dependência química entre médicos. a experiência de um serviço pioneiro no brasil: rede de...

Dependência Química entre Médicos.A experiência de um serviço pioneiro no Brasil:

Rede de Apoio a Médicos

Hamer Nastasy Palhares Alves

Prof. Dr. Ronaldo Ramos Laranjeira

UNIAD - UNIFESP

INTRODUÇÃO:

• O uso nocivo e a dependência de ÁLCOOL e DROGAS são

pouco diagnosticados; o tempo médio de atraso para

diagnóstico é de 5 anos para a dependência de álcool.

• A demora em fazer o diagnóstico piora o prognóstico. Existe

uma deficiência no conhecimento e na formação dos

profissionais sobre o assunto. Há falta de treinamento nas

escolas médicas.

• Não existe consenso sobre o currículo mínimo nesta área

• O foco dos profissionais está nas complicações físicas.

• Treinamento pode melhorar habilidade diagnóstica e atitude do

médico em relação ao seu próprio padrão de consumo.

Introdução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

• Um em cada 15 médicos apresenta problemas atuais com álcool e drogas

• Em geral há dificuldade em aceitar o papel de paciente• No entanto, a maioria dos estudos mostra melhores

resultados no tratamento de médicos em relação à população geral: em média 70-80% de sucesso.

• pouca correlação com a substância• pouca correlação com a especialidade

• Níveis de abstinência em dois anos: 96% x 64% (diferença entre médicos que usaram e não usaram exames de rastreamento) Shore, 1987

INTRODUÇÃO:

Introdução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

• Situações facilitadoras (estresse profissional, queda do tabu

em relação a seringas, disponibilidade aumentada).

• Busca de emoções fortes, fadiga crônica, auto-medicação,

problemas emocionais.

• História Familiar positiva para dependências.

• Características disadaptativas de personalidade

• Religiosidade (Fator de proteção)

• Saúde/Estilo de Vida

• Estresse: especialmente como fator precipitador e

mantenedor, quando as estratégias de enfrentamento são

deficitárias.

FATORES DE RISCO

Introdução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

• Os dados epidemiológicos sobre dependência de álcool e drogas na população médica são variáveis devido a: Heterogeneidade no emprego de critérios diagnósticos, Relatos anedóticos e pouco científicos Diferentes populações estudadas, Problemas acerca de anonimato.

• Em geral, verifica-se os mesmos índices da população geral

• Menores índices se comparado com outras ocupações• Prevalência de problemas é de 8-12% • Uso e abuso de opióides prescritos e

benzodiazepínicos é 5X mais prevalente

EPIDEMIOLOGIA

Introdução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

• Estudantes de Medicina:– Uso começa antes da faculdade– Tipos de substâncias similares à população – Uso e Dependência de outras drogas é menos comum– Razões: busca de satisfação, melhora do desempenho.

• Residentes: Álcool e outras drogas começa antes da residência, opióides e benzodiazepínicos começam a ser abusados na residência. Motivos: auto-medicação e auto-prescrição.

• Existe uma tendência a estabilização da freqüência das Dependências Químicas após a Residência Médica.

EPIDEMIOLOGIA

Introdução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

Um espectro de problemas (físicos, sociais, psíquicos, ocupacionais, familiares) surge paralelamente ao aumento do consumo.

DIAGNÓSTICO: NOÇÃO DE ESPECTRONENHUM LEVE MODERADO SUBSTANCIAL PESADO

NENHUM L

EVE

EM MAIOR NÚMERO

GRAVE

CONSUMO ABUSO

PROBLEMAS RISCODEPENDÊNCIA

Introdução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

SINAIS DE ALERTA• Nenhum destes sinais isolados é suficiente ou

necessário para o diagnóstico de dependência de álcool e outras drogas, no entanto, a presença de vários deles pode indicar problemas afins:– Isolamento

– Atritos com os colegas

– Desorganização, inacessibilidade

– Ausências freqüentes

– Visitas a pacientes em horas suspeitas

– Ordens inapropriadas ou esquecidas

– Fala pastosa, hálito etílico, uso freqüente de pastilhas e chicletes

– Desculpas por partes de colegas e familiares

– Tentativas de suicídio

Introdução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

PORQUE A DEMORA NA DETECÇÃO?

• Poucos controles formais

• Médicos trabalham de forma independente

• “Negação Maligna”

• Sensação de que “Eu posso cuidar de mim mesmo”

• “Conhecimento é protetor”, “Eu sei o que estou fazendo”

• Medo das conseqüências

• “Conspiração do Silêncio”: “Orgulho Profissional”. Estes fatores fazem com que tanto o médico com problemas quanto familiares e colegas sintam-se intimidados a revelar e, desta forma, abordar o problema.

Introdução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

Repercussões• Familiares:

– Geralmente são as pessoas que convivem por mais tempo com o dependente que primeiro percebem e sentem as conseqüências do uso problemático de substâncias, que pode se apresentar como discussões freqüentes, negligência, irresponsabilidade, ausência do lar, irritabilidade.

• Físicas:– A dependência torna-se progressivamente pior;– As conseqüências físicas podem ser diretas (pelo uso da

droga) ou indiretas (envolvimentos em brigas, acidentes automobilísticos, sexo inseguro)

– Doenças físicas em vários aparelhos: conseqüências relacionam-se com o tipo de droga usada;

– O consumo faz o paciente sentir-se mal;

Introdução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

Repercussões• Psiquiátricas:

– Álcool e drogas podem levar a transtornos mentais, bem como ser tentativa de auto-medicação deste transtorno: os dois transtornos devem ser tratados de forma integrada;

– Piora de quadros pré-existentes: Efeito ‘kindling’- o uso de substâncias faz com que a apresentação do quadro psiquiátrico seja mais grave e com crises mais freqüentes;

– O uso de drogas pode mimetizar todos os transtornos psiquiátricos, dificultando o diagnóstico.

• Ocupacionais:– Geralmente são as últimas a aparecer no caso dos médicos.

Médicos dependentes podem apresentar faltas freqüentes, maior índice de desemprego.

– Causa freqüente de erros médicos: 2/3 dos processos relacionados à má prática médica relacionam-se ao uso nocivo e dependência de drogas e álcool (GMC,1994); 70,4% segundo McGovern (2000)

Introdução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

• Informar ao colega sobre as características, possibilidades terapêuticas e desdobramentos da doença, se tratada ou não;

• Perceber e diminuir suas inquietações, esclarecendo as dúvidas e as interpretações distorcidas do colega;

• Ressaltar os benefícios da adesão;

• Esclarecer os tópicos que orientem o paciente e sua família sobre como prever, detectar e tratar as emergências, até receber o atendimento de um colega;

• Orientar o colega para que evite auto-diagnóstico e auto-medicação.

• Ou seja, nada diferente do tratamento com qualquer paciente.

COMO TRATAR PACIENTE-MÉDICO?

Introdução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

COMO TRATAR PACIENTE-MÉDICO?

• Realizar a anamnese do paciente-médico, incluindo detalhes sobre auto-medicação;

• Anotar, à parte, o diagnóstico oferecido;

• Examinar o paciente-médico em ótimas circunstâncias;

• Falar com familiares para acrescentar detalhes, reforçar explicações sobre a conduta;

• Verificar se ele comparece às consultas;

• Oferecer subsídios para uma segunda opinião;

• Desencorajar quaisquer desvios de procedimentos para proteger o paciente-médico

Introdução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

TRATAMENTO• Um bom tratamento começa por elaborar um diagnóstico

preciso,avaliando as comorbidades clínicas e psiquiátricas.

• Tratamento Ambulatorial: melhor opção pois reduz a

estigmatização, internação fica reservada para situações

agudas e mais graves

• A maioria continua a exercer a Medicina quando o

tratamento é bem empreendido

• Mudança de estilo de vida

• Restrições nas prescrições podem ser necessárias

• Alterar a jornada de trabalho, plantões

• Mudança de especialidade pode ocorrer em alguns casos

Introdução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

TRATAMENTO• Peças Chaves para o Sucesso

– Duração do tratamento: tratamentos mais longos podem ter melhor resultados.

– Programas de Tratamentos para Médicos

– Envolvimento Familiar

– Manutenção da Motivação para mudança

– Exames de screening urinário e de fio de cabelo: servem para proteção do médico e do público, aumentam a motivação para a busca da abstinência (onde obter)

– Farmacoterapia específica conforme o tipo de dependência.

Introdução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

TRATAMENTO• Abordagens Não-Farmacológicas:

– Garantir aderência e tratamento prolongado.– Retirar “desestabilizadores” do humor – “Drogas e Álcool não são Antidepressivos.” – Contrato de Contingência: garantia de sigilo e

estabilidade no trabalho, desde que cumpra as normas solicitadas pelo tratamento

– Gerenciamento de estressores, controle sobre a impulsividade e técnicas de Prevenção de Recaídas.

– Uso de exames de screening urinários para detecção de drogas.

Introdução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

TRATAMENTOS: ARMADILHAS

• “Paciente Especial”: Tratar o médico de maneira

“diferenciada”

• Discussão intelectual: Realizar uma discussão clínica e

não um atendimento médico

• “Conhecimento Médico”: a compreensão do problemas

não gera, por si só, mudança comportamental

• Não orientar a família e não envolvê-la no tratamento.

• Troca de papéis e super-identificação com os problemas

do colega.

Introdução

Diagnóstico

Bibliografia

Tratamento

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Conclusões

Repercussões

Epidemiologia

A principal causa de aposentadorias precoces entre médicos decorre de transtornos psiquiátricos, principalmente depressão e dependência de álcool (Pattani et al., 2001). 10% dos médicos que atendem em consultórios na Inglaterra estão atualmente deprimidos (Newbury-Birch et al., 2002) De 201 médicos referidos para tratamento pelo GMC apenas dois o foram por problemas físicos, os demais por transtornos mentais ou dependência de substâncias (BMA, 1998).

Por que serviços específicos Por que serviços específicos para médicos?para médicos?

Os médicos são tão mal atendidos quanto os

moradores de rua. Por conta deste fator um consenso

de experts na saúde do médico determinou que os

serviços de apoio ao médico deveriam:(Manifesto of

Barcelona, 2001):

Missão dos Serviços Missão dos Serviços EspecíficosEspecíficos

(Manifesto of Barcelona, 2001): 1. Garantir o mesmo acesso ao tratamento que a população geral possui. 2. Preservar a confidencialidade do atendimento, incluindo arranjos especiais que garantam o sigilo, devido ao estigma e discriminação. 3. Criar programas de tratamento suficientes para abarcar todas as diferentes demandas dos médicos doentes. 4. Manter contato com órgãos profissionais e reguladores da atividade médica.


(Manifesto of Barcelona, 2001): 5. Preservar a qualidade do atendimento fornecido à população.6. Ter um objetivo preventivo, providenciando condições as mais favoráveis para que transtornos mentais possam ser considerados de forma precoce.

7. Promover a pesquisa neste campo, particularmente sobre as condições de trabalho e a saúde mental dos médicos.8. Promover a saúde tanto no nível individual quanto institucional e organizacional.


Convênio entre o Conselho Regional de Medicina e a Escola Paulista de Medicina.

Formação de uma Rede de Profissionais para atendimento dos médicos com problemas relacionados ao álcool e outras drogas.

Triagem, Orientação, Avaliação, Discussão Clínica, Encaminhamento e Tratamento.


Contato inicial por telefone fixo, celular ou e-mail 25 médicos psiquiatras no Estado, alocados nas

principais cidades. Tratamento visa a reintegração do médico. Proteção do médico e do público. Consultoria Jurídica e Assistência Social fornecidos

pelo CREMESP. O que não é? Instância pericial, administrativa,

punitiva ou disciplinar. Não é disque-denúncia.


Estudo Inicial

• Fizemos um estudo inicial que motivou o CREMESP a aceitar a idéia de um serviço específico, dado o grau de problemas que enfrentavam os médicos dependentes químicos.

• Apesar dos problemas e da severidade da dependência, o CREMESP apenas era informado de uma pequena quantidade destes médicos que precisaram de apoio nos últimos 5 anos (8,8%)

Organograma

T e rm o deC o nse ntim e n to

C o ntra to deC o nting ên c ia

In stru m e ntos deA va lia ção

In stru m e ntos deA va lia ção

E nca m inh am en toD isc . C lín ica

A va lia çãoF ina l

A va liaçõe s deS eg u im en to

E nca m inh am en toT ra tam en to

D e sin tox icaçãoA m b ula to ria l

D iscussãoC lín ica

C on su lto r iaJu r íd ica

A va lia çãoIn ic ia l

C r ité rio s pa raA d m issão

T r ia ge m T e le fô n icaO r ien tação

Funcionamento Esquemático

Orientação ou

Tratamento

Atendimento Inicial

Triagem Telefônica ou por e-

mail

Planejamento Estratégico/Treinamento Análise de

Demandas(Pontos Fortes e Fracos)

Análise de Custo e

Benefícios

Avaliação do Tratamento

e do Serviço

Seguimentoa

Longo Prazo

Supervisãoe

Coordenação

SÃO JOSÉ DOS CAMPOS

Rede de Apoio a MédicosABRANGÊNCIA

SANTOS

Especialista em Dependências

Psiquiatra Geral

O Que tem funcionado bem

Bloco IV

Atendimento telefônico, por e-mail e celular. Tempo entre o primeiro contato telefônico e a primeira

entrevista. Encaminhamento. Tratamento ambulatorial. Retorno ao trabalho. Garantia de sigilo. Contrato de Contingência. Mudança cultural. Apoio do Conselho Regional de Medicina Consultoria Jurídica.

O que pode melhorar Divulgação. Médicos resistentes ao tratamento: protocolos e

fluxogramas mais bem definidos. Proposta de atendimento para médicos com problemas

relacionados ao tabaco. Atendimento em grupo, com vista a formar um grupo de

auto-ajuda. Estrutura para tratamento em regime de internação. Avaliação de necessidades. Integração com outros estados. Melhor receptividade na comunidade médica de temas

relacionados à saúde mental e à dependência. Atendimento de casos menos graves.

Estudo Piloto

1º Artigo

Após contato com psiquiatras especialistas em tratamento de dependentes de álcool e drogas, os questionários foram encaminhados pessoalmente (em mãos), via correios ou via internet para estes profissionais que os preencheram através de revisão de prontuário de cada paciente-médico atendido por eles.

O padrão para preenchimento do questionário foi a entrevista clínica psiquiátrica, sem apoio de instrumentos diagnósticos padronizados. Foram consideradas as respostas obtidas durante um período de três meses.

Obtivemos um total de 206 questionários de 18 profissionais, dos quais consideramos 8 inadequados (três pacientes eram estudantes de medicina e cinco questionários estavam insuficientemente preenchidos ou ilegíveis).

Estudo Transversal

1º Artigo

Quem decidiu pelo tratamento?

6

18

52

24Própria

Familiares

Colegas

Outros

Principais Demandas2

14

126

41

46

Álcool e Drogas

TranstornosMentais

Burn-Out

ProblemasSociais/Familiares

Psicoterapia

Orientação aFamiliares

Substâncias Mais Consumidas

752222

1321

622

0 10 20 30 40 50 60 70 80

ALCOOL BZDs COCAÍNA MACONHA

OPIACEOS ANFETAMINAS TABACO CRACK

Outros Diagnósticos

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Estudo Transversal

0

50

100

Problemas em Decorrência do Uso de Substâncias

Na profissãoNo CasamentoNo Exercício InternadoAcidente AutoPerda de EmpregoProblemas c/ JustiçaC/ o Conselho Regional

1Alves, HNP; Laranjeira, RR; Nogueira-Martins, LA; Marques, ACRP; Surjan, JC; Guerra, AA; Ramos, SP, Revista da AMB.

EspecialidadesCLINICA GERAL

25%

CIRURGIA12%

PEDIATRIA8%

GINECOLOGIA6%

PSIQUIATRIA5%

OUTRAS32%

ANESTESIA12%

Aspecto Temporal da Coleta dos Dados

A pioneering experience in Brazil: the creation of a support network for alcohol and drug dependent physicians. A preliminary report.

Objetivo: Apresentar a criação e o funcionamento de serviço específico para médicos no Brasil, descrever o perfil sociodemográfico, prevalência de transtornos mentais e dependência química entre médicos que buscaram o serviço.

Método: Foram realizadas entrevistas clínicas semiestruturadas baseadas no CID-10 para diagnóstico de dependência de álcool/drogas e comorbidade psiquiátrica. Um perfil sociodemográfico e ocupacional foi obtido. Dois entrevistadores realizaram as entrevistas

2º Artigo Aceito pela RBP em 11/2006


Resultados: 247 contatos foram feitos e 192 pacientes compareceram ao primeiro atendimento. Destes, 158 eram homens, a maioria casados (55%), idade média de 42,4 ± 11,1 anos. As causas de procura por atendimento foram: comorbidade entre transtorno mental e dependência química (67,7%), dependência química (20,8%), transtornos mentais (7,8%), burnout (4,2%).

O intervalo entre a identificação do problema e a busca de tratamento foi de 7,5 anos.

Desemprego (21,6%), problemas no exercício profissional (63,5%), problemas no Conselho Regional de Medicina (13%), internação psiquiátrica pregressa (31,2%) e auto-medicação (71,8%) associaram-se à gravidade dos problemas. Mudança de especialidade ocorreu em 9,3% da amostra.



1532

8

192

TRATAMENTO

INTERNET

CONTATOTELEFÔNICO

ORIENTAÇÃO


Quem decidiu pelo tratamento?

1

18

53

22Própria

Familiares

Colegas

Outros

0

16

3252

Própria

Familiares

Colegas

Outros

Até 2002 Após 2002

Há uma tipologia específica para o anestesista dependente químico?

3º Artigo Submetido ao Addiction em 03/2007

57 anestesistas:

Homens (77,2%); Casados (42,1%)

Idade média 36,1 (DP= 8,5)

Uso de opióides (59,6%), benzodiazepínicos (35,1%) e álcool (35,1%)

Auto-medicação foi maior entre usuários de opióides (p=0,001)

Tempo para busca de ajuda foi menor para usuários de opióides (p=0,048)

Forma de busca foi diferente (p=0,013)

Tipo de início de uso de drogas diferenciado em 29 casos

ConclusõesObservamos um considerável índice de automedicação (71,2% no 4º artigo) como

fator eliciador do consumo patológico de substâncias. Ainda mais importante no

consumo de benzodiazepínicos e opióides.

A idade média de início de problemas foi de 32,86 (DP=10,05), assim, o período de

início da prática da atividade médica (residência e primeiros anos pós-residência)

configura-se em um período vulnerável para o desenvolvimento da dependência,

especialmente de drogas de prescrição controlada.

Baixo índice de procura por médicos com transtornos mentais ou burnout

exclusivamente: necessidade de mudança de estratégias de divulgação.

Anestesiologistas: hiper-representados; Ginecologistas e Pediatras: hipo-

representados. Acesso a medicações, satisfação profissional?

O índice de mudança de especialidades é baixo, mesmo no caso dos anestesistas

dependentes de opióides - 8,8% dos 57 casos.

ConclusõesO álcool foi a droga mais consumida em nossa amostra. É importante

ressaltar que a detecção de problemas com álcool, no entanto, geralmente

é mais tardia, seja pela evolução mais insidiosa, seja pela ampla aceitação

social de que goza esta droga.

O fato de que os benzodiazepínicos e os opióides foram, respectivamente,

a segunda e a terceira classe de drogas mais consumidas chama a atenção

para o “otimismo farmacológico” e para a disponibilidade/exposição

ambiental destas drogas.

Mulheres consumiram mais benzodiazepínicos e anfetaminas, e

procuraram auxílio mais precocemente.

Número considerável de médicos de outros Estados: 10,7%.

ConclusõesSegundo bloco de conclusões: decorrentes da experiência do serviço.

O funcionamento em Rede alivia as tensões da prática de atendimento com

médicos, além de permitir o encaminhamento de pacientes.

Houve uma boa recepção do CRM, o que é observado pelo feedback

fornecido pelos conselheiros e pela manutenção do serviço.

Houve uma aceitação do tema por parte da comunidade científica, o que é

mostrado pela publicação de dois artigos até o momento, ou seja, há muito

o que se pesquisar e se escrever sobre o assunto.

O número de atendimentos, apesar de relevante, é apenas, consideramos,

uma pequena parte da demanda, que consideramos ainda estar reprimida.

ConclusõesHá uma necessidade de mudança cultural no modo de

compreender, abordar e falar sobre a dependência

química e os transtornos mentais entre médicos.

Tal maturidade no modo de lidar com estas questões

pode - mais até do que facilitar o encaminhamento

precoce ao tratamento - ajudar a recuperar a face

humana do médico.

dependência química entre médicos. a experiência de um serviço pioneiro no brasil: rede de...

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