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ev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60(6):344---347

Revista Española de Anestesiologíay Reanimación

www.elsevier.es/redar

ASO CLÍNICO

escripción de los efectos hemodinámicos y respiratoriosel tratamiento mediante hemoperfusión con polimixina Bn pacientes con shock séptico de origen abdominal

. Navarroa,∗, M. Guerrerob, M. Gonzálezb, L. Quecedoa, A. Garcíab y F. Ramascoa

Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, EspanaServicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, Espana

ecibido el 8 de julio de 2012; aceptado el 2 de noviembre de 2012isponible en Internet el 29 de diciembre de 2012

PALABRAS CLAVEPolimixina;Hemoperfusión;Sepsis;Shock séptico

Resumen El objetivo de este estudio es describir la evolución hemodinámica, la dependenciaa drogas inotrópicas y vasoactivas y analizar la relación PO2/FiO2 en 13 pacientes con shockséptico de origen abdominal después de emplear el tratamiento con hemoperfusión de polimi-xina. El tratamiento con hemoperfusión de polimixina es una terapia indicada para pacientescon sepsis grave o shock séptico de origen abdominal que no responden adecuadamente a laterapia convencional.

En 11 de los 13 pacientes se realizaron 2 ciclos completos con el cartucho de polimixina y, enlos otros 2, un solo ciclo. Tras este tratamiento, la presión arterial media (PAM) se incrementó(p = 0,003), disminuyó la necesidad de noradrenalina (p = 0,003) y la relación PO2/FiO2 aumentó(p = 0,02).

La utilización precoz de hemoperfusión con polimixina en pacientes con shock séptico deorigen intraabdominal puede mejorar de manera significativa las funciones hemodinámica yrespiratoria.© 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicadopor Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSPolymyxin;

Description of the hemodynamic and respiratory effects of hemoperfusion treatmentwith polymyxin B in patients with abdominal septic shock

Hemoperfusion;Sepsis;Septic shock

Abstract The objective of this study is to describe the hemodynamic effects, inotropic andvasoactive drug dependence, and to analyze the PO2/FiO2 ratio in 13 patients with septicshock of abdominal origin after hemoperfusion treatment with polymyxin-B. Treatment withpolymyxin hemoperfusion therapy is indicated for patients with severe sepsis/septic shock ofabdominal origin who do not respond adequately to conventional therapy.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: r navarro suay@yahoo.es (R. Navarro).

034-9356/$ – see front matter © 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

ttp://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.11.006

Descripción de los efectos hemodinámicos y respiratorios del tratamiento mediante hemoperfusión 345

Two complete cycles with polymyxin cartridge were performed on 11 of the 13 patients, and asingle cycle on the other O2. After treatment, the mean airway pressure (MAP) was increased(P=.003), the need for norepinephrine decreased (P=.003), and the PO2/FiO2 ratio increased(P=.02).

The use of polymyxin hemoperfusion in patients with septic shock of intra-abdominal origincan significantly improve hemodynamic and respiratory functions.© 2012 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publishedby Elsevier España, S.L. All rights reserved.

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Introducción

La sepsis grave y el shock séptico siguen siendo 2 de las prin-cipales causas de muerte hospitalaria tanto en Espana comoen el resto de Europa y EE. UU.1, por lo que el interés ennuevos tratamientos que puedan aumentar la supervivenciaes importante.

A los tratamientos convencionales se han anadido nuevasterapias que, gracias a la inactivación o extracción de endo-toxinas de la sangre, pueden complementar el tratamientode este tipo de pacientes. La endotoxina o lipopolisacárido(LPS) forma parte de la membrana externa de las bacte-rias gramnegativas, las cuales siguen siendo los principalesmicroorganismos aislados en las infecciones de la sepsis yshock séptico de origen abdominal.

En el 2002 se aprobó en Europa un cartucho de hemo-perfusión de polimixina B que adsorbe la endotoxina, parael tratamiento de los pacientes con sepsis grave y shockséptico.

Pacientes y método

Estudio retrospectivo en el que se incluyeron 13 pacientescon diagnóstico de shock séptico, con edades comprendidasentre 40 y 77 anos y en los que se utilizó la terapia con hemo-perfusión con cartucho de polimixina, desde mayo de 2009hasta julio de 2011. La indicación se basó en los criteriosestablecidos por un comité de expertos2.Tras la aprobacióndel Comité de Ética, se recogieron los datos de aquellosenfermos a los que se había administrado esta terapia. Losdatos se recopilaron por revisión de la historia clínica deforma estandarizada y homogénea con introducción en unabase de datos.

Todos los pacientes recibieron tratamiento de soportesegún las directrices de la Surviving Sepsis Campaign3. En11 de los 13 pacientes del estudio se realizaron 2 cicloscompletos de tratamiento con el cartucho de hemoperfu-sión extracorpórea Toraymyxin PMX-20R (Toraymyxin PMX-F;Toray Industries, Tokio, Japón) durante 2 h, separados cadauno de ellos por un intervalo de 24 h, mientras en los 2 res-tantes se llevó a cabo solo un ciclo, en un caso por mejoríay en el otro por problemas con los dispositivos técnicos.

En todos ellos se administró anticoagulación con heparinasódica según las recomendaciones. Se recogieron los siguien-tes parámetros clínicos y analíticos antes y después decada ciclo de tratamiento: presión arterial media (PAM),

d

xs

ndice cardiaco (IC), dosis de vasopresores (noradrenalina encg/kg/min), dosis de inotrópicos (dobutamina o dopamina

n mcg/kg/min) y relación PO2/FiO2. Se decidió expresarambién las dosis de agentes vasoactivos en una sola variabledimensonal denominada índice inotrópico calculada como:dosis de dopamina × 1) + (dosis de dobutamina × 1) + (dosise noradrenalina × 100). La gravedad inicial de los pacien-es se evaluó por la puntuación Acute Physiology and Chronicealth Evaluation II (APACHE II) y la severidad de la disfun-ión orgánica se calculó a través del Sequential Organ Failuressessment (SOFA) antes del comienzo de la terapia y al finalel segundo ciclo.

El análisis estadístico se llevó a cabo con el pro-rama SPSS para Windows versión 15 (SPSS Inc., Chicago,llinois, EE. UU.). Todos los datos se presentan con suedia ± desviación típica. En el caso del APACHE y el SOFA

e expresan como mediana y rango.

esultados

cho pacientes presentaron sepsis de origen digestivo y de origen urológico. Se recogieron cultivos previos alratamiento antibiótico, obteniendo en 12 de ellos micro-rganismos gramnegativos, siendo el más frecuentementeislado Escherichia coli (8 de los 13 pacientes). En unaciente no se logró aislar ningún microorganismo en lauestra enviada a microbiología. La antibioterapia empí-

ica se inició de manera precoz en todos los casos, según elrotocolo de cada hospital.

Al comienzo del tratamiento, los pacientes presentabann valor promedio en la escala SOFA de 11, mediana de 10

un rango (8-17) y un valor promedio en la escala APACHEI de 22, mediana de 23 y rango (15-35). La PAM media fuee 67 ± 6 mmHg, con noradrenalina en perfusión a una dosisedia de 1,21 mcg/kg/min. El balance hídrico se realizó en

odos los casos ajustándose al estudio hemodinámico y volé-ico del paciente en cada momento, según monitorización

vanzada de la precarga y el gasto cardiaco.Observamos un aumento de la PAM (tabla 1), tanto

espués del 1.◦ como del 2.◦ ciclo de tratamiento. Laosis de noradrenalina también fue reducida después deada uno de los ciclos de tratamiento. El índice inotrópicoresentó un descenso después del primer y del segundo ciclo

e hemoperfusión (fig. 1).

Entre el inicio y el final del tratamiento con polimi-ina, hubo mejoría en la relación PO2/FIO2 (fig. 2). Tambiéne observó una mejoría en el valor del SOFA desde el

346 R. Navarro et al

Tabla 1 Variables antes y después del primer y del segundo tratamiento con polimixina B

pre-T1 post-T1 pre-T2 post-T2

PAM 67 ± 6 78 ± 8 76 ± 8 82 ± 8IC 3,82 ± 1,06 4,12 ± 1,25 4,40 ± 1,36 4,07 ± 1,24NA 1,21 ± 0,82 0,76 ± 0,60 0,80 ± 0,59 0,49 ± 0,62I.I 121,88 ± 84,06 76,53 ± 60,31 80,36 ± 59,65 49,63 ± 62,64PO2/FIO2 190 ± 73 212 ± 67 210 ± 74 226 ± 74

I.I: índice inotrópico; IC: índice cardiaco; NA: noradrenalina; PAM: presiT2: segundo ciclo de tratamiento con polimixina.

140

120

100

80

60

40

20

0pre-T1 post-T1 pre-T2 post-T2

Presión arterialmedia (mmHg)

Parámetros hemodinámicos

Índice ionotrópico

Figura 1 Evolución de los parámetros hemodinámicos antesy después de los 2 tratamientos con hemoperfusión con polimi-xina.

230

220

210

200

190

180

170pre-T1 pre-T2post-T1 post-T2

PAFI

Parámetros respiratorios

Fl

idmd1

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LesTrc

nn

iielhcecnpsiL

tamosfvc

icmdPfi

(sdauhpq

dqs

igura 2 Evolución de la relación PAFI (PO2/FiO2) después deos 2 tratamientos con hemoperfusión con polimixina.

nicio del tratamiento hasta su término, con una mediaespués del tratamiento de 8 (mediana 8, rango 2-14). Laortalidad hospitalaria de esta cohorte de pacientes trata-os con hemoperfusión de polimixina fue del 23% (3 de los3 pacientes).

iscusión

a endotoxina o LPS es un componente de la membranaxterna de las bacterias gramnegativas. Una vez en la

angre, es reconocida por receptores específicos (CD-14 yLR4) de las células mielomonocíticas, desencadenando unaespuesta inmunológica que lleva en último término al fra-aso multiorgánico. De este modo, cuanto mayores son los

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ón arterial media; T1: primer ciclo de tratamiento con polimixina;

iveles de endotoxina, mayor es el grado de disfunción orgá-ica, estancia en UCI y mortalidad4.

Basándose en estos mecanismos fisiopatológicos, se hannvestigado terapias encaminadas a disminuir la respuestanflamatoria sistémica mediante la eliminación precoz dendotoxinas, incluyendo terapias no farmacológicas comoos métodos de depuración extracorpórea basados en laemoperfusión mediante filtros con membranas con capa-idad adsortiva que atrapan la endotoxina. Entre ellos sencuentra el PMX-H Toraymyxin ya que la polimixina B tieneapacidad de unirse a la endotoxina y neutralizarla. La elimi-ación precoz de los LPS impide la liberación de sustanciasroinflamatorias en la fase precoz de la sepsis grave o shocképtico. El cartucho de polimixina no elimina las sustanciasnflamatorias, sino que impide que se liberen al adherir elPS de la pared bacteriana de los bacilos gramnegativos.

Existe un consenso multidisciplinar nacional de exper-os, fundamentado en los estudios internacionales hastahora realizados, en utilizar la hemoperfusión con poli-ixina en pacientes con sepsis grave o shock séptico de

rigen abdominal (donde los microorganismos prevalenteson gramnegativos) con un control quirúrgico efectivo deloco, en los que, tras haber llevado a cabo las medidas con-encionales de tratamiento, presentan un empeoramiento,on 2 o más órganos en situación de fracaso o shock2.

En este estudio descriptivo retrospectivo observamos unncremento de la PAM y un descenso del índice inotrópico asíomo de la dosis de fármacos vasoactivos después del trata-iento con hemoperfusión con polimixina B. Desde el puntoe vista respiratorio, observamos una mejoría de la relaciónO2/FiO2 entre el inicio del primer ciclo de tratamiento y elnal del segundo.

La mayoría de los estudios publicados, incluido el EUPHASúnico ensayo clínico europeo publicado sobre la hemoperfu-ión de polimixina en sepsis), describen también una mejoríae la presión arterial, una disminución del requerimiento degentes vasoactivos y una mejoría del SOFA, no siendo tannánime la mejoría en los parámetros respiratorios5---7. Noubo efectos adversos destacables en nuestros pacientes,udiendo concluir, al igual que la mayoría de los estudios,ue la terapia resulta segura.

No se midieron los niveles de endotoxina en plasmaurante el tratamiento, por lo que no podemos demostrarue los beneficios observados sean debidos al descenso deus niveles. Actualmente se están llevando a cabo 2 gran-

es estudios: el EUPHAS 2, estudio multicéntrico con 2 fasesiferenciadas que se está desarrollando en Italia con pareci-as indicaciones a las del perfil de nuestros pacientes de estertículo, y el EUPHRATES en Norteamérica, necesitándose en

l tra

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8

Descripción de los efectos hemodinámicos y respiratorios de

este último unos niveles de endotoxina superiores a 0,6 mg/lpara ser reclutado8.

No se utilizó la misma monitorización hemodinámicaavanzada para la medición de la precarga y el gasto cardiacoen todos los pacientes, lo que podría introducir un sesgo enlos resultados de este estudio.

Dada las debilidades de este estudio, al ser retrospectivo,no intervencionista, no comparativo con otra serie similar depacientes o con otra terapia estándar o convencional, no sepueden sacar conclusiones ni dar recomendaciones.

Al no existir publicadas muchas series de pacientes alos que se les haya administrado esta terapia en nuestropaís, uno de los principales intereses de este estudio es ladescripción de los efectos de este tratamiento en nuestrocontexto9.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

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