DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC SI IMAGISTIC AL AFECTIUNILOR APARATULUI URINARExplorarea radiologica a rinichilor si a cailor urinare se face curent in clinica, pentru ca:- da relatii asupra starii anatomice si functionale a acestora; -precizeaza uneori anomalii, sindroame sau boli care nici nu sunt banuite clinic;contribuie la localizarea procesului patologic;da relatii asupra intinderii leziunilor.Tehnicile de investigare radiologica si imagistica a aparatului urinar sunt adaptate structurii complexe a acestui aparat, alcatuit din organe paranchimatoase (rinichii), tubulare (sistemul pielo-calicial, ureterul, uretra) si cavitare (vezica urinara), cu privire la care trebuie sa furnizeze informatii atat de ordin morfologic, cat si functional.RADIOGRAFIA RENO-VEZICALA SIMPLA (RRVS)fara substanta de contrast, pe gol;vizualizarea R pe Rgr este posibila, deoarece ei sunt inconjurati de o capsula grasoasa, care are o putere de absorbtie a razelor X de 10 ori mai mica decat elementele anatomice din jur, favorizand contrastul si scoaterea in evidenta a rinichilor si a altor elemente anatomice invecinate (R se vad mai bine la obezi si mai slab la persoanele cu musculatura dezvoltata);pacient in decubit dorsalconditii pentru obtinerea unei Rgr corecte: - incadrarea trebuie sa cuprinda ultimele doua perechi de coaste (sus) si simfiza pubiana (jos)- regim electric adecvat- pregatirea corespunzatoare a pacientului: golirea cat mai completa a continutului gazos si solid al colonuluiofera elemente orientative cu privire la morfologia rinichilor (dimensiuni, forma, contururi, pozitie);evidentiaza formatiuni anormale radioopace.

UROGRAFIA INTRAVENOASA (UIV)tehnica cea mai larg folosita in practica curenta;consta din injectarea intravenoasa a unei substante de contrast organo-iodate, care se elimina rapid si in totalitate prin rinichi si care, opacifiind urina, pune in evident prezenta si nivelul functiilor de concentratie, secretie si excretie, ca si aspectul morfologic; injectare dupa prealabila testare a tolerantei pacientului la iod;CI: IH grava, IRn grava, afectiuni cardiace decompensate, insuficienta circulatorie coronariana si cerebral, astm, persoane cu reactivitate particulara la alergeni;probele renale: uree serica 20-40mg, creatinina serica 1-1,2mg%, acid uric 2,5- 4,5mg%, Cl creatinina 100-135ml/min.

RINICHII organe retroperitoneale, situate in loja lombo-diafragmaticaraporturi cranial: glandele SR - posterior: pilierii diafragmatici si patratul lombar - anterior: ficatul (dr) splina (stg) - medial: muschii psoas de care sunt despartiti prin grasimea spatiului perirenal;pozitia normala: - de-o parte si de alta a coloanei vertebrale, in vecinatatea imediata a marginii muschilor psoas); - RD de la corpul vertebrei T12 pana la apofiza transversa a vertebrei L3; RS cu 1-2 cm mai sus; in timpul respiratiei, rinchiul se deplaseaza cu 4-6 cm; in ortostatism, rinichiul coboara cu 1-2 cm

dimensiuni: - egale ; diametrul longitudinal 10-14 cm (intre echivalentul a 2 vertebre si jumatate si 3 vertebre si jumatate); diametrul transversal 6-7 cm; prezinta variatii individuale fc de varsta si sex; asimetrii dimensionale intre R aceluiasi individ sunt frecvent intalnite;orientare: oblica in toate planurile; in plan frontal, axul longitudinal converge spre vertebra T10, polii inferiori fiind mai departati decat cei superiori (6-8 cm sup, 10-12 cm inf), evidentiindu-se usor pe RRVS si UIV; in plan sagital, polii inferiori sunt mai departati de peretele posterior al lombei fata de cei superiori; contururi: netede la adult, convexe lateral si usor concave in regiunea hilurilor; la copilul sub 5 ani, contururile sunt usor policiclice datorita persistentei lobulatiei fetale.

CAILE EXCRETORII includ sistemul pielo-calicial (SPC), ureterele, vezica urinara (VU) si uretra;se evidentiaza prin injectare intravenoasa de substanta de contrast iodata, care se elimina prin urina si opacifiaza treptat diferitele segmente ale caii de excretie;SPC normal dinspre periferie spre hil: cate 3-4 calice mici pentru fiecare calice principal, alcatuite din cupe caliciale, cuplate fiecare cu o piramida renala, si tije spre calicele majore in numar de 3 (superioara, medie si inferioara), ce se reunesc si formeaza bazinetul ce se continua cu ureterul; cupele caliciale au forma concava spre periferie (vazute din profil) sau inelara (in incidenta ortograda), continuindu-se fiecare cu o tija caliciala minora; bazinetul are forma triunghiulara, cu baza la nivelul conturului intern al rinichiului si varful orientat inauntru si in jos, cu conturul superior rectiliniu sau usor bombat cranial si cel inferior concav spre caudal; topograpfic, se inscrie in patrulaterul Bazy-Moyrand, delimitat medial de linia apofizelor spinoase, lateral printr-o linie verticala situata la 6cm de aceasta linie, iar in sus si in jos prin doua orizontale ce trec prin mijlocul vertebrelor L1 si L2;indicele parenchimatos apreciaza grosimea parenchimului renal; dupa opacifierea calicelor mici, se duce o linie curba prin varful papilelor, care este aproximativ paralela cu conturul renal extern, grosimea parenchimului apreciindu-se intre aceste doua linii; la adultul tanar, aprox 2,5cm in partea mijlocie si 3 cm la nivelul polilor;

Ureterele apar pe UIV sub forma unor opacitati in banda, cu largime inegala (de ordinul a 2-3 mm), dispuse de-o parte si de alta a coloanei vertebrale;prezinta 4 portiuni: lombara, iliaca, pelvina si vezicala (intramurala);calibrul ureterului prezinta 3 ingustari fiziologice, prima la emergenta din bazinet, a doua in dreptul marginii superioare a osului iliac, la intersectia cu vasele iliace si a treia in portiunea intravezicala, intramurala; aceste ingustari, impreuna cu contractiile peristaltice, explica largirea neuniforma a ureterului pe imaginea urografica; un ureter opacifiat pe toata lungimea sau care prezinta portiuni nemodificate de la o expunere la alta este de regula patologic, pierzandu-si functia contractila;

in segmental lombar, traiectul este aprox .vertical sau usor oblic din lateral spre medial, in regiunea pelvina, descrie o curba cu concavitatea orientata intern si superior si se termina pe fata posterioara a VU cu ostiumurile ureterale situate la o distanta de 2-3 cm unul fata de celalalt; portiunea terminala, intramurala se proiecteaza in interiorul patrulaterului Robert-Gayet, delimitat astfel: doua linii verticale ce trec prin axul apofizelor spinoase si simfiza pubiana, respective prin unghiul intern al gaurii obturatoare, si doua linii orizontale, una inferioara (care uneste fosetele ligamentului rotund al capului femural) si una superiaoara (ce trece prin marginea superioara a sprancenei cotiloideVezica urinara imaginea ei depinde de gradul de umplere cu urina opacifiata; in repletie, are forma unei opacitati rotunde sau ovalare, omogena, cu contururi nete, regulate, dispusa in regiunea suprapubiana a pelvisului; in semirepletie, are forma aprox triunghiulara, cu conturul superior usor concav si varfurile laterale rotunjite.Uretra la femeie este scurta (3-4cm), calibrul de 0,7-0,8cm, situata anterior de vagin; la barbat- radiologic prezinta o portiune posterioara (corespunzator uretrei prostatice si membranoase) si o portiune anterioara (corespunzator uretrei bulbare si peniene) - se examineaza pe cliseele permictionale.

LEZIUNI RADIOLOGICE ELEMENTAREA. MODIFICARI MORFOLOGICE RENALE

1. Modificari de forma in cazul unor anomalii congenitale (rinichi in potcoava, rinichi sigmoid);- in cazul unor procese tumorale ce produc o crestere partiala a volumului renal. 2. Modificari de contur modificari in plus (boselura) si modificari in minus (ancosa si depresiunea). Boselura unica/multipla; aspectul poate fi generat de:rinichiul in dromader- varianta de normal, boselura fiind de regula medio-renala, cu indice parenchimatos normal;tumorile renale asociaza si cresteri de indice parenchimatos si, in majoritatea cazurilor, modificari de cai excretorii. Ancosa retractia unghiulara a conturului renal traducand persistenta lobulatiei fetale/ existenta unui rinichi dublu/ afectiuni inflamatorii cornice/ cicatrice dupa infarct renal. Depresiunea retractia conturului renal pe o intindere mai mare decat ancosa, asociind de regula si reducerea indicelui parenchimatos, generata de amprenta hepatica sau splenica/ afectiuni inflamatorii cornice/ cicatrice post-infarct.

3. Modificari de pozitie de cauza congenitala ectopie - de cauza dobandita - ptoza Ectopia renala prin ascensionarea incompleta sau exagerata din regiunea pelvina in viata intrauterine; - se asociaza frecvent si fuziuni ale rinichilor;- ectopie joasa frecvent in pozitie presacrata;- ectopie inalta- intratoracica;- ectopie directa fiecare rinichi isi pastreaza localizarea stanga, respectiv dreapta;- ectopie incrucisata unul din rinichi migreaza de partea contralaterala, cu sau fara fuziune. Ptoza renala poate fi cauzata de:- slabirea sistemului de sustinere a rinichilor;- impingerea produsa de hipertrofia organelor de vecinatate;- sunt 3 grade de ptoza. Diferentierea intre ectopie si ptoza se poate face pe baza aspectului ureterului: ureter de lungime adecvata pozitiei, de obicei scurt, in ectopie si cudat, cu traiect sinuos, in ptoze.

B. MODIFICARI DE CAI EXCRETORII

1. Modificari de calibru. 1.1. Dilatatia defineste cresterea calibrului unui segment de cale excretorie, consecutive pierderii tonusului muscular si relaxarii consecutive, fiind principalul semn radiologic al sd.obstructiv. la nivelul SPC, dilatatia poate afecta doar un calice sau un grup calicial , generand hidrocalix sau intregul SPC, dand hidronefroza, sub forma balonizarii calicelor si bazinetuluihidronefroza este cuantificata in grade de la I la IV, putand asocia si dilatatie de ureter: ureterohidronefroza;grd I: bazinet cu margini convexe, tije usor dilatate, cupe caliciale aplatizate, dar cu pastrarea amprenetei papilare; IP normal;grd II: bazinet cu margini net convexe; cupe caliciale aplatizate, IP normal sau usor redus;grd III: cresterea dimensiunilor SPC asociata cu reducerea IP;grd IV: dilatatia ajunge pana in vecinatatea conturului renal, cu reducerea drastica a indicelui parenchimatos; R poate fi afunctional, mut urograficindicele parenchimatos normal indica debutul recent, acut al dilatatiei, in timp ce IP redus indica o evolutie indelungata, cronica a bolii.

etiologie: - reflux vezico-ureteral - obstructie intraluminala - litiaza - cheaguri - papila alunecata in calea excretorie (in necroze papilare) - obstructie din perete ureterocel - megaureter (congenital) - edem (insoteste litiaza) - stenoze inflamatorii(multiple,etajate in TBC) - tumori uroteliale - obstructie extraluminala ureter retrocav (congenital,doar pe dreapta) - cancere de vecinatate - fibroza retroperitoneala - hipertrofia prostatica - fara obstructie postpartum - infectii urinare - dupa inlaturarea unui obstacol - NB: in general, aceste dilatatii sunt reversibile, fiind definite ca hipotonie.

1.2. Stenoza este definita drept reducerea calibrului unui segment de cale excretorie, frecvent de etiologie inflamatorie, cu localizare unica sau multipla, reprezentand una din cauzele dilatatiei. 1.2.1. La nivelul calicelor:- localizarea stenozei la nivelul tijelor caliciale va determina aparitia hidrocalixului;- procesele inflamatorii (tuberculoza) produc ingustari neuniforme de lumen si contururi neregulate ale calicelor, cu dilatatia regiunilor papilo-caliciale supraiacente;- procesele tumorale benigne sau pseudotumorale (chisturile) realizeaza reduceri uniforme de calibru , calicele ingustate pastrand contururi regulate.1.2.2. La nivelul bazinetului:- poate fi consecinta proceselor scleroase constituite in evolutia tuberculozei sau a invaziei tumorale a organului; in aceste cazuri, calibrul este redus neuniform, contururile sunt neregulate- compresia extrinseca, prin procese expansive de vecinatate, produce ingustari de calibru, sub forma de amprente mai mult sau mai putin exprimate, cu contururi regulate.1.2.3. La nivelul ureterului:- natura congenitala, mecanica (litiaza), spastica, inflamatorie, tumorala- destul de des, ureterul pelvin sufera reduceri de calibru datorita proceselor patologice de vecinatate (tumori utero-ovariene, procese fibroase intinse).

3.Ulceratia pierderea de substanta a parenchimului renal consecutiv necrozei inflamatorii sau tumorale, ducand la aparitia de cavitati; in cazul in care acestea comunica cu calea de excretie, apar pe UIV ca opacitati aditionale situate in vecinatatea calicelor, cu forma neregulata, anfractuoasa si contururi sterse; - ulceratiile superficiale ale peretilor cailor de excretie se numesc eroziuni si produc pe UIV neregularitati de contur si mici cresteri de calibru, asimetrice;- eroziunile si ulceratiile sunt frecvent intalnite in TBC renala; pot sa apara in evolutia unor tumori maligne sau procese inflamatorii nespecifice (pionefroza).

4. Lacunele expresia radiologica a proceselor expansive in cavitatile caii de excretie; - pe UIV apar ca zone transparente dispuse central sau periferic;- etiologie: tumori benigne sau maligne calculi radiotransparenti cheag de sange tumorile benigne, calculi si cheagurile produc lacune cu forma regulate, contururi nete; tumorile vegetante maligne produc lacune neomogene, cu contururi neregulate, sterse.

5.Amputatia reprezinta disparitia partiala sau totala de pe imaginea UIV a unui segment al caii de excretie; - consecinta tuberculozei, proceselor tumorale care invadeaza calicele.

Dezorientarea.Calicele sufera devieri ale pozitiei lor in vecinatatea formatiunilor chistice sau tumorale intrarenale; aspectul cel mai caracteristic: in R polichistic, in care calicele prezinta dezorientari insotite de alungiri.Bazinetul poate fi impins in diferite directii de tumori cu dezvoltare renala sau extrarenala.SPC prezinta in ansamblul lui o orientare neobisnuita in cazul rinichiului sigmoid, al rinichiului in potcoavaUreterul sufera devieri de traiect in prezenta tumorilor dezvoltate la polul inferior al rinichiului, care il imping in sus si inauntru sau al proceselor expansive abdominale, care produc devierea lui laterala.

B. MODIFICARI ALE FUNCTIEI RENALETulburarile secretiei renale.Intarzierea secretiei absenta imaginii pielo-caliciale in primele 5-6 minute de la injectare; - poate fi reflexa, tranzitorie, in cazul unei colici renale sau abdominale sau constanta in insuficienta renala.

Absenta secretiei lipsa de opacifiere a caii de excretie dupa 30 minute de la injectarea substantei de contrast;- poate traduce absenta congenitala sau chirurgicala a unui rinichi sau un rinichi exclus functional;- de cele mai multe ori, se datoreaza alterarii intinse si definitive a parenchimului renal prin procese infectioase (tuberculoza, pionefroza), traumatice, tumorale, ca si prin persistenta durabila a unui obstacol in calea de excretie.

Tulburarile excretiei urinare sunt de obicei consecinta unui obstacol care impiedica scurgerea normala a urinii, antrenand un efort neobisnuit din partea musculaturii netede a organelor tubulare, cu consecinte variate asupra lumenului. Hipertonia se traduce prin:-imagini de dimensiuni reduse ale regiunilor papilo-caliciale;-tije caliciale inguste, intrerupte pe anumite portiuni;-bazinet cu dimensiuni reduse, mai slab opacifiat datorita evacuarii rapide;-segmentatia ureterului este exagerata;-vezica urinara rotunda si de mici dimensiuni.

Spasmul este consecinta unui proces iritativ de natura inflamatorie sau mecanica si reprezinta o contractie durabila a musculaturii organelor tubulare ce intrerupe complet progresia urinii. Hipotonia si atonia exprima reducerea in grade variate a starii de contractie fiziologica permanenta;- la nivelul regiunilor papilo-caliciale opacitati rotunde, de dimensiuni variate, grupate in ciorchine, calicele si bazinetul se opacifiaza tardiv;- hipotonia bazinetului bazinet cu dimensiuni crescute, cu contur medial rectiliniu ce se confunda cu conturul psoasului (semnul lui Hutter);- ureterul hipoton apare opacifiat pe toata lungimea lui, avand un calibru moderat marit, este alungit si prezinta cuduri, care ii confera un traiect sinuos. Staza reprezinta incetinirea sau oprirea tranzitului la nivelul unui segment al aparatului urinar, urmata de stagnarea urinii opacifiate;- staza renala poate fi determinata de orice obstacol de origine organica sau functionala situat in calea de excretie; o crestere brusca a presiunii intrapielice la peste 60-65 mmHg duce la retinerea produsului de contrast in parenchimul si tubii renali si absenta lui in caile de excretie.