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Dependência química: o que todo médico precisa saber CREMESP 19 de maio de 2012 UNICAMP

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Page 1: Dependência química: o que todo médico precisa saber CREMESP 19 de maio de 2012 UNICAMP

Dependência química: o que todo médico precisa saber

CREMESP

19 de maio de 2012

UNICAMP

Page 2: Dependência química: o que todo médico precisa saber CREMESP 19 de maio de 2012 UNICAMP

Tabagismo: histórico, aspectos epidemiológicos, farmacologia, síndrome

de abstinência e tratamento

Renata Cruz Soares de Azevedo

Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP

UNICAMP

Page 3: Dependência química: o que todo médico precisa saber CREMESP 19 de maio de 2012 UNICAMP

Histórico

Até anos 60 minimização dos riscos

Anos 20-60Glamourização

do uso

Sec XVIUso

terapêutico

Uso ritualístico

80’s nexo causalCA

90’s, XXIMedidas de combate

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Atualidade

2003: Convenção Quadro para Controle do Tabaco

2009: Lei No 13.541-Fica proibido no território do Estado de São Paulo, em ambientes de uso coletivo, públicos ou privados, o consumo de cigarros, cigarrilhas, charutos ou de qualquer outro produto fumígeno, para criação de ambientes de uso coletivo livres de produtos fumígenos.

Page 5: Dependência química: o que todo médico precisa saber CREMESP 19 de maio de 2012 UNICAMP

Prevalência de fumantes no Brasil

19891 20032 20063 20084 20115

Total 35 22 16,2 16 14,8

Masculino 43 27 20 21 18,1

Feminino 27 18 13 12 12

1 PNSN 19892 Fiocruz 2003 Pesquisa Mundial de Saúde3,4,5 MS/SVS– Vigitel Brasil

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O cigarro

Nucleusaccumbens

(nAcc)

Área tegmentar

ventral(VTA)

Nicotina

Dopamina

Mesolimbic System

4 2224

Receptor nicotínico

4b2

Page 7: Dependência química: o que todo médico precisa saber CREMESP 19 de maio de 2012 UNICAMP

Tabagismo

• Reforço positivo: - Ação da nicotina na Área de Recompensa Cerebral liberando dopamina e resultando em sensações prazerosas - Ação nos receptores colinérgicos do tipo nicotínico proporcionando redução do apetite, aumento da disposição, do estado de alerta e da atenção

• Condicionamento: - Desencadeado por estímulos ambientais e emoções positivas e negativas associadas ao ato de fumar

• Reforço negativo: - Manutenção do uso para evitar o desconforto proporcionado pelos sintomas da síndrome de abstinência, principalmente ansiedade, disforia, aumento do apetite, irritabilidade e dificuldade de concentração

Page 8: Dependência química: o que todo médico precisa saber CREMESP 19 de maio de 2012 UNICAMP

Aspectos sócio-culturais

• Droga lícita

• Associado a independência e rebeldia

• Poucos malefícios a curto prazo

• Baixo custo

• Marketing/interesses econômicos

Page 9: Dependência química: o que todo médico precisa saber CREMESP 19 de maio de 2012 UNICAMP

Tabagismo e saúde pública•Tabagismo ativo é a principal causa de morte evitável no mundo•Tabagismo passivo é a terceira causa de morte evitável no mundo•O tabagismo materno é o principal fator de risco evitável de problemas perinatais•A expectativa de vida de um indivíduo que fuma é 25% menor que a de um não fumante•Responsável por 4.000.000 de mortes/ano no mundo e 210.000 no Brasil•Estima-se que mais de 80% das mortes por DTR em 2030 ocorrerão em países em desenvolvimento•Parar de fumar em qualquer idade reduz a morbidade e a mortalidade dos tabagistas

Rigotti,Cochrane Database of Systematic Reviews 2007. Ong, Respirology, 2005. Slade, Addictions: a comprehensive guidebook. 1999. Centers for Disease Control and Prevention,1993. Mathers, PLoS Medicine,

2006

Page 10: Dependência química: o que todo médico precisa saber CREMESP 19 de maio de 2012 UNICAMP

Mortalidade tabaco relacionada• Estudo realizado em 16 capitais brasileiras em 2003

• Das 177.543 mortes de pessoas ≥ 35 anos de idade, 24.222 (13,6%) foram

atribuíveis ao tabagismo

• 18,1% em homens e 8,7% em mulheres

• As 4 principais causas de mortes atribuíveis ao tabagismo foram: obstrução

crônica vias aéreas, doença cardíaca isquêmica, câncer de pulmão e doença

cerebrovascular

• O tabagismo causou uma em cada cinco mortes do sexo masculino e uma

em cada dez mortes do sexo feminino nas 16 capitais em 2003

Corrêa PCRP, Barreto SM, Passos VMA. BMC Public Health, 2009

Page 11: Dependência química: o que todo médico precisa saber CREMESP 19 de maio de 2012 UNICAMP

Abordagem do tabagista

Paciente fuma?

Não e idade > 20 anosReforçar o

comportamento e sua

manutenção

Não e idade < 20 anosReforçar o

comportamento, informar sobre

tabagismo e perda de

qualidade de vida

Sim

Tem pensado em parar de fumar?

Não

Sim

Informações sobre danos do tabagismo, sugerir que pense no assunto, informar sobre tratamento

e abordar na próxima consullta

Teste de Fageström Instaurar tratamento

Se já tomou alguma iniciativa, adequá-la, se necessário.

Se não tomou oferecer tratamento

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Valorizar na abordagem

• História tabágica• Tentativas anteriores de cessação• Apoio social• Avaliação da dependência• Doenças físicas• Doenças e/ou sintomas psiquiátricos• Auto-monitoramento de situações de risco• Manejo da fissura• Avaliar os temores• Grau de motivação

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Motivação

Estímulo consciente ou inconsciente para a ação rumo a um objetivo desejado, proporcionado por fatores psicológicos ou sociais, o que dá propósito ou direção ao comportamento

• Motivação para a mudança• Motivação ao uso• Ambivalência

Recaída

Pré contemplação

Contemplação

Determinação

Ação

Page 14: Dependência química: o que todo médico precisa saber CREMESP 19 de maio de 2012 UNICAMP

Questionário de Tolerância de FagerströmQuanto tempo depois de acordar você fuma o primeiro cigarro?

0-após 60 minutos

1- 31-60 minutos

2- 6-10 minutos

3- nos primeiros 5 minutos

Você tem dificuldade de ficar sem fumar em locais proibidos?

0- não

1- sim

Que cigarro é mais difícil de evitar? 0-qualquer um

1- o primeiro da manhã

Quantos cigarros você fuma por dia? 0- 10 ou menos

1- 11 a 20

2- 21 a 30

3- 31 ou mais

Você fuma mais nas primeiras horas do dia? 0- não

1- sim

Você fuma mesmo quando está doente aponto de ficar acamado?

0- não

1- sim

Leve: 0-4 Médio: 5-7Alto: 8-10

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Tratamento farmacológico

Produto Evidência The Cochrane Database of Systematic Review –

Smoking cessation Terapia de Reposição de Nicotina (TRN)

Todas as formas de TRN auxiliam os tabagistas a pararem de fumar, quase dobrando a chance de sucesso a longo prazo. Terapêutica de 1ª linha

Bupropiona Dobra a chance de sucesso a longo prazo, independente do efeito antidepressivo. Terapêutica de 1ª linha. Considerar efeitos colaterais e restrições de uso

Vareniclina Mostrou-se três vezes superior ao placebo e superior à bupropiona, com menos efeitos colaterais. Cautela em transtornos mentais

Nortriptilina Aumenta a chance de sucesso a longo prazo, independente de seu efeito antidepressivo. Terapêutica de 2ª linha. Considerar efeitos colaterais

Aconselhamento profissional da saúde

Aumenta a chance de cessação, sendo mais efetivo quanto mas mais intensivo

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Produto Orientações Principais efeitos indesejáveis

Adesivo de nicotina

Iniciar na noite anterior à data de parada, trocar a cada 24hs. Colocar em região do corpo sem pêlos. Liberação estável de nicotina. Apresentações de 21, 14 e 7 mg.

Reação cutânea no local da aplicação

Goma de nicotina

Mascar vigorosamente até a liberação da nicotina na mucosa, em intervalos de 1 a 2 horas e no máximo 15 gomas ao dia. Libera nicotina agudamente. Mais indicada para quem fuma em picos.

Dor à mastigação. Cuidados especiais se o paciente usar prótese dentária

Bupropiona Iniciar 7 a 10 dias antes da data de parada. Começar com 1 cp de 150 mg/dia pela manhã, após o 3º dia 150 mg pela manhã e 150 mg à tarde, intervalo de 8 horas, evitar tomada noturna

Redução do limiar convulsivo, náusea e insônia

Nortriptilina Iniciar 10 a 15 dias antes da data de parada. Começar com 25 mg/dia e otimizar dose a cada 3 dias até 75mg/dia

ECG antes do início, boca seca, constipação e náusea

Vareniclina 0,5 mg por 3 dias; 0,5 mg 2x ao dia por 4 dias, semana 2 a 12 1 mg 2 x ao dia

Náuseas, elevação da PA

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Recaída

• Aceitar sem críticas

• Diferenciar lapso de recaída

• Estimular a tentar de novo

• Identificar os fatores que contribuíram para a recaída

• Traçar estratégias para nova tentativa

• Avaliar causas e circunstâncias do insucesso

• Avaliar farmacoterapia

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Tabagismo na gestação

• RN baixo peso

• Partos prematuros

• Elevação do risco de assistência em UTI neonatal

• As chances de sucesso são 3 vezes maiores

• Somente 49% dos obstetras americanos advertem as pacientes quanto às conseqüências do tabagismo e apenas 28% discutem estratégias de abandono

Os programas de prevenção e tratamento do tabagismo na gestação apresentam as melhores relações custo-benefício dentre as estratégias de promoção da saúde.

Leopércio & Gigliotti. Jornal Bras Pneumol, 2004

Page 20: Dependência química: o que todo médico precisa saber CREMESP 19 de maio de 2012 UNICAMP

Ambulatório de tabagismo do ASPA HC/UNICAMP

Paciente procura tratamento para “parar de fumar”

Grupo motivacional

Triagem

Grupo terapêutico

Manutenção no grupo motivacional

Alta

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Ambulatório de tabagismo do ASPA HC/UNICAMP

• Resultados imediatos ao final do tratamento: – 79% dos pacientes pararam de fumar– 5% reduziu o número de cigarros– 14% manteve o padrão– 2% aumentou o número de cigarros

• Seguimento após 25 meses:– 62% continuava sem fumar– 27% recaiu com o mesmo padrão anterior à cessação– 4% recaiu com padrão menor– 7% parou de fumar após o tratamento ter terminado

Azevedo RCS et al. Therapeutic group for smokers: results after two yearfollow up. RAMB, 2010

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Atenção aos tabagistas pela capacitação de profissionais da rede pública

Dados do seguimento:

• 92% dos profissionais desenvolveram medidas de abordagem ao tabagismo em sua Unidade

• 54% treinaram membros de sua equipe• 19% treinaram outras equipes• 38% realizaram atividades para a comunidade• Foram atendidos 3.419 tabagistas em abordagem mínima individual e 982 em

abordagem grupal• Destes, 9.2% conseguiram parar de fumar• Principais dificuldades relatadas pelos profissionais:

– Falta de medicação (38%)– Falta de apoio/estrutura da unidade (29%)– Baixa adesão dos pacientes (11%)

Azevedo RCS. Atenção aos tabagistas pela capacitação de profissionais da rede pública. Rev. Saúde Pública, 2008

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Internação em Hospital Geral: oportunidade pouco utilizada

• Alguns elementos tornam a internação em um hospital geral um momento propício para intervenção:– Estar em um ambiente no qual o uso de tabaco é restrito

ou proibido– Pacientes encontram-se mais receptivos às orientações de

saúde quando internados, principalmente se o quadro que motivou a hospitalização estiver relacionado ao tabagismo

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EIBO-TABAGISMOAzevedo RCS, Botega N. General Hospital Psychiatry, 2010

• 450 tabagistas internados em enfermarias do Hospital de Clínicas da Unicamp e pais que acompanhavam crianças internadas na Enfermaria de Pediatria.

• Intervenção de alta intensidade: entrevista motivacional de 30 a 40 minutos, seguida de oito telefonemas durante seis meses

• Intervenção de baixa intensidade: 15 minutos de aconselhamento sobre os benefícios da cessação tabágica

• Tratamento usual: ausência de intervenção realizada pela equipe de pesquisa

• Avaliação após seis meses da intervenção:• Taxa de cessação de 44,9%*, 41,7%* e 26,3%** entre os internados • Taxa de cessação de 50%**, 20,7%** e 17%* entre os pais acompanhantes da

pediatria

*p<0,05** p< 0,01

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UNICAMP

Obr gada

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