derma supl08 acne

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Page 1: Derma supl08 acne
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DERECHOS

RESERVADOSDermatología

R e v i s t a m e x i c a n a

Fundada en 1956

Registrada en:

- Excerpta Médica- Index Medicus Latinoamericano (IMLA)

- Consejo Nacional de Ciencias y Tecnología (CONACYT)- Centro Nacional de Información y Documentación en Salud (CENIDS-SSA)

- Bibliomex Salud- Periódica (Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias)

Ulrich’s International Periodicals Directory, NJNational Library of Medicine, Bethesda

CAB International, UK

Base de Datos sobre Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud (LILACS)Centro Internacional ISDS (International Serial Data System)

Periódica-Índice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias-CICH-UNAMBiological Abstracts

EBSCO

SEGUNDA ÉPOCA VOLUMEN 52

SUPLEMENTO 1, 2008

Órgano de la Sociedad Mexicana de Dermatología y de la Academia Mexicana de Dermatología

Page 3: Derma supl08 acne

2Dermatología Rev Mex Volumen 50, Núm. 2, marzo-abril, 2006

DERECHOS

RESERVADOSAcAdemiA mexicAnA de dermAtologíA SociedAd mexicAnA de dermAtologíA

Fundada en 1952Mesa directiva 2007-2009

Presidenta Dra. Minerva Gómez Flores Vicepresidenta Dra. Laura Juárez Navarrete Secretaria Dra. Linda García Hidalgo Tesorero Dr. Leonel Fierro Arias Editor Dr. Clemente Moreno Collado

Consejeros

Dr. Gilberto Adame Miranda, Dra. Graciela Guzmán Perera, Dr. Charles Meurehg Haik, Dra. Rocío Orozco Topete

Comité de Honor y Justicia

Dr. Atalo Alanís Ortega, Dr. Armando Ancona Alayón, Dr. Luciano Domínguez Soto, Dr. Jorge Fernández Diez, Dr. Jaime Ferrer Bernat, Dr. Enrique F. García

Pérez, Dra. María Teresa Hojyo Tomoka, Dr. Sergio López Padilla, Dr. Clemente Moreno Collado, Dr. Francisco Pérez Atamoros

Comité CientíficoDr. Roberto Arenas Guzmán, Dr. José Fernando Barba Gómez, Dr. Alexandro

Bonifaz Trujillo, Dra. Carola Durán McKinster, Dr. Alejandro García Vargas, Dra. Sagrario Hierro Orozco, Dra. Magdalena López Ibarra, Dr. Benjamín Moncada

González, Dr. Jorge Ocampo Candiani, Dra. Yolanda Ortiz Becerra, Dr. Eduardo D Poletti Vázquez, Dra. Rosa María Ponce Olivera, Dr. Edmundo Velázquez González

Comité de IngresoDr. Alfredo Arévalo López, Dra. Silvia Honda Fujimura, Dra. Gladys León

Dorantes, Dr. Darío Martínez Villarreal, Dr. Alberto Pensado de la Cruz, Dr. Raúl Suárez de la Torre, Dra. María Bertha Torres Álvarez

VocalesDra. Addy Arceo Núñez, Dr. Francisco Castillo Villarruel, Dra. Diana Eva Chávez

y Pérez Banuet, Dra. Guadalupe Estrada Chávez, Dra. Luisa María Fernández Gutiérrez, Dra. Maira Elizabeth Herz Ruelas, Dr. Adelaido Juan Ramos García,

Dra. María de los Ángeles Serrano E, Dr. Víctor Manuel Tarango Martínez, Dra. Esperanza Welsh Hernández

Comité de AvalesDra. María Emilia del Pino Flores, Dra. Rosa María Gutiérrez Vidrio,

Dr. Julio César Salas Alanís

Comité de Relaciones con la Industria FarmacéuticaDr. Javier Ruiz Ávila

DecanoDr. Jorge Carvallo Brun

Fundada en 1936Mesa directiva 2008-2010

Comité de Honor y JusticiaDra. María del Carmen Padilla Desgarennes,

Dr. Amado Saúl Cano, Dra. Josefa Novales Santa Coloma, Dr. Jesús Ruiz Rosillo

Comité de Ingreso y Evaluación de TrabajosDra. María del Carmen Padilla Desgarennes, Dr. Jesús Ruiz Rosillo,

Dra. Gladys León Dorantes, Dra. Gisela Navarrete, Dr. Ramón Ruiz Maldonado

Comité de Educación Médica ContinuaDra. María del Carmen Padilla Desgarennes, Dr. Claudio Salazar Acosta,

Dra. Obdulia Rodríguez Rodríguez, Dra. Yolanda Ortíz Becerra

Comité de FinanzasDr. Claudio Salazar Acosta, Dra. Lourdes Alonzo Romero, Dra. Noemí Lozano,

Dra. Patricia Mercadillo Pérez

Página electrónicaDr. Armando Medina Bojórquez

Dr. Jesús Ruiz RosilloDra. Josefa Novales Santa ColomaDra. Gladys León Dorantes

Dra. Yolanda OrtízDr. Jorge PenicheDra. Obdulia RodríguezDr. Ramón Ruiz MaldonadoDr. Amado SaúlDr. Edmundo VelázquezDr. Oliverio Welsh

Dr. Raúl AcevesDr. Armando AnconaDr. Rafael AndradeDr. Roberto ArenasDra. Esperanza ÁvalosDr. Antonio Barba BorregoDr. Felipe de la CruzDr. Luciano DomínguezDr. Roberto Estrada

Dra. Ma. Elisa Vega MemijeDra. Rosa Elba Benuto AguilarDr. Charles Meurehg

Dr. Óscar Germes LealDr. Juventino González B.Dr. Amado González M.Dr. Pedro LavalleDr. Ernesto Macotela RuizDr. Benjamín MoncadaDr. Clemente Moreno C.Dra. Josefa NovalesDr. Jorge Ocampo Candiani

conSejo editoriAl

comité editoriAl

PresidentaVicepresidente

SecretariaTesorero

Vocales en el DF

Vocales en provincia

Editor

Dra. María del Carmen Padilla DesgarennesDr. Jesús Ruiz RosilloDra. Juana María Portugal RodríguezDr. Claudio Salazar AcostaDra. Amelia Peniche CastellanosDr. José Alberto Ramos GaribayDr. José Fernando Barba GómezDr. Octavio FloresDr. Fermín Jurado Santa Cruz

Dra. Carola Durán McKinsterDr. Fernando de la Barreda Dra. Rocío Orozco Topete

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Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

DERECHOS

RESERVADOSÍndice

volumen 52, suplemento 1, 2008

DermatologíaRevista mexicana

Dermatología Revista Mexicana es el órgano oficial de la Sociedad Mexicana de Dermatología y de la Academia Mexicana de Dermatología. Revista bimestral. Editor responsable: Enrique Nieto R. Reserva de Título número 04-2001-112111002200-102 de la Dirección General del Derecho de Autor (SEP). Certificado de Licitud de Título número 11964 y Certificado de Licitud de Contenido número 8372 de la Comisión Calificadora de Publicaciones y Revistas Ilustradas (SeGob). Autorizada por SEPOMEX como Publicación Periódica. Registro núm. PP09-1502. Publicación realizada, comercializada y distribuida por EDICIÓN Y FARMACIA, SA de CV, Tzinnias 10 Col. Jardines de Coyoacán, México 04890, Tel. 5678-2811. Fax: 5679-6591. E-mail: [email protected] El contenido de los artículos firmados es responsabilidad de sus autores. Todos los derechos están reservados de acuerdo con la Convención Internacional de Derechos de Autor. Ninguna parte de esta revista puede ser reproducida por ningún medio, incluso electrónico, ni traducida a otros idiomas sin autorización escrita de sus editores.La suscripción de esta revista forma parte de los servicios que la Sociedad Mexicana de Dermatología y la Academia Mexicana de Dermatología otorgan a los miembros que están al corriente del pago de sus correspondientes anualidades.Impresa en: Péche Impresiones, SA de CV. Quetzalcóatl 48, col. Tlaxpana, México, DF, CP 11320. Consulte el contenido completo en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

introducción S1Antecedentes S1Objetivo central de la Reunión S2Formato de la Reunión S2 Temas discutidos S2introducción y bienvenida S2 Vicente TorresAntecedentes de la Alianza Global Mundial S3 Harald Gollnick Reuniones y actividades de la Alianza Global y

sus filiales S3Repercusión de la Alianza Global en europa S4

Acciones antiacneicas de los retinoides tópicos S6 Harald Gollnick

Tratamiento antimicrobiano en pacientes con acné S9 Vicente TorresRecomendaciones para la prescripción de antibióticos

discutidas en el seno de los diferentes grupos de la Global Alliance to improve Outcomes in Acne, aceptadas y consensuadas por la GALA S10

Reflexiones de la GALA en relación con la prescripción de antimicrobianos a pacientes con acné S11

Terapia antiacneica con la combinación de retinoides, antimicrobianos y hormonales S13

Harald Gollnick

Otros medicamentos orales para el tratamiento de pacientes con acné (hormonales) S16

Jaime Piquero

estrógenos S17 Antiandrógenos S17 Bloqueadores de la síntesis de andrógenos

ováricos. Anticonceptivos orales S18 Bloqueadores de la producción de andrógenos

adrenales: glucocorticoesteroides S19 Agonistas de la hormona liberadora de

gonadotropinas (GnRH) S19 inhibidores del metabolismo androgénico en la piel

(inhibidores de la enzima 5 alfa reductasa) S19

nuevos medicamentos aprobados para el tratamiento de pacientes con acné S21

Harald Gollnick

el acné como enfermedad crónica S23 Harald Gollnick

Talleres: isotretinoína oral, luz, láseres y otros procedimientos de consultorio como tratamiento coadyuvante en pacientes con acné S25

coordinadores: María Isabel Herane, Vicente Torres Lozada

Terapia de mantenimiento en pacientes con acné S32 Vicente Torres Lozada

estudio mundial del cumpliento terapéutico en acné S36 María Isabel Herane

Conclusiones finales de la Reunión S39 Actividades futuras de la GALA S40

Reporte de la Primera Reunión del Grupo Latinoamericano de la Alianza Global para mejorar los resultados terapéuticos en acné: Global Alliance Latinoamérica GALA

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DERECHOS

RESERVADOSvolumen 52, suplemento 1, 2008

DermatologíaRevista mexicana

Autores y editores huéspedesDr. Vicente Torres Lozada Profesor Harald Gollnick

CoautoresMartha Elena Campo, ColombiaLia de Castro, BrasilAlejandro Cordero, ArgentinaSergio Talarico Filho, BrasilMinerva Gómez, MéxicoMaría Isabel Herane, ChileRolando Hernández Pérez, VenezuelaJuan Honeyman, Chile Ana Kaminsky, ArgentinaBeatriz Orozco, ColombiaJaime Piquero Martin, VenezuelaMarcia Ramos-e-Silva, BrasilRamón Ruiz Maldonado, MéxicoPatricia Troielli, Argentina

ALIANZA GLOBAL MUNDIAL

CoordinadoressHarald Gollnick, AlemaniaDiane Thiboutot, Estados Unidos

MiembrosDiane Berson, Estados UnidosVincenzo Bettoli, ItaliaAlejandro Cordero, ArgentinaBrigitte Dréno, FranciaAndrew Finlay, Reino UnidoChee Leok Goh, SingapurMaría Isabel Herane, ChileAna Kaminsky, ArgentinaSewon Kang, Estados UnidosRaj Kubba, IndiaAlison Layton, Reino UnidoJames Leyden, Estados UnidosYoshiki Miyachi, JapónMontserrat Pérez, EspañaJaime Piquero Martín, VenezuelaMarcia Ramos-e-Silva, BrasilJo-Ann See, AustraliaAlan Shalita, Estados UnidosNeil Shear, CanadáVicente Torres Lozada, MéxicoJohn Wolf, Estados Unidos

Alianza Global Grupo Mundial. Parte baja de izquierda a derecha: Alison Layton, Reino Unido. Diane Thiboutot, Estados Unidos. Jo-Ann See, Australia. Neil Shear, Canadá. Marcia Ramos-e-Silva, Brasil. María Isabel Herane, Chile. Montserrat Pérez, España. Parte media izquierda a derecha: Alejandro Cordero, Argentina. Chee Leok Goh, Singapur. Vicente Torres Lozada, México. Harald Gollnick, Alemania. Vincenzo Bettoli, Italia. Parte alta izquierda a derecha: Andrew Finlay, Reino Unido. James Leyden, Estados Unidos. Brigitte Dréno, Francia. Jaime Piquero Martín, Venezuela. Alan Shalita, Estados Unidos. Sewon Kang, Estados Unidos. Raj Kubba, India.

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DERECHOS

RESERVADOS

ALIANZA GLOBAL ASIA

CoordinadorSewon Kang, Estados Unidos

Flordeliz Abad-Casintahan, FilipinasSteven KimWeng Chow, MalasiaChee Leok Goh, SingapurRaj Kubba, IndiaRonald Leung, Hong KongYoshiki Miyachi, JapónDae Hun Suh, CoreaNopadon Noppakun, TailandiaJoAnn See, AustraliaLi-Cheng Yang, Taiwán

ALIANZA GLOBAL EUROPA

CoordinadoresProfesora Brigitte Dreno, Francia Profesor Harald Gollnick, Alemania Rana Anadolu, Turquía

Elena Araviskaya, RusiaVincenzo Bettoli, ItaliaMichel de la Brassinne, BélgicaTam El Ouazzani, MarruecosMichel Faure, FranciaAmerigo Figueirdo, PortugalAndrew Finlay, Reino UnidoMartin Kaegi, SuizaLaszlo Kemeny, HungríaAndrzej Langner, PoloniaAlison Layton, Reino UnidoJose Lopez Estebaranz, EspañaHakan Mobacken, SueciaFalk Ochsendorf, AlemaniaCristina Oprica, SueciaMontserrat Pérez López, EspañaKari Saarinen, FinlandiaWerner Sinclair, SudáfricaThomas Ternovitz, NoruegaNiels Veien, DinamarcaStefano Veraldi, ItaliaChristos Zouboulis, Alemania

Reporte final de la Primera Reunión de la Alianza Global para el Tratamiento del Acné

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DERECHOS

RESERVADOS

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S1Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

DERECHOS

RESERVADOSReporte final de la Primera Reunión de la Alianza Global para mejorar el Tratamiento del Acné (Global Alliance to improve Outcomes in Acne). capítulo Latinoamérica. “GALA”cartagena, colombia. Mayo 6-7, 2007

Dermatología Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S1-S5

Del 6 al 7 de mayo del 2007 se reunieron, en la ciudad de Cartagena de Indias, Colombia, un grupo de líderes de opinión de la derma-tología latinoamericana que representaron a

diferentes países del Continente, con el propósito de discu-tir diversos temas relacionados con el acné y su tratamiento y para constituirse, formalmente, en un Capítulo filial de la “Alianza Global para Mejorar los Resultados Terapéu-ticos del Acné” (Global Alliance to Improve Outcomes in Acne) Alianza Global.

Los coordinadores de la reunión fueron los doctores Vicente Torres de México y el profesor Harald Gollnick (Fundador de la Global Alliance) de Alemania. Como representantes de la comunidad dermatológica latinoa-mericana los doctores: Martha Elena Campo, Colombia; Lia Candida Miranda de Castro, Brasil; Minerva Gómez, México; María Isabel Herane, Chile; Rolando Hernández

Pérez, Venezuela; Juan Honeyman, Chile; Ana Kaminsky, Argentina; Ramón Ruiz Maldonado, México; Beatriz Oroz-co, Colombia; Jaime Piquero Martín, Venezuela; Sergio Talarico Filho, Brasil y Patricia Troielli, Argentina.

AnTecedenTeS

El acné es un padecimiento muy frecuente que afecta aproximadamente al 80% de los adolescentes y adultos jóvenes entre 11 y 30 años de edad.1-3 Es, quizá, la más frecuente de las enfermedades humanas después de las caries dentales, y uno de los mayores motivos de consulta a los dermatólogos de todo el mundo.4

Su tratamiento se remonta a los inicios de la medici-na y, en los últimos 30 años, se establecieron las bases para iniciar su tratamiento con medicamentos tópicos y sistémicos de acuerdo con el conocimiento actual de sus aspectos etiopatogénicos.5

Al principio, el tratamiento del acné se basaba en la enseñanza anecdótica y la experiencia personal de los maestros en las escuelas de medicina.

Hoy, la sistematización de la investigación médica y el refinamiento de la metodología científica han conducido a procesos más depurados y certeros para interpretar y dise-ñar estudios de investigación clínica, según los principios de CONSORT o Cochrane, dándole un valor limitado a los estudios previos, por lo que se han promovido nuevos trabajos de investigación en áreas necesarias y aún no aclaradas del conocimiento médico, naturalmente bajo la óptica de nuevos principios.

El advenimiento de la inmunología y la biología molecular dieron un giro radical a la percepción de los Los miembros del GALA durante la reunión en la ciudad de Car-

tagena de Indias, Colombia. Izquierda a derecha abajo: Dra. Lia Castro, Brasil. Dr. Sergio Talarico, Brasil. Dr. Vicente Torres, México. Dr. Harald Golnick, Alemania. Dra. Ana Kaminsky, Argentina. Dr. Rolando Hernández, Venezuela. Dra. Beatriz Orozco, Colombia. Izquierda a derecha arriba: Dra. María Isabel Herane, Chile. Dr. Jaime Piquero, Venezuela. Dra. Martha Elena Campo, Colombia. Dr. Juan Honeyman, Chile. Dra. Minerva Gómez, México. Dra. Patricia Troielli, Argentina. Dr. Ramón Ruiz Maldonado, México.

Este artículo debe citarse como: Reporte final de la Primera Reunión de la Alianza Global para mejorar el Tratamiento del Acné (Global Alliance to Improve Outcomes in Acne). Capítulo Latinoamérica. “GALA”. Dermatol Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S1-S5.La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

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S2 Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

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RESERVADOS

Reporte final de la Primera Reunión de la Alianza Global para el Tratamiento del Acné

fenómenos patológicos. Por esto, inicialmente, en el año 2000 se constituyó, con la participación de un grupo de expertos de todo el mundo, la Alianza Global para mejorar los resultados Terapéuticos en Acné.5 En la ac-tualidad existen diversos capítulos regionales de varios países. Estos capítulos tienen el propósito de difundir el conocimiento relacionado con el acné, con fundamento en el acervo científico actual y la medicina basada en evidencias (demostraciones). Además, crear guías de manejo que permitan obtener mejores resultados tera-péuticos para los pacientes con acné.

Con fundamento en estos antecedentes y la información de todas las reuniones previas y las publicaciones de la Alianza Global Mundial (GA) y sus capítulos regionales, se celebró la Primera Reunión Latinoamericana de la Alianza Global para Mejorar los Resultados Terapéuticos en Acné o, Global Alliance Latinoamérica (GALA).

OBJeTiVO cenTRAL de LA ReUniÓn

Discutir el manejo actual del acné en los diferentes países de habla hispana y portuguesa del Continente Americano. Abor-dar las coincidencias y diferencias con las recomendaciones consensuadas por la Alianza Global Mundial para el manejo del acné,5 emanadas de las diversas reuniones previas de este grupo y sus capítulos. Corresponden a las publicadas en el Journal of American Academy of Dermatology (JAAD) del mes de julio del 20035 y a los conceptos recientes publicados en la bibliografía dermatológica en relación con el acné.

La filosofía de la reunión se cimentó en los conceptos emanados de la experiencia personal de los participantes y en publicaciones de artículos recientes con fundamento en la medicina basada en evidencias.

El grupo lo integraron reconocidos dermatólogos de diferentes países del Continente Americano, con experien-cia en el tratamiento de pacientes con acné, que aportaron sus puntos de vista.

Se deja constancia de que una cantidad importante de los participantes en la conformación de este documen-to tiene relaciones directas o indirectas con diferentes compañías farmacéuticas en forma pasada o presente, y han recibido honorarios por proyectos de investigación o productos que aquí se discuten.

Este reporte abarca los temas y objetivos discutidos du-rante la reunión, con el debido equilibrio de las opiniones que permite ofrecer a los lectores las recomendaciones,

observaciones, reflexiones, conclusiones y conceptos de consenso más objetivos.

FORMATO de LA ReUniÓnHubo conferencias impartidas por algunos miembros del grupo y en la discusión posterior a cada exposición se establecieron diferentes conceptos relacionados con el tra-tamiento actual del acné. Se hicieron algunas reflexiones, se establecieron observaciones, diversas recomendaciones y se estructuraron las conclusiones y conceptos de con-senso del grupo.

Temas discutidos• Estado actual del algoritmo terapéutico de la Alian-

za Global.• Acciones antiacneicas de los retinoides tópicos e

importancia del conocimiento de los efectos bioló-gicos de estas moléculas por parte del grupo der-matológico en general.

• Indicación de antimicrobianos a pacientes con acné y fenómeno de resistencia bacteriana.

• Racionalidad de las terapias combinadas.• Opciones de terapia hormonal para pacientes con

acné.• Nuevas moléculas para tratamiento de pacientes

con acné.• Concepto de “terapia de mantenimiento en acné.”• Concepto de acné como enfermedad crónica.• Estado actual de la prescripción de isotretinoína

por vía oral en América Latina.• Fenómeno creciente de la utilización de tratamien-

tos para el acné basados en fuentes lumínicas y lá-seres; además del papel de los procedimientos con-comitantes, como: peelings y microdermoabrasión en pacientes con acné inflamatorio, no inflamato-rio, y en las cicatrices residuales.

• Concepto de cumplimiento del tratamiento antiac-neico por parte de los pacientes y su repercusión en los resultados clínicos.

inTROdUcciÓn Y BienVenidA

Vicente Torres El doctor Vicente Torres dio la bienvenida a los partici-pantes a esta primera reunión del capítulo de la Global Alliance Latino Americana (GALA). Solicitó a cada uno

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S3Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

DERECHOS

RESERVADOS

Reporte final de la Primera Reunión de la Alianza Global para el Tratamiento del Acné

de los participantes compartir con el grupo su trayectoria en la dermatología y los antecedentes de trabajo vinculados con el acné en cada uno de los países representados.

El mensaje central del Dr. Torres, como coordinador de la reunión y miembro de la Global Alliance to Improve Outcomes in Acne, GA, se enfocó en el concepto de que este grupo mundial de expertos en la atención de pacientes con acné hizo aportes muy importantes para la uniformidad del manejo de esta enfermedad. Su objetivo primordial es la eduación en todo lo concerniente al acné para der-matólogos de todas las latitudes, en múltiples foros. Este propósito ya tuvo una repercusión importante a nivel global luego de la publicación de sus recomendaciones consensuadas5 en el Journal of the American Academy of Dermatology (JAAD) en el año 2003. Se prevé que en el corto plazo se haga una nueva publicación actualizada y se promuevan reportes propios con guías de manejo por parte de cada capítulo regional, como es el caso de este documento latinoamericano.

Las recomendaciones se basan en la experiencia clínica y experimental de dermatólogos expertos en el manejo de esta afección y en publicaciones que siguen los lineamientos de la medicina basada en evidencias. Como complemento existe el apoyo visual de un algoritmo práctico y sencillo de entender, creado por la Alianza y que, a la vez, está reforzado por un texto exhaustivo en forma aclaratoria en el Journal of the American Academy of Dermatology (JAAD).

La publicación1 del Global Alliance del año 2003 en el Journal of the American Academy of Dermatology (JAAD) fue bien acogida como uno de los trabajos más citados en la bibliografía dermatológica mundial.

A partir de las cuatro reuniones previas de la Alianza Glo-bal Mundial (GA) (París, Venecia, Nueva York y Miami) se crearon capítulos filiales regionales, como la Global Allian-ce Europa, Global Alliance Asia y ahora, por primera vez, el capítulo de la Global Alliance Latinoamérica (GALA). El doctor Torres destacó la experiencia clínica de los dermató-logos latinoamericanos, y reconoció que existen diferencias, peculiaridades y similitudes en el abordaje terapéutico de esta enfermedad entre los diferentes grupos de dermatólogos del mundo, lo que motivó la organización y celebración de esta reunión entre los dermatólogos hispanoparlantes y de habla portuguesa en el Continente americano, para tratar de uniformar conceptos y promover la educación médica continua en derredor del acné.

AnTecedenTeS de LA ALiAnZA GLOBAL MUndiAL

Harald GollnickEn su participación, el Dr. Gollnick explicó los orígenes de la “Global Alliance to Improve Outcomes in Acne” y sus carac-terísticas como organismo internacional integrado por expertos en el tratamiento de pacientes con acné, con representación regional y nacional en diversos países, así como grupos locales en varias naciones, afiliados a esta organización.

El propósito fundamental al crear esta estructura tan importante en todo el mundo es mejorar y uniformar los criterios terapéuticos para pacientes con acné. Se promueve la discusión de grupos de trabajo para uniformar conceptos relacionados con el acné y su tratamiento. Se proponen líneas de investigación y comunicación permanente de información científica a la población dermatológica internacional para establecer criterios unificados a partir de la experiencia personal de grupos de expertos. Se conformarán guías de manejo basadas en estudios con diseños adecuados, con de-mostraciones científicas que se traduzcan en un apoyo para tomar mejores decisiones de tratamiento y para mejorar los resultados terapéuticos en los pacientes con acné.5

Otras razones para la creación de la Alianza Global y sus capítulos son que, con determinada frecuencia apa-recen nuevas opciones de tratamiento que es necesario difundir para que se modifiquen viejos hábitos de prescrip-ción muy arraigados, y para que existan guías de manejo con aceptación internacional.

Reuniones y actividades de la Alianza Global y sus filiales

Junio 2000. Reunión de la fundacion de la Alianza Global en París, Francia

• Participación de 20 profesores de todo el mundo.• Discusión de las primeras guías consensuadas para

el tratamiento de pacientes con acné.

Junio 2001. Reunión en Versalles, Francia. Coordi-nada por los profesores Dreno y Gollnick.

• Tres miembros del comité de la Alianza Global condujeron una discusión con los miembros del Consejo Europeo para el Acné.

Octubre 2002. Reunión en Praga, Checoslovaquia.• Los miembros del comité coordinador de la Alianza

Global discutieron las guías de manejo consensuadas.

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S4 Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

DERECHOS

RESERVADOS

Junio 2003. Reunión en Venecia, Italia.• La mayoría de los miembros de la Alianza Global

acordaron publicar la actualización acerca del tra-tamiento de pacientes con acné.

Julio 2003. Publicación del las Guías de Manejo Consensuadas.

• Suplemento del JAAD, con distribución internacional.

Octubre 2003. Reunión en Barcelona, España.• Los miembros del Comité Coordinador de la Alian-

za Global se reunieron nuevamente con los miem-bros del Consejo Europeo para el Acné.

Octubre 2003. Conferencia de prensa en Europa del

Comité Coordinador de la Alianza Global.

Noviembre 2004. Reunión del Comité Coordinador de la Alianza Global en Florencia, Italia.

• Se acordó realizar un estudio mundial de cumpli-miento del tratamiento a partir del estudio ECOB dirigido por la profesora Dreno, en Francia. Tam-bién se planeó la reunión de la Alianza Global en el mes de junio de 2005, en Nueva York, EUA.

Junio 2005. Reunión de la Alianza Global en Nueva York.

• Se planearon las publicaciones acerca de la terapia de mantenimiento y aplicación de luz y láseres a pacientes con acné.

Diciembre 2005. Primera Reunión del Grupo Asiático encabezada por el Dr. Sewon Kang.

Octubre 2005. Reunión del Comité Coordinador de la Alianza Global en Londres.

• Se acordó hacer recomendaciones a la FDA para conducir los estudios clínicos acerca del acné.

2006. Lanzamiento del sitio Web de la Alianza Global (www.acneglobalalliance.org)

Octubre 2006. Segunda Reunión del Grupo Asiático en Singapur, encabezada por el Dr. Sewon Kang, como coordinador.

• Se iniciaron los trabajos para la publicación de las Guías de manejo del acné en Asia.

Febrero 2007. Reunión del Grupo Coordinador de la Alianza Global con el Grupo Europeo. Niza, Francia.

• Actualización de las actividades de la Alianza Glo-bal en Europa.

• Discusión de los resultados preliminares del Estu-dio Internacional de Cumplimiento.

• Seguimiento a los trabajos relacionados con la tera-pia de mantenimiento, láseres y cicatrices en acné, como parte del suplemento que publicará el JAAD.

Mayo 2007. Reunión del Grupo Mundial de la Alian-za Global. Miami, Florida.

• Seguimiento de los estudios relacionados con la terapia de mantenimiento, láseres y cicatrización, como parte del suplemento que se publicará en el año 2009.

Mayo 2007. Primera Reunión del Grupo Latinoame-ricano. Cartagena de Indias, Colombia. Coordi-nadores: Dr. Vicente Torres Lozada y Prof. Harald Gollnick.

REPERCUSIÓN DE LA ALIANZA GLOBAL EN EUROPA

Por lo que se refiere a la importancia y repercusión de los conceptos de la Alianza Global, se realizó una encuesta en Europa acerca de la influencia de las recomendaciones de la Alianza Global y se recabaron datos de 24 países (Niza, febrero del 2007). Más del 50% de los países tienen guías de tratamiento de pacientes con acné (13 naciones), basa-das en las recomendaciones de la Alianza Global.

De los 12 países sin guías, seis han empezado a crearlas basándose en las recomendaciones de la Alianza Global publicadas en el 2003 en el JAAD.

Países Europeos con Guías para Tratamiento de pacientes con acnéEntre los países con guías de manejo para pacientes con acné están: Bélgica, Francia, Alemania, Hungría, Polonia, Portugal, Rusia, España, Suecia y Turquía. Los países que están elaborando guías son: Dinamarca, Finlandia, Italia, Marruecos, Noruega y Reino Unido.

En la reunión de Niza, a principios del 2007, se hizo hincapié en la influencia que han tenido las guías publica-das por la Alianza Global en los países europeos.

Reporte final de la Primera Reunión de la Alianza Global para el Tratamiento del Acné

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S5Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

DERECHOS

RESERVADOS

PROyECTOS DE LOS CAPíTULOS DE LA ALiAnZA GLOBAL

Proyectos de la Alianza Global en Europa por nación (Miami-cartagena, 2007)Italia: dos reuniones por año y siete actividades locales durante 2006.

Noviembre 2007. Reunión sobre cicatrices de acné: clasificación y tratamiento. Curso teórico-práctico con participación de cirujanos plásticos y dermatólogos ex-pertos en láser y en el uso de rellenos.

Academia Alemana de Dermatología: cinco talle-res (septiembre del 2006). El Grupo para el Estudio del Acné desarrolló protocolos y programas de investigación, NICE (National Institute for Clinical Excellence) y guías de manejo con un módulo educativo. Otorga un diploma a los médicos generales en busca de su actualización en diagnóstico y tratamiento de pacientes con acné. Se han efectuado con regularidad presentaciones locales y nacio-nales en territorio alemán.

Proyectos Nacionales de la Alianza Global en Asia (Miami y Cartagena, mayo del 2007)

Los nuevos grupos nacionales de la Alianza Global forma-dos en Asia y Oceanía fueron: Singapur, Japón y Australia.

India: Alianza para el Acné de la India (I AA), fundada por 20 dermatólogos. Realiza dos reuniones al año desde el año 2005 y en la actualidad prepara guías de manejo.

Japón: conformación del Consejo Japonés para el Acné. Se celebró la primera reunión a principios del 2007.

La Asociación Japonesa de Dermatología formó un comité para la creación de Guías de tratamiento para pacientes con acné.

Singapur: se realizó la reunión para la conformación del capítulo asiático de la Alianza Global “Asian Acne Board (AAB).” Se están preparando guías de manejo relacionadas con el tratamiento del acné. El grupo lo coordina el Dr. Sewon Kang, miembro de la Alianza Global.

Australia: el grupo dermatológico australiano constru-yó un sitio en la red: www.allaboutacne.com.au

Proyectos de la Alianza Global en Latinoamérica (Miami y cartagena, mayo del 2007)Venezuela: GARVE (Grupo para el Estudio del Acné y En-fermedades Relacionadas). Reportes semanales en www.piel.org. Los directores del sitio web son los doctores: Jaime Piquero y Rolando Hernández.

Chile: la Dra. María Isabel Herane y el Dr. Juan Hone-yman, miembros de la Alianza Global.

La “Campaña contra el acné” (octubre del 2006) proporciona material educativo a la prensa y medios masivos de comunicación, información para pacientes y médicos, conferencias sobre resistencia bacteriana y terapia combinada.

México (última reunión del Consenso Mexicano para el Manejo del Acné en el año 2003. Próxima reunión en febrero de 2009. Próxima reunión de GALA en mayo de 2009).

consenso El algoritmo terapéutico de la Alianza Global sigue sien-do el actual; próximamente se harán las acotaciones con base en las conclusiones de la Alianza Global Mundial, Europea, Asiática y Latinoamericana.

Se elaborará un apartado en español de la página web de la Alianza Global Mundial, con las conclusiones y recomendaciones de la Primera Reunión de la Alianza Global Latinoamérica (GALA). Se prevé subir la in-formación a la página de la Alianza Global Mundial a finales del 2008.

ReFeRenciAS

1. Kraning KK, Odland GF, eds. Prevalence, morbidity, and cost of dermatologic diseases. J Invest Dermatol 1979;73:395-513.

2. Leyden JJ. New understandings of the pathogenesis of acne. J Am Acad Dermatol 1995;32:S15-25.

3. Cunliffe WJ, Gould DJ. Prevalence of facial acne vulgaris in late adolescence and in adults. Br Med J 1979;1:1109-110.

4. Dreno B, Allaert FA, Aube I. Acne: evolution of the clinical practice and therapeutic management of acné between 1996 and 2000. Eur J Dermatol 2003;13:166-70.

5. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad Dermatol 2003;49 (Suppl 1): S1-S37.

Reporte final de la Primera Reunión de la Alianza Global para el Tratamiento del Acné

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S6 Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

DERECHOS

RESERVADOSAcciones antiacneicas de los retinoides tópicosHarald Gollnick

Dermatología Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S6-S8

Está claro que los antibióticos disminuyen la población de P. acnes; sin embargo, como dato interesante, no todos los dermatólogos tienen claro el concepto de que los reti-noides influyen en la inhibición del proceso inflamatorio del acné (cuadro 1).

Figura 1. Patogénesis del acné.Gollnick et al. J Am Acad Dermatol 2003;49(Suppl. 1).

Lesiones inflamatorias

Progresión de las lesiones de acné a partir del microcomedón

Comedón cerrado

• Sebo acumulado• Folículo agrandado• Material queratinocítico aumentado

Comedón abierto

Glándula sebácea

Microcomedón

Queratinocito folicular

1. Sebo2. Ácidos grasos3. Citocinas

P. acnes

Reacción inmunitaria

1. Hiperproliferación2. Gránulos queratohialinos3. Descamación alterada

Para entender este tema, el profesor Gollnick se enfocó brevemente en los aspectos fisiopatoló-gicos del acné (Figura 1) y las diversas opciones terapéuticas para su abordaje. Estableció dos

conceptos fundamentales a los que las terapias antiacnéicas están orientados:1

•Reducción de la población de Propionibacterium acnes. •Reducción de la hiperqueratinización folicular median-

te la inhibición de la formación de microcomedones.

Los conceptos referentes a la etiopatogenia, discutidos previamente por la Alianza Global y sus filiales, siguen siendo válidos con respecto a la toma de decisiones tera-péuticas (figura 1).1

Patogenesis del acné

Consenso: el conocimiento de la fisiopatología debe influir en el tratamiento

Principales factores fisiopatológicos del acné• Hiperplasia sebácea con seborrea.• Hipercornificación ductal.• Colonización del conducto por P. acnes• Inflamación y respuesta inmunitaria

El tratamiento debe impactar en tantos factores como sea posible.

Este artículo debe citarse como: Gollnick H. Acciones antiacneicas de los retinoides tópicos. Dermatol Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S6-S8.

La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

Page 14: Derma supl08 acne

S7Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

DERECHOS

RESERVADOS

Acciones antiacneicas de los retinoides tópicos

Los retinoides son comedolíticos y anticomedogénicos; suprimen la formación de nuevos microcomedones. Tienen acciones antiinflamatorias y algunos efectos inmunomodu-ladores que suprimen las lesiones inflamatorias.2,3

El adapalene puede reducir la lipooxigenasa humana, que ofrece un efecto antiinflamatorio y quizá inhibidor de la producción de factores proinflamatorios.4 Además, el adapalene tiene acciones anti-AP1 (secuencia de genes promotores de IL-1 y metaloproteasas) que inhiben la pro-ducción de citocinas inflamatorias y enzimas involucradas en el proceso de cicatrización (JEADV 2001;15:5-12). Aparte de inhibir la expresión de los receptores Toll like tipo 2 en el monocito y el queratinocito, inhibe la libera-ción de IL-8 e IL-10. La percepción personal del profesor Gollnick es que los retinoides tópicos no se prescriben todo lo que se debería, a pesar de que los estudios publicados muestran que tienen efectos positivos en las lesiones inflamatorias y no inflamatorias.1,5 Muchos dermatólogos reservan estos medicamentos sólo para casos de acné comedónico.

Retinoides tópicos

consenso: los retinoides tópicos tienen múltiples acciones antiacné

• Inhiben la formación y reducen el número de microcome-dones (lesión precursora)

• Reducen los comedones maduros• Reducen las lesiones inflamatorias• Promueven la descamación normal del epitelio folicular• Algunos pueden ser antiinflamatorios• Es posible que mejoren la penetración de otros medica-

mentos• Es posible que mantengan la remisión del acné al inhibir

la formación del microcomedón; por tanto, se previenen nuevas lesiones.

Consenso GA; JAAD 20031

OBSeRVAciÓn

Una encuesta realizada en Europa, entre dermatólogos, demostró que 20% de estos médicos prescriben peróxido de benzoilo como monoterapia, 34% indican retinoides solos y 29% la combinación de estos dos fármacos.6 Aún no está del todo claro entre los dermatólogos la importancia de inhibir la formación de microcomedones y el efecto antiinflamatorio adicional de los retinoides tópicos, lo que podría extrapo-larse al grupo dermatológico latinoamericano.

En el mercado se comercializa una gran variedad de retinoides tópicos en diferentes formulaciones.

El adapalene ha demostrado, en diversos estudios, ser el mejor tolerado de todos los retinoides en el mercado y su potencial de irritación acumulado es similar al del petrolato.7-15

En estudios con tazaroteno tópico se ha utilizado con éxito la terapia de contacto corto para reducir la irritación asociada con estas moléculas.16

El consenso alrededor de los retinoides, publicado previamente por la Alianza Global, sigue vigente y se replanteó por la GALA, en el sentido de que los retinoides

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

Basal Sem 2 Sem 4 Sem 8 Sem 12

Lesiones inflamatorias Lesiones no inflamatorias

% m

ed

io d

e r

ed

ucc

ión

Figura 2. Efecto de los retinoides tópicos en la inhibición de lesiones inflamatorias y no inflamatorias.1,5 De Shalita AR, et al. J Am Acad Dermatol 1996;34:482-5. Reproducido con autorización del autor.

cuadro 1. Efectos en los factores etiopatogénicos del acné por parte de los retinoides tópicos existentes en el mercado

Comedolítico anticomedogénico

Sebosupresión Antimicrobiano Antiinflamatorio

Ácido retinoico ++ - (+) -Isotretinoína ++ - (+) (+)Adapalene ++ - (+) ++Tazaroteno ++ - (+) +

Page 15: Derma supl08 acne

S8 Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

DERECHOS

RESERVADOS

Gollnick H

tópicos son antimicrocomedogénicos, microcomedolí-ticos, lógicamente anticomedogénicos, comedolíticos. Además de sus acciones antiinflamatorias, mejoran la pe-netración de otros medicamentos tópicos y, de esta forma, mantienen la remisión del cuadro acneico.

cOnSenSO GALA

Los retinoides son antimicrocomedogénicos y, por con-siguiente, anticomedogénicos y comedolíticos. Algunos tienen acciones antiinflamatorias y efectos inmunomodu-ladores. Cuando el proceso de hiperqueratinización del epitelio folicular se normaliza es posible que mejore la penetración de los antibióticos tópicos. Cuentan con las bases científicas para indicarlos como terapia de manteni-miento; por tanto, es conveniente utilizarlos en cualquiera de las fases clínicas del acné.

(Ver algoritmo Alianza Global, página 13)

ReFeRenciAS

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S9Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

DERECHOS

RESERVADOSTratamiento antimicrobiano en pacientes con acnéVicente Torres Lozada

Dermatología Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S9-S12

El doctor Torres inició su conferencia haciendo algunas observaciones en torno a la indicación de antibióticos a pacientes con acné y revisó las acciones y el papel de los antimicrobianos en

este padecimiento.

OBSeRVAciOneS

• Los antibióticos actúan, principalmente, en las le-siones inflamatorias donde reducen la población de Propionibacterium acnes, bacteria que desencade-na el fenómeno inflamatorio.1-5

• Los antibióticos también pueden actuar como inmu-norreguladores e inhibidores de la inflamación.6-13

• La Alianza Global Mundial y el Capítulo Europeo recomiendan la prescripción selectiva de antibióti-cos como terapia antiacneica, particularmente de los fármacos que han demostrado eficacia, como las te-traciclinas de primera y segunda generación u otros con mejor perfil farmacológico y absorción intestinal, como: doxiciclina, limeciclina y minocicilina.1,14

• La segunda clase de antibióticos de administración oral son los macrólidos, aunque aún no están claras las dosis y esquemas terapéuticos por periodos lar-gos en estudios extensos.2,15

• Es importante implantar una política de prescripción de antibióticos a pacientes con acné y apegarse a ella.

• En la actualidad existe la tendencia a utilizar dosis orales subóptimas de doxiciclina para tratamiento de pacientes con acné, sin que al parecer induzcan resistencia bacteriana.16

cOnSenSO GALA

Es importante educar a los dermatólogos y a otros grupos médicos acerca de la resistencia bacteriana, para que la

Tratamiento antimicrobiano consenso

El tratamiento con antibióticos afecta, principalmente, las lesiones inflamatorias.• Los antibióticos tópicos y orales no deben prescribirse como monoterapia.• Por lo general, los antibióticos son bien tolerados, pero se vinculan con efectos adversos severos excepcionales (mi-nociclina).• Los antibióticos deben combinarse con retinoides tópicos para aumentar la eficacia contra los comedones y las lesiones inflamatorias del acné.• Al tratamiento con antibióticos puede agregársele peróxido de benzoilo o ácido azelaico tópico, para reducir la posibilidad de resistencia de Propionibacterium acnes.El consenso de la Alianza Global publicado en 2003 sigue teniendo validez a la fecha.

prescripción de antibióticos tópicos y sistémicos a pacien-tes con acné sea más racional.

Con base en el conocimiento del fenómeno de re-sistencia bacteriana, es importante saber y establecer en la terapia del acné que los tratamientos cortos a dosis antibióticas máximas por vía oral son los más adecuados.

Los dermatólogos son responsables de eliminar la práctica de la prescripción de monoterapia, enfocándose más a la terapia antibiótica sistémica a dosis adecuadas; es decir, mientras exista peróxido de benzoilo (PBO) y ácido azelaico o las combinaciones de antibióticos tópicos con PBO la resistencia bacteriana será mínima e, incluso, el uso de un jabón con PBO para aseo de la cara dos veces por semana puede reducir la resistencia bacteriana.

La resistencia bacteriana puede estar influida por la falta de higiene en las manos de los dermatólogos; por esto es importante lavarse las manos entre la atención de un paciente y otro, ya que al tocar la cara de los enfermos y no asearse posteriormente, es posible trasmitir cepas resistentes de un paciente a otro.

Este artículo debe citarse como: Torres LV. Tratamiento antimicrobiano en pacientes con acné. Dermatol Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S9-S12.La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

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S10 Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

DERECHOS

RESERVADOS

Torres Lozada V

RECOMENDACIONES PARA LA PRESCRIPCIÓN de AnTiBiÓTicOS diScUTidAS en eL SenO DE LOS DIFERENTES GRUPOS DE LA GLOBAL ALLIANCE TO IMPROVE OUTCOMES IN ACNE, ACEPTADAS y CONSENSUADAS POR LA GALA14

• Prescribir antibióticos orales a pacientes con acné moderado pápulo-pustular (en combinación con re-tinoides tópicos y PBO).

• Indicar antibióticos orales a pacientes con acné nodular, con pocas lesiones (en combinación con retinoides tópicos y PBO).

• Recetar antibióticos orales a pacientes con acné se-vero, nodular-conglobata, en dosis altas (en com-binación con retinoides tópicos y PBO) en caso de que no pueda administrarse isotretinoína oral (ver algoritmo, página 13).

Es importante recalcar que deben prescribirse anti-bióticos sólo durante el tiempo necesario para inhibir las lesiones inflamatorias.1,14 La conducta terapéutica será más racional si se inclina hacia el mantenimiento a largo plazo con retinoides tópicos.

Cuando se recetan antibióticos por vía oral se recomienda asociarlos con retinoides tópicos, porque está demostrado

cuadro 1. Estudio comparativo entre limeciclina + adapalene vs limeciclina + vehículo

N = total de lesiones

Inflamatorias No inflamatorias

Grupo I: limeciclina 300 mg

47.9% 45.6% 47.6%

Grupo II: limeciclina 300 mg + adapalene gel 0.1%

58.7% 60.3% 56.6%

nota: Se incluyeron 242 pacientes, divididos en dos grupos. En el grupo al que sólo se le prescribieron 300 mg de minocilcina al día durante 12 semanas el número total de lesiones disminuyó 47.9%, las lesiones inflamatorias 45.6% y las no inflamatorias 47.6%. El porcentaje de mejoría fue más elevado cuando se utilizó limeciclina combinada con adapalene al 0.1%, con mejoría del total de las lesiones en 58.7% y 60.3% en las lesiones inflamatorias y 56.6% en las lesiones no inflamatorias. Fue evidente la mayor efectividad de la terapia combinada.17

que la eficacia y rapidez en la respuesta terapéutica es mucho mejor con la adición de estas moléculas.1,17

Existen diversas explicaciones: algunos retinoides tienen acción antiinflamatoria per se, otros acción inmuno-moduladora, porque alteran el microambiente de P. acnes y al aumentar el recambio celular por efecto del retinoide, el antibiótico oral llega mejor a la piel (cuadro 1).

InicioSemanas

2 4 8 12Inicio0

-20

-40

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-80

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-20

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-60

-80

Semanas2 4 8 12

(N=178)(N=178)

Clindamicidatópica

Eritromicinatópica

Clindamicidatópica

Eritromicinatópica

Lesiones inflamatorias

% m

edio

de

redu

cció

n

Comedones abiertos y cerrados

Figura 1. En la gráfica de la izquierda se observa la disminución de las lesiones inflamatorias cercana a 60% a las 12 semanas de tratamiento con clindamicina o eritromicina tópicas. En la gráfica de la derecha se aprecia que la disminución de las lesiones no inflamatorias no alcan-za 40% a las 12 semanas de tratamiento.1 Los antibióticos actúan, sobre todo, en las lesiones inflamatorias, por lo que la terapéutica debe incluir, también, fármacos orientados a disminuir las lesiones no inflamatorias, como los retinoides.1 (Terapia combinada)Shalita A, et al. Arch Dermatol.

• No recetar antibióticos como monoterapia; en par-ticular antibióticos tópicos.1,14

• El peróxido de benzoilo no debe prescribirse como monoterapia porque su capacidad queratolítica-comedolítica es muy limitada y no inhibe la for-mación de microcomedones. Su principal efecto es como antimicrobiano que destruye al P. acnes rápidamente, sin señales de resistencia bacteriana a través de los años.1

• Si a pesar de que el paciente es constante en el trata-miento no se observa remisión total de las lesiones inflamatorias luego de 12 semanas de tratamiento con antibióticos sistémicos, debe agregarse al esquema te-rapéutico peróxido de benzoilo en ciclos de siete días por cada tres o cuatro semanas de tratamiento adi-cional con antibióticos sistémicos, para eliminar las cepas resistentes de Propionibacterium acnes.1,14

• No prescribir antibióticos, como terapia de mante-nimiento, luego de la desaparición de las lesiones inflamatorias.1

• Las dosis máximas recomendadas de antibióticos tetraciclínicos de primera generación son de 1 g al

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S11Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

DERECHOS

RESERVADOS

Tratamiento antimicrobiano en pacientes con acné

Figura 3. Aumento de la resistencia bacteriana a través de los años.19

E: eritromicina; C: clindamicina; D: doxiciclina; Tr: trimetoprima; T: tetraciclinas.Eady DA. Dermatology.

Inicio

Semana

3 6 9 12

(N=2)

Vehicl BPO

Lesiones inflamatorias

Efectividad clínicadel peróxidode benzoilo

% m

ed

io d

e r

ed

ucc

ión

Figura 2. Efectividad clínica del peróxido de benzoilo en la dismi-nución de lesiones inflamatorias vs vehículo. En este estudio se demostró que la concentración al 2.5, 5 y 10% tienen la misma efectividad clínica.Mills OH Jr, et al. Int J Dermatol 1986;25:664-7.

día de hidrocloro u oxitetraciclina. Para las tetraci-clinas de segunda generación, las dosis recomen-dadas por la Alianza Global son: doxiciclina 50-100 mg dos veces al día; minociclina 100-200 mg diarios y limeciclina 300-600 mg diarios.14

(Estas dosis las aceptó la GALA y se modificaron a partir de las recomendaciones de la Alianza Global del 2003.)

• Si se requiere prescribir un nuevo ciclo de antibió-ticos debe ser con el mismo agente (salvo que no haya habido eficacia).1

• De preferencia, evitar la prescripción concomitan-te de terapia oral y terapia tópica con antibióticos, sobre todo de grupos químicos diferentes.1

• Insistirle a los pacientes en la importancia del cum-plimiento estricto en días y horario de la toma de los antibióticos para evitar la resistencia bacteria-na.

• La limeciclina y la doxiciclina deben recetarse con preferencia de la minociclina porque la mayor fre-cuencia de eventos adversos severos y complica-ciones reportadas es con este antibiótico.14

• En mujeres con acné, el tratamiento con antibióti-cos puede combinarse con fármacos hormonales.1

• Debido al riesgo de dermatosis medicamentosa, el grupo no considera que el sulfametoxazol con tri-metroprima deba ser una prescripción habitual.

• Las penicilinas, cefalosporinas, aminoglucósidos y quinolonas no son antibióticos recomendados para

tratar a pacientes con acné inflamatorio, porque su espectro antibiótico no es el adecuado o no existe experiencia demostrada en la bibliografía que apo-ye su recomendación.

ReFLeXiOneS de LA GALA en ReLAciÓn cOn LA PRESCRIPCIÓN DE ANTIMICROBIANOS A PACIENTES CON ACNÉ

En algunas regiones del mundo la resistencia antibiótica de Propionibacterium acnes es muy alta y alarmante.18-21 (Los estudios en Latinoamérica al respecto los están realizando algunos miembros de la Alianza Global) (Comunicación personal; reunión GALA Cartagena 2007). En Estados Unidos, debido al incremento de la resistencia bacteriana, la FDA exige ahora nuevas etiquetas para los antibióticos tópicos.22

Está demostrado que los dermatólogos son portadores de cepas resitentes de P. acnes y que pueden ser vector de trasmisión de la bacteria, que puede estar en la nariz, la garganta y las manos. Es importante informar a los dermatólogos a este respecto y promover el aseo de las manos entre la atención de un paciente y otro.23

La falta de resultados clínicos con la prescripción de antibióticos no siempre significa fracaso; deben tenerse en cuenta las fallas en el cumplimiento por parte del paciente. Si bien no existen estrategias claras a este res-pecto, la comunicación eficaz y directa entre el médico y

1976,Leyden,

EUA

1978,Crawford,

EUA (E,C,T)

1988,Eady,UK

(E,C,T)

1993,Eady,UK

(E,T,D,Tr)

1995,Jones,

UK

1996,Jones,

UK(E,C,T)

0

%

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20

30

40

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70

Año

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S12 Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

DERECHOS

RESERVADOS

el paciente puede condicionar mejor cumplimiento a la terapia antiacneica implantada.1,14

Por ahora no existen demostraciones suficientes que apoyen la suspensión definitiva de la prescripción de antibióticos como tratamiento del acné, aun cuando la resistencia bacteriana está en aumento y se ha vinculado de forma indirecta con los antibióticos sistémicos y con el cáncer de mama, sin que se haya demostrado plenamente. Por el momento, su indicación debe estar influida por los criterios y recomendaciones de la Alianza Global y sus capítulos regionales. A pesar de todo, los antibióticos siguen siendo un arma fundamental en el tratamiento de pacientes con acné inflamatorio.

ReFeRenciAS

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Torres Lozada V

Page 20: Derma supl08 acne

S13Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

DERECHOS

RESERVADOSTerapia antiacneica con la combinación de retinoides, antimicrobianos y hormonales

Harald Gollnick

Dermatología Rev Mex 2008;52(Supl 1):S13-S15

En esta charla, el profesor Gollnick discutió la racionalidad de las terapias combinadas para el acné, que actúan en tres de los me-canismos fisiopatogénicos principales, así

como los datos publicados que soportan este concepto. A través de estudios clínicos mostró los resultados que apoyan la mayor eficacia y rapidez de acción de las combinaciones terapéuticas, en comparación con la monoterapia.

OBSeRVAciÓn

Los grupos de la Alianza Global recomiendan que el tra-tamiento inicial para la mayoría de los pacientes con acné incluya un retinoide tópico combinado con un antimicro-biano tópico u oral. Sugieren descontinuar los antibióticos sistémicos luego de 6 a 12 semanas de toma. Al esquema terapéutico debe incluirse, desde el principio, una formu-lación con peróxido de benzoilo o peróxido de benzoilo

Page 21: Derma supl08 acne

S14 Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

DERECHOS

RESERVADOS

Gollnick H

más un antibiótico tópico, peróxido de benzoilo más un retinoide (Epiduo®) o ácido azelaico, con el propósito de reducir la posibilidad de resistencia bacteriana.1 Es decir: la terapia combinada es decisiva en el tratamiento del acné (véase el algoritmo de la Alianza Global, página 13).

RecOMendAciOneS

• Los pacientes deben aplicarse, en toda la superficie de la cara, retinoides u otra combinación que los contenga, para inhibir la formación de microcome-dones no visibles.1

• Los hormonales que combinan etinil estradiol y antiandrógenos, como el acetato de ciproterona o la drospirenona, u otras norgestrinas de adminis-tración oral en pacientes femeninas, son eficaces para inhibir lesiones acneicas, sobre todo la secre-ción de sebo. Su prescripción, junto con retinoides tópicos, es racional porque busca la inhibición de la formación microcomedones. Además, mientras haya lesiones inflamatorias existe la posibilidad de asociar antibióticos tópicos u orales.1

cOnSenSO

Las terapias antiacneicas que combinan retinoides tópicos con antimicrobianos tópicos u orales agregadas a medica-

mentos hormonales en algunas mujeres, son una decisión racional en la terapia del acné. Puesto que interfieren en varios mecanismos etiopatogénicos ofrecen mayor efec-tividad y rapidez terapéutica.

En términos generales, los conceptos del Consenso de la Alianza Global publicados en el año 2003 con respecto a la terapia combinada, siguen teniendo validez.1

Antes de concluir esta sección vale la pena insistir que existen las bases teóricas para establecer que al regularizar la diferenciación epitelial en el infundíbulo, los retinoides promueven mayor concentración de antibióticos tópicos y sistémicos, potencian el efecto antibiótico y disminuyen la posibilidad de que las bajas concentraciones del anti-microbiano induzcan resistencia bacteriana.2

Numerosos estudios demuestran que la terapia com-binada ofrece más rápidos y mejores resultados que la monoterapia.3-16

ReFeRenciAS

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Terapia combinada

consenso: tratamiento con antibióticos y un retinoide tópi-co es significativamente mejor que sólo antimicrobianos

• La disminución de comedones y lesiones inflamatorias es más rápida y significativamente mejor con el tratamiento combinado versus los antibióticos solos.

• El tratamiento combinado permite considerar diferentes factores fisiopatológicos.

• El tratamiento con un retinoide puede aumentar la pene-tración de los agentes antimicrobianos.

• Para obtener mejores y más rápidos resultados se deben agregar, a largo plazo, retinoides tópicos.

• Mantener la remisión y continuar con un retinoide tópico.

Este artículo debe citarse como: Gollnick H. Terapia antiacneica con la combinación de retinoides, antimicrobianos y hormonales. Dermatol Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S13-S15.La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

Page 22: Derma supl08 acne

S15Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

DERECHOS

RESERVADOS

Terapia antiacneica con la combinación de retinoides, antimicrobianos y hormonales

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Page 23: Derma supl08 acne

S16 Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

DERECHOS

RESERVADOSOtros medicamentos orales para el tratamiento de pacientes con acné (hormonales) Jaime Piquero

Dermatología Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S16-S20

El Dr. Piquero mostró un panorama de los medi-camentos orales (no antibióticos ni retinoides) útiles en el tratamiento del acné, sobre todo los hormonales.

El propósito del tratamiento hormonal para pacientes con acné consiste en oponerse a los efectos de los andró-genos en la glándula sebácea y, por tanto, a la producción de sebo. Otro probable efecto que se agrega es la regula-rización de la diferenciación epidérmica en el infundíbulo folicular que inhibe la hiperqueratinización y la formación de microcomedones.1

OBSeRVAciOneS

• El tratamiento con hormonales en pacientes sin alte-raciones endocrinológicas sigue suscitando contro-versia. Lo que más se prescribe para tratar el acné son las combinaciones anticonceptivas con etinil estradiol y antiandrógeno, como el acetato de cipro-terona o la drospirenona.

• Existen bases teóricas para suponer que la combi-nación retinoide-hormonal antiandrógeno prescrita a pacientes con riesgo reproductivo producirá efec-tos sinérgicos positivos durante la evolución clíni-ca de las lesiones de acné. Este supuesto se funda-menta en el hecho de que tales moléculas tienen repercusiones en diferentes mecanismos molecula-res, además de inhibir la ovulación. Sin embargo, este esquema deberá ser probado en el contexto de la medicina basada en evidencias clínicas.

• La terapia hormonal bloquea los receptores nuclea-res androgénicos y la producción de andrógenos

de otras fuentes (como las suprarrenales); además, disminuye la producción ovárica de andrógenos.1

• En la actualidad se dispone de los fármacos inhibi-dores de las enzimas cutáneas que participan en el metabolismo hormonal encargado de la producción de andrógenos en la piel, como la finasterida y du-tasterida, que inhiben la 5-alfa-reductasa.1

• En algunas pacientes con acné se manifiestan de-terminadas características de hiperandrogenismo. Con frecuencia, la conducta terapéutica la marcan el endocrinólogo, el ginecólogo y en menor pro-porción los dermatólogos. La atención multidisci-plinaria permite evaluar cada caso correctamente y ofrecer la terapia hormonal más idónea.

Zouboulis revisó la bibliografía médica del año 2003 y evaluó la eficacia relativa de varios agentes de acuerdo con los ensayos clínicos. Este investigador encontró que las combinaciones con acetato de ciproterona tienen las accio-nes anti-acné más consistentes, según se desprende de la evaluación de los estudios y el “peso de la evidencia”.24

RecOMendAciOneS

El tratamiento hormonal está indicado en pacientes con acné e hiperandrogenismo ovárico o suprarrenal, o con signos y síntomas del síndrome metabólico con resistencia periférica a la insulina, obesidad, acantosis nigricans, anovulación con hipomenorrea, hirsutismo y seborrea. También puede recurrirse a estos hormonales como alternativa para algunas pacientes con acné resistente a los tratamientos conven-cionales, luego de descartar el correcto cumplimiento a la terapia médica, o en el caso de cuadros difíciles, en los que en lugar de utilizar cursos repetidos de isotretinoína por vía oral puede optarse por la terapia hormonal.1

Los medicamentos que actualmente se comercializan y que pueden prescribirse como antiandrogénicos son:

Este artículo debe citarse como: Piquero J. Otros medicamentos orales para el tratamiento de pacientes con acné (hormonales). Dermatol Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S16-S20.La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

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S17Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

DERECHOS

RESERVADOS

Otros medicamentos orales para el tratamiento de pacientes con acné (hormonales)

acetato de ciproterona, acetato de clormadinona, espi-ronolactona, drospirenona, desogestrel, progestinas y la flutamida.

Cuando los ovarios son la fuente de andrógenos, los bloqueadores de la producción de éstos son los estrógenos o las combinaciones hormonales anovulatorias, como el etinil estradiol más acetato de ciproterona o drospirenona y, en algunos casos, antagonistas hipofisiarios que inhiben la liberación de gonadotropinas (GnRh) que provocan cas-tración química. Puesto que estos fármacos son costosos, su indicación se limita a pacientes con hiperandrogenismo severo. Cuando se demuestra que la fuente de andrógenos son las suprarrenales los glucocorticoides por vía oral a baja dosis pueden ser de utilidad.1

La metformina también puede resultar de utilidad para pacientes con acné y antecedentes de resistencia periférica a la insulina, obesos, con acantosis nigricans u otros indicios de síndrome metabólico. Las dosis son variables y pueden indicarse en los límites de 1,000 a 2,000 mg por día.2

cOnSenSO GALA

En el caso de pacientes con acné y alteraciones endocrino-lógicas que requieran tratamiento hormonal se recomienda, primero, establecer la causa del hiperandrogenismo por medios clínicos y resultados de estudios hormonales; en segundo, tratarlos junto con su ginecólogo, biólogo de la reproducción, o endocrinólogo, sin iniciar el tratamiento hasta que se haya realizado una revisión previa pélvica y mamaria.

estrógenosLos estrógenos disminuyen la secreción sebácea en dosis mayores a las indicadas para suprimir la ovulación; por tanto, para lograr inhibir la ovulación será necesario prescribirlos en combinación con antiandrógenos, para evitar las alteraciones endometriales y los sangrados intermenstruales.1

Los estrógenos suprimen la producción de andrógenos ováricos al inhibir la liberación de gonadotropinas en la hipófisis, y estimular la síntesis de globulina transportado-ra de hormonas sexuales (SHBG) en el hígado. La unión de esa inmunoglobulina con la testosterona sérica resulta en menos testosterona libre.3

La respuesta terapéutica entre una paciente y otra es dis-tinta. Algunas pueden experimentar una respuesta adecuada

a las bajas dosis de etinilestradiol (límites de 0.035 a 0.050 microgramos) y otras pueden requerir dosis mayores.4,5

El riesgo de eventos trombóticos o hipertensión arterial es raro en mujeres jóvenes y saludables, que son quienes más padecen acné.1

El riesgo de sangrados intermenstruales, y de otros efectos adversos relacionados con los estrógenos o tra-tamientos hormonales combinados, justifica que la forma más conveniente de tratar a estas pacientes sea en conjunto con especialistas en endocrinología, ginecología o biología de la reproducción.1

AntiandrógenosLos antiandrógenos o bloqueadores de los receptores androgénicos han generado mayor cantidad de trabajos publicados en la bibliografía médica y tienen más años de existencia en el mercado, como el acetato de ciproterona, drospirenona, espironolactona y la flutamida.

Cuando los antiandrógenos se prescriben como mono-terapia debe evitarse, a toda costa, el embarazo debido a los riesgos de feminización de fetos varones.

El acetato de ciproterona está disponible en Latino-américa y Europa en una combinación anticonceptiva con etinilestradiol a dosis de .2 mg y 0.035 mg. Las presentaciones sin etinilestradiol (Androcur) contienen dosis de 50 mg en tabletas.6,7 Cuando la ciproterona se combina con etinil estradiol se desencadena una acción dual que inhibe la ovulación y bloquea los receptores androgénicos.1

Entre los efectos indeseables que deben tenerse en cuenta con este tratamiento están las anormalidades menstruales, la congestión y crecimiento mamario, náuseas, vómito y retención de líquidos, edema de las piernas, dolor de cabeza, melasma, sensación de cansancio, cambios en el peso corporal, disfunción hepática y, con menos frecuencia, eventos trombóticos.8

La espironolactona funciona como bloqueadora de los receptores androgénicos y simultáneamente inhibe a la enzima 5-alfa-reductasa.

A dosis de 25 a 100 mg dos veces al día ha demostrado disminuir la secreción de sebo y el acné.9

En un estudio realizado a 85 mujeres con acné tratadas con espironolactona, en 33% desaparecieron las lesiones acnéicas, 33% tuvieron marcada mejoría, 27.4% expe-rimentaron mejoría parcial, y 7% no mostraron mejoría alguna.10

Page 25: Derma supl08 acne

S18 Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

DERECHOS

RESERVADOS

Piquero J

Los efectos adversos son dosis dependientes e inclu-yen: hipercaliemia, periodos menstruales irregulares, congestión mamaria, dolor de cabeza y fatiga, entre los más comunes.1

Para evitar riesgos de embarazo y feminización de un feto varón, así como de sangrados intermenstruales, el tratamiento generalmente debe ser parte de una combina-ción anticonceptiva.1

Los efectos adversos son dosis dependientes y se amor-tiguan si se inicia con dosis bajas de entre 25 a 50 mg al día, con aumentos graduales, pudiendo alcanzar a largo plazo los 200 mg diarios.

Los resultados clínicos más notables pueden percibirse a partir de los tres meses de tratamiento.11

La flutamida bloquea los receptores androgénicos y se ha prescrito a mujeres con acné e hirsutismo, en combi-nación con una fórmula anticonceptiva.

Las dosis más utilizadas son de 250 mg dos veces al día.1 En un estudio en el que se trató a pacientes femeninas con acné, la mejoría fue evidente en 11 de 15 pacientes tratadas.12

La f lutamida es superior, en efectos, a la espironolactona;13 sin embargo, se han reportado casos de hepatitis fatal; por eso es indispensable la vigilancia hepática durante el tratamiento.14

Es necesario insistirles a las pacientes que no se em-baracen; por eso en la mayoría de los casos es racional la prescripción de un anticonceptivo anovulatorio con etinil estradiol.

Una posible línea de investigación terapéutica a futuro es la síntesis y administración de fármacos antiandrogéni-

cuadro 1. Antiandrógenos en acné: análisis de estudios publicados basados en evidencias

Nivel de evidencia

Acetato de ciproterona (2 mg)/etinil-estradiol (35 mcg)

= Drospirenona (3 mg)/etinil estradiol (30 mcg) 1B

Desogestrel/etinil estradiol (25 mcg/40 mcg) durante 7 días y 125 mcg/30 mcg durante 15 días

2B

Acetato de ciproterona (2 mg)/ etinil estradiol (35 mcg)

> Desogestrel (150 mcg)/etinil estradiol (30 mcg) 2B

Levonorgestrel (150 mcg)/etinil estradiol (30 mcg) 1BFlutamida (250 mg/d) 2C

Acetato de clormadinona (2 mg)/etinil estra-diol (30 mcg)

> Levonorgestrel (150 mcg)/etinil estradiol (30 mcg) 2C

Desogestrel (150 mcg)/etinil estradiol (30 mcg)

> Levonorgestrel (150 mcg)/etinil estradiol (30 mcg) 2B

Gestodeno (75 mcg/d) 4

cos tópicos, que pueden ser de utilidad en el tratamiento de pacientes con hiperandrogenismo periférico.15

Bloqueadores de la síntesis de andrógenos ováricos. Anticonceptivos orales Las combinaciones hormonales anticonceptivas orales, o los bloqueadores de la síntesis de andrógenos ováricos, se basan en la inclusión de estrógenos, que para los fines del tratamiento contra el acné se han indicado junto con progestinas, como es el caso de la drospirenona. Esta combinación evita el riesgo de cáncer endometrial cuando los estrógenos se ingieren como monoterapia.

Los estrógenos suprimen la síntesis de andrógenos, por inhibición de la liberación de gonadotropinas en la hipó-fisis y evitan la ovulación; además, estimulan la síntesis hepática de globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG) “Sex Hormon Binding Globulin.” 4

Las progestinas en dosis altas pueden producir, para-dójicamente, efectos androgénicos y agravar el acné; sin embargo, en microdosis simultáneamente impiden la ovu-lación y bloquean la síntesis de andrógenos ováricos.1

Las progestinas de segunda generación, como el diace-tato de etinodiol, la noretindrona y el levonorgestrel tienen menor capacidad androgenizante.

La tercera generación de progestinas, como el desoges-trel, norgestimato y gestodeno tienen la más baja capacidad androgenizante intrínseca.16

No todos los anticonceptivos con progestinas se co-mercializan en todos los países; por ejemplo, en Estados Unidos no se vende el gestodeno debido a los supuestos riesgos de aumento de la probabilidad de tromboem-

Page 26: Derma supl08 acne

S19Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

DERECHOS

RESERVADOS

Otros medicamentos orales para el tratamiento de pacientes con acné (hormonales)

bolismo venoso, que también se han relacionado con desogestrel. Sin embargo, en el caso de los anticon-ceptivos con norgestrinas de tercera generación se ha reportado que estos se relacionan con menor riesgo de infarto de miocardio.1

Últimamente aparecieron en el mercado varias formu-laciones anticonceptivas con progestina que ya se han estudiado y se han encontrado mejorías globales esta-dísticamente significativas de las lesiones inflamatorias y no inflamatorias de acné, menores concentraciones de testosterona libre y mayor cantidad de globulina trans-portadora de hormonas sexuales (SHBG).17,18

Los fenómenos del tromboembolismo venoso dismi-nuyeron notablemente con las bajas dosis de estrógenos utilizadas en los anticonceptivos actuales; sin embargo, aún originan síntomas adversos, como: náuseas, vómito, congestión mamaria, cefalea, sangrados intermenstruales, edema venoso de las extremidades inferiores y aumento de peso.1

Estos efectos son transitorios y desaparecen luego de los primeros meses de tratamiento.

Bloqueadores de la producción de andrógenos adrenales: glucocorticoesteroidesEn bajas dosis, los glucocorticoesteroides inhiben la síntesis de andrógenos en las glándulas suprarrenales. Están indicados para tratar el acné en hombres y mujeres con concentraciones elevadas de DHEA (dihidroepian-drosterona) y deficiencia de la 11 o 21 hidroxilasa suprarrenal.

Hay situaciones en las que la experiencia sugiere la prescripción de esteroides durante cortos periodos para tratar a pacientes con acné, como en los cuadros infla-matorios muy agudos, o brotes agudos de la enfermedad, en donde estas moléculas pueden ser de gran ayuda si se prescriben durante periodos cortos.1

Las dosis de 2.5 a 5 mg de prednisona o de 0.25 a 0.75 mg al día de dexametasona pueden administrarse por la noche, cada tercer día, durante varios meses. El propósito es suprimir la producción de andrógenos en las glándulas suprarrenales de pacientes que ahí los producen.19-21

Agonistas de la hormona liberadora de gonado-tropinas (GnRH)Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas, como la nafarelina, leuprolide y buserelina, inhiben la

producción ovárica de andrógenos al bloquear la liberación cíclica de hormona luteinizante (LH) y folículo estimulan-te (FSH) de la hipófisis, provocando la supresión ovárica de la esteroidogénesis.1 Las presentaciones de estos fárma-cos sólo son para administración intranasal o inyectable. Existen protocolos que demuestran disminución del acné y el hirsutismo en mujeres con o sin alteraciones hormo-nales; sin embargo, tienen el inconveniente de ser más costosas que otras opciones.22

La prescripción de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas está restringida debido a sus efectos colaterales, como: síntomas de menopausia temprana, cefalea y descalcificación ósea.1

inhibidores del metabolismo androgénico en la piel (inhibidores de la enzima 5 alfa reductasa)En la actualidad sólo se dispone de los inhibidores de la 5 alfa reductasa tipo II, como la finasterida, que se indica a pacientes con hipertrofia prostática y alopecia androgenética.

Hace más de una década que se estudian estos inhibi-dores, sin que estén aún disponibles en el mercado para ser utilizados por vía cutánea.23

OBSeRVAciOneS

• Existen pruebas clínicas de que los hormonales pueden ser de utilidad en el tratamiento de pacien-tes con acné, con problemas hormonales o sin ellos; sin embargo, la prescripción de este tratamiento a pacientes sin alteraciones endocrinológicas sigue siendo controvertida.1

• La experiencia con el tratamiento con antiandró-genos, como el acetato de ciproterona, está mucho más arraigada en Europa y Latinoamérica, países donde esta molécula se prescribe desde hace varios años; no es el caso de Estados Unidos, donde el acetato de ciproterona no se ha aprobado para tratar a pacientes con acné.1

• Los antiandrógenos y anticonceptivos, como trata-miento para pacientes con acné, suprimen la secre-ción sebácea; sin embargo, en virtud de que el sebo no es el único factor etiopatogénico, estos hormo-nales pueden indicarse en combinación con antibió-ticos tópicos y sistémicos, o con peróxido de ben-zoilo y, obviamente, con retinoides tópicos. Existen

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S20 Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

DERECHOS

RESERVADOS

bases teóricas para pensar que en pacientes tratados con isotretinoína oral, la asociación con un anticon-ceptivo con acetato de ciproterona y etinilestradiol pudiera tener un efecto sinérgico, además del pre-ventivo del embarazo.

• Los resultados terapéuticos con hormonales pue-den ser buenos si se selecciona correctamente a las pacientes con acné, sobre todo a las que tie-nen antecedentes de endocrinopatía, o en quienes los tratamientos convencionales no han surtido los efectos deseados, o quienes desean regularizar su periodo menstrual, o quienes además de la terapia antiacneica no tienen intención de concebir.

ReFeRenciAS

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Piquero J

Page 28: Derma supl08 acne

S21Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

DERECHOS

RESERVADOSnuevos medicamentos aprobados para el tratamiento de pacientes con acnéHarald Gollnick

Dermatología Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S21-S22

E l profesor Gollnick se refirió a varias molécu-las antiacneicas actualmente en investigación y algunas aprobadas por la FDA de Estados Unidos.

La primera propuesta es la formulación de una minoci-clina de liberación prolongada que ha demostrado eficacia a bajas dosis, con menor potencial de efectos adversos, sobre todo vestibulares.1,2

Mostró la experiencia con tres productos que asocian retinoides tópicos y antimicrobianos, congruentes con las recomendaciones de la Alianza Global y que afectan simultáneamente varios mecanismos etiopatogénicos. Dos de los nuevos productos combinan ácido retinoico y clindamicina. Uno de ellos (Ziana®) cuenta con aprobación de la FDA; el otro (Velac®) está en proceso de aprobación. La asociacion de clindamicina al 1% y tretinoína 0.025% (Velac®) ha demostrado ser más eficaz que cada uno de sus componentes en forma individual.

En la semana 12 de tratamiento se encontró disminución de 53% de las lesiones inflamatorias y 45% de las no infla-matorias vs 43 y 38%, respectivamente, con tretinoína y 48 y 32% en el grupo con clindamicina como monoterapia. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas.

La asociación fija de fosfato de clindamicina al 1.2%-tretinoína 0.025% (Ziana®) demostró tener mayor eficacia, estadísticamente significativa, que cada uno de sus compuestos en forma individual a las 12 semanas de tratamiento. Ziana® redujo 56.5% las lesiones inflamato-rias vs 48.6 y 46.4% con la clindamicina, o con tretinoína, respectivamente, como monoterapia. Con la asociación de los dos fármacos se consiguió reducir 43.2% las lesiones no inflamatorias versus 28.7 y 37.3% con clindamicina o tretinoína, respectivamente, como monoterapia.

Los estudios demuestran que estas combinaciones far-macéuticas fueron superiores contra placebo a cualquiera de los agentes por separado.3,4

También se presentaron los datos de una nueva asocia-ción entre adapalene 0.1% y PBO 2.5% (Epiduo®), que es más eficaz que cada uno de los componentes en forma individual. A las doce semanas de tratamiento se consiguió reducir en 62.8% las lesiones inflamatorias vs 45.7% en el grupo con adapalene y 43.6% en el grupo que recibió peróxido de benzoilo (PBO). Con la asociación disminu-yeron 51.2% de las lesiones inflamatorias vs 33.3% con adapalene y 36.4% con PBO. Estas diferencias fueron estadísticamente significativas. Los resultados con esta asociación comienzan a observarse a partir de las primeras dos semanas de tratamiento. El perfil de inocuidad de la asociación fue comparable con el del adapalene como monoterapia.5 En un estudio a largo plazo disminuyeron las lesiones inflamatorias y no inflamatorias en forma progresiva y continua, con resultados de 76 y 70%, res-pectivamente, a los 12 meses.6

Esta asociacion tiene la ventaja de sólo contener un antimicrobiano, como el PBO que limita la posibilidad de resistencia bacteriana. En la actualidad el producto sólo se vende en algunos países de Europa y Argentina.

Por último, el profesor Gollnick mostró algunos datos acerca de los estudios efectuados con dapsona tópica. Esta formulación cuenta con aprobación pero aún no está a la venta debido a regulaciones de la FDA relacionadas con la vigilancia por laboratorio de la glucosa 6-fosfato deshidro-genasa en los pacientes tratados con esta formulación. Existe un estudio que demuestra que tal vigilancia no es necesaria.7

La dapsona tópica actúa sobre las lesiones inflamatorias y consigue reducirlas entre 46 y 48%. Su mecanismo de acción en el acné aún no se conoce por completo.

Hubo algunos comentarios acerca de nuevas moléculas, como los bloqueadores del metabolismo del ácido retinoico (Rambasol), sin que hubiera quedado claro el futuro a corto plazo de estos fármacos.

Este artículo debe citarse como: Gollnick H. Nuevos medicamentos aprobados para el tratamiento de pacientes con acné. Dermatol Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S21-S22.La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

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S22 Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

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Gollnick H

ReFeRenciAS

1. Solodyn (extended-release minocycline). Scottsdale, Ariz: Medicis, Inc. Disponible en: www.solodyn.com

2. Stewart DM, Torok HM, Weiss JS, et al. Dose-ranging efficacy of new once-daily extended-release minocycline for acne vulgaris. Cutis 2006;78(4 Suppl):11-20.

3. Cambazard F. Clinical efficacy of Velac, a new tretinoin and clindamycin phosphate gel in acne vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol 1998;1(Suppl 1):S20-27.

4. Ziana (clindamycin phosphate 1.2%, tretinoin 0.025%) Gel.

Disponible en: www.ziana.com. 5. Thiboutot DM, Weiss J, Bucko A, et al. Adapalene-benzoyl

peroxide, a fixed-dose combination for the treatment of acne vulgaris: Results of a multicenter, randomized double-blind, controlled study. J Am Acad Dermatol 2007;57:791-9.

6. Pariser DM, Westmoreland P, Morris A, et al. Drugs in Dermatol 2007;6(9):899-905.

7. Thiboutot DM, Willmer J, Sharata H, Halder R, Garrett S. Pharmacokinetics of dapsone gel, 5% for the treatment of acne vulgaris. Clin Pharmacokinet 2007;46:697-712.

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S23Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

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Dermatología Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S23-S24

Harald Gollnick

El profesor Gollnick argumentó que en un subgrupo de pacientes, el acné debe conside-rarse enfermedad crónica. Su planteamiento partió de la base de la duración de la enferme-

dad y de una serie de conceptos que no han sido aclarados. Por ejemplo:

• El mecanismo biológico responsable de que a de-terminada edad cesen los brotes de acné aún no se comprende del todo.

• El acné suele ser una enfermedad de alivio espon-táneo y que puede durar, en promedio, 12 años. Las recaídas son comunes, a veces durante largos perio-dos, sin perder de vista que existe una variante clíni-ca de acné que es persistente y no se alivia sola.

• Existen dos tipos de acné tardío (pacientes adultos) que pueden clasificarse en: o Persistenteo Brotes esporádicos

Estas variantes pueden ocurrir con o sin alteraciones endocrinológicas. • Al comparar al acné con la dermatitis atópica es

evidente que los dos padecimientos tienen muchas similitudes en cuanto a cronicidad y afectación de la calidad de vida de los pacientes. Ambas tienen el carácter de enfermedades crónicas, con recaídas

el acné como enfermedad crónica

desencadenadas por diferentes factores, además de un alto impacto social.1

El profesor Gollnick explicó las diferentes definicio-nes existentes de “enfermedad crónica”. Comentó que muchos organismos han intentado aclarar el concepto de enfermedad crónica sin que a la fecha haya una defini-ción estandarizada de este concepto. En Estados Unidos, los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) estipulan que: “una enfermedad crónica es la que, en términos generales, tiene un curso prolongado, que no se alivia espontáneamente y en la que rara vez se logra la curación completa.”2 En el año 2004, O’Halloran y su grupo3 revisaron la bibliografía médica y aportaron los siguientes criterios acerca de la definición de enfermedad crónica: “duración mínima de seis meses, con patrón de recurrencia o deterioro, pronóstico poco satisfactorio, resultados que desembocan en consecuencias o secuelas que repercuten en la calidad de vida del individuo, con lo cual queda claro que el acné debe considerarse una enfermedad crónica.”

cOnSenSO

El acné es una enfermedad crónica y no un padecimiento que deba tratarse en una ocasión. Las recaídas son la regla

cuadro 1. Comparación entre el acné y una enfermedad crónica conocida de la piel: dermatitis atópica

Acné Dermatitis atópica

Caracter básico Inflamatorio InflamatorioDuración > 3 meses-10-30 años > 3 meses-5-40 añosBase genética Sí, poligénico Sí, poligénicoEdad de aparición ∼ 10 años ∼ 1 añoDe alivio espontáneo > 80% >80%Recaídas Frecuentes FrecuentesOrientación Intervalos/años Intervalos/añosMedicación Continua, intervalos Continua, intervalosImpacto social Sí SíImpacto psicológico Sí SíSecuelas posenfermedad Sí Sí

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S24 Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

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Gollnick H

y el tratamiento se requiere durante años. Afecta de manera muy importante la calidad de vida de los pacientes.

Nuestro papel como dermatólogos, más allá de los as-pectos médicos y terapéuticos, también incluye hacer saber a los pacientes y a las autoridades de salud, que esta enfer-medad encuadra dentro de la clasificación de enfermedad crónica y que requiere tratamiento en las fases agudas y a largo plazo, durante la fase de mantenimiento.

ReFeRenciAS

1. Gollnick HPM, Finlay AY, Shear N. Can we define acne as a chronic disease? How and When? In Press.

2. Centers for Disease Control. National Center for Health Statis-tics. Classifications of Diseases and Functioning and Disability. Puede consultarse en: http://www.cdc.gov/nchs/about/other-act/icd9/icfhome.htm

3. O’Halloran J, Miller GC, Britt H. Defining chronic conditions for primary care with ICPC-2. Family Pract 2004;21:381-86.

Este artículo debe citarse como: Gollnick H. El acné como enferme-dad crónica. Dermatol Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S23-S24.La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

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S25Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

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Dermatología Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S25-S31

Coordinadores: María Isabel Herane, Vicente Torres Lozada

isotretinoína oral, luz, láseres y procedimientos de consultorio como tratamiento coadyuvante en pacientes con acné

Talleres

La doctora Herane enfocó el taller hacia el estado actual de la isotretinoína como parte del arse-nal terapéutico contra el acné. Insistió en los cambios efectuados en las regulaciones de este

medicamento en Estados Unidos y Europa. En el apartado de acné severo y recomendaciones para el tratamiento, en el algoritmo de la Alianza Global, se agregó la leyenda “ya no es primera opción en Estados Unidos y Europa” (página 13).

Entre los puntos clave consensuados por el grupo estuvieron:

cOnSenSO

La isotretinoína de administración oral sigue siendo el patrón de referencia de la terapia contra el acné inflama-torio severo o resistente a los tratamientos convencionales, o en los casos en que aparecen rápida y tempranamente cicatrices residuales.

Las dosis de 0.5 a 1 mg por kilogramo de peso, hasta alcanzar una dosis total de 120 a 150 mg por kilogramo de peso, siguen recomendándose y tienen vigencia en el tratamiento de pacientes con acné inflamatorio severo.

OBSeRVAciÓn

En este momento, la discusión acerca de la isotretinoína de administración oral está centrada en la prevención del riesgo de teratogenia, situación que ha producido una res-tricción parcial de la prescripción del fármaco en Estados Unidos y en Europa. No hubo unanimidad de acuerdo en

cuanto a la prescripción de la isotretinoína en minidosis, microdosis o dosis subóptimas.1,2

cOnSenSO

Es obligación de todos los profesionales médicos im-plicados en el tratamiento de pacientes con acné que prescriben isotretinoína sistémica (similar, genérica u original) establecer una estrecha relación médico-paciente, solicitar la firma del conocimiento informado de riesgos y no embarazo, y seguir los lineamientos del Programa para la Prevención de Embarazos con el propósito de evitar el embarazo en las mujeres que estén recibiendo tratamiento con isotretinoína sistémica. Con estas medidas disminuirán los riesgos de fetopatía y se evitarán las futuras restric-ciones en la prescripción de la isotretinoína por parte de los ministerios de salud de los países del Continente Americano, que pudieran favorecer la salida del mercado de esta útil e insustituible alternativa terapéutica.

ReFeRenciAS

1. Layton AM, Dreno B, Gollnick HPM, Zouboulis CC. A review of the European Directive for prescribing systemic isotretinoin for acne vulgaris. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:773-76.

2. Lipper G. Isotretinoin and iPLEDGE: Too much regulation or not enough? Medscape Dermatology. Disponible en: www:medscape.com/viewarticle/550255

Luz, láseres y otros procedimientos de consulto-rio como tratamiento coadyuvante en pacientes con acné

Coordinador: Vicente Torres Lozada

Se describió la frecuencia y tipo de fuentes lumínicas y láseres utilizados en la terapia para pacientes con acné en los distintos países, así como otros procedimientos con-

Este artículo debe citarse como: Herane MI, Torres LV. Isotre-tinoína oral, luz, láseres y procedimientos de consultorio como tratamiento coadyuvante en pacientes con acné. Dermatol Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S25-S31.La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

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S26 Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

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Herane MI y Torres Lozada V

comitantes con el tratamiento médico, como los peelings, microdermoabrasión y otras terapias para las cicatrices.

Entre las razones discutidas vinculadas con el creci-miento de este tipo de tratamientos tecnológicos están el que hay pacientes que no mejoran con la terapia conven-cional y buscan nuevas opciones de tratamiento, otros no son constantes y no pueden cumplir con el régimen tera-péutico o son intolerantes a la terapia tópica o sistémica, o por cuestiones sociales o creencias personales rechazan tomar antibióticos o isotretinoína.

Otras causas que han influido en la proliferación de la tecnología como opción de tratamiento de pacientes con acné, son que la FDA de Estados Unidos tenga criterios más relajados para la aprobación de aparatos láser y fuentes lumínicas terapéuticas que para aprobar medicamentos, como por ejemplo:

• Solicitar, en general, estándares menos rigurosos para aprobar aparatos médicos que medicamentos farmacéuticos.

• Aceptar pocos pacientes en estudios clínicos (la mayor parte de los estudios tienen menos de 50 pa-cientes).

• No se les exigen estudios clínicos de eficacia con selección de sujetos al azar, ni grupos control, por

Figura 1. Paciente con acné inflamatorio moderadamente severo, antes y después de tres tratamientos, con un mes de intervalo, con un tiempo de incubación de 90 minutos con una crema de metilaminolevulinato (Metvix) y luz de emisión por diodo (LED) a 635 nm, y a una potencia de 37 Jules por centímetro cuadrado. Sólo se obervan cicatrices residuales y escasas lesiones inflamatorias residuales. Cortesia del Dr. Luis Torezan, Sao Paulo, Brasil.

lo que la mayor parte de los estudios son abiertos.• Si un equipo antiguo es similar tecnológicamente a

uno reciente “automáticamente se aprueba”.

Entre las fuentes de energía utilizadas para tratar pacientes con acné se han comunicado: luz visible de banda estrecha, luz azul, luz pulsada intensa, de banda ancha, láser infrarrojo, PDL o láser pulsado de anilinas y la radiofrecuencia.

El blanco de las fuentes lumínicas hacia determinadas estructuras anatómicas o hacia el Propionibacterium acnes es variable, dependiendo del tipo de aparato o longitud de onda, y puede dirigirse hacia la bacteria en sí, las glándulas sebáceas (“seboselectivo”), ambas estructuras, la microvas-culatura o la inhibición de las citocinas inflamatorias.

Entre las tecnologías dirigidas al Propionibacterium acnes están:

• Luz azul con longitud de onda entre 407-420 nm, que llega al pico de absorción de la porfirina III producida por Propionibacterium acnes.

• Terapia fotodinámica con luz de diferentes longi-tudes de onda más ácido aminolevulínico o metila-minolevulínico.

• Luz roja (610-638 nm) que penetra más profunda-mente pero es menos fotoactiva con la porfirina del Propionibacterium acnes.

Tecnologías dirigidas a la microvasculatura • Luz pulsada intensa de banda amplia, IPL (broadband)• Luz roja• PDL (Pulse Dye Laser), 585-595 nm, (láser de ani-

linas) o Pulsed dye laser Flashlamp-pumped pulse dye laser (FPDL) que in-

crementa el TGF-β (citocina antiinflamatoria)• KTP, láser de 532 nm• Actúan simultáneamente sobre Propionibacterium

acnes y la glándula sebácea.

Tecnologías dirigidas a la glándula sebácea • Rayos infrarrojos; alrededor de 1,664 nm, espectro

medio entre 1320-1540 nm.• PDT (Photodinamic Therapy). Terapia fotodiná-

mica con ácido amino levulínico o metilaminole-vulínico y fuente lumínica.

• Radiofrecuencia

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S27Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

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Isotretinoína oral, luz, láseres y procedimientos de consultorio como tratamiento coadyuvante en pacientes con acné

OBSeRVAciOneS

Los miembros de la Alianza Global que ejercen en Estados Unidos realizaron una encuesta entre sus colegas para conocer el porcentaje de indicación de terapias tecno-lógicas o procedimientos de consultorio a pacientes con acné activo o cicatrices y los resultados fueron (Miami-Cartagena, 2007):• En muchos casos los procedimientos se efectúan

“cuando el paciente los solicita”, quizá influidos por la lectura de revistas y de otros medios de co-municación.

• Un alto porcentaje, incluso de dermatólogos esta-dounidenses, no recurre a tecnologías de ningún tipo para tratar pacientes con acné activo, como sucede en Latinoamérica y el resto del mundo.

• Cuando en Estados Unidos se recurre a fuentes de luz para tratar a pacientes con acné, la tendencia es aplicar estas opciones en individuos de piel blanca y, más frecuentemente, en los que padecen acné en el tronco.

• El tipo de acné en el que más se usan estos proce-dimientos es en el acné inflamatorio.

• Entre las desventajas encontradas en Estados Unidos en relación con estos procedimientos está que las compañías aseguradoras no cubren este tipo de gastos, lo que hace que los pacientes ten-gan que desembolsar de 300 a 500 dólares por sesión.

• Los tratamientos de pacientes con acné basados en luz y láseres ofrecen la ventaja de que mejoran la textura cutánea y disminuyen las cicatrices resi-duales.

• Es probable que los resultados con estas tecnolo-gías sean sinérgicos como terapia concomitante con los tratamientos tradicionales.1

• Existen reportes de buenos resultados clínicos en el tratamiento de pacientes con acné con terapia foto-dinámica, aplicación de una fuente lumínica y de una sustancia fotosensibilizante, como el ALA (Le-vulan en Estados Unidos) o metil-amino-levulinato (Metivix-Metvixia en Europa y Latinoamérica). Sin embargo, las demostraciones escritas son escasas y los estudios se efectuaron con pocos pacientes. Ade-más, los protocolos de tratamiento no son claros en cuanto a tiempo de incubación de la sustancia foto-

activa, longitud exacta a utilizarse, cantidad de se-siones necesarias y seguimiento a largo plazo.

estudios revisados por la Alianza Global en los que se utilizaron fuentes de luzLos estudios controlados con luz han arrojado diversos resultados:

Tzung y su grupo2 efectuaron un estudio al azar en el que se aplicó terapia con luz azul en la mitad de la cara de los pacientes, dos veces a la semana durante cuatro semanas. La otra mitad de la cara del paciente sirvió como control. Los resultados mostraron una significativa mejoría del lado tratado con luz versus el lado no tratado (P < .001).

Papageorgiou y sus colaboradores3 estudiaron 107 pa-cientes con acné de leve a moderado, divididos en cuatro grupos de pacientes elegidos al azar. A los del grupo 1 se les aplicó luz azul diariamente durante 12 semanas. A los del grupo 2 se les aplicó luz azul y roja. A los del grupo 3 luz blanca y a los del grupo 4 peróxido de benzoilo al 5%.

En el grupo de pacientes a quienes se aplicó luz azul y roja se observó 78% de mejoría en las lesiones inflamadas y 58% de mejoría de las lesiones no inflamadas, porcentaje superior al de los otros tratamientos.

Elman y sus colegas4 realizaron tres estudios peque-ños, con la participación de 46 pacientes. A un grupo se le aplicó la terapia en la mitad de la cara en un estudio dosis-respuesta. En otro grupo se trató toda la cara en un estudio abierto y en el tercer grupo se trató la mitad de la cara en un diseño doble ciego. Se utilizó una luz de alta intensidad con longitud de onda de 405 a 420 nm durante 8 a 15 minutos dos veces por semana. La mejoría global observada fue de 80%, con reducción significativa de las lesiones inflamatorias (59-67%) y remisión prolongada a las ocho semanas después de la terapia, sin eventos adversos o efectos secundarios inducidos por el procedimiento.

Tremblay y sus colaboradores5 emprendieron un es-tudio abierto en un grupo de 45 pacientes con acné de leve a moderado a quienes aplicaron una luz azul de alta intensidad (415 nm y 48 J/cm2 de potencia), con sesiones de 20 minutos dos veces por semana. Se efectuaron entre 8 y 16 tratamientos. Mediante el sistema de evaluación utilizado se observó mejoría global significativa en nueve pacientes que se calificaron como completamente curados y 50% de los participantes quedaron muy satisfechos con el tratamiento.

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S28 Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

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Herane MI y Torres LV

Morton y colaboradores6 realizaron un estudio abierto en 30 pacientes con acné de leve a moderado a quienes se aplicó una fuente de luz LED (409-419 nm a una po-tencia de 40 mW/cm2) durante 10 a 20 minutos y un total de ocho sesiones.

La reducción de las lesiones inflamadas se observó a la quinta semana y fue estadísticamente significativa en la octava semana, con pocos efectos sobre las lesiones no inflamatorias y con buena tolerancia a la terapia.

Omi y su grupo7 efectuaron un estudio abierto en 28 pacientes con acné facial, a quienes aplicaron una luz de alta intensidad entre 405 y 420 nm durante 15 minutos dos veces por semana en un total de ocho sesiones. Observaron 65% de mejoría en las lesiones de acné sin que se pro-dujeran cambios en la estructura bacteriana debidos a la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y los cultivos bacterianos.

Kawada y colaboradores8 hicieron un estudio abierto con 30 pacientes con acné de leve a moderado y utilizaron una longitud de onda entre 407 y 420 nm, durante 15 minutos dos veces a la semana. Observaron una reducción global de las lesiones acneicas del 64%. Se reportó seque-dad cutánea importante en dos pacientes, sin necesidad de descontinuar el tratamiento.

Shalita y sus colegas9 emprendieron un estudio en 35 pacientes con acné de leve a moderado con una longitud de onda de 407 a 420 nm, en sesiones de 8 a 15 minutos dos veces por semana. Reportaron 80% de reducción global de las lesiones con 68% específico de reducción de las lesiones inflamatorias, y sin efectos secundarios reportados.

estudios con láser dirigido a la glándula sebáceaPaithankar,10 en el año 2002, realizó un estudio con un aparato Smootbeam (Candela Corporation, MA), que es un láser de diodo, con longitud de onda de 1450 nm; tiene integrado un aparato de enfriamiento. La potencia utilizada fue de entre 14- 22 J/cm2, y el grupo estudiado fue de 27 pacientes. Este estudio tuvo una fase en animales y otra en pacientes voluntarios con acné, tratados en la parte alta de la espalda. El tratamiento consistió en cuatro sesiones con intervalo de tres semanas. El área tratada fue de 36 cm2, con seguimiento en los días 1, 7, 21, 42, y 63, y revisión en las semanas 6, 12, y 24. Durante el seguimiento se observó daño temporal en las glándulas sebáceas, con

preservación de la epidermis y significativa reducción de la cantidad de lesiones acneicas.

En el año 2004 Friedmann11 reportó los resultados de una investigación con 19 pacientes con acné inflamatorio facial en la que utilizó un aparato marca Smootbeam (Candela Corporation, MA) de diodo, con longitud de onda de 1450 nm con enfriador (DCD) y potencia de 11-14 J/cm2. La cara entera se trató en tres ocasiones, en lapsos de cuatro a seis semanas de intervalo. La reducción de las lesiones acneicas después de una sesión fue del 37%; en 58% se observó reducción total de las lesiones después de dos tratamientos.

Lloyd,12 en el año 2002, publicó los resultados de un estudio en el que se utilizó un láser de diodo (Cynosure, MA) de 810 nm a una potencia de 40 J/cm2 en un grupo de 10 pacientes con acné activo en la espalda. Se aplicó ICG (verde de indocianina) 24 horas antes del tratamiento con láser. Se hizo seguimiento a los 2 y 10 días, 10 se-manas y 10 meses. Concluyó que se observó durante un periodo largo disminución de las lesiones de acné en las áreas tratadas.

En el año 2003 Tuchin13 reportó un trabajo con un aparato de diodo de la marca Palomar (Palomar Medical Technologies, MA) de 809 nm, en el que se aplicó una loción con verde de indocianina y una pieza de mano con agua fría a una potencia de 150-190 mW/cm2, en un grupo de cuatro pacientes. Se trató de un estudio piloto en pacientes con acné de gravedad diferente, tratados dos veces por semana durante cuatro semanas. El seguimiento se hizo cada dos semanas durante uno a dos meses. Dismi-nuyó la secreción de sebo y se suprimió la población de P. acnes, en comparación con el grupo control. Los resultados fueron positivos en todos los pacientes; sin embargo, la reducción de la secreción sebácea fue más notoria en los pacientes con acné severo.

Seaton,14 en el año 2003, realizó un estudio controlado y al azar en 41 pacientes con acné inflamatorio facial. Utilizó un aparato láser pulsado de anilinas Nlite sys-temTM (EU Photonics, UK) de 585 nm, a una potencia de 1.5 J/cm2 o 3,0 J/cm2. Los pacientes se trataron en el periodo basal y seguidos en las semanas: 2, 4, 8 y 12. La gravedad del acné y la cantidad de lesiones se redujeron significativamente en el grupo tratado en comparación con el grupo control.

En el año 2004 Orringer15 utilizó un aparato láser pul-sado de anilinas Nlite® (ICN Pharmaceuticals Inc,GA) de

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S29Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

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585 nm, a una potencia de entre 1.5 J/cm2 a 3.0 J/cm2 en 40 pacientes con acné facial, a quienes hizo dos tratamientos en la mitad de la cara. El seguimiento se realizó a las 2, 4, 6, 8, 10 y 12 semanas después del tratamiento. No hubo cambios significativos en la cantidad total de las lesiones o en la producción de sebo.

Genina,16 en el año 2003, efectuó un estudio con un aparato láser (Opto Power Corp, AZ) de diodo de 803 nm, y loción con verde de indocianina y potencia de 10-50 mW/cm2, en 12 pacientes con acné de gravedad diferente en un estudio piloto. Los pacientes se trataron cada semana entre 1 y 4 veces, con seguimiento cada siete días en el lapso de uno a dos meses. Se observó supresión bacteriana, en comparación con la etapa basal y reducción de las lesiones acneicas conforme se hicieron los tratamientos.

También en el año 2003 Tuchin13 llevó a cabo un estu-dio piloto con un aparato de diodo de Palomar (Palomar Medical Technologies, MA) de 809 nm, con una pieza de mano enfriada por agua y loción con verde indocianina a una potencia de 150-190 mW/cm2. Trató a cuatro pacientes con acné de diferentes gravedades dos veces por semana durante un mes. El seguimiento se efectuó cada dos sema-nas por espacio de 1 a 2 meses. En los pacientes tratados se demostró supresión bacteriana, en comparación con el grupo control, y en todos los pacientes menor cantidad de lesiones acneicas.

OBSeRVAciÓn

En las reuniones de la Alianza Global celebradas en Miami y Cartagena se comentaron los datos preliminares de una encuesta realizada a dermatólogos de diferentes países, acerca de los tratamientos paralelos a la terapéutica médi-ca cuando se aplica luz o procedimientos de consultorio. Entre los procedimientos utilizados en pacientes con acné inflamatorio están:

1. Peelings de diversos tipos.2. Fuentes de Luz y láseres como:o PDT (terapia fotodinámica)o Luz azulo Láser Nd:YAG 1320 nm

En pacientes con acné no inflamatorio se comentó la aplicación de:

• Peellings• Microdermoabrasión• Extracción de comedonesPor lo que se refiere a fuentes lumínicas y láseres no

ablativos, en Estados Unidos se utiliza con más frecuencia la luz azul (no es el caso de América Latina) y menos aún la luz roja y la luz pulsada intensa (IPL).

Los protocolos de PDT están en marcha y su aplicación aún es limitada.

La experiencia con los láseres ablativos para tratar cica-trices de acné es mayor que con los láseres no ablativos.

Entre las tecnologías utilizadas en cicatrices están el láser de CO2, Yag erbium y Yag neodinium de 1064 nm.

Algunos miembros de la Alianza Global de diversos países comentaron las tendencias en sus países de origen donde aún es limitada la experiencia general en el contexto de estas tecnologías.

cOnSenSO

Los tratamientos con luz y procedimientos de consultorio siguen siendo terapias sumamente individualizadas y su uso es limitado porque muchos dermatólogos aún no es-tán convencidos de su eficacia. Se necesitan más estudios controlados y la prueba del tiempo para dar su justo lugar a estas opciones terapéuticas.

Recomendaciones de la GALA con respecto al uso de luz y procedimientos de consultorio

• Antes de efectuar un procedimiento de esta índole debe evaluarse el costo-beneficio.

• Los tratamientos tradicionales contra el acné deben seguir siendo de primera línea.

• Los resultados terapéuticos con estas opciones tec-nológicas o procedimientos deben evaluarse consi-derando que con las terapias tradicionales pueden lograrse buenos resultados.

• Se carece de estudios suficientes que comparen los tratamientos basados en la aplicación de luz u otros procedimientos de consultorio con los proce-dimientos médicos tradicionales para pacientes con acné.

• Su aplicación debe hacerse, preferentemente, en combinación con las terapias tradicionales tópicas o sistémicas.

Isotretinoína oral, luz, láseres y procedimientos de consultorio como tratamiento coadyuvante en pacientes con acné

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S30 Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

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• Se necesitan estudios doble ciego, al azar y con-trolados, contra placebo y en grandes series para establecer el valor real de estas alternativas tera-péuticas, con seguimientos a largo plazo.

ReFLeXiOneS

Por ahora no está suficientemente claro cuál es el aparato o fuente lumínica óptimos para la terapia del acné.

Se carece de protocolos de terapia fotodinámica con estandarización del tiempo de incubación con la porfirina, frecuencia de las sesiones y de reportes de resultados a largo plazo.

Se ha acumulado más experiencia clínica con las te-rapias de microdermoabrasión y peelings; sin embargo, no se han publicado resultados de investigaciones con diseñados adecuados, con grupos control, acerca de estas opciones. Sólo hay artículos basados más en la experiencia anecdótica que en evidencias. Es indiscutible que su uso está muy extendido y la experiencia clínica es grande, a pesar de la ausencia de series publicadas con seguimientos a largo plazo.

Observaciones• Además del tratamiento médico, los procedimien-

tos con aparatos para tratar a pacientes con acné también se han extendido a todas las latitudes del planeta, incluidos los países de Latinoamérica.

• En Estados Unidos, la luz azul es la tecnología más utilizada en terapia para el acné (D. Berson, IV Reunión de la Alianza Global Mundial, Miami, Florida; comunicación personal). No es el caso de Latinoamérica (comunicación personal, miembros de la GALA, Cartagena de Indias, Colombia).

• En América Latina es frecuente el uso de peelings en todos los tipos de acné y sus secuelas, así como de la microdermoabrasión con puntas de diamante y cristales. Se reportan pocos efectos colaterales o adversos y siguen siendo necesarios estudios ex-tensos y debidamente diseñados para conocer la eficacia de estas tecnologías como complemento terapéutico junto con el tratamiento médico.

• Por lo que se refiere a la terapia fotodinámica en acné hay muy poca experiencia en los países de Latinoamérica, porque no se han diseñado proto-colos debidamente establecidos para tratar con luz

Herane MI y Torres Lozada V

y ácido aminolevulínico o metilaminolevulínico a pacientes con acné.

• Muchos dermatólogos utilizan empíricamente, en la terapia a pacientes con acné, diferentes longitu-des de onda láser.

cOnSenSO

A pesar de que no se cuenta con demostraciones suficientes provenientes de estudios controlados, sino sólo de infor-mación anecdótica, el uso de luz de diferentes colores, luz pulsada intensa, láser de distintas longitudes de onda, terapia fotodinámica, peelings y microdermoabrasión, son alternativas que en estudios escasos han demostrado utilidad y no deben ignorarse. Corresponde a la Alianza Global promover más investigaciones al respecto y comunicar la información que se vaya registrando en la bibliografía respecto de estos procedimientos.

ReFLeXiOneS

• El uso de tecnología y procedimientos como los pe-elings y la microdermoabrasión se debe, en parte, a la influencia en los pacientes con acné de los medios de comunicación y de la sociedad, que los seduce para que soliciten servicios fundamentalmente estéticos que les desaparezcan o reduzcan las lesiones inflamatorias y no inflamatorias, el exceso de seborrea, las manchas y cicatrices residuales que les alteran su apariencia física y, por tanto, su desempeño social y laboral.

• Los dermatólogos sienten la necesidad de innovar dentro de sus consultorios; para ello adquieren los aparatos más novedosos con el propósito de retener a sus pacientes ante la fuerte competencia del mer-cado dermatológico que ha virado de manera muy importante hacia la dermocosmética.

• En algunos casos, la aplicación de estas tecnolo-gías y procedimientos carece de los suficientes fundamentos científicos que hacen que se utilicen, primordialmente, con propósitos de obtención de ganancias financieras.

• La tecnología con fuentes lumínicas y láseres si-gue siendo muy costosa para los dermatólogos y para los pacientes.

• Los datos que soportan el uso de estas fuentes lu-mínicas en pacientes con acné activo inflamatorio

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S31Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

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aún son débiles, y su uso está mejor sustentado, primordialmente, en los láseres ablativos para tra-tar cicatrices de acné.

• Es importante realizar más estudios con estos apa-ratos y procedimientos en la terapia del acné infla-matorio activo y sus secuelas.

• El acné es una enfermedad que requiere, al inicio, tratamiento médico y aun a pesar de la “evidencia limitada” tratamientos con aparatos que coadyu-van a la desaparición de las lesiones inflamatorias con mayor rapidez y disminuyen las cicatrices y manchas residuales. Sin embargo, la última palabra a este respecto aún no está dicha.

ReFeRenciAS

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Isotretinoína oral, luz, láseres y procedimientos de consultorio como tratamiento coadyuvante en pacientes con acné

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S32 Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

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Dermatología Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S32-S35

Vicente Torres Lozada

Terapia de mantenimiento en pacientes con acné

El doctor Torres revisó los estudios más recien-tes que apoyan la prescripción de retinoides tópicos como terapia de mantenimiento en pacientes con acné.1-4

Los resultados de los estudios controlados muestran, de forma consistente, ventajas positivas a largo plazo derivadas de la terapia de mantenimiento con retinoides tópicos.1-4

La terapia de mantenimiento con retinoides, y la activa inicial, son conceptos que deben quedar firmes en la mente de los dermatólogos en virtud de los efectos terapéuticos de estas moléculas.

A últimas fechas se ha incrementado el uso de cosméti-cos debido a los efectos colaterales que causan algunas de las medicaciones antiacné, como: descamación, sequedad cutánea y de labios, así como mayor sensibilidad al sol, que obligan a utilizar este tipo de productos. Entre estos están los humectantes, maquillajes y filtros solares libres de grasa en base gel o no comedogénicos, que gradualmente se han ido convirtiendo en parte importante del tratamiento médico concomitante con el convencional y durante la fase de mantenimiento.

ESTUDIOS CLíNICOS SOBRE TERAPIA DE MAnTeniMienTO

• Estudio chino: adapalene vs no tratamiento, 12 se-manas.4

• Estudio americano: adapalene vs vehículo, 16 se-manas.2

• Estudio alemán: adapalene QD o QOD vs vehículo, 12 semanas.5

• Estudio europeo: adapalene vs vehículo, 12 semanas.6• Estudio tazaroteno vs minociclina, 12 semanas.1

Zhang y su grupo evaluaron, durante 12 semanas, la aplicación de adapalene gel una vez al día versus no tratamiento, como terapia de mantenimiento en 246 pa-cientes con acné. Las evaluaciones de eficacia se hicieron desde la línea basal (al final de la semana 12 en que se suspendió la terapia combinada) y en las semanas 4, 8 y 12 de la fase de mantenimiento. Al analizar los datos hubo una diferencia estadísticamente significativa en favor del adapalene, que fue notoria en las semanas 8 y 12 de la fase de mantenimiento (p < .01).

Los autores concluyeron que la terapia de manteni-miento con un medicamento tópico anticomedogénico, comedolítico y antiinflamatorio, como el adapalene gel 0.1%, fue muy efectiva luego de observarse mejoría par-cial o completa del acné inflamatorio de leve a moderado. Además, el estudio confirmó que el adapalene gel 0.1% reduce de manera importante el número de recaídas en los pacientes con acné (figura 1).4

ESTUDIO AMERICANO: ADAPALENE VS VeHÍcULO

Thiboutot y su grupo comunicaron los resultados de un estudio al azar, controlado, con investigador enmascarado, relacionado con la terapia de mantenimiento a largo plazo en un grupo de 253 pacientes (n=253), como seguimiento a un estudio en el que se evaluó la terapia combinada de principio. Los sujetos que tuvieron, como mínimo, mejoría moderada en el estudio inicial, con terapia inicial combinada, se dividieron al azar para ser tratados en una fase de mantenimiento, con adapalene gel 0.1%, o su vehículo, durante 16 semanas.

Durante toda la fase de mantenimiento las evaluaciones se efectuaron cada cuatro semanas; se demostró que el adapalene fue muy superior al vehículo en cuanto a índices de eficacia. Cerca de las tres cuartas partes de los pacientes que usaron adapalene mantuvieron la mejoría del acné; en comparación con el vehículo, que se asoció con un efecto de mantenimiento de la mejoría clínica, aproximadamente en la mitad de los pacientes. La diferencia en estos índices fue estadísticamente significativa.

Este artículo debe citarse como: Torres LV. Terapia de manteni-miento en pacientes con acné. Dermatol Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S32-S35.La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

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S33Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

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Terapia de mantenimiento en pacientes con acné

Figura 1. Estudio chino: cambio de conteo de lesiones durante terapia de mantenimiento.* p > 0.01; **p < 0.05.Zhang JZ, Feng LL, Ting TY, et al. J Dermatol Treat 2004.

Al final del estudio, los pacientes del grupo con ada-palene como terapia de mantenimiento tuvieron menor cantidad de lesiones (p =.005 cantidad total de lesiones) en comparación con el grupo tratado sólo con el vehículo.

En concordancia con los resultados reportados por Zhang y su grupo en el estudio chino, hubo un resurgi-miento gradual de las lesiones de acné en los pacientes tratados con el vehículo, mientras que la cuantificación en el grupo del adapalene permaneció estable o disminuyó. La evaluación global de la severidad mostró que muchos más pacientes del grupo con adapalene estaban “libres” o “casi libres de lesiones” en comparación con el grupo tratado con vehículo (27 vs 16%; p = .005). La tolerancia cutánea fue excelente en ambos grupos (figura 2).2

ESTUDIO ALEMÁN: REPERCUSIÓN DE ADAPALENE DIARIO, CADA TERCER DíA (DíA POR MEDIO) O VEHíCULO EN PACIENTES CON MICROCOMEDONES

Gollnick y sus colegas evaluaron el efecto de la terapia de mantenimiento con adapalene gel en la cantidad de micro-comedones, con adhesivos de cianoacrilato y observados al microscopio.

Luego de una fase de ocho semanas de terapia combi-nada con adapalene y peróxido de benzoilo gel 2.5%, 49

Conteo total lesiones

Inici

o

Seman

a 4

Seman

a 8

Seman

a 12

Seman

a 16

LOCF

p=0.0011 p=0.005

Adapalene gel 0.1% Vehículo

30

25

20

15

10

5

0

Figura 2. Estudio americano: adapalene vs vehículo.Thiboutot DM, et al. Arch Dermatol 2006;142:597-602.

pacientes se trataron durante 12 semanas adicionales con adapalene una vez al día (n=16), o con adapalene día de por medio (n=16), o con vehículo una vez al día (n=17).

Los dos regímenes con adapalene fueron efectivos y superiores (p < .05) en la reducción del número de micro-comedones en comparación con el vehículo del fármaco (figura 3).5

0

5

10

15

20

25

12 16 20 24

Control

Pro

med

io d

e le

sion

es

Adapalene gel 0.1%

Control

Pro

med

io d

e le

sion

es

Adapalene gel 0.1%

Control

Pro

med

io d

e le

sion

es

Adapalene gel 0.1%

Total de lesiones Lesiones inflamatorias Lesiones no inflamatorias

0123456789

12 16 20 24 02468

10121416

12 16 20 24

*

Semana Semana Semana

**

***

**

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S34 Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

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Torres Lozada V

ESTUDIO EUROPEO DE LA TERAPIA DE MANTENIMIENTO CON ADAPALENE: CON BASE EN EL MANTENIMENTO DEL íNDICE DE ÉXITO dURAnTe LA FASe de MAnTeniMienTO

Alirezai y su grupo6 efectuaron un estudio con adapalene o su vehículo como terapia de mantenimiento en 136 pacien-tes, luego de un tratamiento de 12 semanas con adapalene más limeciclina 300 mg o limeciclina más vehículo.

El periodo de mantenimeinto duró 12 semanas, con una definición del éxito terapéutico, como el porcentaje de pacientes que mantuvieron, al menos, 50% de la mejoría al-canzada durante la fase inicial del tratamiento con la terapia combinada. Los índices de éxito fueron muy superiores (85 vs 64%, p = .0049) en los pacientes que se estaban aplicando adapalene durante la fase de mantenimiento en comparación con quienes sólo se aplicaban el vehículo (figura 4).6

ESTUDIO DE TERAPIA DE MANTENIMIENTO TAZAROTenO VS MinOcicLinA

Leyden y sus colaboradores evaluaron la eficacia de tres regímenes de mantenimiento en pacientes con acné. En cada grupo se utilizó una terapia de mantenimiento diferen-te: 1) tazaroteno gel 0.1%, 2) minociclina, antibiótico oral (100 mg BID) o 3) tazaroteno gel 0.1% más minociclina (100 mg BID).

Este estudio fue multicéntrico y tuvo una fase previa de tratamiento. Se incluyeron pacientes con acné de

Fase tratamientoAdapalene más

BPO 5 %

Fase mantenieminto

Vehículo

Adapalene QoD

345

156

18Adapalene

QD

números absolutos

mic

roco

med

ones

400

300

200

100

14

4 12 168 20

Figura 3. Estudio alemán: impacto de adapalene QD o QoD o vehículo en microcomedones.Thielitz, Sidou & Gollnick. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007.

Total de lesiones

Lesiones inflamatorias

Adapalene Vehículo

Lesiones inflamatorias

100

80

60

40

20

0

Figura 4. Estudio europeo sobre terapia de mantenimiento con adapalene: índices de éxito. Porcentaje de pacientes que mantu-vieron al menos 50% de mejoría con respecto a la fase inicial de tratamiento combinado.* p = 0.0049, ** p < 0.001.Alirezai M, et al. Eur J Dermatol 2007.

moderadamente severo a severo (n=189), continuándose a futuro, con un grupo paralelo al azar para la fase de mantenimiento (n =110) de los cuales 90 completaron el estudio. Los pacientes con mejoría del 75% o más se es-cogieron al azar para una segunda fase de terapia durante 12 semanas, utilzando en un grupo tazaroteno tópico más cápsulas de placebo (n = 36), minociclina 100 mg BID, más el vehículo de tazaroteno (n = 37), o tazaroteno tópico más minociclina 100 mg BID (n=37).

Tazaroteno Minociclina Tazaroteno y minociclina

6

4

2

00 4 6 12 16 20 24

Fase de tratamiento Fase de mantenimiento

Med

ia d

el ín

dice

glo

bal d

e se

verid

ad d

e la

enf

erm

edad

Severa

Moderada

Leve

Ninguna

Semanas

Figura 5. Estudio tazaroteno vs minociclina. Severidad general de la enfermedad. Sin diferencias importantes entre grupos. Durante la fase de mantenimiento se vieron diferencias.

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S35Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

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Terapia de mantenimiento en pacientes con acné

Los tres regímenes lograron mantener de manera efec-tiva la mejoría alcanzada durante el tratamiento inicial, lo que demuestra la importancia de utilizar un retinoide tópico en la fase de mantenimiento (figura 5).1

cOnSenSO

• Los retinoides tópicos están indicados, a largo pla-zo, como terapia de mantenimiento en pacientes con acné. La duración de la terapia de manteni-miento no puede determinarse porque cada pa-ciente es diferente y la duración de la misma debe establecerse sobre bases individuales.

• La aplicación de cosmecéuticos como terapia con-comitante relacionada con los efectos colaterales de las terapias antiacneicas, es una práctica que debe implantarse durante el periodo de tratamiento del acné activo y en las fases de mantenimiento.

ReFeRenciAS

1. Leyden J, Thiboutot DM, Shalita AR, et al. Comparison of tazarotene and minocycline maintenance therapies in acne vulgaris. A multicenter, double-blind, randomized, parallel-group study. Arch Dermatol 2006;142:605-12.

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S36 Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

DERECHOS

RESERVADOSEl cumplimiento cabal del esquema de trata-miento por parte de los pacientes con acné es decisivo para que las repercusiones sean meno-res (adherence in acne) (en español adherencia

significa pegar algo a otra cosa, de ahí que la traducción más explícita sea cumplimiento). El cumplimiento estricto del tratamiento temprano disminuye las repercusiones psicológicas y evita la cicatrización como secuela a largo plazo. El éxito del tratamiento se relaciona directamente con la elección del esquema para cada situación clínica.

El incumplimiento del esquema de tratamiento es la causa real de gran parte de los fracasos terapéuticos. Exis-ten estudios que demuestran que sólo 30 a 50% de todos los pacientes tratados, independientemente de la gravedad y pronóstico del cuadro clínico, cumplen al pie de la letra con los requerimientos terapéuticos.

No existen suficientes trabajos publicados a este respecto. En 1979 Shalita y su grupo se refirieron por primera vez al término “cumplimiento del tratamiento contra el acné.”

En 1981 Parsons1 y su grupo reportaron 36% de cumplimiento terapéutico según los cuadernos de notas en-tregados a los pacientes en el momento en que se establece la prescripción y mediante entrevistas telefónicas.

En 1985 Flanders y sus colaboradores2 comunicaron 48% de cumplimiento terapéutico en un grupo 100 pacien-tes con acné. En 1998 Katsambas se enfocó a las causas del incumplimiento y a la duración del tratamiento.3

En 2005 Zaghloul y su grupo4 dieron a conocer los resultados de la aplicación de un cuestionario a un grupo de pacientes con acné, de quienes se pesó el contenido de los tubos de medicamentos utilizados y se contaron las píldoras que había en las cajas de los medicamentos

Dermatología Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S36-S38

María Isabel Herane

estudio mundial del cumplimiento terapéutico en acné

prescritos; con base en esos datos se estimó el nivel de cumplimiento terapéutico.

Hasta ahora no se dispone de un método estandarizado entre dermatólogos que permita evaluar el cumplimiento terapéutico en los pacientes con acné. En el pasado se publicaron diferentes cuestionarios y encuestas, como la que pesaba los tubos de fármacos prescritos y se contaban las píldoras restantes en el frasco.

Esos métodos sólo han sido de utilidad en protocolos de investigación clínica y sigue sin haber una herramienta práctica que permita medir el grado de cumplimiento de la terapéutica de una forma rápida, práctica y confiable.

Se desarrolló una herramienta para medir el cum-plimiento del esquema de tratamiento con base en las respuestas de un cuestionario corto aplicado por los der-matólogos durante las consultas de rutina. En este proceso inicial participaron 20 dermatólogos franceses. Cada uno de ellos debía incluir, consecutivamente y al azar, quince pacientes; cinco pacientes por cada grupo estratificado según el tipo de tratamiento (cinco con tratamiento sola-mente tópico, cinco con tratamiento tópico y sistémico, excepto los que tomaban isotretinoina, y cinco tratados con isotretinoina por vía sistémica). Se busca reunir una cohorte de 300 sujetos de estudio.

Los criterios de selección fueron:

• Pacientes con acné que acudían a su dermatólogo para una consulta de control.

• Pacientes cuya consulta previa se hubiera efectua-do entre uno y tres meses antes de la consulta de control.

• Pacientes tratados con medicamentos antiacneicos de aplicación tópica o administración oral.

Los pacientes se evaluaron mediante las respuestas a un cuestionario aplicado por el médico tratante y otro que los pacientes respondían individualmente. Este último se comparaba con el aplicado por el médico. Al final del

Este artículo debe citarse como: Herane MI. Estudio mundial del cumplimiento terapéutico en acné. Dermatol Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S36-S38.La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

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S37Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

DERECHOS

RESERVADOS

Estudio mundial del cumplimiento terapéutico en acné

estudio se obtuvieron datos del cumplimiento por parte de los pacientes a los diversos tratamientos y, prioritariamen-te, se identificaron las preguntas con mayor sensibilidad y especificidad que deben hacerse al evaluar el nivel de cumplimiento de un paciente al tratamiento. Este estudio se conoce como ECOB y es una iniciativa de la Alianza Global que próximamente se publicará.

Las preguntas con mayor sensibilidad y especificidad utilizadas para evaluar el cumplimiento del tratamiento oral son:

• ¿Ha utilizado el medicamento? Sí• ¿Ha tolerado bien el medicamento? Sí• ¿ Ha olvidado tomar el medicamento en algún mo-

mento del tratamiento? No• ¿Esta medicacion ha disminuido su acné? Sí

Sensibilidad = 0.61; especificidad = 0.56

Las preguntas con mayor sensibilidad y especificidad utilizadas para evaluar el grado de cumplimiento del tra-tamiento tópico son:

• ¿Recuerda el nombre del último medicamento que se estuvo aplicando? Sí

• ¿Toleró sin problemas el medicamento en su piel? Sí

• ¿Interrumpió en algún momento su tratamiento porque pensó que esto podría hacerle más mal que bien? No

• ¿Piensa que la medicación prescrita ha sido benéfi-ca para su problema? Sí

Sensibilidad = 0.47; especificidad = 0.8Dermatology. En prensa 2008.

VenTAJAS Y VALideZ deL ecOB

Ofrece rapidez y facilidad de uso; menos de un minuto

• No es complicado aplicarlo durante la consulta• Le sirve al dermatólogo para evaluar el grado de

cumplimiento de la terapéutica• Puede contribuir a mejorar el entendimiento de las

causas subyacentes de fallas terapéuticas en los pa-cientes con acné.

Está en marcha un estudio internacional acerca de la aplicación de este minicuestionario al que se pretenden incluir 3,600 pacientes con el propósito de:• Evaluar el cumplimiento del tratamiento antiacnei-

co en diferentes países.• Identificar un perfil de pacientes que cumplen y no

cumplen con el esquema de tratamiento.• Cuando concluya el estudio se implantarán diver-

sas estrategias para lograr mejorar el cumplimiento de los esquemas de tratamiento indicados a los pa-cientes con acné.

Los resultados preliminares en Europa, con 1,196 pacientes, muestran que: ser menor de 15 años de edad, aplicarse tratamientos sistémicos, los efectos secundarios, y la falta de resultados clínicos visibles, son factores que se correlacionan con un cumplimiento pobre del tratamiento.

También se encontró que la prescripción de medicamen-tos coadyuvantes del tratamiento, como los hidratantes o emolientes para combatir los efectos colaterales de la terapia antiacneica, son un factor estadísticamente significativo relacionado con el buen cumplimiento. Los resultados globales de este estudio se darán a conocer a finales del año 2008.

OBSeRVAciOneS

• La falta de cumplimiento del esquema de trata-miento es una causa real de fallas terapéuticas.

• La falta de cumplimiento de la prescripción tera-péutica es diferente entre pacientes adolescentes y otros grupos de edad. Los adolescentes cum-plen alrededor del 60% en cuanto a forma y tiem-po.

cOnSenSO

La educación al paciente juega un papel decisivo en el cumplimiento del esquema de tratamiento, que debe ser una labor impulsada por la GALA. A mejor educación al paciente acerca del acné, mayor nivel de cumplimiento del esquema de tratamiento. Es obvio que se trata de una tarea compleja pero de la que deben buscarse estrategias para conseguir que los pacientes cumplan de manera estricta con las indicaciones de la prescripción.

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S38 Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

DERECHOS

RESERVADOS

ReFeRenciAS

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ment of compliance with treatments in acne. Br J Dermatol 2005;152:1015-21.

Herane MI

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S39Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

DERECHOS

RESERVADOS

Dermatología Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S39-S40

Conclusiones finales de la Reunión

• La Alianza Global para Mejorar los Resultados Terapéuticos en Acné (Global Alliance to Improve Outcomes in Acne) es una estructura internacional de expertos en el tratamiento de pacientes con acné con un grupo representativo a nivel internacional, y capítulos regionales y locales en prácticamente to-das las áreas del planeta, entre ellas la Global Allian-ce Latinoamérica; “GALA”.

• La forma de promover los conceptos relacionados con el tratamiento de pacientes con acné por parte de la Alianza Global y su trabajo como grupo en los últimos ocho años, se ha efectuado mediante un algo-ritmo terapéutico y un texto complementario publi-cado en el JAAD en año 2003, así como a través de múltiples reuniones locales y regionales encabezadas por sus miembros, además de la impartición de con-ferencias a cargo de sus integrantes en diversos foros científicos en todo el mundo, y la publicación de artí-culos relacionados con el acné en diversos medios de información médica impresos y electrónicos.

• Además de este reporte, la GALA, en forma perma-nente, establecerá un programa de educación médica con los conceptos de la Alianza mediante un juego de diapositivas con las presentaciones de los miembros de la Alianza y sus diferentes capítulos con el propó-sito de difundir el conocimiento científico y terapéuti-co en torno al acné.

• Se continuará promoviendo el algoritmo terapéutico de la Alianza debido a sus aspectos prácticos y a la gran aceptación que éste ha tenido por parte del grupo dermatológico a nivel internacional, en el entendido que podrá modificarse de acuerdo con las nuevas propuestas terapéuticas basadas en estudios con me-todología adecuada.

• Se creará, en la página web de Global Alliance Mun-dial, una Sección del Capítulo Latinoamericano

(GALA) en la que los conceptos relacionados con el acné se comuniquen en castellano (www.globala-lliance.org)

• Los retinoides tópicos, por sus efectos anticome-dogénicos, antimicrocomedogénicos, comedolíti-cos, antiinflamatorios y estimulantes de la síntesis dérmica de colágeno en lesiones cicatrizales, deben indicarse en cualquiera de las fases del proceso ac-neico.

• La prescripción y consumo indiscriminado de anti-bióticos tópicos y sistémicos en la terapia del acné ha provocado la aparición de múltiples cepas resis-tentes a P. acnes. La racionalidad del tratamiento con antibióticos por parte de los médicos hará posi-ble disminuir los riesgos de resistencia de P. acnes y otras bacterias cutáneas.

• Es fundamental la educación de los profesionales médicos relacionados con el tratamiento de pacien-tes con acné, acerca de la prescripción correcta de los antibióticos, lo que provocará menos riesgos de desarrollo de resistencia bacteriana.

• Es importante la educación al gran público y a los pacientes en relación con este padecimiento; sólo así se conseguirá aumentar el nivel de cumplimien-to del tratamiento.

• La terapia hormonal para pacientes con acné puede indicarse con diversos medicamentos a mujeres que no reaccionen favorablemente a los tratamientos convencionales o manifiesten alteraciones endocri-nológicas. Existen múltiples moléculas que pueden prescribirse de acuerdo con el consentimiento de otros profesionales expertos en la prescripción de hormonales.

• Existen nuevas posibilidades terapéuticas y la Alianza Global estará a la expectativa de esas apor-taciones.

• El acné es una enfermedad crónica y así deben considerarla los dermatólogos, las autoridades de salud y las compañías aseguradoras.

• La isotretinoína oral sigue siendo un arma terapéu-tica decisiva para tratar pacientes con acné severo

Este artículo debe citarse como: Conclusiones finales de la Reunión. Dermatol Rev Mex 2008;52(Supl. 1):S39-S40.La versión completa de este artículo también está disponible en: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

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S40 Dermatología Rev Mex Volumen 52, suplemento 1, 2008

DERECHOS

RESERVADOS

Conclusiones finales de la Reunión

o resistente a terapias convencionales. Sin embar-go, en las mujeres debe indicarse siguiendo los parámetros del programa para prevención de em-barazos, estableciendo una estrecha comunicación médico-paciente y con las autoridades sanitarias de nuestros países, seleccionando los casos a tratar cuidadosamente, disminuyendo así el riesgo de te-ratogénesis y el que la isotretinoína pudiera sufrir restricciones de prescripción o salir del mercado.

• El uso de luz, lásers, peelings, microdermoabra-sión, terapia fotodinámica y otras alternativas tera-péuticas paralelas al tratamiento médico del acné inflamatorio, no inflamatorio y cicatrizal, son al-ternativas de tratamiento de esta enfermedad en los diferentes países de Latinoamérica. Los estudios al respecto son limitados y será necesario acumular más experiencia, realizar más estudios con grupos controlados y con diseño metodológico adecuado.

• La terapia de mantenimiento para pacientes con acné constituye uno de los paradigmas por resol-ver en el tratamiento de esta enfermedad. Con los estudios existentes puede establecerse que la pres-cripción a largo plazo de retinoides busca inhibir la formación del microcomedón, que es una de las alternativas más racionales, evita las recaídas de la enfermedad, sin estar determinados los plazos de tiempo en que este tratamiento deba indicarse.

Queda a criterio de los dermatólogos, y según las características de cada paciente, el tiempo de tra-tamiento por periodos prolongados.

AcTiVidAdeS FUTURAS de LA GALA

• Educar e informar acerca de los conceptos anti-guos y recientes relacionados con el acné, a los dermatólogos, residentes de dermatología y otros grupos médicos de América Latina utilizando di-ferentes estrategias de comunicación médica.

• Educar al gran público acerca del acné buscando estrategias de comunicación en medios masivos.

• Conocer la repercusión de las recomendaciones de la Alianza Global y sus filiales en cuanto a hábitos de prescripción a pacientes con acné por parte de los dermatólogos, y de los hábitos para cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes utilizando encuestas y otros mecanismos de medición.

• Desarrollar estrategias para el correcto cumpli-miento terapéutico en acné.

• Promover estudios epidemiológicos acerca de la resistencia bacteriana (P. acnes) en los países del Continente Americano.

• Promover guías de tratamiento, evaluación y efec-to en la calidad de vida en pacientes con secuelas de acné (cicatrices).