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DEMENZE: NOSOGRAFIA E PATOGENESI
Dr. Rosanna Colao
PERCORSI INTEGRATI TRA LA MEDICINA
GENERALE E LE ALTRE SPECIALITÀ
NELLA DIAGNOSI E CURA DELLE
DEMENZE/ALZHEIMER NELL’ASP-CZ
Lamezia Terme 4 maggio 2013
Definizione di Demenza
Sindrome clinica caratterizzata da perdita delle funzioni
cognitive, di entità tale da interferire con le usuali attività
sociali e lavorative
Sono presenti anche sintomi non cognitivi (sfera della
personalità, affettività, ideazione e percezione, funzioni
vegetative, comportamento)
Trattasi di patologie, in genere, progressive
Cause molteplici
GINEVRA 11 Aprile 2012
Rapporto O.M.S. e A.D.I.« La malattia di Alzheimer e le altre demenze una priorità globale»
Studio EURODEM
0
50
100
150
MILIONI
2000 2050
ANNO
Paesi sviluppati
SOGGETTI >65 ANNI
SOGGETTI > 65 ANNI
TASSO DI PREVALENZA DELLA DEMENZA
6 – 10 %
Global prevalence of dementia: a Delphi consensus studyFerri CP, Prince M, Brayne C et al. Lancet. 2005; 366:2112-7
ogni sette secondi un nuovo caso di demenza nel
mondo!
OGGI: 24 milioni di malati nel mondo
Cina e paesi confinanti del Pacifico: 6 milioni
Europa: 4.9 milioni
Nord America: 3.4 milioni
proiezioni di stima nel mondo: raddoppio ogni venti anni; 81 milioni nel 2040
8
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
18000
20000
22000
65-74 anni >74 anni totale
Popolazione
generale
11689
10%
1168,9 6%
701,34
Popolazione
generale
10991
10%
1099,1 6%
659,46
Popolazione
generale
22680
10%
2268
6%
1360,8
Casi di demenza attesi nel distretto
di Lamezia Terme
Numero totale casi attesti da 1360,8 a 226822680 le persone >64 anni viventi nel distretto lametino
Demenze primarie o
degenerative
Demenze corticali Demenza di Alzheimer
Demenza frontotemporale
Demenze sottocorticali Demenza a corpi di Lewy
Parkinson-demenza
Corea di Huntington
Paralisi sopranucleare progressiva
Degenerazione cortico-basale
Demenze secondarie
A) demenza vascolare
B) disturbi endocrini e metabolici(ipo e iper-tiroidismo, ipo e iper-paratiroidismo, encefalopatia
porto-sistemica in corso di epatopatia, insufficienza renale cronica, ipoglicemia, disidratazione)
C) malattie metaboliche ereditarie
D) malattie infettive ed infiammatorie del SNC(meningiti ed encefaliti - batterica, neurosifilitica, micotica, virale -
sclerosi multipla e m. demielinizzanti, connettiviti, AIDS dementiacomplex)
E) stati carenziali(carenza tiamina, B12 e folati, malnutrizione generale)
Demenze secondarie
F) sostanze tossiche(alcol, metalli pesanti, farmaci, composti organici)
G) processi espansivi intracranici(neoplasie, ematomi, ascessi cerebrali)
H) miscellanea(traumi cranici, s. paraneoplastiche, m. cardiovascolari e respiratorie)
15
CAUSE REVERSIBILI DI DEMENZA
Patologie intracraniche
•Meningiomi
•Ematomi subdurali
•Idrocefalo normoteso
•Epilessia
•Sclerosi multipla
•M. di Wilson
Malattie sistemiche
•Insufficienza respiratoria
•Aritmie cardiache
•Anemia severa
•Policitemia vera
•Uremia
•Encefalopatia epatica
•Porfiria
Patologie psichiatriche
•Depressione
Stati deficitari
•Carenza vit. B12
•Pellagra
•Carenza ac. folico
Malattie endocrinologiche
•M. di addison
•Panipopituitarismo
•Mixedema
•Ipertiroidismo
•Ipoparatiroidismo
•Iperparatiroidismo
•M. di Cushing
Intossicazioni da farmaci
•Metildopa
•Aloperidolo
•Clonidina
•Barbiturici
•Litio
•Atropina
Intossicazione da metalli
pesanti
•Mercurio
•Arsenico
•Tallio
Infezioni
•Meningiti croniche
•Ascessi cerebrali
•M. di Whipple
•Lue (paralisi progressiva)
•AIDS dementia complex
Malattia degenerativa, progressiva ed irreversibile del Sistema Nervoso Centrale.
Clinicamente si caratterizza per il graduale ed inarrestabile declino delle funzioni cognitive.
Malattia di Alzheimer
normale
Alzheimer
Dementia Education & Training Program
200 University Blvd. Tuscaloosa, Alabama
35401
1-800-457-679
Copyright 1996 Dementia Education &
Training Program
AD: a progressive CNS disorderwith a characteristic pathology
Brain
atrophy
Senile
plaques
Neurofibrillary
tangles
Katzman, 1986; Cummings and Khachaturian, 1996
Le Demenze Frontotemporali (FTDs)
comprendono un gruppo eterogeneo di
disordini neurodegenerativi sporadici e
familiari le cui manifestazioni cliniche sono
espressione di processi patologici che
specificatamente coinvolgono il lobo frontale
e il lobo temporale.
Esordio insidioso - progressione lenta
Assenza di insight
Variazioni di Personalità
Riduzione delle emozioni
Precoce perdita di consapevolezza personale e sociale
Disinibizione
Comportamento Stereotipo
Disturbi di memoria
Riduzione della iniziativa verbale assenza di linguaggio
Incontinenza precoce
Irritabilità
Bulimia, Iperoralità
Conservazione dell’orientamento spaziale
Ecolalia - Palilalia
Fronto-Temporal Dementia CriteriaLund and Manchester, 1994
Epidemiologia
Prevalenza 27/100.00
Incidenza 11/100.000
10-15% delle demenze degenerative
Elevata familiarità: 40% dei casi
Cromosoma 17q21
Gene MAPT
Approssimativamente il 15-
20% delle DFT familiari deriva
da una mutazione nel gene
MAPT
Il gene codifica per la proteina
associata ai microtubuli (tau) (Poorkay, 1998; Spillantini, 1998).
Gene PGRN
Circa il 25-30% delle forme
familiari di FTD è associato a
mutazioni del gene PGRN
Il gene codifica per la proteina
progranulina, ad espressione
ubiquitaria e probabilmente
coinvolta nei processi di
differenziazione neuronale(Bronner, 2007; Le Ber, 2007)
Anatomia Patologica
Aspetto macroscopico:
Marcata atrofia “a lama di
coltello” dei lobi frontali e
temporali, frequente l’atrofia
dell’amigdala e del nucleo
caudato. Atrophy of frontal and temporal lobes
Risparmio della
circonvoluzione temporale
superiore e dell’ippocampo
Pick’s disease Coronal section
Entità Cliniche
Afasia Primaria Progressiva (PPA)
Demenza Fronto-Temporale- Variante comportamentale (FTD-BV)
FTD-Malattia del Motoneurone (FTD-MND)
Sindrome Cortico-basale (CBS)
Demenza Semantica (SD)
Malattia di Pick
Quadro Clinico
• Paradigmatico della demenza frontotemporale
• Età d’esordio: 4a - 5a decade
• Alterazioni del comportamento, della personalità, della condotta sociale e dell’espressione verbale, con relativa conservazione della memoria, dell’orientamento topografico e delle funzioni prassiche
• Possibile precoce comparsa dei sintomi dellasindrome di Kluver-Bucy quali bulimia, iperoralità edipersessualità
CORPI DI LEWY
Inclusioni eosinofile di natura filamentosa, nella sostanza grigia, contenenti α-sinucleina
DEMENZA A CORPI DI LEWY
Demenza sporadica
Disturbo cognitivo ad esordio insidioso, lentamente progressivo e fluttuante
Allucinazioini visive precoci
Parkinsonismo
Disturbi del sonno
Sensibilità ai neurolettici
Core(2 caratteri “ core” sono essenziali per la diagnosi)
Fluttuazione dello stato cognitivo
Ricorrenti allucinazioni visive
(ben conformate, dettagliate, complesse, a comparsa precoce e associate a deliri, apatia, depressione)
Evidenza di parkinsonismo entro un anno dall’esordio di demenza
(maggiore evidenza di segni assiali, usualmente tremore assente)
Indagini di laboratorio e strumentali
•Esclusione di cause mediche efarmacologiche di delirium
• MRI: risparmio del lobo temporale medio
•Immagine DaTSCAN:la riduzione del trasportatoredella dopamina nello striatodiminuisce l’assorbimento diDaTSCAN
Demenza vascolareRequisiti di base
Criteri diagnostici NINDS-AIREN
Presenza di demenza
Evidenza di malattia
cerebrovascolare
Correlazione tra i due disturbi
Factors leading to brain ischaemia and hypoperfusion in elderly people.Tortuosity with formation of skeins in cortical arterioles (a) Loops andtangles (b), particularly of long penetrating arterioles supplying deep whitematter. Senile concentric arteriolosclerosis (d) often with calcification ofvessels (c)
Lancet Neurology, 2002
Classificazione delle demenze
vascolari
A. Demenza vascolare da patologia dei grandi vasi.
B. Demenza vascolare da patologia dei piccoli vasi.
C. Demenza vascolare da ipoperfusione.
D. Demenza vascolare emorragica.
Classificazione delle demenze
vascolari
A. Demenza vascolare da patologia dei grandi vasi:• Demenza multiinfartuale: larghi infarti completi e multipli in
regione corticale o sottocorticale;
• Demenza da infarti strategici: per es. in sede talamica che
provoca una sindrome con apatia, deficit attentivi, amnesia,
anosognosia;
B.Demenza vascolare da patologia dei piccoli vasi:alterazione del circolo profondo che produce un danno nella sostanza
bianca sottocorticale:
• Malattia di Binswanger
• CADASIL
Classificazione delle demenze
vascolari
C. Demenza vascolare da ipoperfusione:• Encefalopatia diffusa anossico-ischemica;
D. Demenza vascolare emorragica:• Ematoma subdurale traumatico;
• Emorragia subaracnoidea;
• Emorragia cerebrale intraparenchimale;
MRI scan (axial T1 sequence)large cortical infarcts in thedominant (left) hemisphereconsistent with multi-infarctdementia.
Lancet Neurology 2003
Demenza da patologia dei grossi vasi
Demenza Vascolare Ischemica
Sottocorticale
Secondaria all’interruzione dei circuiti
subcortico-prefrontali da parte di lacune situate
a livello di striato, globus pallidus e talamo e di
lesioni della sostanza bianca disconnettenti la
corteccia prefrontale e cingolata anteriore da
nuclei della base e talamo
• Compromissione delle funzioni esecutive
• Rallentamento psicomotorio.
MRI scan (axial fluid-attenuated inversion recovery sequence)Extensive white-matter lesionsconsistent with subcortical ischaemicvascular dementia.
• Turbe della personalità e dell’umore:apatia, irritabilità e depressione.
• Turbe dell’andatura: “marche à petis pas”
Lancet Neurology, 2003
Caratteristiche della demenza
vascolare
Anamnesi
•Inizio associato a stroke
•Possibile miglioramento sintomatico
•Decorso a ‘scalini’
Esame neurologico
•Segni neurologici focali
Imaging
•Infarti multipli
•Concordanza anamnesi/obiettività/imaging
•Correlazione temporale
•Correlazione con sede lesionale