DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 17, Oktober - Desember 2004

Diagnostik Dan PenatalaksanaanLimfoma Non Hodgkin

Santoso M, Krisifu CSMF Penyakit Dalam RSUD KojaDepartemen Penyakit Dalam FK UKRIDAJakarta

Abstrak. Limfoma non Hodgkin adalah suatu keganasan primer jaringan limfoid yang bersifatpadat. Lebih dari 45.000 pasien didiagnosis sebagai Limfoma non Hodgkin (LNH) setiap tahundi Amerika Serikat. Sebagian besar pasien tidak menampakan gejala (asimtomatik), kuranglebih 2%, pasien mengalami demam, keringat malam dan penurunan berat badan. Penentuanstadium ditentukan berdasarkan pada jenis patologi dan tingkat keterlibatan. Jenis patologi(tingkat rendah, sedang dan tinggi) didasarkan pada formulasi kerja yang baru. Tingkatketerlibatan ditentukan dengan klasifikasi Ann Arbor.9

Kata Kunci: Limfoma non Hodgkin, asimtomatik, jenis patologi dan tingkat keterlibatan

Pendahuluan

Definisi

Limfoma malignum non Hodgkin atau limfoma nonHodgkin adalah suatu keganasan primer jaringanlimfoid yang bersifat padat.1

Lebih dari 45.000 pasien didiagnosis sebagailimfoma non Hodgkin (LNH) setiap tahun di AmerikaSerikat. Limfoma non Hodgkin, khususnya limfomasusunan saraf pusat biasa ditemukan pada pasiendengan keadaan defisiensi imun dan yang mendapatobat-obat imunosupresif, seperti pada pasien dengantransplantasi ginjal dan jantung.2

Penggolongan Histologis Limfoma non Hodgkin

Anggapan pertama adalah bahwa status diferensiasilimfosit dapat dilihat dari ukuran dan konfigurasiintinya, sel-sel limfoid yang kecil dan bulat dianggapsebagai sel-sel yang berdiferensiasi baik, dan sel-sellimfoid kecil yang tidak beraturan bentuknyadianggap sebagai limfosit yang berdiferensiasi buruk.

Anggapan kedua adalah sel-sel limfoid besardengan inti vesikular dan mempunyai banyaksitoplasma yang biasanya berwarna pucat dianggapberasal dari golongan monosit makrofag (histiosit).1

Tanda-Tanda Imunologis Limfoma non Hodgkin

Limfosit B mengandung imunoglobulin permukaan(surface immunoglobulins) yang dapat diwarnai danmenampilkan reseptor-reseptor untuk komplemendan fraksi Fc dari imunoglobulin. Limfosit T tidakmempunyai imunoglobulin permukaan yang dapatdiwarnai tetapi mempunyai kemampuan membentukikatan dengan sel-sel darah merah biri-biri.

Dengan demikian limfosit B dan T dapat dikenaldan ditetapkan jumlahnya baik dalam darah tepimaupun dalam suspensi sel yang berasal dari jaringanlimfoid. Pendekatan ini telah membuktikan bahwasebagian besar LNH berasal dari sel B dan bahwa selyang berproliferasi biasanya monoklonal.1,5

Etiologi dan Patogenesis

Abnormalitas sitogenik, seperti translokasikromosom. Limfoma malignum subjenis sel yangtidak berdiferensiasi (DU) ialah LNH derajatkeganasan tinggi lainnya, jarang dijumpai padadewasa tetapi sering ditemukan pada anak. Subjenishistologis ini mencakup limfoma Burkitt, yangmerupakan limfoma sel B dan mempunyai ciriabnormalitas kromosom, yaitu translokasi lenganpanjang kromosom nomor 8 (8q) biasanya ke lengan

TINJAUAN PUSTAKA

143

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 17, Oktober - Desember 2004

panjang kromosom nomor 14 (14q+).1,2

Infeksi virus, salah satu yang dicurigai adalah vi-rus Epstein-Barr yang berhubungan dengan limfomaBurkitt, sebuah penyakit yang biasa ditemukan diAfrika. Infeksi HTLV-1 (Human T Lymphoytopic Virustype 1).2

Gambaran Klinis

Gejala pada sebagian besar pasien asimtomatiksebanyak 2% pasien dapat mengalami demam,keringat malam dan penurunan berat badan.2,3

Pada pasien dengan limfoma indolen dapat terjadiadenopati selama beberapa bulan sebelumterdiagnosis, meskipun biasanya terdapat pembesaranpersisten dari nodul kelenjar bening. Untukekstranodalnya, penyakit ini paling sering terjadi padalambung, paru-paru dan tulang, yang mengakibatkankarakter gejala pada penyakit yang biasa menyerangorgan-organ tersebut.

Dengan menerapkan kriteria yang digunakan olehRosenberg dan Kaplan untuk menentukan rantai-rantai kelenjar getah bening yang saling berhubungan.Jones menemukan bahwa pada 81% di antara 97penderita LNH jenis folikular dan 90% di antara 93penderita LNH jenis difus, penyebaran penyakit jugaterjadi dengan cara merambat dari satu tempat ketempat yang berdekatan. Walaupun demikianhubungan antara kelenjar getah bening daerah leherkiri dan daerah para aorta pada LNH jenis folikulartidak sejelas seperti apa yang terlihat pada LNH jenisdifus.1,4

Rosenberg melaporkan bahwa pada semuapenderita LNH difus dengan jangkitan pada sumsumtulang, didapati jangkitan pada kelenjar getah beningpara aorta yang terjadi sebelumnya atau bersamaandengan terjadinya jangkitan pada sumsum tulang. Diantara semua subjenis LNH menurut klasifikasiRappaport subjenis histiotik difus menunjukkan angkayang terendah dari jangkitan penyakit pada hati.1,4

Diagnosis Banding

Limfoma Hodgkin

Penyakit Hodgkin adalah suatu jenis keganasan sistemkelenjar getah bening dengan gambaran histologisyang khas. Ciri histologis yang dianggap khas adalah

adanya sel Reed-Sternberg atau variannya yangdisebut sel Hodgkin dan gambaran selular getahbening yang khas.1,3

Gejala utama adalah pembesaran kelenjar yangpaling sering dan mudah dideteksi adalah pembesarankelenjar di daerah leher. Pada jenis-jenis tipe ganas(prognosis jelek) dan pada penyakit yang sudah dalamstadium lanjut sering disertai gejala-gejala sistemikyaitu: panas yang tidak jelas sebabnya, berkeringatmalam dan penurunan berat badan sebesar 10%selama 6 bulan. Kadang-kadang kelenjar terasa nyerikalau penderita minum alkohol. Hampir semua sistemdapat diserang penyakit ini, seperti traktus gas-trointestinal, traktus respiratorius, sistem saraf, sistemdarah, dan lain-lain.

Limfadenitis Tuberkulosa

Merupakan salah satu sebab pembesaran kelenjarlimfe yang paling sering ditemukan. Biasanyamengenai kelenjar limfe leher, berasal dari mulut dantenggorok (tonsil).

Pembesaran kelenjar-kelenjar limfe bronchusdisebabkan oleh tuberkulosis paru-paru, sedangkanpembesaran kelenjar limfe mesenterium disebabkanoleh tuberkulosis usus. Apabila kelenjar ileocecalterkena pada anak-anak sering timbul gejala-gejalaappendicitis acuta, yaitu nyeri tekan pada perut kananbawah, ketegangan otot-otot perut, demam, muntah-muntah dan lekositosis ringan.

Mula-mula kelenjar-kelenjar keras dan tidak salingmelekat, tetapi kemudian karena terdapat periadeni-tis, terjadi perlekatan-perlekatan.6

Prosedur Penetapan

Stadium Penyakit

Penentuan stadium didasarkan pada jenis patologi dantingkat keterlibatan. Jenis patologi (tingkat rendah,sedang atau tinggi) didasarkan pada formulasi kerjayang baru. Tingkat keterlibatan ditentukan sesuaidengan klasifikasi Ann Arbor.

a. Formulasi kerja yang baruTingkat rendah: Tipe yang baik1. Limfositik kecil2. Sel folikulas, kecil berbelah

144

Santoso M, Krisifu C: Diagnostik dan penatalaksanaan LNH

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 17, Oktober - Desember 2004

3. Sel folikulas dan campuran sel besar dan kecilberbelah

Tingkat sedang: Tipe yang tidak baik4. Sel folikulis, besar5. Sel kecil berbelah, difus6. Sel campuran besar dan kecil, difus7. Sel besar, difusTingkat tinggi: Tipe yang tidak menguntungkan8. Sel besar imunublastik9. Limfoblastik10.Sel kecil tak berbelah

b. Tingkat keterlibatan ditentukan sesuai denganklasifikasi Ann ArborStadium I:Keterlibatan satu daerah kelenjar getah bening (I)atau keterlibatan satu organ atau satu tempatekstralimfatik(IIE)Stadium II:Keterlibatan 2 daerah kelenjar getah bening ataulebih pada sisi diafragma yang sama (II) atauketerlibatan lokal pada organ atau tempatekstralimfatik dan satu atau lebih daerah kelenjargetah bening pada sisi diafragma yang sama (IIE).Rekomendasi lain: jumlah daerah nodus yangterlibat ditunjukkan dengan tulisan di bawah garis(subscript) (misalnya II3)Stadium III:Keterlibatan daerah kelenjar getah bening padakedua did diafragma (III), yang juga dapat disertaidengan keterlibatan lokal pada organ atau tempatekstralimfatik (IIIE) atau keduanya (IIIE+S)Stadium IV:Keterlibatan yang difus atau tanpa disertaipembesaran kelenjar getah bening. Alasan untukmenggolongkan pasien ke dalam stadium IV harusdijelaskan lebih lanjut dengan menunjukkan tempatitu dengan simbol.

Gejala Sistemik

Tiap stadium dibagi lagi ke dalam kategori A danB. B untuk pasien dengan gejala tertentu dan A untukyang tanpa gejala tersebut.

Klasifikasi B akan diberikan pada pasien dengan:1. penurunan berat badan yang tidak dapat

diterangkan dimana besarnya lebih dari 10% dariberat badan dalam 6 bulan sebelum masuk rumah

sakit.2. demam yang tidak dapat diterangkan dengan suhu

di atas 38°C3. keringat malam hari.

Kriteria Penentuan Stadium

Klinik (CS) bila semata-mata didasarkan pada hasilpemeriksaan fisik dan laboratorium patologi (PS) bilaberdasarkan biopsi dan laparotomi.

Penatalaksanaan

Terapi yang dilakukan biasanya melalui pendekatanmultidisiplin. Terapi yang dapat dilakukan adalah:2,3,8

1. Derajat Keganasan Rendah (DKR)/indolen:Pada prinsipnya simtomatik- Kemoterapi: obat tunggal atau ganda (per oral),

jika dianggap perlu: COP (Cyclophosphamide,Oncovin, dan Prednisone)

- Radioterapi: LNH sangat radiosensitif.Radioterapi ini dapat dilakukan untuk lokal danpaliatif.Radioterapi: Low Dose TOI + Involved Field Ra-diotherapy saja2,3,7,8

2. Derajat Keganasan Mengah (DKM)/agresiflimfoma- Stadium I: Kemoterapi (CHOP/CHVMP/

BU)+radioterapiCHOP (Cyclophosphamide, Hydroxydouhomycin,Oncovin, Prednisone)

- Stadium II - IV: kemoterapi parenteral kombinasi,radioterapi berperan untuk tujuan paliasi.

3. Derajat Keganasan Tinggi (DKT)DKT Limfoblastik (LNH-Limfoblastik)- Selalu diberikan pengobatan seperti Leukemia

Limfoblastik Akut (LLA)- Re-evaluasi hasil pengobatan dilakukan pada:

1. setelah siklus kemoterapi ke-empat2. setelah siklus pengobatan lengkap

Prognosis

Banyak pasien yang dapat mencapai responssempurna, sebagian diantaranya dengan limfoma selbesar difus, dapat berada dalam keadaan bebas gejaladalam periode waktu yang lama dan dapat puladisembuhkan. Pemberian regimen kombinasi

145

Santoso M, Krisifu C: Diagnostik dan penatalaksanaan LNH

DEXA MEDIA, No. 4, Vol. 17, Oktober - Desember 2004

kemoterapi agresif berisi doksorubisin mempunyairespons sempurna yang tinggi berkisar 40-80%.2

Kesimpulan

1. Limfoma malignum non Hodgkin adalah suatukeganasan primer jaringan limfoid yang bersifatpadat.

2. Etiologi limfoma non Hodgkin adalah abnormalitassitogenik, seperti translokasi kromosom. Bisa jugadisebabkan oleh infeksi virus seperti virus Epstein-barr dan infeksi HTLV-1 (Human T Lymphotropicvirus tipe 1)

3. Gambaran klinis pada sebagian besar pasienasimtomatik sebanyak 2% pasien dapat mengalamidemam, keringat malam dan penurunan beratbadan.

4. Diagnosis banding limfoma non Hodgkin danlimfadenitis tuberkulosa. Pada limfoma Hodgkinmempunyai gambaran histologis yang khas.Sedangkan limfadenitis tuberkulosa, biasanyamengenai kelenjar limfe leher, berasal dari mulutdan tenggorok (tonsil).

5. Limfoma non Hodgkin mempunyai 4 stadium. Disini dibagi atau ditetapkan tingkat penyakit: tahapI, tahap II, tahap III dan tahap IV.

6. Penatalaksanaan yang dilakukan biasanya melaluipendekatan multidisiplin. Sesuai dengan derajatkeganasan, dari yang rendah, menengah dankeganasan tinggi.

Daftar Pustaka1. Soeparman, Waspadji S. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II.

Jakarta:Balai Penerbit FKUI, 19902. Mansjoer A, Triyanti, Savitri R, et al. Kapita selekta

kedokteran. Jilid I. Edisi ketiga. Jakarta:Media Aes-culapius FKUI, 1999

3. Abdulmuthalib. Pedoman diagnosa dan terapi dibidang Ilmu Penyakit Dalam . Jakarta:PusatInformasi dan Penerbitan Bagian Ilmu PenyakitDalam FKUI

4. Coleman CN, Cohen JR, Rosenberg SA. Adultlymphoblastik lymphoma result of a pilot proto-col. Blood 1981; 4:679-84

5. Gramatzki M, Dolan MF, Fouci AS, et al. Immunologiccharacterization of a helper T cell lymphoma. Blood1982; 59:702-80

6. Staf Pengajar Bagian Patologik Anatomik, FakultasKedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 1996. dr.Sutrisno Himawan, Kumpulan Kuliah Patologi,Jakarta, 1996

7. Mill WB, Lee FA, Franssila KO. Radiation therapy ofstage I and II extranodal non-hodgkin’s lymphomaof the head and neck. Cancer 1980; 45:653-61

8. Voakes JB, Jones SE, Mc Kelvey EM. The chemo-therapy of lymphoblastic lymphoma. Blood 1981;57:186-8

146

Santoso M, Krisifu C: Diagnostik dan penatalaksanaan LNH