Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad meningocócica invasiva (EMI)

Prof Javier Benito Jefe de Servicio Urgencias de Pediatría – Hospital Universitario CrucesJefe de Servicio Urgencias de Pediatría  Hospital Universitario CrucesProfesor Asociado Dpto Pediatría UPV

IntroduciónIntroduciónIntroduciónIntrodución

LaLa presentaciónpresentación clínicaclínica de la EMIde la EMI eses variadavariada La La presentaciónpresentación clínicaclínica de la EMI de la EMI eses variadavariada EspectroEspectro de de gravedadgravedad tambiéntambién variablevariable, , desdedesdebacteriemiabacteriemia ocultaoculta a a sepsissepsis fulminantefulminante

ElevadaElevada mortalidadmortalidad (4(4 –– 17%) y17%) y secuelassecuelas ElevadaElevada mortalidadmortalidad (4 (4  17%) y 17%) y secuelassecuelas

CasoCaso ClínicoClínico 11CasoCaso ClínicoClínico 11 NiñoNiño de 6de 6 añosaños FiebreFiebre elevadaelevada (39 4ºC) de 8(39 4ºC) de 8 horashoras dede NiñoNiño de 6 de 6 añosaños. . FiebreFiebre elevadaelevada (39,4ºC) de 8 (39,4ºC) de 8 horashoras de de 

evoluciónevolución. . ConjuntivitisConjuntivitis bilateralbilateral y y dolordolor enen huecohueco poplíteopoplíteoizdoizdo. . 

ExploraciónExploración: TEP: : TEP: estableestable; ; FiebreFiebre 39,4ºC; 39,4ºC; conjuntivitisconjuntivitis, , hiperemiahiperemia amigdalaramigdalar y y dolordolor a la a la movilizaciónmovilización rodillarodilla izdaizda; ; restoresto normal.normal.

SospechaSospecha atritis/osteomielitisatritis/osteomielitis: : EcoEco de de rodillarodilla izdaizda normalnormal Alta Alta concon antitérmicosantitérmicos, , 

CasoCaso ClínicoClínico (4(4 horashoras después)ción)después)ción)CasoCaso ClínicoClínico (4 (4 horashoras después)ción)después)ción) C ltC lt dd i iói ió dd l il i tátá i t ii t i dd ConsultaConsulta de de nuevonuevo porpor apariciónaparición de de lesioneslesiones cutáneascutáneas y y persistenciapersistencia de de 

fiebrefiebre.. TEP: TEP: aspectoaspecto tóxicotóxico; ; respiraciónrespiración normal, normal, palidezpalidez de de pielpiel y y subcianosissubcianosis de de 

mucosasmucosas. . TªTª 36,8ºC.  36,8ºC.  SHOCK DESCOMPENSADOSHOCK DESCOMPENSADO A: A: víavía aéreaaérea permeablepermeable –– sese prepara SRIprepara SRI B noB no signossignos dede dific ltaddific ltad respiratoriarespiratoria FR 22FR 22 ’’ SOSO 100%100% O ígenoO ígeno B: no B: no signossignos de de dificultaddificultad respiratoriarespiratoria; FR 22 ; FR 22 x’x’, , SOxSOx 100% 100% –– OxígenoOxígeno C: C: palidezpalidez de de pielpiel y y cianosiscianosis mucosasmucosas; ; relenoreleno capilarcapilar > 2 seg; > 2 seg; extremidadesextremidades

friasfrias –– FC 137 FC 137 x’x’, TA 89/53 , TA 89/53  ‐‐ accesoacceso IV + bolo SSF + IV + bolo SSF + CefotaximaCefotaxima: : protocoloprotocolosepsissepsis

D: D: reaccionareacciona a a estímulosestímulos verbalesverbales E: exantemaE: exantema purpúricopurpúrico enen troncotronco yy extremidadesextremidades E: exantema E: exantema purpúricopurpúrico enen troncotronco y y extremidadesextremidades

Traslado a UCITraslado a UCI

CasoCaso ClínicoClínico ((evoluciónevolución UCI)UCI)CasoCaso ClínicoClínico ((evoluciónevolución ‐‐ UCI)UCI)

Shock Shock sépticoséptico –– CID CID ‐‐ FalloFallo multiorgánicomultiorgánico IntubaciónIntubación electivaelectiva AccesoAcceso venosovenoso y arterial y arterial centralcentral VolumenVolumen e e inotroposinotropos ((noradrenalinanoradrenalina + + dopaminadopamina; adrenalina ; adrenalina pp (( pp ;;

+ + milrinonamilrinona)) PCR PCR meningococomeningococo ++ EvoluciónEvolución favorablefavorable; ; ingresoingreso enen UCI 8 UCI 8 díasdías HospitalizaciónHospitalización total 26 total 26 díasdíaspp Sin Sin secuelassecuelas físicasfísicas aparentesaparentes

Bacterias en hemocultivos 711Bacterias en hemocultivos, 711

Gomez B1, Hernandez-Bou S, Garcia-Garcia JJ, Mintegi S; On behalf of the Bacteraemia Study Working Group from the Infectious Diseases Working Group of the Spanish Society of Pediatric Emergencies (SEUP). Bacteremia in previously healthy children in Emergency Departments: clinical and microbiological characteristics and outcome Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014 Sep 25. [Epub ahead of print]p g p [ p p ]

Algún dato epidemiológico de urgenciasg p g gRegistro multicéntrico (22 SUP ), 3 años: 711 HC + en niños previamente sanos 

En sepsis, el meningococo es el nº 1 en > de 3 m

Gomez B1, Hernandez-Bou S, Garcia-Garcia JJ, Mintegi S; On behalf of the Bacteraemia Study Working Group from the Infectious Diseases Working Group of the Spanish Society of Pediatric Emergencies (SEUP). Bacteremia in previously healthy children in Emergency Departments: clinical and microbiological characteristics and outcome Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014 Sep 25. [Epub ahead of print]

Formas clínicasRegistro de 10 hospitales EEUU. 159 EMI en 4 años.

Enero  2001 ‐March  2005, El mayor número de pacientes menores de 2 años (44 < 1 año).  Meningitis 112 (70%) casos; 43 niños solo bacteriemia (27%)  Serogrupos: 55 (44%) serogrupo B, 32 (26%) serogrupo C y 27 

(22%) serogrupo Y.  Todos sensibles a penicilina  Mortalidad 8% (13 of 159) 

Kaplan SL, Schutze GE, Leake JA, Barson WJ, Halasa NB, Byington CL, Woods CR, Tan TQ, Hoffman JA, Wald ER, Edwards KM, Mason EO Jr. Multicenter surveillance of invasive meningococcal infections in children. Pediatrics. 2006;118(4):e979.

Forma de presentación de la EMIp448 pacientes (103 fallecidos) 

El tiempo medio evolución  22 horas (13 – 14 horas en < 4 años)  Los síntomas más tempranos los inespecíficosLa mayoría (72%) tenía uno de los 3 Los síntomas más tempranos, los inespecíficos . Los primeros síntomas específicos de sepsis, en todas las edades 

fueron: 

La mayoría (72%) tenía uno de los 3 síntomas de sepsis, un promedio de 11 h d l i di

Dolor  en la pierna (31 a 63%) Manos y pies fríos (35 a 47%) 

11 horas antes del tiempo medio en acudir al hospital.

Color anormal de la piel (17 a 21%)

El primer síntoma clásico de  EMI fue el exantema hemorrágico (42 70%)(42 a 70%)

Thompson MJ1, Ninis N, Perera R, Mayon-White R, Phillips C, Bailey L, Harnden A, Mant D, Levin M.Clinical recognition of meningococcal disease in children and adolescents Lancet 2006 FebClinical recognition of meningococcal disease in children and adolescents. Lancet. 2006 Feb 4;367(9508):397-403.

521 niños sepsis/meningitis en 5 años; 114 (21,9%) 2ª visita

2º visita más probable si:• < 2 – 5 años• < 2 – 5 años• Clasificado 1ª visita nivel de gravedad ≥ III• ED sin pediatra• ED sin pediatra

Vaillancourt S1 Guttmann A2 Li Q3 Chan IY3 Vermeulen MJ3 Schull MJ4 Repeated Emergency Department VisitsVaillancourt S , Guttmann A , Li Q , Chan IY , Vermeulen MJ , Schull MJ .Repeated Emergency Department Visits Among Children Admitted With Meningitis or Septicemia: A Population-Based Study. Ann Emerg Med. 2014 Nov 20. pii: S0196-0644(14)01409-7. doi: 10.1016/j.annemergmed.2014.10.022. [Epub ahead of print]

Indicador de calidad IBI 2ª visitaHUCHUC

Indicador 3Nombre Infecciones bacterianas invasivas (IBI) diagnosticadas en segunda visitaDefinición  El indicador se divide a su vez en dos:

‐Porcentaje de niños diagnosticados de una IBI (definido como hemocultivo positivo, cultivo de LCR positivo o PCR positiva para neumococo o meningococo en sangre o LCR) que fueron dados de alta deneumococo o meningococo en sangre o LCR) que fueron dados de alta de nuestra Unidad en primera visita sin recibir tratamiento antibiótico y acaban siendo hospitalizados en una visita posterior.‐Porcentaje de niños diagnosticados de sepsis/shock séptico o de infección bacteriana del SNC que fueron dados de alta de nuestra Unidad 

d d

Porcentaje de niños diagnosticados de sepsis/shock séptico o de infección bacteriana del SNC que fueron dados de alta deen primera visita y son diagnosticados en una visita posterior 

Justificación  Valorar características de los niños con infecciones invasivas diagnosticados en segunda visita e identificar y tratar, si existen, errores individuales en su valoración o manejo inicial.

Algoritmo de cálculo Número de niños diagnosticados de IBI que fueron dados de alta de

de infección bacteriana del SNC que fueron dados de alta de nuestra Unidad en primera visita y son diagnosticados en una visita posterior

Algoritmo de cálculo  ‐ Número de niños diagnosticados de IBI que fueron dados de alta de nuestra Unidad en primera visita sin recibir tratamiento antibiótico y acaban siendo hospitalizados en una visita posterior / número total de casos de IBI

‐ Número de niños diagnosticados de sepsis‐shock séptico o de 

Objetivo < 5%

infección bacteriana del SNC en segunda visita / número total de casos de sepsis‐shock séptico e infecciones bacterianas del SNC 

Fuente información  Registro de infecciones invasivasObjetivo 10% / <5%, respectivamenteResponsable Borja Gómezp jPeriodicidad análisis Al estar en cuadro de mando, debería ser trimestral, pero al ser un 

número bajo de pacientes, lo práctico sería que fuese anual

Indicador de calidad IBI 2ª visitaHUC

2141

2

90%100%

4

60%70%80%90%

Sepsis-meningitis ensegunda visitaIBIs ingresadas en30 31

1728 33

20%30%40%50% IBIs ingresadas en

segunda visitaIBIs sin incidencia

0%10%20%

2010 2011 2012 2013 2014

2012 – 2014:•85 IBIs; 8 ingresan en segunda visita. Indicador 9.4%22 sepsis/meningitis; 1 en segunda visita Indicador 4 5%•22 sepsis/meningitis; 1 en segunda visita. Indicador 4.5%

Fiebre y exantemaFiebre y exantema

HUC,6 años (2008 – 2014), 402.330, 194 IBIs  

Bacteria 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Total %

Streptococcus pneumoniae 13 10 10 11 5 6 8 63 32.5

Neisseria meningitidis 9 9 3 7 4 2 3 37 19.1

Escherichia coli 2 3 5 1 4 8 6 29 14.9

Staphylococcusa aureus 3 1 4 3 1 1 5 18 9.3

Streptococcus pyogenes 2 0 0 3 1 2 0 8 4.1De los 37 pacientes con infección meningocócica, 14Streptococcus Grupo B 1 1 2 1 0 1 2 8 4.1

Salmonella (typhi o paratyphi) 0 0 0 4 1 0 0 5 2.6

Enterococcus faecalis 1 0 1 1 0 1 1 5 2.6

referían clínica cutánea (37,8%) y en otros 13 las lesionescutáneas fueron descubiertas en la exploración física enUrgencias.

Staphylococcus Coag Negativo 0 0 2 1 0 1 1 5 2.6

Otros 3 1 1 1 3 2 5 16 8.2Total 34 25 28 33 19 24 31 194 100

• BO: 53 (27.3%), • Sepsis/shock séptico 48 (24.7%)• Neumonía 25 (12.9%), ITU 24 (12.4%), Meningitis 22 (11.3%)

Ik G iti P t i i d l Ri M d S t J L i H d B j G J i B it dIker Gangoiti, Patricia del Rio, Mercedes Sota, Jose Luis Hernandez, Borja Gomez, Javier Benito and Santiago Mintegi. Blood biomarkers in children diagnosed with an invasive bacterial infection in the Emergency Department in the era of the pneumococcal conjugated vacine. PAS Meeting 2015. San Diego (USA)

CasoCaso clínicoclínico 22CasoCaso clínicoclínico 22

Niño de 3 años.Niño de 3 años. Fiebre alta desde hace 6 horas. Fiebre alta desde hace 6 horas. Vómitos. Dolor de cabeza.Vómitos. Dolor de cabeza.

Despierto, no dificultadDespierto, no dificultadDespierto, no dificultad Despierto, no dificultad respiratoria, color normal. respiratoria, color normal. 

TA 110/67 FC 92 x’ FR 21 x’TA 110/67 FC 92 x’ FR 21 x’ TA 110/67, FC 92 x , FR 21 x , TA 110/67, FC 92 x , FR 21 x , 39.2ºC39.2ºC

Exploración exantema macularExploración exantema macular Exploración: exantema macular Exploración: exantema macular tenue de predominio en tenue de predominio en extremidadesextremidadesextremidadesextremidades

CasoCaso 22 ActuacionesActuaciones prioritariasprioritarias????CasoCaso 2. 2. ActuacionesActuaciones prioritariasprioritarias????

O2, conseguir vía periférica, bolo de SSF, O2, conseguir vía periférica, bolo de SSF, ibió iibió iantibióticoantibiótico

O2, conseguir vía periférica, analítica y si PCT y/o O2, conseguir vía periférica, analítica y si PCT y/o cayados elevados, antibióticocayados elevados, antibiótico

Antitérmico y valorar analítica/observaciónAntitérmico y valorar analítica/observacióny /y / Ingreso directo en UCIIngreso directo en UCI

Fiebre y exantema264 i t (15% EMI)264 pacientes (15% EMI)

Nielsen HE1, Andersen EA, Andersen J, Böttiger B, Christiansen KM, Daugbjerg P, Larsen SO, Lind I, Nir M, Olofsson K. Diagnostic assessment of haemorrhagic rash and fever. Arch Dis Child. 2001 Aug;85(2):160-5.

Fiebre y exantema264 pacientes (15% EMI)

Dos o más de los siguientes criterios identificó 97% de EMI:identificó 97% de EMI: Exantema hemorrágico Distribución universal exantema Distribución universal exantema 

hemorrágico Diámetro máximo de una o más 

lesiones > 2 mm Mal estado general Rigidez de nuca

Nielsen HE1, Andersen EA, Andersen J, Böttiger B, Christiansen KM, Daugbjerg P, Larsen SO, Lind I, Nir M, e se , de se , de se J, ött ge , C st a se , augbje g , a se SO, d , ,Olofsson K. Diagnostic assessment of haemorrhagic rash and fever. Arch Dis Child. 2001 Aug;85(2):160-5.

Caso clínico 

Niño de 3 años con fiebre de 8 horas y aparición de exantema macular tenue en la última hora

- TEP normal BEG Tª 39º axilar TA 110/60PCT i i i l 2 5 / l- TEP normal. BEG. T 39 axilar. TA 110/60. - Analítica: 13.600 leucocitos ( 75%N); PCR 2 mg/dl)

PCT inicial: 2,5 ng/ml

¿Enfermedad meningocócica??

Se decide observación en Urgencias A las 3 horas evolución del exantema con púrpuras ATB + UCIPEvolución favorable con mínima afectación hemodinámica¿Inicio tratamiento ATB?Evolución favorable con mínima afectación hemodinámica

108 pacientes Fiebre + exantema64 EMI64 EMIE.D.Carrol et al. Arch Dis Child 2002;86:282‐285

Rendimiento hemogramag

Kuppermann N, Malley R, Inkelis SH, Fleisher GR. Clinical and hematologic features do not reliably identify children ith t d i l di P di t i 1999 103(2) E20with unsuspected meningococcal disease..Pediatrics 1999 ;103(2):E20.

Rendimiento biomarcadores en EMI

BACTERIAResultado alterado

PCT 32/40 (80%, IC 95%  67.6‐92.4)

Streptococcus pneumoniaeNúmero absoluto de 

neutrófilos45/63 (71.4%, IC 95% 60.2‐

82.6)

PCR 46/63 (73%, IC 95% 62‐84)

Recuento leucocitario 42/63 (66.7%, IC 95% 55‐78.3)

PCT33/34 (97.1%, IC 95%  91.4‐

102.7)

Neisseria meningitidisRecuento leucocitario

23/36 (63.89 %, IC 95%  48.2‐79.6)

PCR 23/35 (65.7%, IC 95% 50‐81.4)

Número absoluto de neutrófilos

21/36 (58.3%, IC 95% 42.2‐74.4)

Iker Gangoiti, Patricia del Rio, Mercedes Sota, Jose Luis Hernandez, Borja Gomez, Javier Benito and S i Mi i Bl d bi k i hild di d i h i i b i l i f i i hSantiago Mintegi. Blood biomarkers in children diagnosed with an invasive bacterial infection in the Emergency Department in the era of the pneumococcal conjugated vacine. PAS Meeting 2015. San Diego (USA)

Valor biomarcadores por germen

80

100% identificado por cada parámetro infeccioso Multicéntrico

40

60LeucocitosNeutrofilos

0

20 PCRPCT

Leucos>15.000 PMN>10.000 PCR>20 mg/L PCT>0.5 ng/mL

S. pneumoniae 40/58 (69%) 41/58 (70.7%) 48/57 (84.2%) 20/28 (71.4%)

Neumococo Meningococo E. Coli S. Aureus

p / ( ) / ( ) / ( ) / ( )

N. meningitidis grupo B 7/15 (46.7%) 8/15 (53.3%) 9/15 (60%) 12/12 (100%)

E. coli 11/31 (35.5%) 10/31 (32.3%) 24/30 (80%) 6/8 (75%)

S. aureus  5/32 (15.6%) 5/32 (15.6%) 22/32 (68.8%) 5/12 (41.7%)

S. agalactaie 2/21 (9.5%) 1/19 (5.3%) 5/20 (25%) 12/14 (85.7%)

S. pyogenes 9/14 (64.3%) 10/14 (71.4%) 14/14 (100%) 2/3 (66.6%)

•Oxígeno Inestable Estable

Fiebre y exantema

g•Salino 20 mL/Kg en bolo•Cefotaxima IV 75

mg/kg/dosis(máx.4g/dosis)•Monitorización.•Pruebas. Protocolo sepsis

Sospecha clínica de meningococemia*

No Sí

*Instauración rápida de síntomas sistémicos inespecíficos (fiebre, cefalea, fotofobia, dolor de piernas, artralgias…)

•Ingreso

•Oxígeno•Salino 20mL/Kg en bolo•Cefotaxima IV 75 mg/kg/dosis

Factores de riesgo, sobre todo en menores de 5 años•Exantema petequial-purpúrico generalizado•Lesiones petequiales de más de 0,5 cm

No Sí(máx.4g/dosis)

•Monitorización.•Pruebas. Protocolo sepsis*•Considerar demorar LCR•Ingreso•Hemograma si sospecha de

PTIAlt

Considerar pruebas•HemogramaP t í C R ti PCT•Alta

•Antitérmicos•Observación domiciliaria•Seguimiento en 24 horas

•Proteína C Reactiva, PCT•Coagulación•Hemocultivo y PCR meningococo-neumococo*Protocolo sepsis

•Hemograma, PCR, PCT, coagulación UGI; creatininacoagulación, UGI; creatinina•Otras pruebas: transaminasas, bilirrubina, lactato, Ca iónico, fosfato, proteínas totales, CK, gasometría venosa.

Hemograma, PCR, PCT normales Hemograma, PCR, PCT anormales

•Considerar observación en Urgencias•AntitérmicosObservación domiciliaria

Considera•LCR•Antibiótico (siempre si PCT ≥0 5)gasometría venosa.

•Hemocultivo y PCR meningococo/neumococo en sangre

•Observación domiciliaria•Seguimiento en 24 horas

•Antibiótico (siempre si PCT ≥0.5)•Observación en Urgencias (siempre si PCT ≥0.5)

Mensajes para llevar a casaMensajes para llevar a casa

La EMI es frecuente y grave  La forma clínica más frecuente es meningitis En ausencia de exantema y afectación general, los signos 

d EMI til “C id d fi b lt dprecoces de EMI son sutiles. “Cuidado con fiebre alta, de instauración brusca y dolor en articulación EEII”

En el paciente estable con fiebre y exantema generalizado En el paciente estable con fiebre y exantema generalizado, con componente hemorrágico, el parámetro analítico más valioso es la PCT valioso es la PCT