2.4 Flap Periodontal

2.4.1 Klasifikasi Flap

Flap periodontal dapat diklasifikasikan berdasarkan :

1. Terpaparnya tulang setelah flap reflection

2. Penempatan flap setelah pembedahan

3. Perawatan papilla

Terpaparnya Tulang Setelah Flap Reflection

Flap diklasifikasikan menjadi flap ketebalan seluruhnya

(mukoperiosteal) atau flap ketebalan parsial.

1) Flap ketebalan seluruhnya

Semua jaringan lunak, termasuk periosteum, diangkat untuk membuka

tulang dibawahnya. Pembukaan lengkap dan akses ke tulang dibawahnya

diindikasikan ketika reseksi bedah tulang dilakukan.

2) Flap ketebalan parsial

Flap ketebalan parsial meliputi hanya epithelium dan lapisan jaringan

ikat dibawahnya. Tulang ditutupi oleh lapisan jaringan ikat, termasuk

periosteum. Tipe flap ini disebut juga split-thickness flap. Flap

ketebalan parsial diindikasikan ketika flap harus diposisikan secara

apikal atau ketika operator tidak menginginkan adanya pemaparan pada

tulang.

Flap ketebalan parsial kemungkinan dibutuhkan ketika margin tulang

tipis dan mengarahkan flap ditempatkan secara apical, atau ketika

terlihat dehiscences atau fenestrasi.

Gambar . A, diagram insisi bevel internal untuk membuka flap ketebalan

seluruhnya (mukoperiosteal). Perhatikan akhiran insisi pada tulang untuk

membuka flap. B, digram insisi bevel internal untuk membuka ketebalan

parsial. Perhatikan akhiran insisi pada permukaan akar untuk memelihara

periosteum tulang.

Penempatan Flap Setelah Pembedahan

Flap diklasifikasikan sebagai :

1. Non displaced flap

Ketika flap dikembalikan dan dijahit pada posisi semula.

2. Displaced flap

Flap ditempatkan lebih ke apical, koronal, atau lateral dari posisi semula.

Kedua flap ketebalan seluruhnya dan ketebalan parsial dapat dipindahkan,

tetapi attached gingival harus secara total dipisahkan dari tulang, dengan

demikian memungkinkan bagian unattached gingival untuk dipindahkan.

Perawatan Papila

Flap dapat secara flap konvensional atau flap pemeliharaan papilla (papilla

preservation flap).

1. Flap Konvensional

Papilla interdental dibagi dibawah titik kontak dari proksimal dua gigi

untuk memudahkan pembukaan flap bukal dan lingual. Insisi biasanya

berlekuk untuk menyesuaikan dengan morfologi gingival dan untuk

memelihara papilla sebanyak mungkin. Flap konvensional digunakan

ketika ruang interdental terlalu dangkal, dengan demikian menghalangi

kemungkinan untuk memelihara papilla dan ketika flap harus

dipindahkan.

Flap konvensional meliputi flap modifikasi Widman, undisplaced flap,

apically displaced flap, dan flap untuk prosedur rekonstruksi.

2. Flap Pemeliharaan Papila

Menggabungkan seluruh papilla dalam satu flap dengan kata lain

dilakukan insisi interdental untuk memutuskan perlekatan jaringan ikat

dan insisi horisontal pada dasar papilla.

2.4.2 Desain Flap

Desain flap bergantung pada keputusan operator dan tujuan dari operasi.

Tingkat akses permukaan tulang dan akar dan posisi akhir flap harus

dipertimbangkan dalam desain flap. Pemeliharaan terhadap suplai darah ke

flap juga merupakan hal penting.

Dua dasar desain flap digunakan. Bergantung pada bagaimana keterlibatan

dengan papilla interdental, flap dapat dilakukan dengan membagi papilla

(conventional flap) atau memeliharanya (papilla preservation flap).

Pada prosedur flap konvensional, insisi flap fasial dan lingual atau palatal

mencapai ujung papilla interdental atau sekitarnya, dengan demikian

pembagian papilla menjadi setengah di fasial dan setengah palatal atau

setengah lingual.

Gambar . Desain flap konvensional/ teknik flap tradisional. A, Desain insisi:

insisi bevel internal, pembagian papilla dan insisi vertical digambar dengan

garis putus-putus. B, Flap dibuka dan jaringan pinggirannya dekat gigi

masih tetap ditempatnya. C, semua jaringan marginal dihilangkan, terjadi

pemaparan tulang. D, jaringan kembali ke tempat semula. Area proksimal

tidak sepenuhnya tertutup.

Gambar . Desain flap : flap insisi sulkular. A, desain insisi : insisi sulkular

dan insisi vertical digambar dengan garis putus-putus. B, flap dibuka, terjadi

pemaparan tulang. C, jaringan dikembalikan ke posisinya semula menutupi

seluruh ruang interdental.

Keseluruhan prosedur bedah sebaiknya direncanakan di setiap detailnya

sebelum prosedur diinisiasi. Hal ini sebaiknya termasuk tipe flap, lokasi dan

tipe insisi, pengelolaan tulang, dan penutupan akhir flap dan penjahitan.

2.4.3 Insisi

Flap periodontal menggunakan insisi horizontal dan vertical.

Insisi Horizontal

Insisi horizontal dilakukan disepanjang margin gingival dalam arah mesial

atau distal. Terdapat dua tipe insisi horizontal yang direkomendasikan :

insisi bevel internal, yang dimulai dari margin gingival dan berakhir pada

puncak tulang alveolar, dan insisi crevicular, yang dimulai dari dasar poket

dan diarahkan ke margin tulang. Sebagai tambahan, insisi interdental yang

dilakukan setelah pembukaan flap.

Insisi bevel internal adalah insisi paling dasar dari semua prosedur flap. Ada

tiga tujuan penting insisi ini yaitu : 1) Menghilangkan poket 2)

menghindarkan permukaan gingiva lain yang tidak terkait 3) menghasilkan

pinggiran flap yang tipis dan halus untuk adaptasi terhadap pertemuan

tulang dan gigi. Insisi ini juga disebut insisi pertama karena insisi ini adalah

inisisi awal dalam pembukaan flap periodontal, dan insisi bevel terbalik

karena bevelnya pada arah yang berkebalikan dengan insisi gingivektomi.

Pisau bedah nomour 15 sering digunakan untuk membuat insisi. Bagian

gingival yang ditinggalkan disekitar gigi mengandung epithelium poket dan

jaringan granulomatus yang berdekatan. Jaringan ini dibuang setelah insisi

crevicular (kedua) dan interdental (ketiga) dilakukan.

Insisi bevel internal dimulai dari area gingival dan diarahkan ke area pada

atau dekat dengan puncak tulang. Titik awal pada gingival ditentukan

apakah flap dipindahkan secara apical atau tidak dipindahkan.

Insisi crevicular, disebut juga insisi kedua, dibuat dari dasar poket ke puncak

tulang. Insisi ini, bersama dengan insisi bevel terbalik awal, membentuk

irisan bentuk V berakhir pada atau dekat dengan puncak tulang. Jaringan ini

engandung hampir area terinflamasi dan granulomatus yang merupakan

dinding lateral poket. Bentuk paruh pisau nomor 12D biasanya digunakan

untuk insisi ini.

Elevator periosteal diinsersikan kedalam insisi bevel internal awal dan flap

dipisahkan dari tulang. Ujung paling apical insisi bevel internal terlihat.

Dengan akses ini, dokter bedah dapat membuat insisi ketiga atau insisi

interdental untuk memisahkan collar gingival yang ditinggalkan disekitar

gigi. Pisau Orban biasanya digunakan untuk insisi ini. Insisi dibuat tidak

hanya disekitar area radikular fasial dan lingual tetapi juga interdental,

menghubungkan segmen fasial dan lingual untuk membebaskan secara

lengkap gingival disekitar gigi.

Ketiga insisi ini dapat menghilangkan gingival di sekitar gigi (poket

epithelium, dan jaringan granulomatus). Kuret atau scaler luas (U15/30)

dapat digunakan dengan tujuan ini. Setelah penghilangan bagian jaringan

lunak, jaringan ikat pada lesi tulang ini sebaiknya dikuret sehingga seluruh

akar dan permukaan tulang yang berdekatan dengan gigi dapat diobservasi.

Flap dapat dibuka menggunakan hanya dengan insisi horizontal jika akses

tertentu dapat dicapai dan jika perpindahan flap apical, lateral, atau koronal

tidak diantisipasi. Jika insisi vertical tidal dibuat, flap disebut envelope flap.

Insisi Vertikal

Insisi vertikal atau oblique dapat digunakan dalam satu atau kedua akhiran

insisi horisontal, tergantung pada desain dan tujuan flap. Insisi vertikal pada

kedua akhiran dibutuhkan jika flap berpindah ke apikal. Insisi vertikal harus

diperluas melebihi garis mucogingival, mencapai mukosa alveolar, untuk

memberikan pelepasan flap agar dapat berpindah.

Pada umumnya, insisi vertikal di daerah lingual dan palatal dihindari. Insisi

vertikal di fasial sebaiknya tidak dibuat pada bagian tengah papilla

interdental atau di atas permukaan radikular gigi. Insisi harus dibuat di sudut

garis gigi yang mengikutsertakan juga atau untuk menghindarinya secara

penuh. Insisi vertikal seharusnya juga didesain untuk menghindari terjadi

flap pendek (mesiodistal) dengan panjang yang terlalu besar, karena hal ini

akan mengakibatkan gangguan suplai darah.

Beberapa pengamat mengusulkan prosedur denudasi interdental yang terdiri

dari insisi horizontal, bevel internal, dan nonscalloped untuk menghilangkan

papilla gingival dan mendenudasi ruang interdental.

2.4.4 Teknik Penjahitan

Flap dikembalikan ke posisi yang diinginkan dan harus tanpa adanya

tarikan. Tujuan dari penjahitan adalah untuk pengaturan flap sampai terjadi

penyembuhan yaitu adanya perlekatan jaringan.

Terdapat berbagai macam tipe penjahitan, jarum jahit dan bahannya. Bahan

jahit bisa nonresorbable atau resorbable.

Untuk tekniknya, jarum yang dipegang dengan needle holder dimasukkan ke

jaringan dari sudut kanan dan tidak kurang 2-3 mm dari insisi. Jarum

kemudian diangkat melalui jaringan, mengikuti kurva jarumnya.

Flap periodontal ditutup dengan jahitan mandiri ataupun kontinu. Jahitan

kontinu menarik flap bukal dan lingual atau flap palatal bersama-sama.

Sedikit kemungkinan flap untuk menekuk dan gaya pada flap lebih

terdistribusikan.

Jahitan pada berbagai tempat di papila interdental harus masuk dan keluar

jaringan pada lokasi titik pada garis imaginer yang membentuk segitiga pada

papilla interdental. Lokasi jahitan untuk penutupan flap palatal bergantung

oleh luasnya elevasi flap yang dilakukan. Flap dibagi menjadi empat

kuadran seperti pada gambar.

Gambar . Penempatan penjahitan untuk menutup flap palatal. Untuk flap

ringan /sedang, penjahitan ditempatkan di area yang diarsir, untuk flap lebih

substansial, ditempatkan di area sentral palatum.

Jika elevasi flap tipis atau sedang, jahitan ditempatkan pada kuadran yang

paling dekat dengan gigi. Jika elevasi flap banyak, jahitan dibuat pada

bagian tengah kuadran palatum. Bisa dilakukan penggunaan periodontal

dressing. Ketika flap tidak berpidah ke apikal, tidak perlu dilakukam

dressing.

Ligasi

Ligasi Interdental

Dua tipe ligasi interdental yang dapat digunakan yaitu director loop suture

dan jahitan berbentuk angka delapan.

Gambar . Simple loop suture digunakan pada flap bukal dan lingual.

Pada jahitan angka delapan, terdapat benang diantara dua flap. Jahitan ini

digunakan pada saat flap tidak berada dalam posisi yang saling menutup

karena posisi flap apikal atau insisi yang tidak berlekuk-lekuk.

Gambar . Penjahitan angka delapan terputus digunakan pada flap bukal dan

lingual.

Ini mudah untuk dilakukan daripada ligasi langsung. Jahitan langsung

menghasilkan penutupan yang baik dari papila interdental dan sebaiknya

dilakukan saat bonegraft digunakan.

Sling ligation

Gambar . Single interrupted sling suture digunakan untuk mengadaptasikan

flap di sekitar gigi.

Dapat digunakan untuk flap pada satu permukaan gigi yang

mengikutsertakan dua daerah interdental.

Horizontal Mattress Suture

Gambar . Continuous, independent sling suture menggunakan penjahitan

horizontal matras disekitar diastema atau area interdental lebar.

Sering digunakan pada daerah interproksimal diastem atau untuk jarak

interdental yang luas untuk beradaptasi dengan interproksimal papilla

berlawanan dengan tulang. Dua jahitan seringkali cukup. Horizontal

mattress suture dapat digabunggakan dengan jahitan berlanjut atau juga

independent sling suture.

Penetrasi jarum diberikan pada mesial dan distal edge papilla. Jarum

memasuki permukaan luar gingiva dan menyilang di bawah permukaan

gingiva secara horisontal. Bantalan jahitan sebaiknya tidak menutup

bersama pada titik tengah dasar papilla. Jarum muncul kemnali pada

permukaan luar pada dasar lain papilla dan berlanjut sepanjang gigi dengan

sling suture

Continuous Independent Sling Suture

Gambar . Continuous, independent sling suture, digunakan untuk

mengadaptasikan flap bukal dan lingual tanpa mengikat flap bukal ke flap

lingual

Digunakan ketika kedua flap fasial dan lingual melibatkan banyak gigi.

Jahitan diinisiasi pada papilla fasial yang paling dekat dengan garis tengah,

karena ini merupakan tempat paling mudah untuk memposisikan simpul

akhir. Continous sling suture mengikat setiap papilla pada permukaan fasial.

Ketika gigi terakhir sudah terjangkai, jahitan berhenti untuk menghindari

penarikan jahitan fasial ketika flap lingual dijahit pada sepanjang gigi

dengan pola yang hampir sama. Jahitan berhenti lagi sepanjang gigi terakhir

sebelum kemudian dibuat simpulan akhir.

Tipe jahitan ini tidak menghasilkan penarikan pada flap lingual ketika

akhiran dijahit. Biasanya digunakan pada lengkung maksila karena gingiva

palatal terikat dan fibros, dimana jaringan fasialnya lebih tipis dan bergerak.

Anchor Suture

Gambar . Penjahitan distal. Penjahitan digunakan untuk mendekatkan flap

mesial atau distal pada gigi sandaran.

Penutupan flap mesial atau distal pada gigi merupakan bagian terbaik dari

tipe jahitan ini. Jahitan dekat dengan flap fasial dan lingual dan beradaptasi

dengan ketat berlawanan dengan gigi. Jarum ditempatkan pada daerah sudut

garis batas permukaan flap fasial dan lingual dengan gigi, melewati flap

berlawanan dan disimpulkan. Tipe jahitan ini dapat diulang pada setiap area

yang dirasa perlu.

Closed Anchor Suture

Gambar . Closed Anchor Suture, teknik lain untuk penjahitan distal.

Teknik lain untuk flap yang berdekatan pada daerah edentolous mesial atau

distal ke gigi terdiri dari ikatan jahitan langsung yang menutup flap

proksimal, mengangkat satu benang sepanjang gigi dan kemudian ikatan dua

benang

Periosteal Suture

Gambar . Penjahitan periosteal untuk flap yang dipindahkan secara apikal.

Penahan jahitan, ditunjukkan pada bagian bawah, dilakukan pertama kali,

diikuti penutupan penjahitan, ditunjukkan pada tepi koronal flap.

Tipe jahitan ini digunakan untuk menjaga kedudukan partial thickness flap.

Ada dua tipe jahitan ini yaitu holding suture dan closing suture. Holding

suture merupakan horizontal mattress suture yang ditempatkan pada dasar

perpindahan flap untuk mendapatkan posisi baru. Closing suture digunakan

untuk menutupi tepi flap terhadap periosteum.

2.4.5 Penyembuhan Setelah Bedah Flap

1) Segera Setelah Penjahitan

Hubunga antara flap dan gigi atau permukaan tulang dicapai melalui

pembekuan darah yang terdiri dari reticulum fibrin dengan leukosit

PMN, eritrosit, debris sel mati, dan kapiler. Bakteri dan eksudat atau

transudat juga berasal dari injuri ini.

2) Satu Sampai Tiga Hari Setelah Bedah Flap

Ruang antara flap dan gigi atau permukaan tulang lebih tipis dan sel

epitel bermigrasi ke tepi atas flap. Ketika flap diadaptasikan dekat

prosesus alveolaris, maka terdapat respon inflamasi minimal.

3) Satu Minggu Setelah Pembedahan

Perlekatan epitel ke akar dicapai melalui hemidesmosom dan lamina

basal. Pembekuan darah digantikan oleh jaringan granulasi yang berasal

dari jaringan ikat gingival, sumsum tulang, dan ligament periodontal.

4) Dua Minggu Setelah Pembedahan

Serabut kolagen mulai terlihat pararel pada permukaan akar. Penyatuan

flap ke gigi masih lemah karena adanya serabut kolagen immature,

walaupun aspek klinis dapat hampir normal.

5) Satu Bulan Setelah Pembedahan

Epitelialisasi gingival crevive lengkap dengan perlekatan epitel yang

baik terlihat. Terdapat penyusunan serabut suprakrestal.

Full-thickness flap, yang mendenudasi tulang, menghasilkan nekrosis

tulang superficial pada hari pertama sampai dengan ketiga. Resorpsi

osteoklastik mencapai puncaknya pada hari keempat sampai keenam.

Hasilnya adalah hilangnya tulang kira-kira 1 mm dan kehilangan tulang

menjadi lebih besar jika tulang tipis.

Osteoplasty (penipisan tulang bukal), menggunakan bur diamond,

termasuk bagian bedah yang menghasilkan area nekrosis tulang dengan

pengurangan panjang tulang, yang kemudian dibentuk kembali melalui

formasi tulang baru. Oleh karena itu, bentuk akhir puncak ditentukan

banyaknya remodeling tulang daripada pembedahan bentuk kembali.

Sumber :

Newman et al, 2012. Carranza’s : Clinical Periodontology 11th Edition. St.

Louis : Elsevier Saunders.