Despre anorexie si bulimieAnorexia si bulimia sunt doua boli ce-si fac simtita prezenta in primul rand in randul adolescentilor si al femeilor triste si singure. Tulburari de alimentatie din punctul de vedere al medicinei generale, tulburari dismorfice din punctul de vedere al unui psiholog, aceste boli necesita o mare vointa din partea bolnavului dornic sa se vindece. Anorexia si bulimia intra in categoria tulburarilor de alimetatie. Uneori aceste tulburari sunt insotite de tulburare dismorfica, in sensul ca persoanele nu au capacitatea de a-si percepe corpul in dimensiuni reale, vazandu-se de obicei mult mai grase decat sunt. Ce inseamna perceptie dismorfica? Dismorfic inseamna ca te vezi altfel decat esti. Morfos e forma si dis - este in neregula, complicat, dificil, altfel decat e normal. in general, tulburarile dismorfice presupun o preocupare excesiva pentru propriile aparente, consumarea unui timp excesiv pentru acest lucru, un continuu distress psihologic si o inrautatire a relatiilor sociale, ocupationale sau alte arii de functionare. Acea persoana se vede altfel decat o vad ceilalti si sufera un stress uneori insuportabil, dat de faptul ca nu se poate accepta asa cum se percepe. Anorexicele, de exemplu, isi percep foarte diferit propriul corp, ca fiind mai gras, mai deformat decat in realitate. In cazul in care o anorexica este pusa sa se deseneze pe o coala de hartie, de obicei imaginea schitata arata cu totul altfel fata de cum arata respectiva persoana in realitate. De obicei, in psihoterapie, trebuie sa se accentueze, sa se mearga pe acceptare de sine, pe o constientizare a propriului corp. De ce se ajunge la aceste tulburari dismorfice? Aici se poate incepe foarte bine cu dimensiunea culturala care este foarte importanta. Exista anumite rigori date de cultura, care duc la anumite valori. Oamenii iau masuri in functie de aceste valori care sunt normale, dar exista o anumita limita peste care unele persoane trec si nu constientizeaza faptul ca depasesc masura. Acest lucru se intampla mai ales la varsta adolescentei sau a preadolescentei cand fetele incep sa-si constientizeze propria feminitate si vor sa fie placute. In astfel de momente critice, ele nu mai vad limita si atunci linia de baza este "cu cat mai mult, cu atat mai bine", mult in sensul de cu cat mai exagerat (mai slaba), cu atat ma simt mai frumoasa. Poate o persoana anorexica/bulimica sa-si rezolve problema cu ajutorul psihologului? Daca anorexicul constientizeaza ca este anorexic si vrea sa se vindece de aceasta problema, poate sa o fac, dar cu mult efort, numai prin psihoterapie. Dar foarte putine persoane sunt in stare sa recunoasca faptul ca au o problema. Mai degraba bulimicii vin la psihoterapie si intr-adevar dau rezultate foarte bune. Bulimicul oricum realizeaza ca are

problema, pentru ca nu se poate stapani sa nu manance. Bulimicul mananca mult, dicolo de senzatia de satietate si apare sentimentul de vinovatie, se autoculpabilizeaza si face ceva ca sa-si rezolve sentimentul de vinovatie. Ce anume face? Vomita, face exercitii fizice "in nestire" si alte lucruri, intr-o maniera la fel de compulsiva. Bulimicul mai degraba constientizeaza ca are o problema, pe cand anorexicul se poate simti bine la 30 de kg la 1.70. Problema poate sa apara in momentele in care nu se mai poate ridica din pat sau este fortat de catre familie sa vina la medic. Ce sfaturi le puteti oferi celor care se confrunta cu aceasta problema? Este foarte importanta cultura familiala si atat atitudinea parintilor, cat si a copilului. Unei adolescente slabe, sub limita normala, i se poate spune "vai ce draguta, ce finuta esti" si astfel i se poate intari simptomul. Copilul se obisnuieste sa fie in centrul atentiei atat timp cat i se spun aceste lucruri, insistandu-se pe ideea de fragilitate. Acest tip de probleme pornesc de la cultura familiala si apoi de la anturaj - cercul de la scoala. Cultura de grup este un factor pe care nu-l poti controla. Bulimia si anorexia sunt de multe ori asociate cu probleme psihologice ce tin de control. Dorinta de a-ti controla corpul dincolo de limite, mai ales in contextul in care exista o presiune exterioara puternica sau un mediu familiar foarte sever, din care bolnavul simte ca nu poate sa evadeze. Foarte important este ca orice persoana sa-si stabileasca o identitate proprie si sa nu se lase influentata excesiv de mult de cei din jur. Daca nu stii cum esti, daca te ghidezi numai in functie de ceilalti este normal sa ajungi la astfel de dezechilibre alimentare. De obicei cazurile acestea se rezolva cu psihoterapie. E ca un cerc vicios. Conteaza foarte mult daca persoana cu probleme - anorexicul/bulimicul - are pe cineva aproape care o iubeste. Iubirea este extrordinara si da un echilibru problemelor. Foarte important pentru bulimic este sa-si constientizeze simptomele: sa vada care sunt orele la care mananca, care sunt cantitatile pe care le mananca, sa constientizeze ce mananca si de cate ori vomita; sa vada unde si cum poate interveni singur; sa o ia treptat si, cel mai semnificativ lucru este sa nu mai vomite. Cat de departe se poate ajunge in cazul anorexiei si in cazul bulimiei? Anorexicul, este clar, poate sa moara. In primul rand corpul este distrus. Un anorexic care nu constientizeaza la timpul potrivit cu ce se confrunta, poate avea probleme foarte mari poate sa faca infarct, tot ce inseamna grav, de la organele interne pana la sistemul osos este compromis si se reface foarte greu. In cazul bulimiei, cam 70% isi revin, iar aproximativ 10% raman mereu cu intreaga gama de simptome.

In general, organismul se dezechilibreaza puternic si foarte greu isi revine. Sau nu isi mai revine niciodata. Carente majore de substante vitale duc la un ritm accentuat de dezechilibru si la aparitia unor alte boli. Care este diferenta intre o persoana care vrea sa slabeasca si un anorexic adevarat? Anorexicul in primul rand trebuie sa aiba indicele corporal foarte scazut. Aceasta diferenta dintre un anorexic si o persoana care vrea sa slabeasca depinde foarte mult de perceptia fiecaruia: sunt oameni slabi care se rasfata si cred ca ar trebui sa slabeasca, dar anorexicii cred realmente ca sunt grasi, disgratiosi si celorlalti li se face sila cand se uita la grasimile lor, desi ei sunt piele si os. Un alt simptom este ritualul mancarii la anorexici. Faptul ca taie mancarea in foarte multe bucatele, si au sentimentul ca mananca mult sau foarte mult la masa; sentimentul ca pierd foarte mult timp cu mesele dar, de fapt, in realitate lucrurile sunt cu totul altele.Psihologic insa, mancarea este pentru ei o preocupare continua. Un alt simptom, care este si la bulimici poate sa fie efortul excesiv depus pentru a elimina kilogramele nedorite. Anorexicele, convinse ca sunt grase si disgratioase, se imbraca cu haine largi, care sa le acopere corpul si chiar daca abia se tin pe picioare, din dorinta de a mai consuma calorii ies si alearga, au un program activ de exercitii fizice. Anorexicele adevarate, de obicei, au mult de lucrat pe partea de psihoterapie. Odata externate din spital, daca vor cu adevarat sa-si depaseasca problema trebuie sa ajunga in mod obligatoriu pe la un cabinet de consiliere psihologica. Este de lucru foarte mult, intens, pentru ca se lucreaza pe scopurile lor si pe modul lor de a exista in lume. La bulimie la fel. Este posibil sa fie nevoie de minim 20-40 de sedinte pentru a-si da seama ca se poate ajuta de unul singur sau pot fi niste probleme ascunse. Exista si bulimii create pentru ca asa e la moda. Am intalnit o persoana care era bulimica pentru ca prietena ei era bulimica si ei i se parea foarte chic sa fie astfel. Anorexia, bulimia tin de factorii culturali. La unele adolescente acesta problema reprezinta modul lor de a exista in familie. Ce ar trebui sa stie parintii? Cum pot sa fie evitate aceste probleme? In orice familie ar trebui sa fie important ritualul mesei la care sa se adune si sa vorbeasca. Acum, tot mai multi adolescenti mananca pe o tavita in fata calculatorului. Este o responsanbilitate a familiei in plan alimentar: cererea parerii copilului in privinta hranei, ce-i place si ce nu-i place. Ideea de baza este sa fi vazut, sa ai locul tau in familie, inclusiv la masa. Daca mancam intr-un colt 15 minute nu castigam mai mult decat daca ne-am aseza la masa si am manca impreuna cu restul familiei.

Apo, evitarea conflictelor familiale si a impunerii unui control total asupra copilului. Asculatati-l si acceptati ca este o persoana care exista si are dreptul la o parere personala. Veti fi uimiti sa vedeti cat de multe aveti de invatat de la copiii vostri.

Anorexie Frica obsesiva de ingrasare Anorexia nervoasa este o tulburare de alimentatie tot mai frecvent intalnita la tinerele fete dornice sa se afirme si sa se impuna prin imagine, intr-o societate ce promoveaza ca ideal al frumusetii feminine silueta - un corp fara acele forme rubensiene atat de apreciate cu un timp in urma. Tulburrile de comportament alimentar au fost prezente, fr ndoial, n diferite forme, de-a lungul a mii de ani, dar prevalenta lor a crescut considerabil din 1950. n zilele noastre au devenit niste sindroame clinice obisnuite. Aceste tulburri au rate ale morbidittii dintre cele mai mari peste 19% la cei care au necesitat spitalizare initial, la 20 de ani de la debut. Intre tulburrile de comportament alimentar de natur psihologic, anorexia mental ocup un loc din ce in ce mai important. Se consider ca ea deriv in principal din supraaprecierea dorintei de pierdere n greutate, ducnd la afectarea functiilor somatice, psihologice si sociale. Aceast tulburare este determinat de strategii de adaptare disfunctionale - emotionale, cognitive si comportamentale, dezvoltnd perturbri ale dispozitiei, conflicte interpersonale si intrapsihice. A fi slab a devenit o dictatura a modei din cauza careia sufera din ce in ce mai multe fete tinere numararea permanenta a caloriilor si retinerea de a manca , de care acestea se cramponeaza, inlocuiesc bucuria de a bea si a manca. Subtirimea este echivalenta cu frumusetea si feminitatea in conceptia acestor fete. Mai mult, tehnologia ofera femeilor multe cai de a obtine "corpul perfect". Anorexia mentala este in momentul de fata o problema ce preocupa nu numai lumea medicala , ci intreaga societate civila, recunoscandu-i-se deznodamantul fatal in cazul netratarii ei. Nu putine sunt cazurile in care adolescentele cu anorexie nervoasa ajung intr-un serviciu medical intr-o stare aproape casectica (slabire extrema), cu lipotimii (lesinuri), tulburari de memorare si concentrare, hipotensiune, tulburari de ritm cardiac, tulburari circulatorii la nivelul extremitatilor (maini si picioare reci, cianotice), tulburari trofice ale pielii cu descuamari, sau chiar si escare (leziuni de necroza). Cum se poate ajunge intr-o astfel de situatie? In Romania o tulburare ce apartine domeniului psihiatric (anorexia nervoasa este o afectiune psihiatrica cu implicatii psihologice, medicale, endocrinologice, sociale) mai este considerata inca "tabu" o problema secreta si ascunsa care daca s-ar afla ar prejudicia probabil prestigiul familiei, sau parintii se simt confuzi, inadecvati si vinovati in fata tulburarii de comportament alimentar a copilului lor. Sunt indusi in eroare de multiplele mituri si prejudecati privind tulburarile de comportament alimentar, dieta si nutritie, nevoile adolescentilor, procesul terapeutic. Le este teama ca vor pierde dragostea

copilului sau ca ar putea inrautati lucrurile daca pun in discutie probleme incomode (Natenshon, 2003). Se poate intampla ca familia sa tolereze si chiar sa incurajeze uneori dietele de slabire ale adolescentilor, nesupravegheate de un nutritionist, care pe fondul unor vulnerabilitati psihice sa scape de sub control, ducand in final la anorexia nervoasa. Intrucat amenoreea secundara (lipsa menstruatiei) face parte din tabloul clinic al bolii (alaturi de slabirea marcata in greutate - 15% din greutatea corporala, frica de ingrasare, distorsiunea imaginii corporale - se vede foarte grasa si atunci cand este foarte slaba, reducerea cantitativa a alimentelor si selectarea celor cu indice caloric scazut) parintii se prezinta cu adolescenta la ginecolog sau/si endocrinolog. Acestia au competenta de a recunoaste afectiunea si datoria de a-l orienta catre un neuropsihiatru, pedo-psihiatru. In functie de cat de repede se intervine medicamentos si psihoterapeutic se poate obtine o evolutie clinica buna cu revenire la normal. In caz contrar se ajunge la stari de emaciere cu afectare multiorganica, cu spitalizari prelungite, repetate si afectarea integrarii familiale, scolare si sociale. In Romania, din pacate nu avem servicii specializate strict pe domeniul tulburarilor de alimentatie, dar serviciul de Psihiatrie a Copilului si Adolescentului Spital Prof.Dr. Al.Obregia, prin buna colaborare cu psihologi, endocrinologi , nutritionisti, acorda asistenta medicala necesara tratarii anorexiei si bulimiei nervoase. Caracteristicile de personalitate a adolescentelor anorexice Dupa cum sublineaza Garner, anorexicele au dificultati in stabilirea relatiilor sociale. In general ele se simt inferioare celorlalti, incapabile, insignifiante si sunt excesiv de sensibile la influenta celorlalti. Au astfel dificultati de a se intergra intr-un grup de perechi si se simt incapabile sa se detaseze de influenta parintilor pentru a infrunta noile realitati ale perioadei de adolescenta. Mai mult, dupa cum arata Helen Bruch, R. Pauze si D. Lacharite, ele adesea se izoleaza in cursul anului ce precede debutul maladiei. In acest context slabirea, prin interesul pe care il suscita, reprezinta un posibil atu din punct de vedere al insertiei sociale. Diferiti factori psihologici se asociaza in egala masura in aparitia conduitei anorexice si creeaza o imagine destul de precisa in pofida diversitatii cazurilor. Factorii identificati de cercetatori in domeniu sunt urmatorii: Anorexia este o manevra adaptativa la fetele ce au o frica intensa de schimbari biologice asociate maturizarii. Frica de ingrasare se traduce prin frica de a infrunta cerintele legate de adolescenta si schimbarile biologice. Traind cu slaba stima de sine, anorexicele se percep ca incompetente in performantele personale si sociale. Pierderea in greutate are rolul de a elimina aceste indoieli. Absenta independentei este atribuita lipsei de incredere in propriile lor experinte, unei dependente foarte puternice de familie si a unei frici de schimbarile bilogice. Frica pe care o au de a nu face fata evenimentelor nonpredictibile le conduce spre un control rigid asupra mediului lor inconjurator si de a avea o gandire obsesionala si superstitioasa. Agresiunile sexuale trecute sau prezente sau un incest pot uneori fi puse in evidenta. Anorexia va fi atunci afisata ca un mod de purificare si o tentativa de a evita alte contacte sexuale nedorite.

Ca aspect general anorexicele prezinta un deficit de achizitie a bazei necesare dezvoltare a unei sentiment de competenta si autonomie. Cautarea de a slabi constitue o modalitate de satisfacere a nevoilor de securitate si de putere si o aparare impotriva insecuritatii, incapacitatii si impunerii. In aceasta ordine de idei Mara Selvini considera ca rejectarea alimentelor este o cheie magica catre un plus de putere si o cautare de libertate, frumusete, inteligenta si moralitate. Putem considera pierderea greutatii ca un semn al victoriei asupra corpului si asupra anturajului. Fericirea si placerea de putere realizeaza o anume reusita si atentia ce li se poarta sunt doua elemente care faciliteaza urmarirea regimului de slabit. Si astfel maladia progreseaza, anorexica este convinsa ca slabitul o face superioara, extraordinara si demna de interes. Caracteristicile familiilor adolescentelor anorexice Un studiu facut de Salvador Minuchin si colaboratorii sai a permis intentificarea a patru caracteristici ale famililor adolescentelor anorexice: confuzia, hiperprotectia, rigiditatea modelelor relationare evitarea conflictelor. Pentru Minuchin confuzia face referire la o forma extrema de apropiere si de intensitate in interactiunile familiare. Frontierele dintre subsistemele - parental, fraternal, intergenerational - sunt prost definite. Usor de traversat ele lasa sa se creeze o confuzie a functiilor si rolurilor familiei. Mai mult, autonomia si diferentierea individuala a membrilor familiei sunt reduse. Se manifesta o hiperprotectie reciproca si fiecare dintre membri familiei este foarte concentrat de a fi bine unuia sau altuia. Toti sunt hipersensibili la semnele de suferinta si la indicatori de tensiune si conflict. Hiperprotectori, parintii intarzie dezvoltarea autonomiei copiiilor lor. Rigiditatea modelelor relationare ale cuplului va merge cu o rezistenta extrema la schimbari. Aceste familii au o mare dificultate de a se confrunta cu stresul provenit din interior sau exterior. Primejdia conflictelor este contracarata prin mecanisme de evitare ce vizeaza ascunderea dezacordului dintre membri, acesta ramanand latent si inchis, niciodata exploziv. Psihopatologia anorexiei mentale Literatura de specialitate a descris cu pasiune statusul mental n anorexia nervosa. Faptul se datoreaz unei fenomenologii unice: pe de o parte, efectele somatice secundare nfometrii asociate unei energii paradoxale, pe care anorectica o prezint mult timp dup scderea ponderal masiv si, pe de alt parte, obstinatia fascinant si comportamentul manipulativ specific. Crisp (1980) ofer o analiz interesant a psihopatologiei anorexiei nervosa. El consider ca naintea debutului maladiei, anorectica face experienta unor perioade marcate de sentimentul pierderii controlului, n sensul incapacittii de a influenta modificrile fiziologice specifice puberttii. Mai trziu, pierderea controlului cuprinde arii mai subtile, dimensiunile psihologice si sociale ale maturizrii. n contextul maturizrii, anorectica nu

gseste solutii personale si sociale pentru problemele ei. Din acest motiv, n planul identittii corporale, ea ncearc refuzul de a deveni adult. Intensificarea dietei, cu efectul ei rapid asupra capacittii reproductive (amenoreea), este ntrit n mod circular pn la punctul n care regresia biologic este complet, de obicei la aproximativ 40 de kg. n acest moment, anorectica se simte salvat din punct de vedere al experientei psihice, dar, n acelasi timp, este instabil din punct de vedere biologic. n timp, apar consecintele somatice ale emacierii. Sfidarea adus trupului este profund. n mod natural, corpul are nevoie s creasc si s se reproduc, dar corpul anorecticei apare starvat si sufocat. Impulsul de a mnca este la fel de puternic ca si la nceputul puberttii, dar el este ignorat si, prin aceasta, controlat. Anorectica se comport ca si cum nu i-ar fi foame, majoritatea pacientelor remise mrturisesc ns foamea din timpul perioadei acute. Consecintele starvrii vor ntri controlul alimentar: reducerea dimensiunilor stomacului va duce la o scdere a apetitului si starvarea nssi va conditiona izolarea social. Prin izolare, anorectica pierde coordonatele realittii. Ea trieste ntr-o lume a ei, n care foamea capt alte valente dect cele curente. n timp, atunci cnd foamea devine de nesuportat, apar episoadele bulimice. n cadrul anorexiei nervosa, episoadele bulimice sunt la nceput ocazionale, primele semne ale pierderii controlului. n timp, plcerea de a mnca va mentine nevoia de alimentare si, pe de alt parte, aceast plcere va ntri panica privind posibila crestere ponderal. Senzatia de saturatie este atins rareori. De obicei, prevaleaz sentimentele de ineficient si un imens gol sufletesc. n acest context apar vomismentele autoinduse care, alturi de starvare, constituie simptomul cu cel mai nalt risc somatic: prin hipokalemie pacienta risc un stop cardiac. n abordarea terapeutic, descrierea riscurilor somatice are impact asupra unui numr foarte mic de paciente. Urmrirea obsesiv a pierderii ponderale constituie unul dintre aspectele cele mai critice, destructiv pentru pacient ca si pentru relatia terapeutic. La cel mai mic cstig ponderal, panica va creste si pacienta va avea grij s "dea jos" ceea ce a depus. Aici vor interveni masiv manipulrile asupra terapeutului. Anorectica nu poate renunta att de usor la ceea ce apartine de acum identittii ei: greutatea corporal redus si controlul asupra comportamentului alimentar. Primul aspect clinic este imensa capacitate de disimulare a sentimentelor si contradictiilor pe care le trieste anorectica. La prima vedere pare a fi o tulburare de adaptare, n care ea neag c ar fi afectat de ceea ce i se ntmpl. Psihologic, anorectica a gsit o cale de rezolvare a problemelor, este deci multumit, pare s se simt bine cu ea nssi. Anorexia nervosa este deci o tulburare ego-sintonic si de aceea una dintre cele mai dificile n abordarea terapeutic. n anorexia nervosa exist o anxietate specific, de tip fobic, chiar dac ea nu este ntotdeauna evident. Ea priveste posibilul cstig ponderal. inducnd tensiune psihic la orice amenintare de a pierde controlul asupra comportamentului alimentar. De aceea, anorectiva evit situatiile de risc, locurile de tentatie precum ntrunirile familiale, restaurantele s.a. Pentru a evita anxietatea, pacienta si va respecta cu grij restrictiile sociale. Anxietatea legat de greutate poate fi greu de evidentiat, deoarece ea este negat fat de sine, ca si fat de altii, n msura n care ntreaga problematic este negat. Aceast negare a bolii, illness denial, este un fenomen specific anorexiei nervosa si are

darul de a deruta numerosi clinicieni. Depresia si dezgustul fat de ea nssi apar odat cu cresterea ponderal, atunci cnd mecanismele nu mai functioneaz n mod adecvat si anorectica ncepe s dezvolte n mod repetat episoade bulimice. Ele sunt trite dramatic, ea simtindu-se dup aceea gras, mbuibat, nervoas, iritat. De obicei, asemenea episoade sunt urmate de vomismente, abuzul de laxative si/sau diuretice si de retractie social si eventual somn. Starea de disconfort psihic se va atenua odat cu trecerea orelor, cnd, odat cu revenirea controlului alimentar ("mi este foame, dar nu mnnc"), anorectica si cstig ncrederea de sine. ntreaga viat se roteste ametitor n jurul ideatiei cu privire la alimente. Aceast preocupare este constant si exist maniere diferite de a se confrunta cu ea. Una dintre cele mai fascinante este actiunea diversionist de a-i hrni pe cei din jur, printi, dar mai ales surori mai mici sau bunici. Pacienta si va dedica ore pentru a pregti mncarea si a organiza mese frumoase. Paradoxal, mamele le vor luda pentru ct sunt de bune gospodine. n cealalt extrem comportamental apare ignorarea alimentelor, manevr care reuseste exceptional prin concentrarea pe activitatea intelectual. Toate anorecticele sunt eleve foarte bune, harnice, constiincioase, dedicate activittii scolare si dramatiznd la extrem orice not sub 10. n viata cotidian pot exista orele de meditatii, ceva mai reduse n frecvent, deoarece ea are ambitia de a demonstra c este cea mai bun la scoal. n schimb, dup cum era si de asteptat, nu exist alte preocupri, activitti extra-curriculare, fundamentale pentru dezvoltarea personalittii. Una din trsturile fascinante este plinul de energie, hiperactivitatea la pacientele emaciate. Ea constituie substratul existentei anorecticului, care ncearc s-si demonstreze si s ne demonstreze c este perfect sntos. Pe de alt parte, hiperactivitatea constituie un refugiu din fata alimentelor: "sunt prea ocupat pentru a avea timp s mnnc" si, atunci cnd se alimenteaz, pacienta o face extrem de ncet. Comportamentul social este marcat de problematica subiacent. Anorexia nervosa este o manier de a evita maturizarea, deci relatiile interpersonale vor fi simple, prezentnd mereu aceleasi dimensiuni emotionale: ostilitate si furie fat de cei care ncearc s intervin n comportamentul alimentar; comportament histrionic, de manipulare si atitudini tiranice. De fapt, pacienta este incapabil de a mai construi si altceva dect aprarea fat de alimente. Toat energia este concentrat pe tentativa de a-si controla comportamentul alimentar. Ostilitatea disperat si manipularea celorlalti, asociate acelei candori specifice anorecticului a atras dup sine eticheta de "isterie", dar ceea ce are ea n comun cu istericul este faptul c nu are unde s se retrag (Crisp, 1983). De aici si nevoia disperat de a controla mediul pentru ca cei din jur s nu intervin n mentinerea comportamentului alimentar. Astfel, ingestia alimentar este controlat printr-un ritual al alimentrii. Ritualul poate include numrarea caloriilor, controlarea portiilor, stilul de a mnca si pattern-urile de activitti, precum exercitiile fizice, tot acel cortegiu care interfereaz cu activittile sociale curente n cadrul unei familii. (Crisp. 1983). Simptomele anorexiei Daca ai majoritatea sau toate aceste simptome, probabil ai anorexie mentala: Scadere semnificativa in greutate

Obsesia asupra formei corpului si greutatii Caderea parului, piele uscata, unghii casante Furnicaturi in extremitati - maini si picioare Ameteala, chiar si lesin Palpitatii - ritm cardiac neregulat Greutati in memorare Constipatie, dureri de stomac Disparitia ciclului menstrual la femei Incetarea dezvoltarii fizice la copii si adolescenti - cresterea in inaltime este stopata Tensiune mica Anemie, dislipidemie Simptomele anorexiei mentale sunt cel mai adesea ignorate de catre cel in cauza, de aceea observatiile familiei si celor apropiati pot fi de mare ajutor. Cum se manifesta in viata de zi cu zi o persoana cu anorexie mentala: Numara caloriile Se cantareste zilnic Nu se considera niciodata indeajuns de slaba Face sport excesiv de mult, desi e slaba Manifesta o repulsie marcata fata de orice fel de grasimi, fata de alimentele cu un continut de calorii mai mare decat cel "acceptat" Ia masa dupa un ritual anume, de exemplu taie mancarea in bucatele mici, foloseste farfurii mici, astfel incat mancarea sa para mai multa, mananca numai la ore fixe, etc. Mananca cu preponderenta alimente voluminoase, lichide sau expandate, pline de aer, dar cu continut caloric scazut (supe, pufuleti, iaurt); scopul este obtinerea aparentei de mancare multa, dar "sigura" (care nu ingrasa) Se retrage in sine si nu mai comunica bine cu cei din jur, cu prietenii si familia Nu mananca la mesele comune, cu familia sau prietenii Are un interes foarte mare fata de mancare: vorbeste despre mancare, citeste carti de bucate, eventual gateste cu placere pentru ceilalti, dar nu gusta niciodata si refuza sa manance cu ceilalti Unul dintre criteriile de diagnostic pentru anorexia nervosa este tulburarea imaginii corporale. Tulburarea imaginii corporale se refer la tulburarea modului n care este perceput dimensiunea sau forma corporal, de exemplu, persoana pretinde c este gras chiar dac este slab, crede c o parte a corpului este "prea gras" chiar dac este evident emaciat. onsecinte fizice ale anorexiei si bulimiei Consecintele fizice ale bolilor de alimentatie pot fi severe si extrem de periculoase, ducand, in cazurile netratate, la moarte. Aceste boli prezinta un risc de deces dintre cele mai mari in cadrul bolilor psihice: aproximativ 19 bolnavi din 100 mor ca urmare a complicatiilor bolii sau ca urmare a suicidului. Efectele fizice ale anorexiei

Anorexia este, practic, malnutritie voluntara, iar consecintele in plan fizic deriva din acest lucru. In urma infometarii la care se supune adolescenta anorexica, corpul acesteia intra intr-o stare de stres extrem si ajunge sa caute resursele de care are nevoie in propriile tesuturi. Practic, se autoconsuma. apar lipsa de energie si slabiciunea dispare ciclul (se instaleaza amenoreea) dezvoltarea fizica este oprita apare senzatia continua de frig parul cade mai mult decat de obicei si se rareste pielea se decoloreaza, este palida si deshidratata apar constipatia, balonarea (care este luata drept ingrasare) si durerile abdominale in incercarea de a-si conserva caldura, corpul se acopera de un puf fin apar ameteala si chiar lesinul somnul devine neodihnitor, se instaleaza insomnia In plan biologic: metabolismul lipidelor si glucidelor este dereglat nivelele de sodiu, magneziu si potasiu sunt scazute scaderea nivelului glucidelor poate duce la afectarea ficatului si rinichilor, si mai departe la deteriorare mentala oboseala cronica, datorata scaderii imunitatii palpitatii, scaderea tensiunii, in cazuri grave putand degenera in infarct miocardic sistemul endocrin este grav afectat, iar acest lucru se manifesta in primul rand prin dereglarea sau disparitia ciclului si intarzierea dezvoltarii fizice in intregul ei scaderea densitatii osoase - osteoporoza infertilitatea - imposibilitatea de a avea copii - datorita pierderii ciclului si disfunctiilor metabolice. imposibilitatea de a duce o sarcina la termen sau nasterea unui copil cu malformatii datorita devitaminizarii si malnutritiei Bulimie Bulimia nervoasa (bulimia nervosa) Bulimia nervoas apare cnd: ai o fric intens de ingrasare sau a deveni gras(); greutatea este tinuta sub control prin recurgerea la diverse metode: exercitii fizice intense, retinerea de la mancare, eliminare a mesei recent luate prin vomismente, diuretice, laxative; din cand in cand au loc episoade de foame intensa si "imbuibare" cu mancare "interzisa" (fast food, dulciuri, etc.) in cantitati mari, uneori chiar uriase; aceste excese determina o mare rusine si disperare si sunt urmate de eliminarea mesei prin metodele de mai sus;

psihopatologia si comportamentul acestor tulburri sunt prezente de cel putin 3 luni. Poti face singura/singur testul urmator: Daca treci prin aceste situatii, probabil ai bulimie nervoasa: ai o teama puternica si secreta de ingrasare; uneori ti-e teama ca ai sa incepi sa mananci si n-ai sa te mai opresti; din cand in cand ai episoade in care cazi prada acestei foame extreme si mananci foarte mult odata, necontrolat; iti "rezolvi" excesele alimentare prin diverse metode: sport in exces, vomismente dupa mese, prin laxative sau diuretice, pilule de slabit, uneori combinatii din acestea; simti ca relatia cu mancarea iti domina viata. Bulimia nervoasa (sau mentala) este o lupta continua intre nevoia compulsiva de a manca excesiv si dorinta de a ramane slab. Se creeaza un ciclu distructiv in care persoana suferinda de bulimie nervoasa mananca foarte mult, dupa care isi provoaca voma sau ia laxative pentru a-si tine sub control greutatea. Totul se petrece cu extrema discretie, la adapost de privirea celorlalti. Persoana cu bulimie mentala poate sa manance noaptea sau dupa ce familia s-a ridicat de la masa, in afara casei, la adapost de privirea celorlalti. Dupa aceea insa este coplesita de rusine si de teroarea ca va lua in greutate, asa ca recurge la masuri care sa restabileasca controlul: provocarea vomei, luarea de laxative... Episoade bulimice urmate de vomismente: frica de a nu dezamagi. Persoana cu bulimie mentala isi asigura in liniste stabilitatea aparentelor fizice, mentinerea unei imagini corporale pe care adolescenta doreste s-o afiseze. Nu este vorba aici de o problema de a deveni slab, obez sau puternic, ci de a prezenta o imagine fara cusur. Un anumit comportament se instaureaza foarte progresiv. Persoanele cu bulimie nervoasa tind prin toate metodele sa restranga consumul alimentar pentru a se conforma exigentelor ponderale ce caracterizeaza societatea noastra, dar tensiunea si foamea aparute prin aceasta restrictie alimentara stricta devin putin cte putin o sursa importanta de tensiune n viata sa. Vine un moment cand tensiunea este suficient de puternica cand controlul cedeaza si adolescenta se indoapa . Supra-alimentarea devine nu numai o reactie de foame devoranta, ci de asemenea un mod de a elibera anumite tensiuni, ea constituind la randul sau o sursa de tensiune importanta. Adolescenta cu bulimie este astfel confruntata cu o dilema : pe de-o parte restrangerea consumului alimentar poate fi linistitoare, dar aceasta poate deveni pe un termen mai lung sau mai scurt o sursa importanta de tensiune, iar pe de alta parte mancarea pana la ghiftuire poate determina o eliberare, dar poate genera inevitabil noi tensiuni. Ce ii va ramane de facut? Vomismentele ce urmeaza episoadelor bulimice o impaca cu aceste contradictii. Ea poate de asemenea ceda nevoilor urgente de hranire, mancand la fel si de asemenea ct doreste fara a castiga un surplus de greutate. Dar aceasta nu este decat o corectie la o parte a

comportamentului sau pe plan alimentar, astfel ca varsaturile vor deveni putin cate putin un fenomen infernal, practic incontrolabil. Treptat si pe masura ce timpul trece, mandria de a dejuca natura cedeaza locul sentimentului de a fi victima a unei puteri diabolice care controleaza viata (Bruch 1978). Indoparea cu alimente nu este o modalitate mai buna de a calma foamea si tensiunea, ci o teribila contradictie din care ea nu reuseste sa se elibereze decat printr-o conduita care va deveni ea insasi pe cat de vitala, pe atat de alienant. n faza acuta, frica de a nu se stura pentru satisfacere sau frica de a nu gasi un loc pentru vomitat pot provoca o anumita tensiune, astfel ca toate celelalte activitati se vor anula pentru mai tarziu pana ce va fi indeplinit ritualul. Si daca dintr-o ratiune sau alta vomismentul trebuie sa fie diferit, o persoana cu bulimie cronica va desavarsi actul ritual incercand sa vomite mai tarziu cu cateva ore, chiar daca o mare parte a alimentelor a parasit stomacul (Bruch 1978). Cu timpul vomismentele nu vor fi singurele functii de corijarea abaterilor alimentare. Ele vor deveni unicul mod de control n raport cu alimentele. Controlul de sine cedeaza astfel locul controlului de catre vomismente. Aceasta trecerea de la controlul de sine la controlul prin vomismente devine inevitabil. Neincrederea de a putea controla comportamentul fat de alimente determin adolescentele s se simt deposedate de controlul pe care il aveau - multumita si micilor sale placeri alimentare contrare atitudinii generale, specific axata pe controlul de sine. Caracteristicile de personalitate ale adolescentelor bulimice Aceste conduite alimentare sunt practicate aproape exclusiv de tinerele femei si fete care nu au la prima vedere probleme de greutate evidente, dar sufera de o frica bolnavicioasa de lua in greutate si de a deveni obeze. Principala lor preocupare este de a mentine o aparenta fizica impecabila, ireprosabila, preocupata de perfectiune care nu este mereu rezervata domeniului esteticii fizice. Aceste fete sunt peste tot performante. Ele reusesc de obicei foarte bine in diferitele domenii ale vietii lor si aparent cu o anumita eficienta. Se insista asupra cuvantului " aparent " caci efectiv aceste fete traind obligatia de a reusi in toate, in tot ce intreprind au tendita de a se surmena pentru a atinge aceste obiective. Ca si vosmismentele, acest surmenaj va ramane secret. Imaginea trebuie sa ramana intacta, ele nu trebuie sa isi arate slabiciunile. Preocuparea de perfectiune pare a fi conditionata de nevoia de a placea si de a fi recunoscuta. Aprobarea si recunoasterea de ceilalti pare sa fie un "aliment" de prima necesitate. Acest aliment nu este obtinut decat daca ele erau sigure de compentele si de valoarea lor. In acest context putem intelege vomismentele: ele vor prefera sa vomite mai degraba decat sa se ingrase si sa piarda stima celorlalti. Este vorba de a intelege de ce fetele se supraalimenteaza pana ce sunt obligate sa vomite atunci cand ele fac un efort atat de mare pentru a se controla. Bulimicele semnaleaza ca au o recunoastere a limitelor lor si ca nu pot tot timpul sa se controloze. Ele pun in scena imposibilitatea de a-si indeplini exigentele impuse de familia lor, cerand sa se redefineasca aceste cerinte. Din pacate familia nu va raspunde acestui supliciu. Familia are tot timpul tendinta sa creasca atitudinea sa de supraveghere, contolul sau si aceste exigente fata de aceasta fiica ce pierde controlul asupra ei insasi. Aceasta atitudine va fi ca un efect stimulativ de aplicare

a simptomului, decat unul de disparitie a lui. Prin comportamentele sale simptomatice adolescenta bulimica contribuie la mentinerea regulilor de functionare a familiei, reguli care adesea se doresc a fi schimbate. Raspunsul anumitor familii nu este extraordinar. Acesta este aspectul normal de raspuns cand unul dintre membrii face o anumita abatere. Caracteristicile familiilor bolnavului de bulimie nervoasa In aceste familii, exigentele fiind foarte ridicate, "trebuie sa faci multe" inainte de a fi recunoscut. Nici unul nu are drept de recunoastere si de apreciere de catre ceilalti decat daca reuseste sa pastreze un control perfect asupra sa. Va fi dificil de obtinut in aceste familii suportul de care este nevoie pentru indeplinirea obiectivelor fixate. Sustinerea reciproca este in acest fel conditionata de rentabilitatea si rapiditatea rezultatelor asteptate. Randamentul va fi ridicarea deasupra placerii. Aceste familii provin in general din medii socio-economice sau favorizate. Functionarea lor este mai rigida si preocuparile lor sunt adesea centrate pe conformismul social si reusite. Comunicarea lor este marcata de idealul unei bune aliante si cordialitate. In discutii ei nu se infurie decat rareori. Se vorbeste calm si se reflecteaza. Limbajul ratiunii primeaza asupra limbajului inimii, celui a adevarului asupra celui emotional. Episoadele bulimice urmate de vomismente sunt in general practicate de primul nascut sau de fiicele unice. Asta se explica in parte deoarece in general in acesti copii parintii isi pun aspiratiile, asteptarile si proiectele lor. Aceste fete sunt adesea purtatoarele misiunilor parientale dificil de realizat. Simptomele bulimiei Daca ai majoritatea sau toate aceste simptome, probabil ai bulimie nervoasa: Te obsedeaza forma corpului si greutatea. Ai sentimentul ca nu te poti controla in fata mancarii. Uneori mananci pana ti se face rau, mari cantitati de mancare, de orice fel, chiar si dulciuri sau mancare grasa. Ti-e teama uneori ca ai putea sa mananci si sa nu te mai opresti. Te simti vinovat, deprimat sau rusinat dupa ce mananci. Faci orice iti sta in putere ca sa iti controlezi greutatea: flamanzesti, faci gimnastica excesiv, iti provoci voma , iei laxative, diuretice, pastile de slabit, etc. Greutatea corporala fluctueaza, ca urmare a episoadelor alternante de mancat excesiv eliminare Simptomele bulimiei pot fi ignorate de catre cel in cauza, de aceea observatiile familiei si celor apropiati pot fi de mare ajutor. Cum se manifesta in viata de zi cu zi o persoana cu bulimie nervoasa: Mesele sunt in general secrete, nu ia masa cu familia sau prietenii Se duce in bucatarie dupa ce toata lumea a plecat, sau noaptea Uneori poate fi surprinsa mancand cantitati neobisnuit de mari de mancare

Greutatea corporala poate sa fluctueze destul de mult, uneori mai mica, alteori mai mare Mancarea din frigider poate frecvent sa "dispara" misterios Dupa mese se duce la baie intotdeauna si se poate reintoarce mirosind a voma sau a substante puternic mirositoare (pasta de dinti, apa de gura, guma de mestecat, etc.) Se retrage in sine si nu mai comunica bine cu cei din jur, cu prietenii si familia E preocupata sa faca sport in special dupa mese Atentie: o persoana cu bulimie nervoasa nu este neaparat slaba! Greutatea acesteia poate sa fluctueze, cand mai mare, cand mai mica. Din dorinta de a fi slab, bulimicul poate sa slabeasca o perioada, dupa care poate sa aiba episoade de mancat excesiv, in care greutatea creste si tot asa. Ca urmare, bulimicul poate sa fie chiar si usor supraponderal! In cazul lui, greutatea nu este relevanta, ci numai comportamentul. Scopurile tratamentului in anorexie si bulimie sunt simple:

obtinerea si mentinerea unei greutti corporale normale, sntoase, individualizate si stabile; renuntarea la obiceiuri alimentare duntoare: diete restrictive, evacuare fortat prin vrsturi sau abuz de laxative etc.; schimbarea atitudinii si demontarea schemelor cognitive distorsionate si nlocuirea lor cu unele sntoase si echilibrate (fr s fie neaprat legate de greutate sau forma corporal) si cu capacitate de echilibrare emotional si comportamental; tratarea tulburrilor somatice si psihice; prevenirea recderilor pentru aproximativ 5 ani de la mbunttirea strii de sntate.

Scopul initial al tratamentului este revenirea n mod prompt, n ntregime si cu grij la greutatea normal, specific pentru grupa de vrst, nltimea si sexul pacientului n populatia din care face parte, greutate la care exist 50% sanse s reapar menstrele la adolescente. Cellalt scop, care nu este ntotdeauna atins n timpul spitalizrii initiale, este restabilirea snttii biologice pentru femei, greutatea la care au menstruatie si ovulatie fr stimulare endocrin, iar pentru brbati, greutatea la care aparatul genital redevine normal fiziologic. Unii pacienti nu vor avea functii biologice normale dect la o greutate mai mare dect si-ar dori. Componentele tratamentului pentru anorexie si bulimie

Tratamentul pentru anorexie si bulimie include componente medicale, nutritioniste, psihoterapice, comportamentale si farmacologice.Planul de terapie necesit adecvarea tipului de tratament la severitatea bolii. Dup evaluarea initial, se va hotr nivelul de tratament al pacientului, mergnd de la unitti speciale de ngrijire intensiv medical/pediatric pentru cei nestabilizati, la unitti speciale pentru cazurile grave de tulburri de comportament alimentar si programe de spitalizare partial (de zi) sau ndelungat pentru cazurile mai putin severe, precum si preventia recderilor. Tratamentul tulburrilor severe de comportament alimentar impune tranzitia prin mai multe etape ale spectrului terapeutic, uneori cu reveniri la o etap inferioar dac rspunsul terapeutic nu a fost cel asteptat. Tratamentul se completeaz prin programe de preventie n comunitate si n scoli. Studiile arat c rezultatele sunt, n general, mai bune pentru pacientii tratati n unittile specializate n tratamentul tulburrilor de comportament alimentar dect cei tratati n unitti psihiatrice obisnuite, crora le lipsesc programele speciale. De asemenea, rezultatele sunt mai bune pentru cazurile de anorexie mental. Metodele de restabilire a greutatii normale Metodele de restabilire a greuttii variaz, dar dovezile disponibile sugereaz c realimentarea supervizat n cantitate si compozitie stabilite de nutritionist duce la recapatarea greuttii prompt si sigur. La femeile spitalizate se cstig n greutate 1,5kg pe sptmn, iar la brbati pn la 2kg pe sptmn. n programul cu spitalizare se cstig pn la 1kg pe sptmn. La tratamentul ambulatoriu un minim de cstig de 0,5kg pe sptmn este atins de ctre pacientii cu motivatie puternic. Desi alimentatia cu sond nazogastric nu e recomandat n mod obisnuit, unele programe pentru adolescenti si copii utilizeaz sondarea gastric n timpul noptii pentru suplimentare, dar nu pentru a nlocui alimentarea oral n efortul de a atinge greutatea dorit mai rapid. Hiperalimentatia pe linie venoas central este de obicei contraindicat si frecvent asociat cu complicatii medicale severe. Esecul n a restabili n totalitate greutatea afecteaz negativ evolutia ulterioar. Foamea, chiar si la pacientii subponderali, declanseaz episoade de mncat compulsiv. n general, pacientii care au peste 70% din greutatea normal pot ncepe cu 1500 calorii pe zi, cu crestere de 500 calorii pe zi la fiecare patru zile n timpul spitalizrii sau programelor cu spitalizare partial, sau la fiecare sptmn n ambulatoriu. Tipic, femeile necesit un maxim de 3500 calorii pe zi, n timp ce la brbati sunt necesare 4000 calorii sau mai mult pe zi. Acest nivel de aport de energie variaz n functie de rspunsul individului si

complicatiile medicale, dintre care cele mai frecvente sunt edemul de realimentare, meteorismul gastric si invariabil constipatia. Tratamentul pentru anorexie si bulimie SEVERE - spitalizarea Internarea pacientilor este indicat nu numai pentru corectarea afectrilor fiziologice, dar si pentru a asigura un tratament continuu, 24 de ore din 24, managementul si limitarea anormalittilor comportamentale adnc nrdcinate, cum ar fi nfometarea, vrsturile autoprovocate, efectuarea exercitiilor fizice compulsive, metodele de purgare care nu rspund, de obicei, la programele de zi. La o greutate de mai mult de 20% sub greutatea la care se mentine starea de sntate, cu exceptia unor anumite circumstante, majoritatea pacientilor necesit tratament intraspitalicesc, mai ales dac tulburarea este recurent sau asociat cu comorbiditti medicale sau psihiatrice importante. Programele partiale sau cele de tratament ambulatoriu nu asigur o limitare suficient a comportamentelor alimentare neadecvate, dar ele sunt folosite din ce n ce mai mult. Exist controverse cu privire la tratarea pacientilor refractari la tratament folosind mijloace legale de constrngere. Aproximativ 10-15% din cazuri necesit tratament nonvoluntar. n cazurile n care viata pacientului este pus n pericol, acest gen de tratament este adecvat dac ncercrile de convingere a pacientului nu reusesc s-l fac pe acesta s accepte tratamentul, studiile arat c acesti pacienti au aceleasi rezultate ca si cei care accept de la nceput tratamentul n timpul spitalizrii, si de obicei apreciaz interventia rapid, doar de putine ori sunt furiosi sau revendicativi. Pacientii cu anorexie mental pot trece de la terapie intraspitaliceasc la cea ambulatorie cnd greutatea corporal ajunge la 85% din cea normal, dar mai pot exista exceptii. Cei cu recderi, cu diabet zaharat comorbid sau alte comorbiditti au, de obicei, nevoie de o greutate corporal mai mare si un timp de spitalizare mai lung. Diferenta esential ntre internare si spitalizarea partial const n durata tratamentului pe parcursul celor 24 de ore pe zi, nu n intensitatea tratamentului sau necesitatea echipei multidisciplinare. Succesul tratamentului pe termen scurt este direct proportional cu numrul de ore pe zi si cu numrul de zile 120 pe sptmn de tratament. Mergnd de la 5 la 4 zile pe sptmn, tratamentul se dovedeste a fi cu 25% mai putin eficient. Psihoterapiile n plus fat de restabilirea greuttii si ntreruperea comportamentelor alimentare anormale, tratamentul trebuie s se adreseze psihopatologiei centrale din tulburrile de comportament alimentar. Psihoterapiile, care au ca scop modificarea convingerilor exagerate patologice si a altor factori psihopatologici, reprezint elemente cheie ale tratamentului. Dovezile disponibile sunt argumente puternice n favoarea tratamentului bazat pe psihoterapie cognitiv comportamental, similar cu cele demonstrate ca eficienta n bulimie, dar mai putin bine dovedite n anorexie, datorit statusului medical al pacientului nfometat si neacceptrii de ordin etic al abordrii psihologice neselective.

Interventii psihoterapeutice alternative bazate pe terapii interpersonale, terapie de familie sau terapie psihodinamic informat n special cele care folosesc analiza centrat pe persoan pot fi de ajutor. Schimbarea comportamentelor anormale prin folosirea recompenselor si a pedepselor a fost demonstrat ca nefiind eficient dect pe termen scurt, deoarece nu schimb nimic din convingerile exagerate si imaginea distorsionat. Esential n tratamentul psihoterapeutic este angajarea si relationarea cu pacientul, cresterea motivatiei pentru schimbare, convingerea si ajutarea lor s recunoasc si s nlocuiasc convingerile exagerate despre dezirabilitatea scderii n greutate si teama fobic de ngrsare, cu acceptarea greuttii corporale normale, sntoase, precum si cresterea abilittilor de autoreglare. Studiile au artat c la pacientii cu anorexie nervoas, implicarea familiei este esential pentru evolutia bun, cu elemente variate de educare, consiliere si terapie. Psihoterapia individual, de grup si familial sunt eficiente, iar combinarea acestora este decis n functie de vrst si necesitate. Metoda Maudsley n ceea ce priveste cazurile care nu sunt spitalizate, se cerceteaz n prezent eficacitatea unor terapii supervizate care implic familia, n care printii nalt motivati, preocupati, pregtiti si supervizati pot supraveghea hrnirea corect a adolescentilor modelul Maudsley, de obicei, folosit cu succes. Datele acestor studii pot influenta practica terapeutic n viitor. Metoda Maudsley poate fi aplicata numai in cazul in care bolnavul nu are motive ascunse de a se impotrivi parintilor, iar acestia pot fi "cooptati" in tratament in mod activ si urmeaza urmatoarele premise pentru tratamentul anorexiei:

nu mai sunt importante cauzele declansatoare ale afectiunii - boala nu este vina nimanui; boala este vazuta ca facand parte separata, nu este "parte din copil", este ca un dusman exterior care ameninta copilul/adolescentul. parintii nu sunt parte din problema, ci parte din solutie.

Tratamentul are trei etape:

parintii iau controlul (cu ajutorul unui plan de alimentatie supervizat de medici) asupra a cat, ce si cand mananca copilul/adolescentul; dupa ce greutatea normala este obtinuta, controlul asupra alimentatiei este redat treptat adolescentului; in final, terapeutul si familia lucreaza impreuna pentru a aduce adolescentul la un stil de viata sanatos si la relatii normale pentru varsta lui.

TERAPIA IMAGINII COPORALE

Michel Probst spune ca aceasta terapie (denumita si terapia de a arata pe corp) este o metoda de tratare a anorexiei care abordeaza constientizarea corpului si a miscarii pentru hranire si prin care, dupa o examinare a corpului si purtand dialogul cu pacientul, se incearca sa se atinga scopuri complet formulate.

Semnele clinice ce pot aparea in urma experientierii cu propriul corp sunt:

conflicte intre imaginea ideala si cea reala, nemultumirea de propriul corp, neincrederea in sine bazata pe imaginea corporala discrepanta dintre gandire si trairi ( pe desen discrepanta dintre cap si corp - capul este detaliat, corpul este reprezentat numai schematic):

Fotografiile de mai jos au fost facute dupa desene ale copiilor bolnavi de anorexie sau bulimie internati la spitalul Obregia - centrul de tratament specializat al bolilor de alimentatie din Pavilionul 5.

fenomene de depersonalizare convingeri exagerate - interpretare normala a ceea ce gandesc altii despre ei :

opinii nerealiste despre forma propriului corp:

evitarea de situatii de expunere a corpului pe care il vede diform:

teama de a creste, de a se maturiza

teama de sexualitate - tinde catre un corp de copil asexuat:

nevoia imperativa de miscare, hiperactivitate. Cresterea voluntara a activitatii fizice nu se face din placere sau din motive de sanatate, ci pentru o scadere in greutate si imbunatatirea imaginii corporale. Considera ca aceasta este eficienta numai cand ajung sa simta oboseala, uneori chiar extenuarea.

Factorii individuali, interpersonali si socioculturali determina respectul de sine, care implica si imaginea corporala. Imaginea pe care individul o are despre propriul corp influenteaza experientierile corpului, perceptia asupra infatisarii fizice, acestea la randul lor avand un lor important in experientele subiective, experientele cognitive si experientele perceptuale - determinand in final comportamentul social. Terapia Adleriana

Adler a sustinut ca sanatatea mentala a unei persoane este determinata de gradul sau de interes social (Manaster & Corsini 1982), acesta fiind vazut ca identificarea individului cu umanitatea, sentimentul de a apartine unei comunitati si de a apartine vietii. Scopul filozofic al tratamentului adlerian este schimbarea individului in sensul aducerii sale inapoi catre oameni, stimuland interesul social.Initial reconstruirea interesului social nedezvoltat se face prin realizarea unei relatii empatice si prietenoase intre client si terapeut, mai tarziu explorand si corectand greselile cognitive. In final clientul ocupa o pozitie din care e capabil sa-si exploreze sentimentele atat in cazul relatiei terapeutice, cat si prin evaluarea stilului de viata. In ultima parte a terapiei, inca o data, clientul are oportunitatea de a-si explora limitele interesului social, fiind incurajat sa-si puna in practica ceea ce a invatat cu persoane semnificative din viata sa.

Pentru noi, dezvoltarea interesului social in tulburarile de alimentatie este o provocare, deoarece se adreseaza unor persoane extrem de descurajate. Scopul principal al terapiei este castigul in greutate si controlul simptomelor, pentru a evita un deznodamant fatal. Se exploreaza conceptiile despre sine, lume, altii si stilul interactional. Adlerienii cred ca exista o alegere individuala constienta a acestor simptome ca un proces creativ mai degraba decat unul reactiv (Mosak 1977). Se recomanda atat terapia de scurta durata, cat si cea pe termen lung, fiind demonstrat ca unele anorectice raspund rapid la terapie, in timp ce altele necesita un timp mai indelungat. In general se aplica terapie pe termen lung pacientelor sever subnutrite si extrem de slabe. Terapia pe termen scurt pare benefica la pacientele care prezinta putine simptome. Terapia adleriana se poate aplica singura sau in asociere cu terapie farmacologica. Daca starea cognitiva este proasta datorita subnutritiei severe, terapia se aplica numai dupa terapia somatica. Scopul principal este cresterea in greutate. Terapia se focalizeaza pe explorarea antecedentelor bolii, prevenirea varsaturilor, antrenarea in rezolvarea problemelor, asigurarea si prevenirea recaderilor. Terapia adleriana nu rezolva problemele prin modificari comportamentale bazate pe recompensa si pedeapsa. Este democratica si egalitara, bazata pe respect mutual si colaborare. Incearca sa stimuleze sentimentul de independenta la pacienti, comunicandule ca pot decide pentru ei insisi ce sa faca si ca pot sa-si asume consecintele pentru actiunile lor. Se spera facilitarea unei motivatii intrinseci in scopul de a castiga in greutate. In loc sa promitem recompense si sa amenintam cu pedepse, adlerienii stimuleaza producerea unor sentimente de autorecompensa si autopedepsire la anorectica. Pur si simplu se spune la inceputul terapiei ca esecul de a obtine un nivel minim de crestere in greutate va duce la spitalizare, deoarece este cel mai bine pentru pacienta. Aceasta asigura anorecticei un sentiment de incurajare si control, stiind ca ea ar putea sa manipuleze rezultatele. Recompensa va veni din sentimentul de multumire, stiind ca ea contribuie la propria stare de bine. Stimularea sentimentului de independenta si incredere la anorectica este ceea ce ne dorim. Terapia farmacologica este utilizata pentru a restabili neurochimia tulburata in anorexie, iar combinarea celor doua tipuri de interventie da rezultate superioare (Herzog 1992, Carlson 1996). Abordarea adleriana se focalizeaza pe patru arii:

construirea unei relatii terapeutice explorarea dinamicii individuale (inventarul stilului vietii) incurajarea insight-ului reorientare si reeducare

Tehnica privitului in oglinda

Este explorat comporatamentul de evitare sau de verificare ce corespunde unei perceptii corporale negative Persoanele cu AN se analizeaza mai putin decat persoanele cu bulimie. Varsta si IMC nu au influenta semnificativa asupra frecventei de observare a pacinetei in oglinda

Avantajele tehnicii:

Reducerea supraestimarii (greutatii si formei corporale) Naomi 1988 Reducerea cognitiei negative, sentimetelor de frica, incertitudine, standardelor nerealiste si a gandirii dihotomice Activarea sistemului autonomic si endocrin din hipotalamus Este mai eficienta in asociere cu restructurarea cognitiva

Pasii exercitiilor

1 - Instructiuni date pacientei : priveste, observa, descrie acum si aici fara critica si comparatii dar cu familiaritate 2 - Pacienta in fata oglinzii invata sa se indentifice, constientizarea controlului asupra sa, sa evite sentimentele negative 3 - Prin inchiderea ochilor pacienta poate compara imaginea din oglinda cu reprezentarea mentala, cu posibila schimbare a reprezentarii 4 - In timpul privitului in oglinda pacienta raspunde la intrebari de tipul: cine sunt eu? Ce gandesc despre mine? Ce fac in timpul exercitiului? Dorintele mele pentru viitor? Cine vreau sa fiu? 5 - Pacienta este felicitata pentru curaj si efort 6 - Sedinta de 30 minute individual si/sau in grup

Prevenirea recderilor

Riscul de recdere apare cel mai frecvent n primii ctiva ani de la recuperare.Tratamentul anorexiei / bulimiei pe termen lung trebuie s acorde atentie att preventiei recderilor, ct si cresterii dezvoltrii biopsihosociale si adaptabilittii pacientilor. n plus fat de monitorizarea semnelor sau simptomelor de recdere, clinicienii ncearc s ghideze pacientii n dezvoltarea comportamentelor potrivite vrstei si mecanismelor de coping specifice vrstei adulte:

implicarea n scoal, munca si relatiile sociale pentru autosatisfacere; concentrarea pe factorii ce privesc sntatea mai mult dect pe tulburarea comportamentului alimentar.

Obstacolele majore sunt ntlnite de ctre indivizii a cror identitate s-a centrat pe tulburarea de comportament alimentar si care nu-si pot imagina viata fr anorexie sau bulimie nervoas. n preventia recderilor pot fi anticipate momente de criz, cum ar fi ntoarcerea la scoal, n familie, mesele festive, relatiile sociale complexe, schimbarea domiciliului si dezamgirile neasteptate. Preventia necesit dezvoltarea unor mecanisme de coping alternative si metode de reducere a stresului, astfel nct factorii stresanti s nu declanseze automat reactii maladaptive de regresie la tulburarea de comportament alimentar. Aceste metode includ:

continuarea psihoterapiei cu elemente de baz din terapia cognitiv comportamental psihoterapia interpersonal alte tipuri de psihoterapii.

Elementul tint rmne mentinerea greuttii normale si a comportamentelor alimentare si exercitiilor fizice corecte. Dintre pacientii cu anorexie nervoas la care s-a restabilit greutatea, la pacientii care primesc fluoxetin (n general, 40mg pe zi) s-a constatat c prezint o mai mic scdere n greutate si mai rare episoade de depresie si respitalizare n anul urmtor ntreruperii medicatiei.

Clinicienii care au cele mai bune rezultate n tratarea tulburrilor de comportament alimentar sunt aceia care sunt empatici, nondirectivi, care au abilitti psihoterapeutice, nteleg neurobiologia reglrii greuttii corporale si simptomatologia medical a tulburrii si au capacitti de lucru n echip si abilitti de lider. Desi, n mod obiectiv, nu are relevant, sexul terapeutului poate fi important n cazuri individuale. Pregtirea specializat n

tulburri de comportament alimentar ofer avantaje clinice certe.