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MEDICINA EN IMÁGENES

Derrame pleural en paciente con artritis reumatoidede larga evolución

E. Canalejo Castrillero, C. Carratalá Blasco, I. Matanza Rodrígueza y P. Nadal TríasServicios de Medicina Interna y a Anatomía Patológica. Fundación Hospital Manacor. Manacor. Baleares.

Caso clínico

Mujer de 41 años, fumadora de 30 cigarrillos al día y con historia de artritis reumatoide (AR)seropositiva de 10 años de evolución. Su tratamiento habitual incluía D-penicilamina, meto-trexato, cloroquina, indometacina y corticoides a dosis bajas. Ingresó por un cuadro de dis-nea de esfuerzo progresiva y molestias pleuríticas en costado izquierdo de 15 días de evolu-ción, sin tos ni fiebre. En la exploración física destacaban: temperatura 37o C, respiracióneupneica, morfotipo cushingoide, abolición del murmullo vesicular en la mitad inferior del he-mitórax izquierdo y extensa afectación articular (sinovitis crónica y deformidades típicas deAR), con presencia de nódulos reumatoideos en manos y codos. Los exámenes de laborato-rio mostraban una hipoxemia moderada (pO2, 67 mmHg), discreta leucocitosis (13.620/μl),elevación de la velocidad de sedimentación (44 mm/h) y factor reumatoide (FR) positivo (115UI/ml), sin otras alteraciones. El Mantoux fue negativo. En la radiografía de tórax se aprecióun gran derrame pleural izquierdo (fig. 1), que fue confirmado mediante tomografía compu-tarizada (TC). Finalmente se realizó una toracocentesis diagnóstica con obtención de un lí-quido pleural (LP) de aspecto lechoso (fig. 2).

Fig. 1. Radiografía posteroanterior de tórax que muestra ungran derrame pleural izquierdo.

Fig. 2. Líquido pleural de aspecto lechoso.

EvoluciónEl análisis bioquímico del LP reveló un exudado con4.600 leucocitos/μl, pH bajo (7,12), glucosa baja (44mg/dl), niveles elevados de lacticodeshidrogenasa(LDH) (11.210 U/l) y adenosina desaminasa (ADA)(154 U/l), cifras altas de colesterol (257 mg/dl) y ausencia de quilomicrones (por electroforesis de lipo-proteínas). En el examen citológico se apreciaba unmaterial de fondo sucio con abundantes detritus celu-lares, predominio de histiocitos y células gigantesmultinucleadas dispersas (fig. 3), hallazgos compati-bles con pleuritis reumatoide (PR). Los cultivos micro-biológicos del líquido fueron negativos. Se estableció el diagnóstico de seudoquilotórax (SQ)asociado a PR y se instauró tratamiento con predni-sona a dosis de 60 mg/día, disminuyendo rápida-mente el derrame. En los meses posteriores se redu-jo gradualmente la dosis del glucocorticoide, sinobservar recurrencias.

Diagnóstico

SQ secundario a artritis reumatoide.

Discusión

El SQ, también conocido como derrame pleural (DP)quiliforme o colesterínico, es una forma poco fre-cuente de DP 1,2, de curso crónico y caracterizado porun líquido muy rico en colesterol. Las dos etiologíasmás comunes son la tuberculosis y la AR, pero la ma-yoría (54%) son de origen tuberculoso, generalmente,asociados a formas pleurales con extensas lesionesresiduales y colapsoterapia previa 2. La AR es unacausa rara de SQ (9%) 2, con tan sólo 18 casos co-municados en la literatura internacional hasta el mo-mento 2-4.Típicamente, los derrames colesterínicos se forman apartir de exudados que permanecen durante largotiempo (meses o años) atrapados en el espacio pleu-ral, habitualmente, rodeados de una pleura engrosada

y fibrótica 5. Su patogenia es desconocida, pero sepiensa que se originan por la acumulación de los pro-ductos de degradación de las células (hematíes y leu-cocitos) presentes en el derrame. El LP es de aspectoturbio o lechoso y no se aclara tras la centrifugación,lo que permite diferenciarlo del empiema. Sus carac-terísticas definitorias son un alto contenido en coles-terol (más de 200 mg/dl), cifras bajas de triglicéridos(menos de 50 mg/dl) y ausencia de quilomicrones. Lapresencia de cristales de colesterol tiene valor diag-nóstico, pero no es constante. En ocasiones, los tri-glicéridos pueden ser altos (50-110 mg/dl), siendonecesario realizar una electroforesis de lipoproteínasdel líquido para descartar quilomicrones y excluir de-finitivamente la posibilidad de quilotórax.Entre un 3% y un 5% de los pacientes con AR desa-rrollan DP en algún momento de su evolución 6,7. Éstea menudo es unilateral, más comúnmente en el ladoizquierdo, y se asocia al sexo masculino y a la presen-cia de nódulos reumatoideos. El LP suele ser un exu-dado con pH bajo (menos de 7,20), niveles elevados deLDH (más de 700 UI/l) y de ADA (más de 45 U/l) yglucosa muy baja (0-15 mg/dl). El FR con frecuenciaes positivo. Citológicamente es común la presenciade histiocitos fusiformes (macrófagos elongados y de-formados), células gigantes multinucleadas (macrófa-gos multinucleados) y un fondo necrótico granular(fondo sucio granular amorfo). Estos hallazgos pue-den observarse hasta en la mitad de los DP de origenreumatoideo 8,9 y conforman una tríada característicaque algunos autores consideran como patognomóni-ca de PR 10.En el manejo terapéutico del SQ, debido a su carác-ter crónico y recidivante, lo más recomendable es unaactitud conservadora. Se desaconsejan, incluso, lastoracocentesis evacuadoras frecuentes, ya que las re-currencias son comunes y conllevan un alto riesgo decomplicaciones (empiema, fístula broncopleural). Pe-se a todo, en los casos sintomáticos recurrentes o conmala respuesta al drenaje pleural estaría indicado elabordaje quirúrgico (decorticación). El tratamiento delSQ secundario a AR, debido a su escasa incidencia,no está definido. En la historia natural de la PR mu-chos derrames son asintomáticos y se resuelven es-pontáneamente 7, pero el tratamiento de los grandesderrames reumatoides sintomáticos puede ser difícil.La administración intrapleural de corticoides se hamostrado eficaz en algunos casos 11 y la respuesta alos corticoides sistémicos es variable, sin que existanensayos controlados que evalúen su eficacia12.En el caso descrito la respuesta a la prednisona fueexcelente, con un buen control del derrame a largoplazo. Por tanto, ante la asociación de SQ y PR de-bería considerarse siempre el tratamiento con corti-coides.

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CANALEJO CASTRILLERO E, ET AL. DERRAME PLEURAL EN PACIENTE CON ARTRITIS REUMATOIDE DE LARGA EVOLUCIÓN

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Fig. 3. Citología del líquido pleural. Se observa un fondo su-cio granular amorfo con presencia de células gigantes multi-nucleadas (histiocitos multinucleados). Papanicolau (×200).

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