diagnostico y tratamiento de la patologia orificial benigna

RELATO OFICIAL

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL

BENIGNARELATOR

Dr. ALFREDO GRAZIANO

Septuagésimo QuintoCongreso Argentino de

Cirugía

Buenos Aires

Octubre 31 – Noviembre 3 de 2004

COLABORADORES

Dra. Sandra Lencinas Dr. Paulo A. Ramírez Rojas

Dra. Karina Collia Avila Dr. Guillermo Masciangioli

“El tener una clara concepción anatómica y fisiológica de la

estructura del aparato muscular esfinteriano, permite al operador

superar su timidez en las decisiones o frenar su osadía, que

significa para el paciente el drama social de la incontinencia”

Dr. Roberto Garriz. Rev Argent Cirug 1969

“El tener una clara concepción anatómica y fisiológica de la

estructura del aparato muscular esfinteriano, permite al operador

superar su timidez en las decisiones o frenar su osadía, que

significa para el paciente el drama social de la incontinencia”

Dr. Roberto Garriz. Rev Argent Cirug 1969

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

DE LAS

HEMORROIDES

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PATOLOGIA ORIFICIAL BENIGNA

Las asintomáticas NO DEBEN SER TRATADASLas asintomáticas NO DEBEN SER TRATADAS

Cuando las hemorroides son sintomáticas deberá hablarse de

“ENFERMEDAD HEMORROIDARIA”

HEMORROIDES


Por debajo de la misma

MixtasMixtas

Paquetes clásicos: 5, 7 y 11 y uno accesorio en hora 2

Por encima de la línea pectínea

ExternasExternas

Internas Internas

Por arriba y por debajo

HEMORROIDES


CLASIFICACION

Grado IVGrado IV

Grado IIIGrado III

Grado IIGrado II

Grado IGrado I Se proyectan dentro de la luz del conducto anal

Prolapsan fuera del ano y se reintroducen

Protruyen fuera del ano y deben ser reducidas

manualmentePermanecen prolapsadas en forma permanente

HEMORROIDES


LAS DISTINTAS TEORIAS NO SON EXCLUYENTES ENTRE SILAS DISTINTAS TEORIAS NO SON EXCLUYENTES ENTRE SI

MecánicaMecánica

HemodinámicaHemodinámica

EsfintéricaEsfintérica

ETIOPATOGENIA

Teorías

Degeneración del tejido fibromusculoelástico

Aumento del flujo arterial y rémora venosa

Hipertonía del EAI

HEMORROIDES


Hemorragia, prolapso hemorroidario, dolor y prurito anal

Examen proctológico

InspecciónInspección

Tacto rectalTacto rectal

AnoscopíaAnoscopía

RSC, VCC, CxERSC, VCC, CxE

DIAGNOSTICO

Plicomas, hemorroides externas, prolapso, sangrado

Descarta otras patologías

Visualiza las hemorroides internas

Descarta patologías asociadas

HEMORROIDES


• Cambiar las características de las heces

• Evitar la ingesta de alimentos irritantes• Mantener la higiene de la región anal• Baños de asiento con agua tibia• Evitar el sedentarismo• Pomadas locales y flebotónicos• Analgésicos y antiinflamatorios

EXITO 80%: Grado I y IIEXITO 80%: Grado I y II

TRATAMIENTO MEDICO

Objetivos

HEMORROIDES


TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS

Fundamento

Fijación de los tejidos a la pared muscular por fibrosis

• Escleroterapia• Ligadura elástica• Fotocoagulación• Crioterapia• Electrocoagulación bipolar (Bicaps)• Diatermia unipolar (Ultroid)• Láser

HEMORROIDES


•Inyección de 3 a 5 ml de fenol en aceite de almendras al 5%

•Hemorroides G I y II

•Resultados disímiles: 42% - 63%

Encuesta nacional: 11 cirujanos (12.7%)Encuesta nacional: 11 cirujanos (12.7%)


Escleroterapia

HEMORROIDES



Ligaduras elásticas

HEMORROIDES


Contraindicaciones•Discrasias sanguíneas•Anticoagulados•Hemorroides

complicadas

EXITO del 80%EXITO del 80%



Grados I-II-III o IV con contraindicación quirúrgica

HEMORROIDES


•Dolor•Hemorragia•Abscesos submucosos•Ulceras•Trombosis hemorroidal externa•Plicomas•Retención urinaria•Sepsis perineal



Complicaciones

HEMORROIDES


•469 en 168 pacientes

•373 simples y 48 dobles

•Una por vez, cada 10 o 15 días

•G II 98 (58.3%)

•G III 57 (33.9%)

•Prolapso mucoso 12 ( 7.1%)

•G IV 1 ( 0.5%)

LIGADURAS ELASTICAS

HEMORROIDES


Complicaciones

• Dolor moderado 5.9%• Dolor severo 2.3%• Trombosis externa 1.6%• < 1% sangrado, hipertermia, fluxión, prolapso, absceso • 10,1% requirieron nuevas ligaduras entre 6 y 60 meses

Es el mejor método alternativo en el tratamiento de las hemorroides grado II, III y IV (seleccionados), por sencillo, económico, posible de volver a realizar y con baja tasa de

complicaciones”. Salvati. Dis Colon Rectum 1999

Es el mejor método alternativo en el tratamiento de las hemorroides grado II, III y IV (seleccionados), por sencillo, económico, posible de volver a realizar y con baja tasa de

complicaciones”. Salvati. Dis Colon Rectum 1999

LIGADURAS ELASTICAS

HEMORROIDES


Encuesta Nacional

Utiliza ligaduras elásticas

81%

19%

Sí

No

HEMORROIDES


Hemorroides internas sangrantes G I - II

La utiliza el 60% de los encuestados en grado I y IILa utiliza el 60% de los encuestados en grado I y II

Exitos hasta un 80%Exitos hasta un 80%


Fotocoagulación

HEMORROIDES


Abandonada por su alta tasa de incontinencia (52%)La utiliza 1 cirujano de los encuestadosLa utiliza 1 cirujano de los encuestados


Crioterapia

Recidivas 30% al año y 50% a los 5 añosDilatación de Lord

HEMORROIDES


• Incisión triangular con base externa en piel

• Ligadura del pedículo hemorroidal

• Mantenimiento de puentes cutáneo-mucosos

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Milligan - Morgan y Ferguson

Principios

HEMORROIDES


• Hemorragia temprana• Retención urinaria• Impactación fecal• Demora en la cicatrización• Estenosis• Infección• 50% de dehiscencia en la cerrada


Milligan - Morgan y Ferguson

Complicaciones

HEMORROIDES


Indicaciones

Grado II 28 ( 8.6%)

Grado III 227 (69.8%)

Grado IV 70 (21.5%)


Total de pacientes 325

Milligan y Morgan 72.6%

Ferguson 27.3%

HEMORROIDES


Encuesta Nacional

39%

56%

2,50% 1,50%

Técnicas de hemorroidectomía

abierta

cerrada

semicerrada

colgajos

HEMORROIDES


• Estenosis• Ectropion mucoso

Solo el 2.5% de los encuestados la sigue realizandoSolo el 2.5% de los encuestados la sigue realizando


Operación de Whitehead

Su utilización es de excepción

Complicaciones

HEMORROIDES


Nuestra técnica: dos colgajos mucosos laterales y un Sarner posterior, con un puente cutáneo mucoso en 12


Dehiscencia de sutura 16 %

Estenosis 7 %

Incontinencia leve 1.7%


Plásticas anales

Laurence: Sarner posterior y Milligan y Morgan en hora 11

HEMORROIDES


• 42.5% Sarner con uno o más colgajos

• 20% Laurence

• El resto utiliza otras técnicas

• 42.5% Sarner con uno o más colgajos

• 20% Laurence

• El resto utiliza otras técnicas

Plásticas anales

Encuesta Nacional

HEMORROIDES


Tratamiento de las hemorroides con sutura mecánica

1998 Longo

Mucosectomía

Fijación de la mucosa

Interrupción del flujo de la hemorroidal superior

Indicaciones

Hemorroides G III y IV

HEMORROIDES



HEMORROIDES


Complicaciones menores

Similares a las de la cirugía convencional Sangrado postoperatorio 0.6 – 35%


Histopatología

Fibras musculares lisas del recto 1.47 – 70%

HEMORROIDES


Complicaciones mayores• Obstrucción intestinal• Sepsis pélvica y retroperitoneal• Gangrena de Fournier• Retroneumoperitoneo, neumomediastino• Dehiscencia e infección de la línea de sutura• Perforación del fondo de saco de Douglas• Perforaciones rectales que requirieron ostomías• Fístula rectovaginal


HEMORROIDES



Complicaciones a largo plazo Estenosis entre el 2% al 10%

Urgencia defecatoria Recurrencias de 25.5% con un seguimiento de 14 meses

La evidencia científica demuestra que la hemorroidectomía tradicional es eficaz y segura. La investigación siempre

demanda que la evidencia decida. Singer. Dis Colon Rectum 2002

La evidencia científica demuestra que la hemorroidectomía tradicional es eficaz y segura. La investigación siempre

demanda que la evidencia decida. Singer. Dis Colon Rectum 2002

HEMORROIDES


Encuesta Nacional

¿Realiza hemorroideopexia con sutura mecánica?

64.70%

35.30%

Sí

No

HEMORROIDES


Complicación más común de las hemorroides externas

TROMBOSIS HEMORROIDAL

HEMORROIDES


Indicaciones del tratamiento quirúrgico

• Dolor intenso

• No involuciona con tratamiento médico

• Ulceración

TROMBOSIS HEMORROIDAL

HEMORROIDES


FLUXION HEMORROIDAL

Tromboflebitis de los plexos hemorroidarios internos y externos

Puede evolucionar hacia la necrosis o ulceración

o resolver en forma espontánea

HEMORROIDES


Tratamiento

• Médico: baños de asiento, AINEs, vasoconstrictores,

hialuronidasa

• Quirúrgico: (Milligan y Morgan) cuando se constata necrosis

de los paquetes fluxionados

FLUXION HEMORROIDAL

HEMORROIDES


Encuesta Nacional

2.30%

69.40%

28.30%

Tratamiento de la fluxión hemorroidal

no refiere

médico

quirúrgico

HEMORROIDES

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTODE LOS

ABSCESOS Y FISTULAS


CLASIFICACION

• Absceso perianal

• Absceso isquiorrectal

• Absceso pelvirrectal – supraelevador

• Absceso retroanal o postanal profundo o

superficial

• Absceso en herradura

Criptoglandular 95%

PATOGENIA

ABSCESOS Y FISTULAS


Dolor anal, fiebre y mal estado general





DIAGNOSTICO

En casos de no poder localizar el absceso puede recurrirse a la ecografía endorrectal o a la resonancia magnética.

En casos de no poder localizar el absceso puede recurrirse a la ecografía endorrectal o a la resonancia magnética.

Tumor, rubor, edema

Fluctuación y dolor

Salida de pus por el orificio interno

ABSCESOS Y FISTULAS


DRENAJE: lo más cerca del ano posibleDRENAJE: lo más cerca del ano posible

Un largo período de observación y antibioticoterapia permite que la infección invada los espacios adyacentes con mayores complicaciones como la infección de partes blandas y la gangrena de Fournier de alta mortalidad.

Un largo período de observación y antibioticoterapia permite que la infección invada los espacios adyacentes con mayores complicaciones como la infección de partes blandas y la gangrena de Fournier de alta mortalidad.

TRATAMIENTO

ABSCESOS Y FISTULAS


Abscesos supraelevadores

•Extensión cefálica de un absceso interesfintérico: drenaje dentro

del

recto

•Extensión cefálica de un absceso isquioanal: drenaje a través del

espacio homónimo

•Patología pélvica: drenaje dentro del recto o por vía percutánea

TRATAMIENTO

ABSCESOS Y FISTULAS


Abscesos en herraduraTRATAMIENTO

• Drenaje a través de ambas fosas isquioanales

• Incisión entre el coxis y el ano hasta el ligamento anocoxígeo

• División de la mitad baja del EAI

• Colocación de un sedal

ABSCESOS Y FISTULAS


Tratamiento primario del absceso

TRATAMIENTO

ABSCESOS Y FISTULAS


84.2% de los encuestados usa la ecografía para el diagnóstico de los abscesos

84.2% de los encuestados usa la ecografía para el diagnóstico de los abscesos

Encuesta Nacional

ABSCESOS Y FISTULAS


Encuesta Nacional

63.50%

36.50%

25.90%

Tratamiento quirúrgico de los abscesos anales

drenaje

tratamiento primario

drenaje con sedal

ABSCESOS Y FISTULAS


Fístula Compleja: aquella de difícil soluciónFístula Compleja: aquella de difícil solución

Criptoglandular 95%

FISTULAS

PATOGENIA

Comunicación a través de un trayecto inflamatorio crónico de la luz anorrectal con la piel perianal

ABSCESOS Y FISTULAS


Antecedente, secreción purulenta, ano húmedo




Orificio externo, salida de pus, cicatrices, ano deformado

Acatar estrictamente la ley de Goodsall puede resultar en la creación de un trayecto falso

Acatar estrictamente la ley de Goodsall puede resultar en la creación de un trayecto falso

Cordón indurado, cripta enferma, cantidad y tono de

músculo involucrado

DIAGNOSTICO

ABSCESOS Y FISTULAS


•Hidrosadenitis supurativa

•Quiste pilonidal

•Enfermedad de Crohn

•Tuberculosis

•Linfogranuloma venéreo

•Bartolinitis

•Fístulas de origen pelviano,

etc

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

ABSCESOS Y FISTULAS


Fístulas Transesfinterianas 20 - 30%

CLASIFICACION (Parks)

Fístulas Interesfinterianas 45 - 56%

ABSCESOS Y FISTULAS


CLASIFICACION (Parks)

Fístulas Supraesfinterianas 3% Fístulas Extraesfinterianas 3%

ABSCESOS Y FISTULAS


•Fistulografía •Ultrasonografía anorrectal•Resonancia Magnética: más efectiva que la ecografía para clasificar

las fístulas (89% vs 61%) (Dis Colon Rectum 2000)

•Manometría anorrectal: alteración en la función esfintérica, fístulas recurrentes, cirugías previas, traumas obstétricos •Biopsia

METODOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO

Fístulas complejas, recidivadas, dificultoso hallazgo del orificio interno, incontinencia

Fístulas complejas, recidivadas, dificultoso hallazgo del orificio interno, incontinencia

ABSCESOS Y FISTULAS


TRATAMIENTO

La relación con la masa esfinteriana es esencial para planear el tratamiento quirúrgico

La relación con la masa esfinteriana es esencial para planear el tratamiento quirúrgico

ABSCESOS Y FISTULAS


Identificación del trayecto fistuloso y el orificio interno

•Inyectar soluciones por el OE y verlo salir por el OI•Abrir el trayecto siguiendo el tejido de granulación •Canular el OI hacia el externo•Disecar el trayecto 1cm y traccionar para

provocar el hundimiento del OI

TRATAMIENTO

“Si no se logra encontrar el orificio interno y la punta de la sonda termina lejos de la línea dentada es conveniente curetear el tracto

abandonar la intervención y volver otro día” Victor Fazio

“Si no se logra encontrar el orificio interno y la punta de la sonda termina lejos de la línea dentada es conveniente curetear el tracto

abandonar la intervención y volver otro día” Victor Fazio

ABSCESOS Y FISTULAS


ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS

Fistulotomía

De elección en la mayoría de las fístulas submucosas, interesfinterianas y transesfinterianas bajas

No se recomienda su realización en fístulas en la región anterior, en mujeres y en pacientes con historia de incontinencia

No se recomienda su realización en fístulas en la región anterior, en mujeres y en pacientes con historia de incontinencia

ABSCESOS Y FISTULAS



Fistulectomía

• Resección tubular del trayecto

• Mayor formación de tejido cicatrizal

• Porcentaje mayor de incontinencia

• Tiempo de cicatrización más prolongado

ABSCESOS Y FISTULAS



Sedal

• Sección retardada de los esfínteres

• Menor impacto sobre la continencia

• Entre 4 - 6 semanas completar con fistulotomía

ABSCESOS Y FISTULAS



Deslizamiento de Colgajos

• Menor riesgo de incontinencia• Más rápida cicatrización • Colgajo muco-muscular • El orificio interno en el músculo se cierra • El orificio externo se deja abierto como drenajeLas tasas de curación oscilan entre el 60-100%

Se han propuesto también colgajos de avance cutáneo en U, V-Y, casa

ABSCESOS Y FISTULAS



Fístulas Complejas Extraesfinterianas

• Escisión del orificio en el recto, cierre del defecto muscular, y flap de mucosa o muco-muscular

Tasas de curación 71 – 84%

• Dos colgajos mucoso y cutáneo para cubrir el defectoTasa de cicatrización 73%

Una ostomía terminal y cierre del muñón rectal pueden adicionarse para preservar la sutura

ABSCESOS Y FISTULAS



Fístulas Supraesfinterianas

• Sedal con división del EAI y porción superficial del EAE

• Flap endorrectal

ABSCESOS Y FISTULAS



Fístulas en Herradura

1. Fistulectomía2. Destechamiento3. Curetaje

• Apertura del OI en la línea media posterior con colocación de sedal• Tratamiento de las extensiones laterales

Tasas de recurrencia 0 – 56%

Las ostomías no deben realizarse para las fístulas perianales ya que estas por sí solas no curan el proceso

Las ostomías no deben realizarse para las fístulas perianales ya que estas por sí solas no curan el proceso

ABSCESOS Y FISTULAS



Transesfinterianas bajas 46.8%

Transesfinterianas altas 23.7%

Fistuletas 12.3%

Interesfinterianas 8.6%

Interesfinterianas altas 4.3%

Complejas 4.3%

ABSCESOS Y FISTULAS


Encuesta Nacional

1.20%

75.30%

27.05%

Tratamiento de las fístulas subcutáneas - submucosas

no informa

fistulotomía

fistulectomía

ABSCESOS Y FISTULAS


Encuesta Nacional

1.20%

54.10%

47.05%

3.50%

10.60%

Tratamiento de las fístulas interesfinterianas

no informa

fistulotomía

fistulectomía

descenso mucoso

sedal

ABSCESOS Y FISTULAS


Encuesta Nacional

2.40% 1.20%

20%

38.80%

80%

1.20%8.20%

Tratamiento de las fístulas transesfinterianas altas

no informa

fistulotomía

fistulectomía

descenso mucoso

sedal

cogajo cutáneo

adhesivo de fibrina

ABSCESOS Y FISTULAS


ADHESIVOS BIOLOGICOS DE FIBRINA

• Pegamento hecho de fibrinógeno humano

• Provoca proliferación de fibroblastos y producción de colágeno

• Evita los riesgos de incontinencia

• Tasa de éxitos del 60%

Técnica

• Curetaje del trayecto

• Cierre del orificio interno

• Relleno del trayecto con adhesivo

ABSCESOS Y FISTULAS


ADHESIVOS BIOLOGICOS DE FIBRINA

TOTAL PTES (16) FIBRINA (8) CONVENCIONAL (8)

TRATAMIENTO PRIMARIO: CURACIONAdhesivos de fibrina(%) CIRUGIA (%) p 37.5 % 75 % 0.0001Cicatrización acumulada 50%

PREOPERATORIO POSTOPERATORIO pAdhesivos de fibrina LEVE 50% LEVE 50%Cirugía LEVE 50% LEVE 62.5% 0.4

CAMBIOS EN EL SCORE DE INCONTINENCIA

ABSCESOS Y FISTULAS


CONCLUSIONES

• La mayoría de las fístulas son de fácil resolución, ya que son

interesfinterianas o transesfinterianas bajas, igualmente no

evaden el riesgo de incontinencia que constituye la complicación

más temida del tratamiento quirúrgico.

ABSCESOS Y FISTULAS


CONCLUSIONES

• Sin embargo las cirugías menos agresivas como el sedal o los

colgajos cutáneos o mucosos no están exentos de dicho riesgo.

• La fistulotomía presenta mayor índice de curación pero está

gravada por una mayor incontinencia.

ABSCESOS Y FISTULAS


CONCLUSIONES

• Los adhesivos de fibrina pueden jugar un rol importante en el

tratamiento de las fístulas por su baja tasa de complicaciones,

pero la mayor recurrencia y su alto costo limitan su utilización.

ABSCESOS Y FISTULAS

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTODE LA

FISURA ANAL


Ulcera en rafe posterior del ano

Cura con tratamiento médico

Profunda, se observan fibras nacaradas del EAI

Plicoma centinela

Papila hipertrófica

FISURA AGUDA FISURA AGUDA

FISURA CRONICAFISURA CRONICA

FISURA ANAL


• Factor anatómico

• Factor traumático

• Factor esfintérico

Ulcera isquémica en la comisura posteriorUlcera isquémica en la comisura posterior

ETIOLOGIA

FISURA ANAL


Dolor, proctorragia, secreción y prurito





Fisura y hemorroide centinela

Hipertonía anal, detecta la papila hipertrófica

Visualiza la lesión completa

DIAGNOSTICO

FISURA ANAL


• Cáncer de ano• Prurito anal• Enfermedades inflamatorias

intestinales• Sífilis anal• Ulceras tuberculosas• HIV• Enfermedades de transmisión

sexual

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

FISURA ANAL


• Corregir la constipación• Baños de asiento• Pomadas con anestésicos o corticoides, vitamina A, etc• Analgésicos

Curación en las formas agudas 90%Curación en las formas agudas 90%

TRATAMIENTO

Tratamiento médico

FISURA ANAL


• Producida por el Clostridium botulinum• Parálisis por bloqueo de la liberación de acetilcolina • Efecto dura 3 a 4 meses• Dosis variables de 5 a 30 UI en el EAI• Indices de curación 43 - 83%• Escasos efectos adversos• Tasas de curación a los 6 meses similares a la ELI• Tasa de cicatrización al año cae al 75%

(Büllent Mentes. Dis Colon Rectum 2003)

Toxina botulínica

TRATAMIENTO

FISURA ANAL


Contraindicaciones•Fisuras asociadas a abscesos•Anticoagulación y antiagregación plaquetaria

TRATAMIENTO

Toxina botulínica

• Costo elevado• Falta de datos a largo plazo de la función esfintérica• 16% requieren nueva dosis

FISURA ANAL


Oxido nítrico

• Mediador de la relajación esfinteriana

• ↓la presión máxima de reposo y ↑la perfusión del anodermo

• Duración 48 minutos - 9 horas

• Dosis: (0,2%), 2 veces por día durante 2 a 8 semanas

Nitroglicerina tópica

TRATAMIENTO

FISURA ANAL


Reacciones adversas

• Cefalea• Hipotensión, síncope, hipertensión de rebote,

arritmias, náuseas, vómitos y taquifilaxia• Cicatrización 30% - 88%• Recidiva 0% - 67% • Efectos adversos 0% - 84% (Evans. Dis Colon Rectum 2001. Richard. Dis Colon Rectum

2003)

TRATAMIENTO

Nitroglicerina tópica

FISURA ANAL


NTG Convencional

Fisura (n°)AgudasCrónicas

6 5

Cicatrización AgudasCrónicas

5 (83%) 12

5 (100%) 1

Recaída Aguda Crónicas

1 (20%) 8

1 (20%) 0

Seguimiento (semanas) 15-52 13-26

Efectos colaterales (n)Cefalea Lipotimia Ardor anal

17 122

00

21

Estudio prospectivo, comparativo, randomizado

16 16

(75%) (6%)

(67%) (0%)

FISURA ANAL


Diltiazem

• Incremento el flujo sanguíneo

• Disminuye la presión de reposo del EAI

• Tópica en el margen anal o en el conducto distal (2 v/d. 8 sem)

• Efectos colaterales: rash, cefalea, dermatitis, ardor, vértigos

• Tasas de cicatrización similares a la nitroglicerina (49% - 75%) (Griffin. Colorectal Dis 2002)

TRATAMIENTO

Bloqueantes de los canales cálcicos

FISURA ANAL


• Indoramin: antagonista alfa adrenérgico

• Salbutamol: agonista beta adrenérgico

• Betanechol: parasimpaticomimético

• Sildenafil: inhibidor de la fosfodiesterasa

TRATAMIENTO

Otras drogas

FISURA ANAL


• Fisuras agudas o crónicas refractarias al tratamiento médico

• Fisura recidivada

• Asociada a otra patología orificial


Indicaciones

FISURA ANAL


•Sección de la mitad inferior del EAI a través de la propia fisura, dejando la herida abierta


Esfinterotomía interna posterior

Inconveniente: ano en “ojo de cerradura”Inconveniente: ano en “ojo de cerradura”

FISURA ANAL


• Sección del EAI desde la línea de las criptas

• Cerrada o abierta

• Cicatrización: 95%

• Recurrencia: 0 - 25% (AGA Gastroenterol 2003)

• Incontinencia: 0 - 35% (Jonas. Clinics North Am 2001, Nyam. Dis Colon Rectum

1999)


Esfinterotomía lateral interna subcutánea

FISURA ANAL



Fisurectomía y esfinterotomía posterior (Gabriel)

FISURA ANAL


•Extirpa la lesión

•Trata la patología asociada

•Uso de colgajos cutáneos o mucosos deslizados

•Indicado en fisuras recurrentes o cuando los valores manométricos

preoperatorios son significativamente bajos


Anoplastía

FISURA ANAL


Total de operados con fisura anal crónica 99

• Descensos mucosos + esfinterotomía posterior 6 ( 6%)

• Esfinterotomía lateral interna 57 (57.5%)

• Colgajo cutáneo + esfinterotomía posterior 23 (23.2%)

• Fisurectomía + esfinterotomía posterior 13 (13.3%)

FISURA ANAL


Encuesta nacional

3.50%

87.10%

44.70%

1.20%2.40%

1.20% 1.20%

Tratamiento de la fisura aguda

no refieren

convencional

NTG

dilatación

ictiol

toxina botulínica

diltiazem

FISURA ANAL


Encuesta nacional

1.20%

74.10%

32.90% 32.90%

38.80%

11.80%

Tratamiento quirúrgico de la fisura anal

no refiere

ELI

Esfinterotomía posterior

fisurectomía

colgajos cutáneos

descenso mucoso

FISURA ANAL


CONCLUSIONES

Luego de analizada la bibliografía y los datos por nosotros

obtenidos referentes a la esfinterotomía química, se

observan tasas aceptables de curación en el corto plazo sin

los inconvenientes de la esfinterotomía interna

FISURA ANAL


CONCLUSIONES

Sin embargo los efectos colaterales de la nitroglicerina, el alto costo

de la toxina botulínica y el número importante de recaídas durante el

seguimiento alejado hace que la esfinterotomía lateral interna pese a

la tasa de incontinencia, en su gran mayoría leve, permanezca

siendo el método que garantiza la curación definitiva de la fisura,

con porcentajes que oscilan entre el 96 y 98%.

FISURA ANAL


ESTENOSIS ANAL


Anatómica (cicatrizal) o funcional (hipertonía del EAI)ETIOLOGIA

• Congénitas • Adquiridas (posthemorroidectomía 0 –

87.7%)

LocalizaciónLocalización

• Bajas• Medias• Altas

SeveridadSeveridad

• Leves • Moderadas• Severas

FormaForma

• Localizadas• Circunferenciales• Difusas

ESTENOSIS ANAL


DIAGNOSTICO

• Dificultad evacuatoria• Dolor • Sangrado • Menor calibre de las heces

Frecuentemente se asocia a fisura anal

Frecuentemente se asocia a fisura anal

• Diarrea• Escurrimiento• Tenesmo• Fecaloma

ESTENOSIS ANAL


TRATAMIENTO

No quirúrgico

Fibras

Dilatación con bujías

ESTENOSIS ANAL



Anoplastías

• Flaps de avances

• Islas (tejido adyacente transferido)

• Flaps rotatorios

El aporte vascular a los flaps es a través de los vasos submucosos o subdérmicos

El aporte vascular a los flaps es a través de los vasos submucosos o subdérmicos

ESTENOSIS ANAL


Avance mucoso

Se puede complementar con una esfinterotomía lateral internaSe puede complementar con una esfinterotomía lateral interna


• Incisión perpendicular en la línea dentada

• La mucosa se diseca de 2 – 5cm

• El flap se sutura al borde distal del EAI

ESTENOSIS ANAL


Complicaciones

• Reestenosis • Absceso• Escapes de materia fecal líquida

Avance mucoso


ESTENOSIS ANAL



Colgajo V – Y

• Incisión en V

• El sitio donante se sutura

• Sutura en Y

ESTENOSIS ANAL


• Separación de la herida

• Hematoma del flap

• Estenosis recurrente

• Incontinencia leve


Colgajo V – Y

Complicaciones

ESTENOSIS ANAL


Para evitar la cicatrización posterior horizontal, se extirpan dos triángulos laterales de piel, que permite igualmente el deslizamiento del colgajoEsta es la técnica empleada principalmente por nosotros.

Para evitar la cicatrización posterior horizontal, se extirpan dos triángulos laterales de piel, que permite igualmente el deslizamiento del colgajoEsta es la técnica empleada principalmente por nosotros.


Flap rectangular (Sarner)

• Colgajo rectangular de piel

• Sutura con la mucosa rectal descendida

• Los bordes se suturan con puntos separados

ESTENOSIS ANAL


Los resultados satisfactorios varían entre el 50 y 82%Los resultados satisfactorios varían entre el 50 y 82%


Flap en casa

Variante del Sarner

Se reemplaza la incisión transversal por dos incisiones en forma de V

ESTENOSIS ANAL


• U

• Diamante

• Y - V

• S

Otras variantes


ESTENOSIS ANAL



Estenosis postoperatorias 80.7%

Seniles 19.3%

Tipo

Leves 7

Moderadas 9

Severas 10

ESTENOSIS ANAL


Encuesta Nacional

Causa de estenosis

3%

1%

2%

27%

67%

no refiere

senil

trauma

EII

Postoperatoria

ESTENOSIS ANAL


1%

60%18%

4%

17%

no refierencolgajos cutáneosdescenso mucosodilataciónesfinterotomía

Encuesta Nacional

ESTENOSIS ANAL

Tipos de cirugía en la estenosis anal


Encuesta Nacional

18.03%

1.60% 1.60%1.60%

77.05%

18.03%

3.80% 1.60%

Tipo de colgajos utilizados en estenosis

casa

lateral

rotatorio

Christensen

Sarner

V - Y

Y -V

Splastia

ESTENOSIS ANAL


INCONTINENCIA ANAL


•Esfintérico•Rectal•Sistema nervioso periférico y central•Calidad de las heces•Velocidad de tránsito intestinal

DEFINICION

ASCRS: Pérdida del control voluntario para retener gases

y materia fecal, que varía desde una moderada dificultad

hasta la completa pérdida de materia fecal líquida o sólida.

ASCRS: Pérdida del control voluntario para retener gases

y materia fecal, que varía desde una moderada dificultad

hasta la completa pérdida de materia fecal líquida o sólida.

FACTORES

INCONTINENCIA ANAL


•Postparto: 8.7% - 20%

•Cirugía anal: fístula anal (34% en fistulotomías)

•Traumatismos anales

•Otras causas: miopatía del EAE

degeneración primaria del EAI

radiación

enfermedad de Crohn perineal

ETIOLOGIA

INCONTINENCIA ANAL


•Interrogatorio y evaluación clínica •Score (Jorge y Wexner): tipo y frecuencia de la incontinencia

DIAGNOSTICO




Cicatrices o deformaciones

Tono en reposo y contracción, pérdida de masa muscular, distancia entre cabos,evaluación del tabique rectovaginal

INCONTINENCIA ANAL


METODOS COMPLEMENTARIOS

•Cuantifica las presiones recto y del conducto anal

•Evalúa la longitud del conducto y la zona de alta presión

•RRAI

•Compliance rectal

Manometría anorrectal

INCONTINENCIA ANAL



•Demuestra las características de la injuria•La denervación y la reinervación del EAE y puborrectal •Densidad de fibra normal: 1.5 ± 0.1 •TLNP: 2 ± 0.2 mseg

Electromiografía

Elemento predictivo en los resultados de la reparación esfintérica en mujeres con incontinencia de causa obstétrica y en la inutilidad del tratamiento quirúrgico en las incontinencias neurogénicas

Elemento predictivo en los resultados de la reparación esfintérica en mujeres con incontinencia de causa obstétrica y en la inutilidad del tratamiento quirúrgico en las incontinencias neurogénicas

INCONTINENCIA ANAL



• Determina la integridad de los esfínteres

•Se obtienen imágenes sectoriales esfintéricas

a nivel alto, medio y bajo

Ultrasonografía endoanal

INCONTINENCIA ANAL



•No es de importancia para el diagnóstico

•Es un complemento para apreciar: el descenso del piso

pelviano,

prolapso rectal o intususcepción

Videodefecografía

INCONTINENCIA ANAL


• Medidas higiénico dietéticas

• Agentes constipantes

• Supositorios y enemas

• Biofeedback

La severidad de los síntomas y la neuropatía

son dos factores de pobre pronóstico

La severidad de los síntomas y la neuropatía

son dos factores de pobre pronóstico

TRATAMIENTO CONSERVADOR

INCONTINENCIA ANAL


Tratamiento de la incontinencia con biofeedback

Pacientes (n)

% Causa

18 34 Postparto

15 28,3 Postcirugía anal

11 20,7 Neurogénica

6 11,3 Mixto (neurogénico + miogénico)

3 5,6 Idiopático

INCONTINENCIA ANAL


Tratamiento de la incontinencia con biofeedback

Resultados

Excelentes 67,9%

Buenos 20,8%

Fracasos 11,3%

Mejores resultados en lesiones postquirúrgicas y trauma obstétricoMejores resultados en lesiones postquirúrgicas y trauma obstétrico

INCONTINENCIA ANAL


Tapón anal

Otros métodos

•Dispositivo intraanal que ocluye el conducto

•Posee un sensor que detecta la materia fecal en el recto

INCONTINENCIA ANAL


Radiofrecuencia

Otros métodos

Disminución del score de incontinencia del 80%Disminución del score de incontinencia del 80%

•Energía que lesiona el esfínter interno a través de la mucosa

•Contracción del colágeno

INCONTINENCIA ANAL


• Aposición

• Plicatura

• Superposición

Reparación Esfintérica


INCONTINENCIA ANAL


• Aposición cabo a cabo

Resultados: 33.5% - 77.5% (descienden a 50 - 60%

cuando existe lesión de los nervios pudendos)



INCONTINENCIA ANAL



Aposición cabo a cabo

Total de pacientes 18 Trauma obstétrico 14 Posterior a cirugía orificial 4 En 15 se agregó plicatura anterior de los elevadores

Resultados (X seguimiento 74.9 meses) Excelentes 33.4% Buenos 34.4% Regulares 22.2%

INCONTINENCIA ANAL




• Plicatura

Anterior (Blaisdell)

Posterior (Lockart Mummery)

INCONTINENCIA ANAL


Plicatura

Total de pacientes 5 Trauma obstétrico 2 Posterior a cirugía orificial 3 Resultados (X seguimiento 54,4 meses) Excelentes 40% Buenos 40% Regulares 20%

INCONTINENCIA ANAL



Superposición (Overlapping)

1- Músculo sobre músculo

2 - Músculo sobre cicatriz

3 - Tejido cicatrizal sobre tejido cicatrizal

INCONTINENCIA ANAL



Tasas de éxito 14% - 89%

A largo plazo solamente 1/3 de los pacientes

son totalmente continentes

(Halverson. Dis Colon Rectum 2002)


INCONTINENCIA ANAL


Total de pacientes 21 (9 con miorrafia anterior de los elevadores) Post cirugía orificial 7 Por traumatismo perineal 6 Por trauma obstétrico 8


INCONTINENCIA ANAL



Colpoperineorrafia posterior

En desgarro postparto de cuarto grado y daño muscular de 90°

• Se diseca el recto de la vagina

• Sutura de los elevadores

• El excedente de vagina se reseca

• Sutura vertical de la piel

INCONTINENCIA ANAL





Desgarros de tercer y cuarto grado 87.5%

Lesión esfintérica por episiotomía 12.5%

(Se asoció a reparación cabo a cabo en 14 casos, a

overlapping en 8 y a plicatura esfintérica anterior en 2 )

INCONTINENCIA ANAL



Resultados (X seguimiento 48,3 meses )

Excelentes 39.13%

Buenos 47.80%

Regulares 13.04%

INCONTINENCIA ANAL


Parks: incontinencia neurogénica o idiopática que sobreviene después de la reparación del prolapso rectal

Resultados Tasas de éxito entre 28% y 63% (Yoshioka. Br J Surg 1989)


Reparación postanal

Los mejores candidatos son aquellos con esfínter intacto y

bajas presiones de reposo con fracaso del biofeedback

Los mejores candidatos son aquellos con esfínter intacto y

bajas presiones de reposo con fracaso del biofeedback

INCONTINENCIA ANAL


Reparación posterior con plicatura anterior de los elevadores alarga el conducto anal y corrige el descenso del piso pelviano


Reparación total del piso pélvico

INCONTINENCIA ANAL


Resultados 55% de control para heces líquidas y sólidas en el seguimiento a corto plazo (Korgsen. Dis Colon Rectum 1997)


Reparación total del piso pélvico

INCONTINENCIA ANAL



Procedimientos de neoesfínteres Con material autólogo

Gluteoplastia

1902 Cheetwood (glúteo mayor)

1990 Devesa (divide un glúteo mayor en dos fascículos fijando

ambos extremos al glúteo contralateral descendido)

Lesiones neurogénicas, denervación muscular o alteraciones congénitas

INCONTINENCIA ANAL



Procedimientos de neoesfínteres

Resultados variables, Devesa: buenos y excelentes en un 65%(Devesa. Dis Colon Rectum 1992;1997)

Alternativa al esfínter artificial, a la neuromodulación de las raíces sacras y a las plásticas estimuladas

Alternativa al esfínter artificial, a la neuromodulación de las raíces sacras y a las plásticas estimuladas

Con material autólogo Gluteoplastia

INCONTINENCIA ANAL




1952 Pickrell Transposición del músculo recto interno alrededor del ano (actúa como mecanismo oclusivo y no como un neoesfínter dinámico)


Resultados satisfactorios 3 regular 1 fracasos inmediatos 3 sin seguimiento 2

Con material autólogo Graciloplastia

INCONTINENCIA ANAL




La estimulación permanente y de baja frecuencia induce la transformación de las fibras tipo II en I, con un neuroestimulador conectado mediante electrodos al músculo (graciloplastia estimulada)

Resultados varían entre 0 y 90% (Baeten. Dis Colon Rectum 2000)

Con material autólogo Graciloplastia

INCONTINENCIA ANAL



Procedimientos de neoesfínteres Neoesfínteres con material sintético

Esfínter artificial

• Mango inflable que rodea al ano

• Bomba con sistema de activación en el escroto o labio mayor

• Reservorio regulador de presión en el espacio suprapúbico

INCONTINENCIA ANAL




Esfínter artificialIndicaciones

• Incontinencia de por lo menos seis meses de evolución, en los que todas

las medidas previas para solucionarla han fracasado

• Mayores de 18 años, hasta una edad de 70 a 75 años o con expectativa

de vida de por lo menos 10 años

• Con tejidos blandos alrededor del conducto anal adecuados y recto intacto

INCONTINENCIA ANAL





Complicaciones• Infección, dehiscencia de la herida quirúrgica, hematomas• Exteriorización del balón, bomba o manguito perianal • Perforación rectal, vaginal, o uretral• Dolor• Impactación fecal• Malfuncionamiento del sistema

INCONTINENCIA ANAL





Estudio multicéntrico americano-europeo sobre 112 pacientes la tasa de éxito fue de 53% (51/97) (Wong. Dis Colon Rectum 2002)

En nuestro hospital fueron realizados 2 implantes de esfínter artificial por el Dr. Devesa (uno de los cuales tuvo que ser explantado)

INCONTINENCIA ANAL



Estimulación sacraEtapas

• Estimulación percutánea de S 2, 3, 4• Estimulación subcrónica evalúa los mejores resultados obtenidos con la estimulación aguda• Estimulación crónica con un neuroestimulador implantado en un bolsillo hipogástrico

Actualmente puede ser realizado en una o dos etapas

INCONTINENCIA ANAL



Estimulación sacra

Indicaciones

• Fracasos de reparación del esfínter• Lesiones de nervios aferentes o eferentes• Lesiones traumáticas medulares• Incontinencia idiopática o debilidad del piso pélvico

INCONTINENCIA ANAL



Estimulación sacra

El mecanismo de acción no está aún fisiológicamente claro

Estimulación de las fibras motoras alfa o transformación de fibras tipo II en tipo I. La contracción sería percibida por el SNC contribuyendo a la continencia, sensibilidad y coordinación rectoanal.

Estimulación de las fibras motoras alfa o transformación de fibras tipo II en tipo I. La contracción sería percibida por el SNC contribuyendo a la continencia, sensibilidad y coordinación rectoanal.

INCONTINENCIA ANAL



Estimulación sacra

Ganio en 19 pacientes seguidos, observó 50 % de buenos resultados globales y de esos el 73,6 % fueron totalmente continentes (Ganio. Dis Colon Rectum 2001)

Recientemente se realizaron dos implantes en nuestro hospital en incontinencia neurogénica con buen resultado

INCONTINENCIA ANAL


Cerclaje anal (Thiersch)

INCONTINENCIA ANAL



• Enemas anterógradas por apendicostomía o cecostomía

• Ostomía

Otros métodos

INCONTINENCIA ANAL


Encuesta Nacional

Causas de incontinencia anal

20%3%

25%

52%

no refiere

neurogénica

obstétrica

postquirúrgica

INCONTINENCIA ANAL


• La incontinencia anal continúa siendo un verdadero desafío para los

cirujanos.

• Las numerosas técnicas empleadas demuestran la imposibilidad de

hallar el mejor procedimiento para darle solución a éste problema.

• El análisis de la bibliografía muestra que los resultados están muy

lejos de ser óptimos y que con el seguimiento a largo plazo se

deterioran, aumentando el score de incontinencia.

CONCLUSIONES

INCONTINENCIA ANAL

Albertengo, Carlos AlbertoAlejo, MiriamAmarillo, HugoApestegui, CarlosArias, JorgeAstiz, Juan Manuel Sonsini Astudillo, PabloBadaró, JorgeBaistrocchi, HectorBaistrocchi, JulioBarredo, ClaudioBenati, MarioBonadeo Lasalle, FernandoBugallo, FernandoCabral Ayarragaray, ArturoCapobianco, DiegoCarrielo, albertoCasaretto, EduardoCastiglioni, RobertoCataneo,DanielChirife, JorgeChumpitaz, Felipe

D’ Urso, Juan CarlosDe Barrio, JorgeDezanzo, VicenteDirube, CarlosDominguez, JulioDonnely, Eduardo Farina, PabloFigari, RodolfoFisher, ManfredFont Saravia, JorgeFraise, MarceloFajre, MirtaGaeta, Carlos AlbertoGarzón, RamònGoia, RodolfoGómez, CarlosGordillo, Lisandro RubénGualdrini, UbaldoGutiérrez, AlejandroGutiérrez Maxwell, VicenteHeidenreich, Arturo

Médicos encuestados

diagnostico y tratamiento de la patologia orificial benigna

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