Pascale Pradat-Diehl

Assistance Publique des Hôpitaux de Paris

Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière

Université Pierre et Marie Curie

ER 06

pascale.pradat@psl.aphp.fr

Rééducation et Réadaptation

après anoxie cérébrale

• Fréquence des patients après anoxie

cérébrale dans les MPR neurologiques

• Absence de programmes spécifiques

• Prise en charge dans les programmes

AVC ou Traumatisme Crânien

• Question : les séquelles d'anoxie sont

elles plus sévères et moins susceptibles

d'amélioration que les Trauma crâniens

(Cullen et al, 2011)

Spécificité ou point commun avec les

autres cérébro- lésions acquises : AVC,

Trauma crânien • Référence à la CIF

• Approche sémiologique et fonctions organiques

– Rééducation des troubles des fonctions cognitives

• Approche fonctionnelle, écologique, dirigée sur les

conséquences en terme d'activité et de participation

• Quelle spécificité liée

– à la pathologie

– aux circonstance de survenue, peur de la

récidive, pathologie cardiaque...

– aux lésions anatomiques (Hopkin &Bigler 2012)

Objectifs de la rééducation et de la réadaptation

Classification Internationale des Fonctionnements et

handicaps

• Pathologie arrêt cardiaque ; anoxie cérébrale

• Partie 1 Fonctionnement et Handicap

– Fonctions organiques et Structures anatomiques

= déficience : troubles moteurs et troubles cognitifs, insuffisance cardiaque, dépression

– Activité et Participation

= Conséquences en vie quotidienne et dans la vie sociale

Limitation dans les activités de vie quotidienne simples ou complexes, loisirs, relations sociales, travail

• Partie 2 Facteurs contextuels

– Facteurs environnementaux

= familiaux, entourage, contraintes architecturales, activité professionnelle…

– Facteurs personnels

Localisations anatomiques

Hopkins et Bigler 2012

- Lésions cérébrales secondaires à l'anoxie cérébrale

- Noyaux gris centraux

- Temporal interne et lesions hippocampique

- Lésions de la substance blanche

Corrélation avec les troubles observés

Leur capacité de récupération et de plasticité

Choix des techniques de rééducation ?

Prise en charge précoce

Stand still … and move on

Moulaert et al clin rehab 2011

• Programmes d'intervention précoce

psycho sociale

– après Arret Cardiaque

– dans les pathologies cardiaques

– centrée sur la pathologie cardiaque et les

troubles émotionnels

– Pas d'abord du cognitif

– Programmes d'intervention psychosociale

chez les Traumatisés Cranien modéré ou

légers (Paniak, Wade, Ponsford)

Stand still … and move on

Moulaert et al clin rehab 2011

• Programme d'intervention précoce

• Intervention « psycho-sociale »

• 1 à 3 interventions pour le patient et son

entourage

• Infirmières formées (12 h de formation …?)

supervision d'un consultant en médecine de

rééducation

• Entretiens en face à face, au domicile ou en

ambulatoire

• Séance de 1h à 30 min

Stand still … and move on

Moulaert et al clin rehab 2011

• Programme d'intervention précoce

• Intervention « psycho-sociale »

• Recherche systématique et précoce de déficit

cognitifs ou de troubles émotionnels : entretien,

check list, tests courts (MoCA)

• Apport d'informations, Remise de documents

spécifiques ou non

• Développement de «self- management

strategies »

• Orientation vers un centre spécialisé si besoin

Les points importants

Self management : permettre aux patients

d'assurer un rôle « primary role » dans

l'organisation et l'amélioration de leur condition

et de leur santé : résolution de problème, prise

de décision, utilisation des ressources

disponibles et programmation d'action.

Entraînement et encouragement pour l'élaboration

et la mise en route de plan d'action avec des

objectifs d'abord à court terme

Proposition d'Organisation

Mise en place d'un accompagnement

précoce systématique : « réseau » TC ,

anoxie

150 patients par an ? (X Jouven)

Hospitalisation traditionnelle

Prise en charge ambulatoire, Hospitalisation

de jour, Rééducation libérale

Accompagnement médico-social (T Zucco)

Groupe GOS 3 • Troubles moteurs et cognitifs sévères- Dépendance

• Rééducation des déficits cognitif, syndrome amnésique / sd dysexécutif cognitif et comportemental,

• Traitement des dystonies et syndrome extra pyramidal

• Compensation des déficits

• Utilisation des capacités préservées – Mise en place de routines (en fonction du modèle de Shallice)

• Action sur l’environnement

• En lien avec l’entourage familial

• Des progrès lents, prolongés, permettant la réduction de la dépendance peuvent être observés dans quelques cas

GOS 2 Rééducation des fonctions cognitives déficitaires

Rééducation de la mémoire – Structurer les méthodes de compensation, aides mémoires

(mémoire épisodique et mémoire prospective)

– Réapprentissage de connaissances

Rééducation de l’attention et de la mémoire de travail

Rééducation des fonctions exécutives – Problème de l’initiative

– Résolution de problèmes (Von Cramon et al, 1991)

– Sortir des routines

– Mise en place de stratégies métacognitives de compensation (Kennedy et al)

– Goal Management Training, Time pressure management

Efficacité des techniques de rééducation

cognitives/

intérêt des programmes de réadaptation

Revues critiques de la littérature de

Cicerone (2011)

Recommandation pour la pratique de la

rééducation de la mémoire, de l'attention

et de la mémoire de travail, des fonctions

exécutives,

Recommandation des méthodes

« holistiques »,

– Programmes de réadaptation et

approche « écologique », en situation

d'activité

Conclusion

Décrire l'évolution avec rééducation et

programme de réadaptation des patients

anoxiques

Etudier l'effet de ces programmes dans la

population anoxique

Organiser le filières de soin et

accompagnement en IDF (réseau,

motivation des équipes aigu/ SSR)

Prise en charge « holistique » en

rééducation et réadaptation

Hôpital de jour de réadaptation

• Prise en charges décrites chez les Traumatisés crâniens par Ben Yshai et Prigatano

• Intérêt de rééducations cognitives spécifiques

• Prise en charge de groupe – Prise de conscience des difficultés

– Adaptation comportementale

– Adaptation environnementale

• HDJ de réadaptation du service de MPR de la salpêtrière ( Poncet et al)

– 1 groupe de 4 patients pendant 2 mois

– Rééducation

– Réadaptation: autonomie au domicile et en dehors du domicile

dans les AVQ complexes

– Activités courses, cuisine, transports en commun, loisirs, sorties

Hôpital de Jour de

Réadaptation

Groupe cuisine et Sorties

Sorties

Organiser des sorties en tenant compte

• de ses intérêts personnels

• du budget

• du groupe

• de sorties imposées (courses…)

• du temps imparti

• des transports en commun

• des jours d’ouverture des musées…

Observation 1ère sortie :

visite d’un musée en groupe

• Préparation du script : la patiente ne rencontre pas de difficulté pour organiser la sortie

• En situation :

– ne regarde pas pour traverser la route (omission)

– traverse hors des clous (adhérence + comportement dangereux)

– rationalise, justifie (anosognosie / déni)

– ne tient pas compte du groupe (difficulté d’adaptation)

– adhère aux panneaux explicatifs même s’ils sont sans intérêt

Observation autres sorties

individuelles :

• ne rencontre pas de difficulté pour organiser ses sorties (choix et orientation)

• ne gère pas son temps

• difficultés de double tâche + mémoire de travail

Transfert des acquis

à l’extérieur

• 1er temps : s’inscrire à une activité de loisir

– pas d’idée, d’envie => apragmatisme

– pas d’initiative seule => relais familial

• 2ème temps : « hyperactivité »

– 2 activités en tant que bénévole

– cours de sculpture et d’espagnol

– cinéma

Par ailleurs, la patiente reprend à son compte des

activités faites en ergothérapie (mosaïque)

Relais des activités de rééducation

• Relais familial et entourage

• Relais institutionnel

• Autonomie qui peut progresser sur des

Activités plus complexes

• Difficulté majeure de reprise de l’activité

professionnelle

– UEROS

Conclusion

• Séquelles cognitives et motrices après

Anoxie cérébrale

• Importance du trouble des fonctions

exécutives et attentionnel-mémoire de

travail

• Prise en charge possible en rééducation

et réadaptation

Activité cuisine en groupe (1)

• tenir compte du groupe : choix du plat, calcul

des quantités, aider autrui si besoin…

=> flexibilité mentale

• se souvenir du plat à réaliser

=> encodage, attention, mémoire de travail,

mémoire prospective

• être concentrée dans la ou les tâches

à réaliser

=> attention divisée et attention soutenue

• s’organiser dans un temps donné

pour réaliser son plat

=> vitesse d’exécution + planification

• favoriser la prise d’initiative

Activité cuisine en groupe (2)

Séances suivantes…

• reste lente

• prend davantage d’initiatives

• reste très gênée par les interférences :

Melle A cuisine chez elle mais dit être perdue

si elle est dérangée par des amis ou un appel

téléphonique

Transfert des acquis

au domicile

• 1ères réalisations de plat

– à la demande de sa mère

– achète tous les ingrédients nécessaires

Sa famille lui a offert la formation macaron chez L.

• Objectif actuel : réaliser un plat avec les

ingrédients qu’il y a au domicile

« Observations » de la 1ère séance « avocat au crabe »

• difficultés à tenir compte des goûts des autres

et du nombre de personnes

• ne marque pas spontanément les références

de sa recette

• ne reste pas concentrée sur son plat et

adhère à ce qui se passe autour

• n’arrive pas à s’organiser

• lente (réalisation : 1h30)

Objectifs pour la 2ème séance « Gratin de légumes »

• être concentrée sur son plat

• prendre des initiatives

• être plus rapide

Résultats :

• fait des choix de recettes

• écrit spontanément les références de la recette

• additions => perd du temps : lente

Objectifs pour la 3ème séance « Crumble »

mêmes objectifs

Résultats :

• suit les consignes à la lettre, ce qui l’empêche de prendre des initiatives

• se laisse dépasser par le temps : lente

• ne peut tenir compte du groupe du fait de sa lenteur

• peut se montrer agressive

Rééducation et réadaptation

des fonctions cognitives après

lésion cérébrale acquise Terminologie

- rééducation/ réadaptation/ réinsertion

- stimulation cognitive

- remédiation

- réhabilitation

- réentrainement

Cicerone 3 mots clés rehabilitation,

remediation, training

- plasticité cérébrale

Restauration/ réorganisation des fonctions

cognitives/ compensation par un outil

Réorganisation ou compensation cognitive

(stratégies métacognitives)

Bottom up/ top down

Réentrainement dirigé sur une tâche

Rééducation dans un contexte ecologique

en terme d'activité et de participation

comment

Répétition

Stimulation simples répétées

Rééducation avec ou sans erreur

Motivation