Rehabilitación (Madr). 2012;46(4):317---320

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CASO CLÍNICO

Desarticulación coxofemoral por fascitis necrotizante y síndromedel shock tóxico estreptocócico

M.S. Chumillas Luján ∗, R.M. Jimeno Bernad, E. Pérez Bocanegra, M. García Mifsudy M. Jordá Llona

Servicio de Rehabilitación, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, Espana

PALABRAS CLAVEFascitis necrotizante;Síndrome del shocktóxicoestreptocócico;Desarticulacióncoxofemoral

Resumen La fascitis necrotizante es una infección rápidamente progresiva de la piel y lostejidos blandos, asociada a una rápida destrucción y necrosis de la fascia y de la grasa, que seacompana de importante toxicidad sistémica y alta mortalidad. Supone la forma más grave deinfección de partes blandas, y en un tercio de los pacientes da lugar a la aparición de shocky fracaso multiorgánico. Existen 2 tipos: tipo I, polimicrobiana, en la que existen factorespredisponentes para su aparición, y la tipo II o estreptocócica en jóvenes sin comorbilidadasociada. El diagnóstico es clínico y no debe retrasarse la exploración quirúrgica, ya que supronóstico depende en gran medida de un diagnóstico precoz y de un tratamiento agresivoinmediato.

Presentamos un caso de fascitis necrotizante tipo II de miembro inferior derecho complicadacon un síndrome del shock tóxico estreptocócico y que fue necesario realizar una desarticulaciónde cadera.© 2012 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSNecrotizing fasciitis;Streptococcal toxicshock syndrome;Coxofemoraldisarticulation

Coxofemoral disarticulation by necrotizing fasciitis and streptococcal toxic shocksyndrome

Abstract Necrotizing fasciitis is a rapidly progressive infection of the skin and soft tissuecharacterized by widespread necrosis of the subcutaneous tissue and the fascia, which usuallyinvolves severe systemic toxicity and high index of mortality. This disease is the most seriousform of skin and soft tissue infection. About one third of the patients develops shock andmultiorgan failure.

There are two types: type I, polymicrobial, for which there are predisposing risk factors andtype II, or streptococcal in young patients without associated comorbidity.

The diagnosis is based on the clinical manifestations and surgical intervention should not

be delayed as its prognosis largely depends on an early diagnosis and immediate aggressivetreatment.

We report the case of a patiensuffered streptococcal toxic sho© 2012 Elsevier España, S.L. and

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: schumillas@telefonica.net (M.S. Chumillas Luján)

0048-7120/$ – see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. y SERMEF. Thttp://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2012.06.001

t with necrotizing fasciitis type II of the lower right limb, whock syndrome and in whom hip disarticulation was required.

SERMEF. All rights reserved.

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odos los derechos reservados.

3 M.S. Chumillas Luján et al

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gnlSdfasciectomías del compartimento anterior y posterior de lapierna derecha, pero a las 12 h debido a la rápida evoluciónde la fascitis, se practicó una desarticulación coxofemoral

Figura 2 Paciente con la prótesis provisional y zapato adap-tado.

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ntroducción

a fascitis necrotizante (FN) es una infección rara, rápida-ente progresiva del tejido subcutáneo, con necrosis de la

ascia y de la grasa, que se acompana de una alta toxicidadistémica y mortalidad1. Se origina en la fascia superficial,tribuyéndose a enzimas bacterianas su propagación a la fas-ia profunda, provocando una invasión angiotrombótica deos vasos de la piel e isquemia tisular. Posteriormente se pro-uce una gangrena de la grasa subcutánea, de la dermis ypidermis, bullas, ulceración y necrosis2,3. La presencia deecrosis fascial es la condición definitoria de la enfermedad,a que está ausente en la celulitis necrotizante y en la mio-ecrosis. La FN supone la forma más grave de infección deas partes blandas. A pesar de los avances recientes en suratamiento, la mortalidad apenas se ha modificado en losltimos anos4.

La incidencia de infección grave por Streptococcus pyo-enes estimada en Europa, es de 3 casos por 100.000abitantes, de los cuales un 8% son por FN5, con un 32%e mortalidad.

Existen dos tipos: tipo I polimicrobiana y tipo II estrep-ócocica, fundamentalmente producida por estreptococosetahemolíticos del grupo A (Streptococcus pyogenes). Losrincipales factores de riesgo para el desarrollo de la FNipo II, son la inmunosupresión, la diabetes mellitus, la arte-iopatía periférica, las cirugías o heridas recientes, y laenopunción, aunque también se han descrito casos sin ante-edentes conocidos. En un tercio de los pacientes puedeesarrollarse el síndrome del shock tóxico estreptocócicoSSTS), caracterizado por shock y fallo multiorgánico debido

las toxinas del estreptococo del grupo A, cuya mortalidadaría de un 50 a un 70%1,5.

Las manifestaciones clínicas de inicio son: dolor de granntensidad, en ausencia de signos cutáneos, acompanándosee fiebre, diarrea y anorexia, por lo que el diagnósticoesulta difícil. En una segunda fase aparecen ampollas oictenas, edema e induración, dando lugar a la aparicióne contenido hemorrágico en las ampollas, destrucción debras nerviosas y necrosis cutánea1-3.

El diagnóstico es inicialmente clínico, siendo los síntomasniciales inespecíficos, confirmado por los hallazgos quirúrgi-os, tanto histológicos como bacteriológicos. La leucocitosisstá presente en el 84% de los casos. Los hemocultivos sonositivos en un 60% de pacientes con SSTS1,6. Las pruebas demagen como la tomografía computarizada, permiten iden-ificar un engrosamiento y edema de la fascia profunda ya presencia de gas en los planos fasciales. La resonanciaagnética posee una sensibilidad del 90-100% y una espe-

ificidad del 50-80% para el diagnóstico de las infeccionesecrotizantes de los tejidos blandos1,7.

El tratamiento consiste en un extenso desbridamientouirúrgico precoz y antibioterapia con penicilina G máslindamicina para la FN tipo II8. Entre un 22 a un 45%e pacientes, es necesario realizar la amputación y desar-iculación de miembros9. El 90% de los casos con SSTSrecisan reanimación hemodinámica precoz en una Unidade Cuidados Intensivos (UCI) con intubación y ventilaciónecánica1.Presentamos este caso por ser una afección que requiere

na alta sospecha clínica para su diagnóstico, así como pora morbimortalidad que origina.

Figura 1 Mano inicial.

aso clínico

arón de 22 anos, sin antecedentes de interés, deportista,ue acude a Urgencias por fiebre de 39,1◦, náuseas, vómi-os, diarrea de 4 días de evolución y dolor brusco e intenson el gemelo derecho. En el análisis destaca un dímero-De 1.240 ng/ml, una PCR de 312 mg/ml, y una leucocito-is de 11,7 × 109//l. Se realizó un eco-Doppler venoso conesultado negativo para trombosis venosa profunda, siendoemitido a domicilio con el diagnóstico de gastroenteritisguda y rotura fibrilar del gemelo.

A las 24 h acudió de nuevo, por presentar mal estadoeneral, edema a tensión hasta la raíz del muslo, cia-osis, obnubilación, hipotensión y taquicardia sinusal, poro que ingresó en la UCI. El hemocultivo resultó positivo paratreptococcus pyogenes, por lo que fue diagnosticado de sín-rome del shock tóxico estreptocócico (fig. 1). Se realizaron

Desarticulación coxofemoral por fascitis necrotizante y síndrome del shock tóxico estreptocócico 319

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Figura 3 Aspecto del pie iz

derecha. Permaneció en la UCI 67 días, precisando poste-riormente de injertos cutáneos y amputación de dedos delpie izquierdo en Cirugía Plástica del hospital de referencia.Durante su estancia en la UCI se inició tratamiento mediantemovilizaciones pasivas y férulas posturales.

A los 4 meses de inicio del proceso, fue visto en nuestroservicio, presentando miembro fantasma doloroso del miem-bro inferior derecho, dolor neuropático del miembro inferiorizquierdo (MII), pequena úlcera en el munón, úlcera por pre-sión grado II en talón izquierdo y en sacro, amputación deltercero, cuarto y quinto dedos del pie izquierdo, equino par-cialmente reductible, rigidez de la IF del primer dedo y dela IFD del segundo dedo del pie izquierdo, y lesiones cutá-neas de neovascularización en ambas munecas. El balancemuscular era de 4/5 global en miembros superiores, atrofiade los extensores de la columna y en MII: cuádriceps y psoas3/5, glúteo mayor 2/5, glúteo medio 3/5, tibial anterior ytríceps sural 2/5, extensor dedo gordo 0/5. En la planta depie izquierdo presentaba hipoestesia.

Se pautó tratamiento con gabapentina 1.800 mg/día ytapentadol 50 mg/día para el dolor neuropático, batidoshiperproteicos, cojín adaptado para el decúbito prono, cojínviscoelástico para la sedestación con control pélvico, forta-lecimiento de MMSS y MII, transferencias y reeducación dela marcha.

A los 3 meses de comenzar el tratamiento rehabilitador,mantenía la estática monopodal, y tras la curación de lasúlceras en sacro y el munón, se inició el proceso de proteti-zación, con una prótesis canadiense con cadera fija, rodillamonocéntrica libre y pie tipo Sachs (fig. 2). En el MII se pautóuna ortesis antiequino postural con talón libre por presentaruna úlcera por presión y zapato adaptado por la amputa-ción de dedos (fig. 3). El paciente consiguió una marchaautónoma con 2 bastones ingleses.

Discusión

La FN tipo II es menos frecuente que la tipo I y sueleocurrir en personas sanas, jóvenes e inmunocompetentes3

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do inicial y postamputación.

fectando principalmente a extremidades, aunque también abdomen y región perineal, como ocurrió en este caso.

El diagnóstico es difícil debido a los síntomas inespecí-cos, a menudo se confunden con una celulitis, siendo eligno más precoz el dolor intenso desproporcionado frente

la aparente ausencia de infección cutánea, por lo que hayue tener un alto grado de sospecha9.

El tratamiento óptimo del SSTS requiere el manejo locale la infección mediante cirugía, soporte hemodinámico y unratamiento antibiótico específico. La cirugía abarca desderocedimientos diagnósticos, mediante revisión quirúrgica

través de una pequena incisión, obteniendo una mues-ra para cultivo, hasta una cirugía de desbridamiento con elbjetivo de eliminar tejido necrótico y bacterias y así parara progresión de la infección. Espandar et al.4 en una seriee 24 pacientes con FN, 19 sobrevivieron debido a la preco-idad de la cirugía (en las primeras 24 h de la admisión) y 7e ellos precisaron amputación.

Por otra parte, la desarticulación de cadera puede sern procedimiento que salve la vida en las infecciones gra-es como la de nuestro paciente, siendo la FN la causa deasi el 50% de las desarticulaciones de cadera de origennfeccioso10,11.

En conclusión, la agresividad de la infección puede darugar a una discapacidad importante, por lo que el abordajerecoz desde la rehabilitación permite minimizar y abor-ar las secuelas, así como favorecer la reincorporación delaciente a las actividades de la vida diaria.

esponsabilidades éticas

rotección de personas y animales. Los autores declaranue para esta investigación no se han realizado experimen-os en seres humanos ni en animales.

onfidencialidad de los datos. Los autores declaran quean seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre laublicación de datos de pacientes y que todos los pacientesncluidos en el estudio han recibido información suficiente

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han dado su consentimiento informado por escrito paraarticipar en dicho estudio.erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores han obtenido el consentimiento informado de losacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este docu-ento obra en poder del autor de correspondencia.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

ibliografía

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