dermatologia en urgencias

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Dermatologia en urgencias Eric Vives Hidalgo R2 MFYC

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Health & Medicine


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Page 1: Dermatologia en Urgencias

Dermatologia en urgencias

Eric Vives Hidalgo R2 MFYC

Page 2: Dermatologia en Urgencias

Dermatología en urgencias

Constituyen el 20% de la atención médica en AP

Entre el 8 y 10% de la atención en el servicio de urgencias en un hospital

Emergencias sólo algunas enfermedades dermatológicas pueden provocarlas.

Page 3: Dermatologia en Urgencias

Infecciones bacterianas. Impetigo

Lesiones vesiculosas que evolucionan a costras

Areas expuestas

Streptococcus pyogenes y S. Aureus

El tratamiento local, con limpieza de las costras es muy útil.

En casos leves el impétigo contagioso se trata mediante la aplicación tópica de mupirocina (IA) al 2%. Bacitrocina y neomicina, menos efectivos.

En casos más complicados y extensos es aconsejable utilizar antibióticos orales como amoxi-clavulánico o cefalosporinas

Page 4: Dermatologia en Urgencias

Foliculitis, forúnculo y ántrax.Foliculitis: lesiones que afectan al folículo piloso causadas por el S. aureus.

Vesículo-pustula folicular, rodeada de un halo eritematoso.

Forúnculo: La porción folicular afecta a la dermis profunda y al tejido subcutáneo.

Ántrax: Asociación de varios folículos formando una lesión más grande con múltiples puntos de drenaje. Estas lesiones son más frecuentes en pacientes inmunodeprimidos o diabéticos

Para forúnculos pequeños la aplicación de calor local parece que promueve el drenaje.

Forúnculos más grandes y ántrax requieren incisión y drenaje.

Los antibióticos sistémicos son generalmente innecesarios, excepto si existe celulitis o fiebre asociada (IIIE)

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Erisipela

Placas rojas e induradas de márgenes llamativos !Celulitis superficial !S. pyogenes !Fiebre y leucocitosis !Tratamiento antibiotico de elección: Penicilina (IA)

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CelulitisLesiones eritemato-edematosas con o sin borde elevado !Tumefacción local, dolor, eritema, mal estado general, escalofríos, linfadenopatia regional !Extremidades inferiores y superiores, tronco, glúteos, cara !Numerosos organismos -Forunculos, antrax, abscesos: S.aureus -Difusas: Streptoccocos !Tratamiento de elección: Penicilina o cefalosporina de 1ª generación (IA) En RAM a penicilina: Clindamicina o vancomicina

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Fascitis NecrotizantePlacas eritemato-edematosas que evolucionan hacia ampollas y gangrena !Rápida y extensa necrosis, que se extiende por los planos de las fascias, para afectar posteriormente a la piel y los tejidos subyacentes y se acompaña de signos de toxicidad sistémica (Fiebre, mal estado general, leucocitosis)

La fascitis necrotizante se divide fundamentalmente en dos tipos, el tipo 1 (80% de casos) causado por flora anaerobia mixta, con bacilos aerobios gramnegativos y cocos grampositivos y el tipo 2 (20%) causado por el estreptococo del grupo A

Tratamiento: Quirúrgico urgente y antibioterapia sistémica !

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Infecciones víricas. Virus Varicela Zoster

Varicela. Primoinfección !!Enfermedad aguda, febril, caracterizada por una erupción cutánea generalizada y autolimitada !Primavera e invierno !Brotes sucesivos de máculas, pápulas, vesículas y costras, siendo las vesículas umbilicadas y rodeadas de un halo eritematoso, pudiendo observarse lesiones en todos los estadíos de evolución

Page 9: Dermatologia en Urgencias

Infecciones víricas. Virus varicela zosterZoster

!Reactivación del virus varicela-zoster acantonado en estado latente en un ganglio sensitivo. Afectación del grupo nervioso y el dermatomo que lo cubre dando lugar a un rash cutáneo y neuralgia

!El primer síntoma es el dolor o la hiperalgesia en el dermatomo afecto, seguido 3-4 días después de la aparición de acúmulos vesiculares localizados a lo largo de aquél

!Las lesiones vesiculares suelen durar una semana, evolucionando a costras que dejan una erosión superficial

!Los segmentos torácicos mayor frecuencia (50%).

Pares craneales, trigémino. Rama oftálmica, cuidado con la afectación ocular (queratoconjuntivitis, irodociclitis)

Afectación del VII par conduce a la parálisis (síndrome de Ramsay-Hunt) !

Page 10: Dermatologia en Urgencias

Virus varicela zoster

El Tratamiento del herpes zoster debe ser sintomático, para evitar la sobreinfección de las lesiones. !En pacientes mayores de 50 años, inmunocomprometidos o en pacientes con afectación ocular está indicada la administración de tratamiento oral con antivirales (Aciclovir 800 mg/5 veces al dia/1 semana, o Famviclovir 500 mgr 3 veces al día 1 semana, o Valaciclovir 1 gramo 3 veces al dia 1 semana).

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Virus Herpes. Herpes tipo I

Primoinfección:

Período de incubación entre 2 y 12 días

Generalmente es asintomática(99%) o se acompaña de síntomas generales.

Gingivo estomatitis herpética: vesículas  y ulceras de pequeño tamaño afecta a toda la mucosa oral.

!Recurrencias:

Labio localización más frecuente.

Lesión vesiculada con umbilicación central que suelen ulcerarse y recubrirse de costra

!Tratamiento:

Incluye la administración de antivíricos orales (acivlovir, valaciclovir o famciclovir) con pautas de tratamiento diferentes en relación a si se trata de una primoinfección, una infección recurrente o se quiere administra un tratamiento supresor. 

En la primoinfección es útil la administración de aciclovir oral  a dosis de 200 mg/5vd/ 7 días.

En las recurrencias la aplicación de antivíricos tópicos es de dudosa eficacia.

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Virus Herpes. Herpes tipo II (herpes genital)Primoinfección:

Período de incubación de 4 días

Síntomas locales (100%) y sistémicos (40-60%).

Los síntomas locales incluyen las lesiones cutáneas y/o mucosas consistentes en máculas que evolucionan hacia pápulas-vesículas-pústulas-úlceras y costras, acompañadas de dolor local  muy intenso y adenopatías

!Recurrencias:

Muy frecuentes (90% al menos un episodio). Las lesiones clínicas de las recurrencias suelen sólo tener síntomas locales y de menor duración e intensidad que la primo infección

!Tratamiento:

Es necesario realizar tratamiento de la primoinfección así como de las recurrencias con antivíricos orales

-Primoinfección: Aciclovir 400 mg/8h/7-10d ó Valaciclovir 1000 mg/12h/7-10d ó famciclovir 250 mg/8h/7-10d

-Recurrencias: Aciclovir 400mg/12h/5d ó Valaciclovir 500 mg/12h/5d ó famciclovir 125 mg/12h/5d !

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MordedurasMordedura animal: Pasteurella (microorg. más frecuente), S. aureus, Bacteroides, Fusobacterium, Capnocytophaga, y Porphyromonas

Mordedura humana: Polimicrobiana incluyendo anaerobios

Tratamiento de elección: oral o parenteral en función de la profundidad y severidad de la herida y tiempo de evolución

Amox.-clavulánico, ampicilina-sulbactam y Ertapenem (IIB)

Si RAM Doxiciclina !!

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Escabiosis!Túneles en los pliegues interdigitales, superficie flexora de las muñecas y pliegues axilares anteriores. También en codos, pies, areolas, pliegue inguinal o glúteo.

Enrojecimiento, hinchazón, costras, vesiculación, y lesiones secundarias

Tratamiento:

Crema que contega permetrina al 5%.

Ivermectina en una sola dosis de 200 mcg/kg Corticosteroides tópicos y antihistamínicos (VO), para tratar el picor

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Pediculosis• Pediculosis cuero cabelludo: Pediculus humanus capitis Pediculosis

del cuerpo: Pediculus humanus corporis

• Pediculosis del pubis: Phthirus pubis (ladilla)

• Prurito intenso

• Puntos hemorrágicos diminutos. Posible excoriación diseminada

• Tratamiento:

• Aplicación tópica de permetrina al 1% o malation. Se aconseja un segunda aplicación una semana después del primer tratamiento. Si no responden a la permetrina al  1% puede aplicarse la crema del 5%. Alternativa: Septrin 80/400 mg/12 h durante 3 días y posteriormente repetir a los 10 días o peine para piojos

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ETS. Sífilis Sífilis primaria:

Contacto directo

Período de incubación de 10 a 90 días (media de 21 días), tras lo cual aparece una úlcera o chancro en la zona de contagio.

Los chancros se inician como pequeñas pápulas de 0,3 a 2 cm de diámetro, indoloras, duras (chancro duro), de base limpia, cubiertas de una membrana amarillenta. Se acompañan de una adenopatía de pequeño tamaño y dura. 

Si la lesión se deja sin tratar el chancro desaparece de forma espontánea en 2-8 semanas. El 25% progresa hacia el estadío secundario  y el 75% entra en estadío latente.

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ETS. Sífilis secundaria.Aparece entre 4 y 8 semanas después de la sifilis primaria, produciéndose una bacteriemia.

Afectación mucocutánea, síndrome gripal y adenopatías múltiples generalizadas. 

La distribución y morfología de las lesiones suele ser variada y confundirse con otras muchas enfermedades cutáneas.

Roseola sifilítica, forma más frecuente,  erupcion maculo-papular y con menor frecuencia, macular, folicular o pustular.

Muy característica la afectación palmo-plantar: lesiones suelen ser simétricas iniciándose como una pápula hiperqueratósica (clavo sifilítico) y que progresivamente se extienden desarrollando un collarete descamativo (Collarete de Biet).

En el cuero cabelludo, alopecia irregular o a mechones.

En mucosa anal adoptan una morfología papular y verrucosa que se denomina condiloma plano.

Los pacientes con sífilis secundarias sin tratamiento, mejoran espontáneamente  en el período de 3 a 6 semanas. Un 25% de pacientes tienen episodios recurrentes de sifilis secundaria, con recurrencia del rash cutáneo, la ulceración mucosa y fiebre. Estas recurrencias son raras despues de un año y casi nunca se observan despues de 2 años.

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ETS. Sífilis.Sífilis latente: se define como una sífilis caracterizada por una positividad a los anticuerpos  sin otra evidencia de la enfermedad

Sífilis terciaria: un pequeño numero de pacientes con sífilis no tratada o tratada de forma inadecuada desarrollarán lesiones sistémicas con afectación cardiovascular, del sistema nervioso central (neurosífilis) y granulomas sistémicos (gomas).

Sífilis gomatosa: tiene un período de incubación de entre 3 y 12 años tras la sífilis primaria. Se caracteriza por lesiones granulomatosas, destructivas que pueden afectar cualquier territorio, especialmente piel y hueso.

!

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ETS. SífilisTratamiento: !Tratamiento de elección: penicilina G con una dosis única de 2.4 M IM (1.2M en cada nalga). En pacientes alérgicos a la penicilina debe administrarse doxiciclina (100 mgr /12h/14d) o tetraciclina (500mg/6h/14d). !En pacientes VIH se recomienda realizar tratamiento repetido de penicilina G 2.4 MU una vez a la semana durante 3 semanas, similar al tratamiento de la sífilis latente.  !Aproximadamente un 50% de pacientes que reciben tratamiento de la sífilis desarrollan a la hora una reacción de Jarisch-herxheimer, consistente en afectación sistémica con fiebre, mialgias, cefaleas. Esta reacción solo requiere reposo y antitérmicos.

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ETS. Uretritis no gonocócica

Período de incubación más largo que la gonorrea, entre 7 y 28 días.

Secreción uretral mucoide de escasa importancia y disuria.

2/3 partes de los casos: Chlamydia trachomatis. Otros agentes etiológicos incluyen  ureaplasma urealyticum y mycoplasma genitalium y trichomonas vaginalis

Tratamiento de elección: doxiciclina 100 mg/12 horas/7d.

Chlamydia: azitromicina 1 gr vo dosis unica, doxicuckina 100/12 hr durante 7 días o ofloxacino 200/12 horas durante 7 días

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ETS. Uretritis gonocócica

Período de incubación de 3-5 días. !Sensación de quemazón y disuria, con la aparición de una secreción amarillenta cremosa en la uretra !Tratamiento: Ceftriaxona 125 mg i.m. en dosis única + azitromicina 1gr v.o., ciprofloxacino 500 v.o. en dosis única o bien azitromicina 2 gr v.o. en dosis única.

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Urticaria y angioedema Urticaria: erupción cutánea frecuente caracterizada por la presencia de habones consistentes en máculas y placas eritemato-edematosas.

Duración: varía de pocos días hasta dos semanas.

Causas más frecuentes: infecciones, alimentos o causas físicas.

Tratamiento de elección: Antihistaminicos de clase H1 (hidroxicina y difenhidramina, cetirizina, ebastina, loratadina, fexofenadina y rupatadina). La administración de corticoides sistémicos se debería utilizar sólo en ocasiones muy especiales en el tratamiento de la urticaria agudo, pero no están indicados en el tratamiento de la urticaria crónica. !Angioedema: edema afecta  a porciones más profundas de la piel.

Se caracteriza por el desarrollo de edema cutáneo que afecta especialmente a las mucosas del tracto respiratorio y puede durar varios días.

Puede ser adquirido (reacción alérgica tipo I) o hereditario (déficit de la C1 esterasa).

Tratamiento: Los casos de angioedema alérgico requieren la administración de adrenalina a dosis de 0,5-1 mg de adrenalina 1:10.000. Los casos de angioedema hereditario se tratan mediante la administración de ácido ε-aminocaproico o antiandrógenos como el danazol.

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ToxicodermiasEritema tóxico: Forma más frecuente de reacción medicamentosa. Puede adoptar una morfología morbiliforme (tipo exantema vírico), urticarial o tipo eritema multiforme. Generalmente afecta al tórax más que a las extremidades y puede acompañarse de fiebre y en la fase de resolución suele presentar descamación. Las lesiones sulene ser pruriginosas iniciándose como máculas que evolucionan hacia pápulas y placas y ocasionalmente pueden desarrollar una eritrodermia.

Medicamentos: penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas antiepilépticos y alopurinol.

Fotodermatitis: Aparición en áreas fotoexpuestas, puede producir hiperpigmentación o ampollas (quemadura solar exagerada).

Medicamentos: Antiinflamatorios no esteroideos, Inhibidores ACE, amiodarona, tiazidas, tetraciclinas, fenotiazinas

Reacción fija medicamentosa: Máculas redondas u ovales, que tienden a afectar al área genital y a recidivar siempre en la misma localización tras la exposición al agente causante. Ocasionalmente las lesiones pueden desarrollar ampollas y curan dejando una pigmentación residual.

Medicamentos: Anitinflamatorios no esteroides, las tetraciclinas y la carbamacepina.

Necrolisis epidérmica tóxica y síndrome de Stevens-Johnson: Reacciones cutáneas severas, caracterizadas por necrosis cutánea extensa, que se inician como máculas violáceas y lesiones targetoides que evolucionan hacia la formación de ampollas. Stevens-Johnson afectación corporal <10%, NET> 30%.

Medicamentos: Antibióticos, anticonvulsivantes, antiinflamatorios no esteroideos, omeprazol, alopurinol, barbitúricos

Tratamiento: Retirada de fármaco potencialmente responsable, tratamiento de soporte y sintomático.

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Quemaduras, eritema

Eritema brillante y confluente, siempre limitado a las áreas fotoexpuestas.

Edema, vesícula e incluso ampollas.

Tratamiento: Vendajes húmedos, glucocorticoides tópicos.

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Bibliografía!

Dermatología clinica. Fitzpatrick.

Diccionario ilustrado de síndromes dermatológicos. Susan Bayliss Mallory. Susan Leal-Khouri.

Manual de dermatología práctica. P. Umbert. M. Sánchez-Regaña.

Farreras-Rozman. Medicina interna. 16ª edición.

Manual CTO de Medicina y cirugía. 7ª ed.

www.uv.es/Derma

http://cid.oxfordjournals.org/content/41/10/1373.full#sec-12

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Gracias por vuestra atención