5

Implementación del plan nutricional

1

Los pacientes con diabetes deben recibir una Terapia Medico Nutricional (TMN) individualizada y proveniente de un equipo multidisciplinario constituido por médi-cos, enfermeros, nutricionistas, farmacéuticos, y profesionales de salud mental ya que de esta forma se alcanzarán más fácilmente los objetivos terapéuticos que se deben perseguir (1).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera a la educación diabetológica como la piedra fundamental en el tratamiento de la diabetes y vital para la integra-ción del paciente a la sociedad (2). La TMN es importante para el tratamiento de la diabetes y para prevenir o retrasar el desarrollo de las complicaciones (3).

Algunos trabajos muestran cómo la aplicación del TMN durante 3-6 meses se relaciona con la disminución de la HbA1C en un rango de 0,25 a 2,9 %. Otros es-tudios re!ejan mejoras sostenidas en la A1C en 12 meses, al tener consultas con un especialista en nutrición en forma mensual o tres veces al año (1).

Los pacientes con diabetes presentan una morbimortalidad aumentada debido al desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares. Numerosos estudios han demostrado las ventajas de mantener un control metabólico adecuado para redu-cir o retrasar la aparición de complicaciones microvasculares (4).

El tratamiento no farmacológico de la Diabetes 2 comprende tres aspectos bási-cos: plan de alimentación, ejercicio físico y hábitos saludables (5).

El objetivo general del tratamiento nutricional de los pacientes será modi"car los hábitos alimentarios para mejorar el control metabólico teniendo en cuenta las características individuales, culturales, estilo de vida y recursos económicos (6).

Para esto es importante:

Alcanzar y/o mantener un peso corporal adecuado

Mantener un rango aceptable de niveles de glucosa y HbA1c, colesterol, LDL, HDL y triglicéridos;

Conseguir niveles de presión arterial que reduzcan el riesgo cardiovascu-lar (6) (7)

Reducir el consumo de sodio a 2 g/ día o 6 g/día de cloruro de sodio (4)

Implementación del plan nutricional. Nutrientes especí"cos.

2

Prevención primaria

La aplicación de estrategias para la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso u obesidad y prediabetes (Glucemia Alterada en Ayunas y Tolerancia a la glucosa Anormal), produce una disminución signi"cativa en la incidencia de diabetes a corto y mediano plazo. (4)Son recomendados los programas de cambios de estilo de vida que incluyen la pérdida de peso moderada (7% del peso corporal) y una actividad física regular (150 min/semana). La pérdida de peso está asociada con una menor resistencia a la insulina, a la mejora en las glucemias postprandial, y a una reducción de la presión sanguínea. (1)

Una óptima distribución de nutrientes es importante para la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso y obesidad. Una revisión de 80 trabajos durante un año de evolución demostró que la pérdida moderada de peso logrado a través de la dieta, dieta mas ejercicio, y la imple-mentación de sustitutos de comidas puede mantenerse a lo largo de este período (4.8- 8% pérdida de peso a los 12 meses). (1)

Una vez lograda la reducción del peso, las personas deben continuar en programas que pro-muevan un plan de alimentación saludable, la práctica regular de actividad física y brinden soporte social para evitar un nuevo aumento del mismo. (4)

Plan de Alimentación

Debe ser personalizado y adaptado a las condiciones de vida del paciente de acuerdo al sexo, estado metabólico, situación biológica, actividad física, enfermedades intercurrentes, hábitos socioculturales, situación económica, disponibilidad de los alimentos en su lugar de origen. De esta forma se garantiza el aporte de micronutrientes recomendados. (5)El Valor Calórico Total (VCT) dependerá del estado nutricional de la persona y su actividad física. Se aconseja una restricción energética individualizada que ten-ga en cuenta los hábitos nutricio-nales del individuo, actividad físi-ca, comorbilidades y experiencias previas con dietas.

La restricción energética de 500-1000 kilocalorías (kcal) al día res-pecto de la alimentación habitual se traduce en una pérdida ponde-ral de 0,5-1 kg/semana.

Esta restricción no debería estar por debajo de 1000-1200 kcal/día en mujeres y 1200-1600 kcal/día en hombres. (8)

Reducción por kilocalorías según kg de sobrepeso (8):

*Recomendación Energética Diaria

3

Las personas con peso normal (IMC entre 18.5 g/m2 y 25kg/m2) deben recibir una dieta normo-calórica. Si ha logrado mantener su peso estable con la ingesta habitual, sólo requiere de modi"caciones en sus características y fraccionamiento, esto se cal-cula entre 25 y 40 kcal por día según su actividad física (5).

En la persona con bajo peso (IMC<18.5 kg/m2) que no tenga historia de desnutrición, la pérdida de peso generalmente indica carencia de insulina, por lo tanto sólo puede re-cuperarse con la administración simultánea de insulina y alimentos cuyo valor calórico no tiene que ser necesariamente superior al normal (5).

En los pacientes adelgazados el plan de alimentación debe ser hipercalórico (2500-3000 Kcal diarias).(26)

Cuando hay que realizar repleción, la recomendación es aportar 40 o más Kcal /Kg peso. (27)Según la Asociación de Diabetes Canadiense (CDA), los pacientes diabéticos deberían con-sumir una variedad de alimentos provenientes de los diferentes grupos de alimentos, hacien-do énfasis en que sean de baja densidad energética y que provoquen saciedad. Los consejos nutricionales deben ser individualizados, evaluados en forma regular y reforzados de forma permanente. Los planes estandarizados y rígidos limitan la adherencia del paciente al trata-miento (9).

Nutrientes

ALAD: Asociación Latinoamericana De Diabetes recomienda 1 gra-mo por kg de peso corporal al día (15% VCT), mientras que CDA de 1 a 1.5 g/ kg de peso/ día, representando del 15 al 20% de la ingesta total de energía. (5) (9)

deben representar del 50% al 60% del VCT pre"riendo los hi-dratos de carbono complejos con alto contenido en "bra dietaria como las legumbres, cereales integrales, vegetales, frutas enteras con cáscara. Conviene evitar los azúcares simples. (5)

La cantidad mínima recomendada de carbohidratos es de 130 g/día, y se basa en la cantidad de glucosa que necesita el sistema nervioso central (1) (9)

La ADA recomienda la ingesta de 14 g de "bra dietética /1.000 kcal o 25 a 35 g/día y alimen-tos integrales. La CDA recomienda de 25 a 50 gramos día o 15 a 25 g cada 1000 Kcal. (9)

4

Los mecanismos de acción por el que la "bra mejora el control glucémico se basan en que la "bra soluble enlentece el vaciado gástrico, consiguiendo así un retraso en la acción de las amilasas pancreáticas y, con ello, una absorción de carbohidratos más lenta. Existe una mejor respuesta postprandial cuando se administra "bras viscosas como malto-dextrinas modi"cadas, FOS (fructooligosacaridos) y lignina. Éstas llegan al intestino grueso donde son utilizadas por las bi"dobacterias produciendo Ácidos Grasos de Cadena Corta (AGCC) como acetato, propionato y butirato. Esto disminuiría el pH intestinal ayudando a in-hibir el crecimiento de bacterias patógenas y reduciendo la producción hepática de glucosa, in!uyendo en la regulación de la neoglucogénesis, y de esta forma disminuyendo las necesi-dades de insulina. (10) (11) (12)

La CDA recomienda que los carbohidratos no sean menores del 45% de la energía total para prevenir una ingesta excesiva de grasas. (9)

Indice Glucémico

El reemplazo de sistemas alimentarios de alto Índice Glucémico (IG) por los de bajo IG pro-vee un bene"cio clínicamente signi"cativo para el control glucémico en pacientes con diabe-tes. (9)

El concepto de IG fue introducido por Jenkins en 1981. El IG categoriza a los alimentos que contienen hidratos de carbono en relación a su capacidad de incrementar la glucemia. Se mide comparando el incremento de la glucemia producido por un alimento de 50 gramos de hidratos de carbono en comparación a un alimento de referencia, siendo los más utilizados una solución de glucosa pura o el pan blanco. La comparación de las sumatorias de los valo-res de glucemia o el área bajo la curva en las dos horas siguientes a la ingesta del alimento estudiado con los cambios observados con el alimento elegido como referencia, de"ne el IG.

En 1997 un grupo de investigadores de la Universidad de Harvard, introdujeron el concepto de carga glucémica (CG) que mide cantidad con calidad. La CG cuanti"ca el impacto de una porción habitual de un alimento con determinado IG.

Mayor sensibilidad tisular a la insulina, por aumento del número de receptores hormonales.

Mejor metabolismo ,

a través de las enzimas glucolíticas

--

, a través de las enzimas gluconeo-génicas (13)

5

Una revisión de Cochrane de 11 ensayos controlados aleatorios con 402 diabéticos reveló que las dietas de bajo IG disminuyeron de manera signi"cativa los valores de HbA1C en 0,5 % en comparación con los que consumían alimentos con alto IG. Además, ayudan a la pérdida de peso y su mantenimiento a lo largo del tiempo. También aumentan la secreción de colecistokinina (CCK) resultando en una mayor saciedad a los 180 minutos (11). Otros estudios epidemiológicos prospectivos han corroborado la hipótesis de que dietas con bajo IG, altas en "bra y en carbohidratos complejos tienen efecto protector contra la enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2. (10) (15) (16)

En una de sus primeras publicaciones, Jenkins sugirió que la "bra podría actuar como una barrera en la absorción de nutrientes en la mucosa intestinal. De esta manera, la absorción de los alimentos ricos en "bra puede ser más lenta que la de los alimentos re"nados provo-cando menores respuestas hiperglucémicas postprandiales. (17)

Fuente: (17)

Fig. 1. Representación esquemática del estómago e intestino delgado mostrando (A) la digestión lenta y absorción de los alimentos en una dieta “rica en !bra”, y (B) la rápida digestión y absorción de ali-mentos de alta densidad energética en dietas con bajos aportes de !bra.

Fig. 2. Representación es-quemática de la glucemia post-pandrial (A) Curva generada por comidas ri-cas en !bra con almidón de absorción lenta y (B) rápida absorción con un-dershoot debido a la libe-ración excesiva de insulina después de ingesta de ali-mentos con !bra re!nada.

A B

6

se recomienda el consumo del 20 al 35% de la energía total provenien-te de grasas. Debido al riesgo cardiovascular que presentan estos pacientes, las grasas saturadas deben restringirse a menos del 7% del total de grasas. Los ácidos grasos trans industrializados deben aportarse en mínimas cantidades (1). Los ácidos grasos poliinsatu-rados (PUFAs), deben recomendarse hasta un 10% (7).

Los PUFAs no tienen un efecto directo sobre la glucemia, pero mejoran el per"l lipídico pro-moviendo la vasodilatación, reduciendo la agregación plaquetaria y disminuyendo la mor-talidad cardiovascular en los pacientes diabéticos. En un estudio prospectivo de mujeres con diabetes 2, el consumo de ácidos grasos omega 3 provenientes de pescados como los eicosapentanoicos (EPA) y docosahexanoico (DHA), de una a tres veces por mes fue asocia-do con una reducción de enfermedad cardiovascular del 40% en comparación al grupo con menor ingesta (menos de una vez al mes) (9)

Los ácidos grasos monoinsaturadas (MUFAs) (aceite de oliva, aceite de canola, aceite gi-rasol alto oleico, nueces) deben consumirse hasta un 20% del total de las calorías. Se ha demostrado que una dieta rica en MUFAs puede disminuir las concentraciones de colesterol, triglicéridos, y elevar el HDL, disminuyendo el riesgo cardiovascular (9).

Se recomienda las dietas tipo Mediterráneas debido a sus bene"cios metabólicos en la pre-vención primaria de los pacientes con diabetes 2. (1) (9)

Un estudio multicéntrico, español, analizó el efecto de la dieta mediterránea con aceite de oliva extra virgen o combinación con nueces comparado con una dieta baja en grasas. De los 7447 participantes con alto riesgo cardiovascular (incluyendo un 49% con diabetes tipo 2), se observó una reducción de la incidencia de eventos cardiovasculares mayores en aproxima-damente un 30% de los participantes con dieta mediterránea. No hubo diferencias entre los que tenían o no diabetes durante un seguimiento medio de 4,8 años. (9)

En los pacientes con obesidad y riesgo cardiovascular, una dieta hipocalórica rica en MUFA puede ser una terapéutica muy e"caz provocando una mayor disminución de las concen-traciones plasmáticas de colesterol total, colesterol LDL, el colesterol VLDL, triglicéridos y apolipoproteína B y un descenso en los niveles de HDL colesterol y apolipoproteína A. (18)

La ingesta de MUFA puede también mejorar el control glucémico, disminuyendo los niveles de glucemia en ayunas y postprandiales comparado con una ingesta rica en hidratos de car-bono y baja en grasas. (19)

Por otro lado, se debe restringir la ingesta de alcohol en los pacientes con diabetes 2. Para las mujeres se limitará la ingesta hasta un trago por día y para el hombre hasta dos tragos, siempre tomando las precauciones necesarias para evitar las hipoglucemias. (1) Está contra-indicado en personas con hipertrigliceridemia. (5)

7

Prevención primaria

La Asociación de Diabetes Canadiense presenta el siguiente algoritmo para personalizar el tratamiento nutricional del paciente con diabetes. (9)

8

Reemplazos de comidas:

En los tratamientos para perder peso para pacientes diabéticos se pueden usar como opción los reemplazos de comidas. Estos son alimentos que se pueden comer o tomar como reem-plazo o complemento de una comida. Consisten en una porción de nutrientes y kilocalorías de"nida lo cual ayuda al descenso de peso y al control glucémico (9)

Los participantes del Look AHEAD fueron tratados con dieta de 1200 a 1500 kcal/día más el uso de reemplazos de comida. El uso de estos sustitutos de comidas induce de manera signi"cativa la pérdida de peso en comparación con las dietas hipocalóricas compuestas por alimentos convencionales. Además, en estos pacientes, se encontró una mayor reducción de peso y menores glucemias en ayunas en comparación a una dieta estándar. (20) Las perso-nas con obesidad suelen subestimar en un 40-50% su ingesta calórica debido a la di"cultad de calcular las porciones y en recordar todos los alimentos que se consumen.

Otros nutrientes:

El cromo es un mineral esencial que no es producido por el cuerpo y debe ser obtenido de la dieta. Su absorción se produce en forma pasiva y es posible que haya absorción en el in-

9

testino delgado (22). El cloruro de cromo es el que se absorbe en menor cantidad (0.4%) y el Picolinato de cromo es el de mayor absorción (0.7-5.2%).

El contenido de cromo en el cuerpo se puede ver reducido por varias causas; las dietas altas en azúcares simples (más del 35% de las calorías de la dieta) que pueden incrementar la excreción urinaria de cromo; las infecciones, el ejercicio intenso, el embarazo y la lactancia, el trauma físico, incrementan las pérdidas de cromo y pueden causar su de"ciencia, especial-mente si las ingestas de cromo son bajas.

El cromo es un nutriente esencial que potencializa la acción de la insulina, por lo tanto, tiene in!uencia en el metabolismo de los carbohidratos, los lípidos y las proteínas; sin embargo el mecanismo exacto no se ha de"nido claramente.

Se ha observado que una vez en el plasma, el cromo se une principalmente a la transferrina y otras proteínas plasmáticas, que son las responsables de transportarlo en el cuerpo. Al unirse al receptor de transferrina, el cromo es internalizado por endocitosis, y es liberado para unirse al oligopéptido de bajo peso molecular de cromo (LMWCr), el cual normalmente existe en las células insulino-dependientes en la forma inactiva; al unirse al cromo se convierte a su forma activa, la que se cree que participa en el sistema de ampli"cación de la señal de insulina, uniéndose a los receptores activados de insulina y dando como resultado la estimu-lación de la actividad de tirosina kinasa. El resultado de este proceso potencializa la acción de la insulina .

Se ha observado que el cromo inhibe la fosfotirosina fosfatasa, la cual separa el fosfato del receptor de insulina, dejando una disminución en la sensibilidad a la insulina. Además se ha sugerido que el cromo aumenta la unión de la insulina, el número de receptores de insulina, la internalización de la insulina y la sensibilidad de las células beta del páncreas. (23)

También se ha hablado, en los últimos años, de los efectos de la suplementación con picoli-nato de cromo (Pic-Cr) sobre la composición corporal. Se atribuye a este compuesto efectos bene"ciosos, derivados de la alteración de la tasa de internalización de la insulina y mejora, por tanto, de la acción de la enzima, que se traduce en un incremento en la masa magra y una disminución de la masa grasa y el peso corporal. (24)

Algunos trabajos sugieren que la glutamina puede tener efectos bene"ciosos en la diabetes y la obesidad ya que se ha visto que estimula la secreción de Glucagon-like peptide-1 (GLP 1) en células GLUTag. La glutamina genera una despolarización de la membrana con posterior aumento del calcio intracelular. Otros aminoácidos como la asparagina y alanina no produce una estimulación del GLP1 tan potente como la glutamina. (25)

10

Explicación para el Toolkit Path.

Objetivo:

Facilitar la atención del paciente con diabetes tipo 2 y /o síndrome metabólico en la TMN (Terapia Médica Nutricional) con una herramienta de fácil uso.

Descripción:

El Toolkit será útil para el profesional tratante de pacientes diabéticos. En él encon-trará el posicionamiento con respecto a TMN, de la Asociación Americana de Dia-

y la detallado en el capítulo 3 de este documento. disponible: http://www.diabetes.org.ar/espacio-para-el-profe-sional/consensos/ .

Luego se presenta el utilizando recomendaciones de -

y , con el aval del Joslin . El Algoritmo fue diseñado para abordar diferencias culturales en-

tre pacientes con diabetes en el plano mundial. El seguimiento del algoritmo puede proporcionar información útil sobre la aplicación del tratamiento adecuado.

Se plantean 3 pasos como ayuda para identi"car riesgo:

11

Res

umen

de

man

ejo.

12

IMC: Indice de Masa Corporal.NEEG: Nutrición Especializada Enfocada a la Glucemia.Nota: Las calorías de la NEEG, si se utiliza, se incluyen en el total de calorías del régimen ali-mentario.Esta información pretende ser una guía.Los profesionales de la salud deben llevar a cabo su propia determinación de los requeri-mientos calóricos en base al estado clínico del paciente, el tamaño corporal y el plan de aten-ción.

Referencias:1. ALAD 2010.2. Adaptado Guía Práctica para el manejo de la Obesidad en el Adulto. Pp 16-17. SAOTA. 2010.3. Según valores de glucemia posprandial.4. Martí M, Bragagnolo J. Diabetes tipo 2. Castelli F. Capítulo 4: Terapia nutricional en Diabetes tipo 2 pp 82.Corpus 2008.

La evaluación del seguimiento debe realizarse en intervalos ade-cuados dependiendo de la necesidad, y debe incluir el examen físico, presión sanguínea y laboratorio. También pesar al paciente, ajustar la indicación de actividad física y la lista de alimentos dia-ria. Evaluar el logro de objetivos y los obstáculos para alcanzar el éxito.

Ajuste el plan de manejo de acuerdo al nivel de evaluación de riesgos. Refuerce las modi"caciones en el estilo de vida. De ser necesario establezca nuevas metas con el paciente y programe una visita de control.

13

1. American Diabetes Association. Standars of Medical Care in Diabetes 2013. Position Statement.. Diabetes Care 20132. International Diabetes Federation. IDF 20103.American Diabetes Association. Standars of Medical Care in Diabetes 2009. Position Statement. Diabetes Care 20094.Guía práctica clínica Nacional sobre prevención, diagnóstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2. Mi-nisterio Salud de la Nación. Sección 3. Pag 15.20085.Guías ALAD de diagnóstico control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2. Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD). Cap 6 Tratamiento no farmacológico de la DM, pp 21-23. 20106. M.J. Gabaldón, E. Montesinos. Dietoterapia en la diabetes tipo 1 y tipo 2. Generalidades. Av Diabetol. 2006;22 (4): 255-261. 7. American Diabetes Association. Standars of Medical Care in Diabetes 2012. Position Statement.. Diabetes Care 2012.8. Montero J. Guía Práctica para el Manejo de la Obesidad en el Adulto. Pp 16-17. SAOTA. 2010.9. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Can J Diabetes 37 (2013) S45eS5510. M. A. Rubio. Implicaciones de la "bra en distintas patologías Nutr. Hosp. (2002) XVII (Sup. 2) 17-211. Anke J. L and cols . Effects of the PRo-active Interdisciplinary Self-MAnagement (PRISMA, Dutch DES-MOND) program on dietary intake in type 2 diabetes outpatients: A pilot study. Nutr Rev, 2001, 59:52-55.12. Garleb K Snook J Marcon MJ, Wolf BW, Johnson WA. Effect of fructoologosaccharide containing enteral formulas on subjetive tolerance factors, serum chemistry pro"les, and faecal bi"dobacteria in healthy adult male subjects. Microb Ecol Health Dis. 1996;9:279-8513. Verdú José. Tratado de Nutrición y Alimentación Cap 54 Diabetes Mellitus pp1572. Ed Oceano – Ergon 200914. Arteaga Llona A. El Índice glicémico. Una controversia actual Nutr. Hosp. (2006) 21 (Supl. 2) 55-6015. Heather R Gilbertson, Anne W Thorburn, Jennie C Brand-Miller, Patty Chondros, and George A Werther Effect of low-glycemic-index dietary advice on dietary quality and food choice in children with type 1 diabetes. Am J Clin Nutr 2003;77:83–90.16. A. Jiménez-Cruz, H. Seimandi-Mora y M. Bacardi-Gascon. Efecto de dietas con bajo índice glucémico en hiperlipidémicos. Nutr. Hosp. (2003) XVIII (6) 331-335. 17. D Jenkins JA, Taylor RH, Wolever TMS. The Diabetic Diet, Dietary Carbohydrate and Differences in Digesti-bility Diabetologia (1982) 23: 477-48418. Gumbiner B, Low C, Reaven P. Effects of a Monounsaturated Fatty Acid-Enriched Hypocaloric Diet on Car-diovascular Risk Factors in Obese Patients With Type 2 Diabetes Diabetes Care 1998 Enero1 (vol2119. Garg A High monounsaturated-fat diets for patients with diabetes mellitus:a meta analysis. Am J Clin Nutr. 1998. Mar;67 (3 Suppl):577S-82S20.Ditschuneit H, Flechtner M, Jonson T, Adler G. Metabolic and weight-loss effect of a long term dietary inter-vention in obese patients. Am J Clin Nutr 1999;69:198-204 21.The Look AHEAD Study: A Description of the Lifestyle Intervention and the evidence Supporting It. OBESITY Vol. 14 No. 5 May 2006 73722. Biesalski HK, Grimm P. Nutrición. Texto y Atlas. p258. Bs As. Ed Panamericana. 200723. Ana Lilia Armendariz-Anguiano, Montserrat Bacardí-Gascón, Arturo Jiménez Cruz. Evidencias del efecto del cromo en personas con diabetes: revisión sistemática. Rev Biomed 2007; 18:117-12624. M. J. González Muñoz, I. Meseguer, M. C. Martínez Para, M. V. Aguilar y A. Bernao Repercusiones del pico-linato de cromo en el metabolismo proteico en función de la edad.. Nutr Hosp. 2006;21(6):709-71425. Riemann F, et al. Glutamine potently stimulates glucagon-like peptide-1 secretion from GLUTag cells. Dia-betológica. 2004;47:1592-1601.26. Martí M, Bragagnolo J. Diabetes tipo 2. Castelli F. Capítulo 4: Terapia nutricional en Diabetes tipo 2 pp82. Corpus 200827. De Girolami D. Gonzalez Infantino C. Clínica Terapéutica en la Nutrición del Adulto. Capítulo 12: Desnutrición. pp 151. El Ateneo 2008