Diabetes VoetDr. S. Nauwelaers

Inleiding Diabetes mellitus is een van de meest frequent

voorkomende chronische aandoeningen wereldwijd In 2000: 171 miljoen mensen Tegen 2030: verdubbeling (333 miljoen)

Voetproblemen komen zeer vaak voor

Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes; estimates for the year 2000 and projections for 2030.

Diabetes Care 2004; 27: 1047–1053.

Harde feiten Elke 30 seconden verliest iemand in de wereld zijn been

door diabetes

70% van alle beenamputaties zijn te wijten aan diabetes

De meeste amputaties worden veroorzaakt door een voetulcus

1 op 6 diabetici ontwikkelen een voetulcus

85 procent van de amputaties kunnen vermeden worden met preventie en/of goede behandeling

Gezondheidskosten enorm duur

Kosten diabetische voet behandelingin België

Type zorg Kosten gezondheidszor

g(Euro)

Kosten pt(Euro)

Totaal(Euro)

Preventie 576,25 97,92 674,17 (880$)

behandeling 3588,7 416,83 4005,53(5227$)

Amputatie 21981,18 2321,53 24302,71 (31716$)

Van Acker K, Oleen-Burkey M, De Decker L et al. Cost and resource utilization for prevention and treatment of foot lesions in a diabetic foot clinic in Belgium. Diabetes Res Clin Pract. 2000 Oct;50(2):87-95.

Diabetes voetUlcera (Malum perforans)

Charcot voet

Ontstaan malum perforans

Ontstaan malum perforans

Pathofysiologie Neuropathie Sensorisch Motorisch Autonoom

Perifeer arterieel lijden

Limited joint mobility

Vormafwijkingen

trauma

Sensorische neuropathie Verminderde gevoeligheid voor druk, pijn en

warmte/koude

Wonde door knellend schoeisel

Brandwonde

Motorische neuropathieAtrofie en zwakte van de intrinsieke spieren

Misvorming van de voet

Verhoogde lokale druk

Eeltvorming

Motorische neuropathie

Autonome neuropathieAutosympatectomieVerminderde zweetafscheiding

Arterioveneuze shuntsDroge huid, barsten en kloven

Eerder bleke, warme en oedemateuze voet met uitgezette

voetrug venen

Infectie

Autonome neuropathie

Kloven surinfectie wonden

Perifeer vaatlijden bij DM Komt 4x frequenter en vroeger voor

Typisch plurisegmentaire en distale aantasting

Mediasclerose (Mönckebergsclerose)

Perifeer vaatlijdenMacro-angiopathie

Ischemie

Gangreen

Verminderde gewrichtsbeweeglijkheid

“limited joint mobility” (Prayer’s sign, verminderde dorsieflexie tenen)

Glycosylatie capsuloligamentaire structuren, de pezen en de huid verstijving

Belemmerd het afrollen van de voet

Overdruk op metatarsaalkop en grote teen

Ulcus gevaar!

Prayer’s sign

Trauma Micro trauma’s bij het stappen tgv misvormingen, LJM

of slecht schoeisel

Slechte voetverzorging (pedicure!)

Wagner classificatie

GANGRENEUZE LETSELS

NEUROPATHISCHE ULCERA

Wagner 1

Wagner 2

Wagner 3

Wagner 4

Wagner 5

PEDIS

PEDIS

PEDIS

Infectie Infectie in diabetes voet is een urgentie omwille van de

snelle evolutie met mogelijk amputatie tot gevolg agressief behandelen

Infectie gaat vaker dieper dan men denkt en systemische tekenen van infectie zijn vaak afwezig

Infecties van diepe wonden meestal polymicrobieel

MicrobiologieBij infectie van huid of subcutis (I2) meestal monomicrobiële Gram + infectie

Bij infectie van de diepere structuren (I3 en I4) vaak polymicrobieel

Osteomyelitis

• Zo geen tekens van infectie (I1) of oppervlakkige infectie (I2):- niet noodzakelijk beeldvorming te doen- geen verbetering van het ulcus na twee weken beeldvorming

• Zo tekens van diepe infectie (I3) of systemische symptomen (I4) verdere beeldvorming afhankelijk van de plaats en het aangetaste weefsel

Charcot voet Neuropathische arthropathie met goede vascularisatie

0.8 tot 7.5 % van alle diabeten

> 15 jaar diabetes bij Charcot voet

mannen = vrouwen

beide voeten in 6 - 40 %

Amputatie na 3,5 jaar : 23%

Mortaliteit na 3,5 jaar : 45%

Charcot voet

Pathogenese Charcot voet

Charcot lokalisatie

Classificatie Charcot voet

Evolutie charcot

Stadium 1: Ontwikkeling

Stadium 2: Coalescentie

Stadium 3: Reconstructie

Acuut

Chronisch

Acute Charcot Warm (temp verschil > 2°C), rood, gezwollen

Ontstaat vrij plots

Meestal pijnloos

Nog geen botafwijkingen

Perifere pulsaties

DD jicht, infectie, DVT

URGENTIE!

Charcot voet Geen koorts

Normale bloedanalyse

Geen abces vorming, geen wonde

Secundaire wonde is wel mogelijk door de voet misvorming.

Chronische CharcotKenmerkende misvormingen aan de voet en op beeldvorming

Risico op ulcus en infectie!

Rocker-BottomDeformity

Behandeling - Multidisciplinair Verpleging (wondverpleegkundige/diabetesverpleegundige)

Podoloog

Gipsverbandmeester

Orthopedisch schoenmaker

Endocrinoloog

Infectioloog

Orthopedisch chirurg

Vasculair chirurg

Behandeling wonden

Locale wond verzorging

Antibiotica

Schoenaanpassing

Total contact gips

Chirurgisch debridement

Vasculaire ingreep (PTA vs. Open chir.)

Behandeling wonde

Inspectie:  Hoe diep is de wonde ? Welke kleur heeft de wonde ? Botcontact? Hoe is de vascularisatie?

Zo nodig decaperen callus

Diabetesregeling?

Behandeling wonde

Hoe diep is wonde ? Oppervlakkig :  locale behandeling : wegnemen eelt, necrose Spoelen, vochtig houden

Blootliggende pees of been : chirurgisch debridement

Behandeling wonde

Welke kleur?

ROOD : goede vascularisatie

WIT / GEEL : mogelijke infectie

ZWART : necrose vasculaire oppuntstelling!

Behandeling wonde

Hoe is de vascularisatie van de voet ?

Pulsaties? Cave diabetes & mediasclerose! Angiosoom? Capillaire refill Trofische stoornissen Slecht/Twijfel : 

Vasculair nazicht (Duplex)

Angiosoom-concept Doelgerichte tibiale Revascularisatie

Mogelijkheid om de behandeling af te stemmen op het klinische syndroom (cfr. PCI)

„Why not achieve the best possible perfusion to the tissue in need?“

Enkel voor diabetici met wonde!

Courtesy to LINC 2012

Courtesy to LINC 2012

I. Debrideer necrose/fibrine/beslag• Chirurgisch: 

beste, goedkoopste (economics wondzorgmateriaal) vaak goed verdragen owv neuropathie Tot bloedens toe, zolang verdragen!

• Enzymatisch: bv. Purilon veel trager & duurder

Behandeling wonde

II. Wonde vochtig genoeg houden

! JUST ENOUGH TO DO THE JOB!• Spoelen: NaCl, Flamirinse, Iso‐Betadine• Flaminal Hydro/Forte• Seasorb/Aquacell• Vochtige compressen, vetverband, Mepitel• Polyuretaan verband vb. Mepilex/Alevyn

Behandeling wonde

III. Wondprotectie : Wegnemen van overdruk (Ontlasten) : 

• Vilt• Steunzolen• TCC: total contact cast• Orthopedische schoenen

IV. Maximaliseer vascularisatie primair cfr. angiosoom

Behandeling wonde

Vilt

Total contact cast

Total contact cast

Total contact cast

Total contact cast

Total contact cast

Behandeling infectie -gangreen

Chirurgisch debridement na vasculaire oppuntstelling

Infectie breidt uit indien te lang gewacht wordt

AB beleid:  eenvoudige infecties: amoxicilline 875 + clavulaanzuur 2x/d Zwaardere infecties: Clindamycine 300mg 3x1/d + quinolone Sepsis: Tazocin 3g 4/d intraveneus

VAC systeem

Behandeling acute Charcot Strikte immobilisatie (rust, krukken) Gipsgoot tot verdwijnen van oedeem Dan total contact cast of walker

Langdurige immobilisatie (maanden) Meerdere maanden tot temp. verschil tussen twee voeten

<2°C

Voorkomen van destructie en vormveranderingen

Behandeling chronische Charcot

(Hoge) schoen op maat

Orthese

Resectie exostose

Artrodese

Charcot operatief Recidiverende ulcera

Diepe infectie

Instabiliteit

Niet schoeibaar

Charcot operatief Partiële cuboïdectomie voor recidiverende ulcera ten

gevolge van diep gelegen cuboïd

Voet verkrijgen die functioneel is, makkelijk te beschoeien en vooral zonder het optreden van (re-) ulceraties

Charcot operatief Oprichting 1ste straal = creëren mediaal voetgewelf

Stabilisatie Lisfranc gewricht

Artrodese

Beter voorkomen dan genezen !

Preventieve maatregelen Risicopatienten opsporen

Patienten inlichten

Schoenaanpassingen

Regelmatige pedicure verzorging

Agressieve behandeling van wonden

Risicopatienten opsporen

Risicopatienten opsporen

Risicopatienten opsporen

Semmes-Weinstein monofilament test

6 drukpunten zo < 4 ernstige neuropathie

Risicopatienten opsporen

Risicopatienten opsporen

Risicopatienten opsporen

Risicopatienten opsporen

Patienten inlichten

Patienten inlichten

Schoenadvies

Zacht lederen schoen

Voldoende plaats voor de tenen

Sluiting met veters of velcro

Geen harde naad in de schoen

Oppassen bij het dragen van nieuwe schoenen

SchoenaanpassingWegwerken van drukpunten

Steunzolen

Semi‐orthopedische schoenen

Orthopedische schoenen

Pedicure verzorging

Agressieve wondbehandeling

Wegnemen eelt

Draineren van ettercollecties

Wonde vochtig genoeg houden

Wonde ontlasten