaktperson nach

erfolgloser Sanierung eines MRSA-Trägers


- Persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt,

- Abklärungsdiagnostik,

- Dokumentation,


- Bereitstellung von Informationsmaterialien,

einmal im Behandlungsfall 90 Punkte

CAVE: Die Kontaktperson muss in dem in der Präambel nach Nr. 3 genannten Zeitraum mindestens über vier Tage mit dem MRSA-Träger das Schlaf- oder Badezimmer gemeinsam benutzt haben


86778Teilnahme an einer MRSA-Fall- und/oder regionalen Netzwerkkonferenz gemäß Anhang § 3 Nr. 2

einmal im Behandlungsfall 130 Punkte

Anmerkung:

flächendeckende „Konferenzen“ mit monatlicher Zusammenkunft aller an der MRSA Versorgung beteiligten ÄrztInnen/en realistisch?


86780 Bestätigung einer MRSA-Besiedelung durch Abstrich


- Abstrichentnahme (z.B. Nasenvorhöfe, Rachen, Wunde(n)) im Zusammenhang mit derGebührenordnungsposition 86770 oder 86776

Oder

- Abstrichentnahme (z.B. Nasenvorhöfe, Rachen, Wunde(n)) zur ersten Verlaufskontrolle

frühestens 3 Tage und spätestens 4 Wochen nach abgeschlossener Eradikationstherapie gemäß der Gebührenordnungspositionen 86772 und 86774

oder

- Abstrichentnahme (z.B. Nasenvorhöfe, Rachen, Wunde(n)) zur zweiten Verlaufskontrolle frühestens 3 Monate und spätestens 6 Monate nach abgeschlossener Eradikationstherapie gemäß der Gebührenordnungspositionen 86772 und 86774

oder

- Abstrichentnahme (z.B. Nasenvorhöfe, Rachen, Wunde(n)) zur dritten Verlaufskontrolle frühestens 11 Monate und spätestens 13 Monate nach abgeschlossener Eradikationstherapie gemäß der Gebührenordnungspositionen 86772 und 86774,

einmal am Behandlungstag, höchstens zweimal im Behandlungsfall 55 Punkte


86781 Ausschluss einer MRSA-Besiedelung durch Abstrich


- Abstrichentnahme (z.B. Nasenvorhöfe, Rachen, Wunde(n)) im Zusammenhang mit der Gebührenordnungsposition 86770 oder 86776

oder- Abstrichentnahme (z.B. Nasenvorhöfe, Rachen, Wunde(n)) zur ersten Verlaufskontrolle frühestens 3 Tage und spätestens 4 Wochen nach abgeschlossener Eradikationstherapiegemäß der Gebührenordnungspositionen 86772 und 86774

oderAbstrichentnahme (z.B. Nasenvorhöfe, Rachen, Wunde(n)) zur zweiten

Verlaufskontrollefrühestens 3 Monate und spätestens 6 Monate nach abgeschlossenerEradikationstherapie gemäß der Gebührenordnungspositionen 86772 und 86774

oder- Abstrichentnahme (z.B. Nasenvorhöfe, Rachen, Wunde(n)) zur dritten Verlaufskontrollefrühestens 11 Monate und spätestens 13 Monate nach abgeschlossenerEradikationstherapie gemäß der Gebührenordnungspositionen 86772 und 86774,

einmal am Behandlungstag, höchstens zweimal im BHF 55 Punkte


� Die Anzahl der Gebührenordnungspositionen ist begründet in der

quartalsbezogenen Berichterstattung an das Bundesministerium für Gesundheit aus den Abrechnungsroutinedaten (vgl. § 87 Abs. 2a S. 5).

Damit soll ein zusätzlicher bürokratischer Aufwand, z. B. in Form eines Dokumentationsbogens, vermieden werden.

� Auf die präoperative Diagnostik und Behandlung im Rahmen des

MRSA-Screenings im ambulanten Bereich wurde/wird aus

forensischen Gründen zunächst verzichtet. Eine Kostenerstattung ist

nicht möglich.

� Zertifizierung durch regionale Fortbildungen oder zentral online

� (voraussichtlich I/2012).

� Regionale Genehmigung von Netzwerk- und Fallkonferenzen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen gemäß Anlage zur Vergütungsvereinbarung.

Zusammenfassung

� Fortschritt in der Bekämpfung einer Entität multirestenter Erreger erreicht

� Infektionsprophylaxe benötigt v.a, Informationsaustausch zwischen allen Akteuren

– Schritt-für-Schritt Aufbau des plattformunabhängigen elektronischen Informationssystems

� Praxen können und müssen Dreh- und Angelpunkt im Dreieck Krankenhaus-Pflegeinstitution(amb/stat)-ambVersorgung werden

� Weitere Schritte müssen folgen

– Z.B. Antibiotika-Stewardship

Besonderer Dank für die Unterstützung bei der Erstellung der Präsentation gilt:

� Dr. med. Inka Daniels Haardt, LIGA NRW

� Dr. med. Jörg Herrmann, Klinikum Oldenburg

� Dr. med. Robin Köck, Universitätsklinikum Münster

� Prof. Dr. med. Martin Mielke, Robert-Koch-Institut

� Dr. med. Roland Schulze-Röbbecke, Universitätsklinikum Düsseldorf

� Dr. med. Gregor Zysk, Universitätsklinikum Düsseldorf

� den Kassenärztlichen Vereinigungen

� der Kassenärztlichen Bundesvereinigung

� EurSafety Health-net

diagnostik und ambulante eradikationstherapie bei ... · nachweis der koagulase und/oder des...

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