Diagnóstico Diferencial das Neuropatias

Helena Rezende Silva Mendonça, MD. PhD.

Quando pensar em neuropatia?

• História

• Exame Motor

• Exame Sensitivo

Quais informações são relevantes no raciocínio clínico?

• Quais funções envolvidas?

• Como evolui a doença?

• Quais fibras envolvidas?

• Há história familiar?

• Sensitiva x Motora x Autonômica

• Aguda x Crônica

• Axonal x Mielínica

• Hereditária x Adquirida

• Há outras manifestações sistêmicas, trauma ou

exposição a toxina ?

Há alguma etiologia específica sugestiva?

Sim

↓

• Confirmação:

– Testes laboratoriais

– Biópsia tecidual

Não

↓

• Investigação baseada na clínica e ENMG.

Diagnóstico etiológico estabelecido ± 80 %

40 % sem diagnóstico são hereditárias

Qual o padrão espacial da neuropatia?

Focal Multifocal (Assimétrica) Difusa (Simétrica)

Mononeuropatia Incluindo Cranianas

Mononeuropatia Múltipla

Polineuropatias

Monorradiculopatia Ventral ou Dorsal

Polirradiculopatia

Plexopatia Braquial ou Lombossacra

Neuropatia Motora

Neuronopatia Motora Neuronopatia Motora

Neuronopatia Motora

Ganglionopatia da Raiz Dorsal

Ganglionopatia da Raiz Dorsal

Qual o padrão espacial da neuropatia?

Multifocal (Assimétrica) Difusa (Simétrica)

Mononeuropatia Múltipla Polineuropatias

Neuropatia Motora Multifocal Ganglionopatia da Raiz Dorsal

Déficit proximal: SGB, CIDP, Porfiria

Déficit comprimento dependente , pior

distal - Metabólicas

Quais as doenças podem se apresentar como Neuropatia Assimétrica?

NEUROPATIA MULTIFOCAL

Axonal Desmielinizante

Aguda Vasculite Endocardite Perineurite Doença Lyme

SGB –raramente assimétrica

Subaguda/ crônica

Vasculite Crioglobulinemia Diabetes mellitus Perineurite

Sd Lewis-Sumner CIDP focal dos mmss Tomaculosa Hanseníase Neuropatia motora multifocal

Quais as vasculites podem se apresentar como Mononeuropatia Multifocal?

• Neuropatia vascular do sistema nervoso periférico

1- Vasculite sistêmica primária: - Poliarterite nodosa - Poliangiite microscópica - Sindrome de Churg-Strauss - Granulomatose de Wegener - Arterite de células gigantes

2- Vasculite sistêmica secundária: - Infecciosa: Hepatite B, C, HIV, Lyme - Neoplasica: Linfo e mieloproliferativa - Doença do tecido conjuntivo: AR, Sjögren

3- Vasculite não- sistêmica Sistema Nervoso Periférico

Quais as formas de Hanseníase podem se apresentar como Mononeuropatia Multifocal?

• Hanseníase

Tuberculoide Lepromatosa

Quais as variantes de CIDP podem se apresentar como Mononeuropatia Multifocal?

• “Variante da CIDP”

Neuropatia Sensoriomotora Desmielinizante Adquirida Multifocal – Sd Lewis-Sumner

- Menos de 10% tem Ac Anti GM1.

- LCR proteína normal ou pouco aumentada

- ENMG: Bloqueio de condução

- Melhor resposta a Ig Humana

Existe Mononeuropatia Multifocal Desmielinizante exclusivamente motora?

• Neuropatia motora multifocal com bloqueio de condução

– 30 a 60% Ac Anti GM1.

– Responde a IG humana, pouca resposta a corticoides.

– Diagnóstico diferencial de ELA.

Existe alguma Mononeuropatia Multifocal Desmielinizante hereditária?

• Paralisa Periódica por susceptibilidade a Pressão - Tomaculosa

– Crônica, simula surto remissão

– Principal alteração: duplicação do gene PMP22

E se não fechei diagnóstico, como devo investigar uma Neuropatia Desmielinizante Multifocal?

Neuropatia Desmielinizante Multifocal

Aguda Subaguda/Crônica

Essencial Liquor Liquor

Sorologia HIV (se pleocitose) Sorologia HIV (se pleocitose)

Sorologia Lyme (se pleocitose) Sorologia Lyme (se pleocitose)

Glicemia e Hb glicada

Imunoeletroforese

Imunofixação

(Proteína de Bence-Jones)

Estudo ósseo (se paraproteinemia)

Ocasional Porfirina e arsênio urinário Anti GM1

Sorologias hepatites B e C Anti MAG

FAN, Anti DNA (Anti Ro, Anti La, SM )

Hereditário CMT 1B, CMT X

Tomaculosa (duplicação gene PMP22)

E as Polineuropatias?

Mas se a ENMG tiver padrão simétrico axonal sensitivo motor em que patologias devo pensar?

POLINEUROPATIA SENSITIVO – MOTORA AXONAL

Aguda Subaguda/Crônica

Neuropatia Axonal Sensorio-motora Aguda (AMSAN) – Subtipo da SGB

Deficiência B12 ou B1

Vasculites Pós cirurgias ou doenças gástricas (Celíaca, Whipple)

Alcoólica Toxicidade: Alcoólica, Organofosforado, Colchicina, cloroquina, Disulfiram, Metronidazol, Fenitoína, Arsênio, Tálio

Nutricional (B6) Infecciosas: HIV , Lyme e HTLV 1

Tóxicas Paraneoplasia (Tumores de órgãos sólidos)

Gamopatias: MGUS – associadas (IgA e IgG); Mieloma Múltiplo

Amiloidose

Endócrinas: Diabetes, Hipotiroidismo, Acromegalia

DPOC

Doenças do tecido conjuntivo: DMTC, LES, Sjögren

Vasculite do SN Periférico

Sarcoidose

Mas como devo investigar as Polineuropatias Sensitivo-motoras Axonais?

POLINEUROPATIA SENSITIVO – MOTORA AXONAL

Aguda Subaguda/Crônica

Essencial Glicemia, Hb glicada, TOTG

Imunoeletroforese sérica e Imuno fixação

Sorologia Lyme (se pleocitose)

Sorologia HIV

Dosagem Vitamina B 12

Ocasional Liquor Dosagem Ácido metilmalônico (défcit cobalamina)

Pesquisa de metais pesados na urina 24h

Função tiroidiana

Atividade transquetolase nas células vermelhas (deficiências de Tiamina)

FAN, anti Ro e Anti La

Sorologia para Lyme (se risco) Triglicérides e HDL (predomínio de dor)

Hereditário Genética : CMT Axonal

Pouco útil Anticorpos do nervo periférico (Ac Antisulfatide)

Mas se a ENMG tiver padrão simétrico axonal com predomínio motor em que patologias devo pensar?

POLINEUROPATIA DE PREDOMÍNIO MOTOR AXONAL

Aguda Subaguda/Crônica

Neuropatia Axonal Motora Aguda (AMAN) – Subtipo da SGB

Neuropatia Subaguda Motora - Paraneoplásica

Porfiria CMT X, CMT 2

Toxicidade: Dapsona, Vincristina

Envenenamento por chumbo

PNP Aguda relacionada ao Álcool

Toxicidade: Vincristina

PNP do paciente crítico Hipoglicemia (insulinoma)

Mas como devo investigar as Polineuropatias de Predomínio Motor Axonais?

POLINEUROPATIA DE PREDOMÍNIO MOTOR AXONAL

Aguda Subaguda/Crônica

Essencial Liquor Imunoeletroforese sérica e Imuno fixação

Ocasional Pesquisa toxina urina: ex arsênio

Ac antigangliosídeo GM1

Porfirina em fezes e urina

Hereditário Teste genético CMT axonal

Mutação do gene receptor de andrógeno (Sd Kennedy)

Mutação do gene atrofia muscular espinhal (SMN)

Mas se a ENMG tiver padrão de Polineuropatia Sensitiva Axonal em que patologias devo pensar?

POLINEUROPATIA SENSITIVA AXONAL

Aguda Subaguda/Crônica

Neuronopatia Sensorial Idiopática (as x inicio focal)

Paraneoplásica (Anti HU+ ou Anti HU-)

Paraneoplasia Paraproteina associada

Toxicidade Aguda a Piridoxina, Cisplatina

Citopatia mitocondrial

Sd Miller Fisher (pode ser desmielinizante)

Toxicidade: Talidomida, Didanosina, Piridoxina,

HIV infecção Neuropatia sensorial inflamatória crônica

Cirrose biliar primária

Deficiência de vitamina E

Ataxia de Friedreich

Neuropatia sensorial hereditária tipo 1

Mas como devo investigar as Polineuropatias Sensitivas Axonais?

POLINEUROPATIA SENSITIVA AXONAL

Aguda Subaguda/Crônica

Essencial FAN, Anti Ro, Anti La FAN, Anti Ro, Anti La

Pesquisa de neoplasia oculta Pesquisa de neoplasia oculta

Anticorpos paraneoplásicos Anticorpos paraneoplásicos

Sorologia HIV (se fator de risco) Sorologia HIV (se fator de risco)

Vitamina B12

Função Tiroidiana

Ocasional Ac Anti GQ1B (Sd Miller Fisher) Teste Oral de Tolerância a Glicose

Biópsia de glândula salivar Dosagem de Vitamina E

Dosagem de Ácido Metilmalônico

Mas se a ENMG tiver padrão Polineuropatia Desmielinizante em que patologias devo pensar?

POLINEUROPATIA MOTOR > SENSORIAL DESMIELINIZANTES

Aguda Subaguda/Crônica

Polineuropatia desmielinizante Inflamatória Aguda – SGB

CIDP

LES Sd POEMS, Castleman

HIV associado a SGB MGUS – associadas (IgM)

Neuropatia associada a N Hexane Hipotiroidismo

Difteria Tóxicas: Amiodarona, Cloroquina, Citosina arabinosede, Tacrolimus

Toxicidade por ouro Rejeição transplante: reação enxerto x hospedeiro

CMT: 1AB, X, 4 Leucodistrofia Metecromática

Leucodistrofia Globoide

Sd Cockayne

Doença de Tangier

Desmielinização uniforme nas hereditárias

Mas como devo investigar as Polineuropatias Sensorio-motoras Desmielinizantes?

POLINEUROPATIA SENSÓRIO – MOTORA DESMIELINIZANTE

Aguda Subaguda/Crônica

Essencial Liquor Glicemia, Hb glicada, TOTG

Ocasional Liquor

Se Hereditário

CMT 1A, 1B, X, 4C

Raramente útil

Ácido fitânico sérico,

Arilsulfatase A leucocitária

B-galactosidase, esfingomielinase

Há alterações sistêmicas que podem auxiliar no diagnóstico das Neuropatias?

Quais são as alterações sistêmicas associadas a pele e fâneros que podem auxiliar no diagnóstico das

neuropatias?

ALTERAÇÕES DE PELE E FÂNEROS ASSOCIADAS A NEUROPATIAS

Hiperpigmentação POEMS, Adrenomieloneuropatia

Hipopigmentação POEMS, Hanseníase

Vitiligo Deficiência de B12

Ictiose Doença de Refsum

Fotosensibilidade LES, Porfiria

Angioedema Doença de Fabry

Contratura de Dupuytren Hepatopatia alcoólica, DM

Linhas de Mees Arsênio e Talio

Hipertricose POEMS

Eritema nodoso Hanseníase, Sarcoidose, Dç inflamatória intestinal

Quais são as alterações sistêmicas associadas a pele e fâneros que podem auxiliar no diagnóstico das

neuropatias?

ALTERAÇÕES DE PELE E FÂNEROS ASSOCIADAS A NEUROPATIAS

Queda de cabelo Talio, Hipotiroidismo, LES

Quelose e glossite Deficiência de vitaminas B1-3, B6, B12 e folato

Macroglossia Amiloidose

Eritema migrans Doença de Lyme

Purpura Vasculites, crioglobulinemia, amiloidose

Prurido Cirrose biliar primária

Hipertricose POEMS

Eritema nodoso Hanseníase, Sarcoidose, Dç inflamatória intestinal

Quais são as doenças sistêmicas associadas aos rins que podem auxiliar no diagnóstico das neuropatias?

ALTERAÇÕES RENAIS ASSOCIADAS A NEUROPATIAS

Doença de Fabry

Vasculite Sistêmica

Infecção HIV

Diabetes mellitus

Doenças do tecido conjuntivo

Quais são as alterações sistêmicas associadas a reumatologia que podem auxiliar no diagnóstico das

neuropatias?

ALTERAÇÕES REUMATOLÓGICAS ASSOCIADAS A NEUROPATIAS

Sd Raynauld Crioglobulinemia, Doença do tecido conjuntivo

Artrite Doença de Lyme, LES, AR, Sd Sjögren

Quais são as alterações sistêmicas associadas a alterações TGI que podem auxiliar no diagnóstico das

neuropatias?

ALTERAÇÕES GASTROINTESTINAIS ASSOCIADAS A NEUROPATIAS

Abdômen Agudo Porfiria, envenenamento por chumbo

Diarreia Crônica Neuropatia por disabsortiva, Doença de Whipple, Doença Celíaca

Quais são as alterações sistêmicas associadas a Linforeticulares que podem auxiliar no diagnóstico

das neuropatias?

ALTERAÇÕES LINFORETICULAR ASSOCIADAS A NEUROPATIAS

Linfadenopatia POEMS, Sd Castleman, Macroglobulinemia de Waldenstrom , Linfoma, Infecção HIV, Paraneoplasia.

Amigdalas Laranjas Doença de Tangier

Hepatomegalia POEMS, Amiloidase, Discrasia plasma celula

Quais são as alterações sistêmicas associadas aos ollhos que podem auxiliar no diagnóstico das

neuropatias?

ALTERAÇÕES OFTALMOLÓGICAS ASSOCIADAS A NEUROPATIAS

Catarata DM, Sd Cockayne,

Visão nublada - córnea Dç Fabry

Retinite pigmentosa Dç Refsum, Sd Cockayne, Sd Bassen-Kornzweig

Retinopatia vascular DM, Vasculites

Xeroftalmia Sd Sjögren, Sd Sicca, Sarcoidose

Edema de disco óptico POEMS, CIDP, SGB

Quais são as alterações sistêmicas associadas a audição que podem auxiliar no diagnóstico das

neuropatias?

ALTERAÇÕES AUDITIVAS ASSOCIADAS A NEUROPATIAS

Perda auditiva Dç Refsum, Sd Cockayne , Dç Mitocondrial, Vasculite.

Obrigada!