demandas profesional de la salud 2 v9

Enero-Marzo de 2003 - Médico-Legal

CONGRESO DEDERECHO MÉDICOIII

BOGOTÁ D.C. OCT. 31-NOV 1 /2002MEMORIAS

Segunda Parte

INTRODUCCIÓNLa primera revisión de casos realizada por la división científi-

ca de SCARE-FEPASDE se publicó en el 2000 (1). Las demandasa los médicos se incrementan en una proporción alarmante, pre-sentándose en los últimos 3 años el 75 % de los procesos. Sepresenta en una muestra de procesos cuales son las especialidadesmás demandadas, en qué regiones geográficas, cuales fueron lasquejas presentadas, los diferentes tipos de responsabilidad, losprocedimientos realizados, los diagnósticos, complicaciones, da-ños, nivel de las instituciones, error médico, etc. No se trata de unestudio estadístico.

PANORAMA DEL EJERCICIO MÉDICOLas condiciones de trabajo del médico empeoran debido a la

presencia de intermediarios entre éste y el paciente, lo que hallevado a un detrimento del ejercicio profesional. Lo anterior, sinduda, tiene incidencia en la problemática médico legal que no esexclusiva de Colombia. (10).

Demandas a Profesionales de la Salud(Observaciones de los casos)

Mario Andrés López, MD

Mario Andrés López, MDColombia

Cirujano General Pontificia Universidad Javeriana.Cirujano de Tórax, Instituto Nacional de Cancerología.Jefe Departamento CientíficoSociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación SCARE

ESPECIALIDADESLa observación de los procesos evidencia que no hay una espe-

cialidad exenta del problema. Existen algunas con mayor riesgode demandas como: ginecoobstetricia, medicina general, cirugíageneral y anestesiología.

Con la colaboración de: Jorge Iván Manrique Bacca, MD

Cecilia García Torres, MD




Segunda Parte

EXPERIENCIASe podría suponer que, entre menos experiencia mayor es el

riesgo de ser demandado; sin embargo, se observa que médicoscon experiencia de 9 años están en el primer lugar y que la segun-da posición está ocupada por un grupo de profesionales entre losque se encuentran los rurales y médicos con experiencia hasta de15 años.

SEXOEn nuestro medio son más demandados los profesionales del

sexo masculino; esto podría encontrar explicación en el hecho deque en el pasado y aún en la actualidad predomina en la poblaciónmédica el género masculino. En el futuro la tendencia podría cam-biar en tanto que en el momento, las facultades de medicina cuen-tan con un mayor número de mujeres.

REGIONESEl mayor número de demandas se concentra en las regiones y

ciudades con especialistas que funcionan como centros de refe-rencia para el manejo de situaciones complejas.

CAUSAS DE DEMANDAEn el 80% de los casos la demanda es instaurada por el pacien-

te o familiares argumentando una falla de atención. Esta cifra nocorresponde a la situación real, como se muestra más adelante enel comentario relacionado con error médico. El segundo porcen-taje se deriva de procesos en donde no está claramente establecidocuál es el motivo de demanda. Se presentan también demandas endonde no se evidencia falla de atención por parte del profesional,pero sí por parte de la institución o del personal de salud y en unaminoría se reclama violación a ley 23 de 1981 – Ley de éticamédica - y procesos de oficio.

TIPO DE PROCESOPredominan los procesos penales, seguidos por los éticos y civi-les.

SEGUNDO PROCESOCerca del 1% de los profesionales tiene dos o más procesos.

Esto obedece a que la responsabilidad por un paciente puede ori-ginar simultáneamente acciones de carácter civil, penal, éticas,administrativas o disciplinarias. No se puede olvidar que un pro-ceso puede iniciarse hasta 20 años después de la atención.

DIAGNÓSTICOLos diagnósticos que con mayor frecuencia se relacionan con

la presentación de demandas son aquellos que pertenecen a laespecialidad de ginecoobstetricia, seguidos por trauma y entida-des del dominio de los cirujanos generales. Esto guarda una rela-

ción directamente proporcional con las especialidades más de-mandadas.

PROCEDIMIENTOSAsí mismo, los procedimientos guardan relación con las dos

variables que se revisaron antes, especialidad y diagnóstico; porello las intervenciones más demandadas son el control y atencióndel parto, legrado uterino, pomeroy, etc.

COMPLICACIONESEl sufrimiento fetal agudo constituye la complicación más

frecuente, seguida por la NO presencia de estas. Las demás posi-ciones están ocupadas respectivamente por peritonitis, muerte,sepsis, etc. La presentación de complicaciones no sugiere la exis-tencia de error médico. No se puede olvidar que existen situacio-nes clínicas en las cuales a pesar de un manejo adecuado conti-núan su curso. Sin embargo no se debe pasar por alto las pautas demanejo universalmente aceptadas – lex artis (3)- que deben seradoptadas para evitar la presencia de complicaciones o daños.

ORIGEN DEL DAÑOEn más del 50% de los casos el origen del daño es la enferme-

dad que generó la atención médica.Es la condición clínica la que lleva al daño y no la acción delmédico (10) pues a pesar de todos los esfuerzos y la tecnología depunta se presenta pérdida de la salud o de la vida.

DAÑOLa muerte es el daño más frecuente, siguiendo en su orden la

muerte fetal, perturbación funcional, encefalopatía hipóxica, etc.En no pocos casos el daño que se alega es la realización de unareintervención; de allí que sea de vital importancia ofrecer siem-pre una información clara tanto al paciente como a sus familiares,en tanto que una nueva intervención es considerada por aquelloscomo una equivocación o un mal manejo. Otro porcentaje se de-riva de la NO presencia de daño. En la literatura autores comoRUSSO, (10) sugieren que la mala praxis médica está constitu-yendo la nueva industria del juicio.

NIVEL DE LA INSTITUCIÓNLos niveles de complejidad más comprometidos en procesos

de responsabilidad médica son los II y III respectivamente. Nive-les en donde se atiende y maneja entidades de complejidad demedia a alta, en muchas ocasiones sin la infraestructura y el perso-nal necesario para ello. En el nivel I se realizan procedimientos debaja complejidad que eventualmente se complican; por su parte,el nivel IV cuenta con un recurso tanto humano como físicosuficiente que le permite ofrecer un manejo adecuado en la mayo-ría de las situaciones.


Médico-LegalEspecial

TIPO DE ATENCIÓNLa atención que se realiza en los servicios de urgencias origina

más procesos de responsabilidad. Lo anterior encuentra justifica-ción en el hecho mismo del tipo de paciente y entidades que seatienden, el exceso de trabajo, la brevedad de tiempo; condicio-nes que reunidas conducen a que se ofrezca una información muylimitada a familiares, lo que genera dudas sobre la atención. Losprocedimientos electivos (cirugía programada) ocupan el segun-do lugar. Esto puede obedecer a que médicos, pacientes y familia-res asumen que en una intervención programada se pueden con-trolar todos los factores para evitar riesgos y complicaciones. Peroeso no es así. Sólo quien se opera corre un riesgo, quien no esintervenido nunca los asume. Una complicación en este tipo deatención difícilmente es aceptada por el paciente o sus familiares.

FORMA DE ATENCIÓNLa atención hospitalaria es la que lleva con mayor frecuencia

a un proceso médico legal. Los pacientes que requieren esta formade atención tienen condiciones clínicas graves, complejas o demayor cuidado; por eso tienen más posibilidad de una evolucióndesfavorable y por eso se presentan acciones legales en estos ca-sos.

SISTEMA DE ASEGURAMIENTOLos pacientes con régimen contributivo seguidos por los vin-

culados son quienes inician más procesos contra los médicos. Conel paso del tiempo, cada vez más los pacientes conocen sus dere-chos (7, 8, 9, 10), situación que es contraria a los médicos e insti-tuciones, quienes al parecer conocen menos sus obligaciones.

SEXO DE LOS PACIENTESEl primer lugar en reclamaciones está constituido por muje-

res, esto guarda estrecha relación con los diagnósticos más de-mandados.

ERROR MÉDICOEn tan sólo el 30% de los casos se evidencia error médico del

profesional, sin embargo ello no siempre significa culpa (2, 7, 8,10). Es importante tener en cuenta que la complicación o el dañose puede originar por culpa o error de la institución, del grupo deparamédicos (enfermeras, técnicos, etc.) o del paciente mismo.

Sin embargo, para demostrar culpa de este último es impor-tante registrar en la historia clínica el incumplimiento de las indi-caciones recibidas.

CLASIFICACIÓN DE CULPAEn más del 60% de los casos no se evidencia culpa. En los casos

en que se detecta algún tipo de culpa, ésta se presenta en primerlugar por negligencia – no hacer –, seguida por impericia – no

saber –, e imprudencia respectivamente. En algunos casos se ob-serva que existen en el mismo proceso culpas simultáneas.

HISTORIA CLÍNICAEl profesional que esté demandado, encontrará en la historia

clínica y otros documentos sanitarios, a su aliado procesal máscontundente, o al más riguroso adversario en la contienda (17).

Con gran preocupación se observa que el menor porcentaje delas historias clínicas es de alta calidad, lo que constituye una difi-cultad en el curso de una acción penal. En no pocos casos se deter-mina que si bien es cierto que la atención fue adecuada y se ajustaa la lex artis, no existe soporte documental que lo demuestre.

DEBILIDADES PROCESALESNo existen debilidades procesales en el 53% de los casos, lo

cual quiere decir que el 47% cuenta con herramientas adecuadas ysuficientes para la defensa del profesional.

LEY 23 DE 1981Los artículos que con mayor frecuencia se violan de la ley de

ética médica son los relacionados con la dedicación de tiemposuficiente al paciente, la calidad de la historia clínica y el someti-miento a riesgos injustificados. El profesional debe tener en cuen-ta que un mal resultado, incluyendo la muerte, no es lo que seespera de una atención. Los familiares o el paciente tienen dere-cho a saber si se hicieron todos los esfuerzos para alcanzar undesenlace satisfactorio. En Estados Unidos el 40% de los médicosse ve involucrado en procesos de responsabilidad durante su prác-tica profesional (6). Si bien es cierto que errar es humano, adop-tar medidas y precauciones es una medida adecuada para evitarequivocaciones. En una sala de cirugía en Estados Unidos se en-contró un cartel donde el jefe de cirugía recomienda al médicorevisar la historia clínica con el paciente y marcar con tinta inde-leble el lado a operar antes de la intervención.

RECOMENDACIONESCómo evitar un proceso legal, es preocupación de los médicosalrededor del mundo. Estas son recomendaciones tomadas dela revista Current Problems In Surgery (7):

1. Escuche al paciente.2. Tratelo con respeto su dignidad y su privacidad.3. Sea cortés.4. Sea puntual.5. Tome las decisiones en conjunto.6. Prepárelo para las eventualidades.7. Si hay un problema no lo oculte ni culpe a otros.8. Evite riesgos (Ejemplo: hacer procedimientos sin los elemen-

tos adecuados o necesarios o en instituciones sin la infraes-tructura requerida).

9. Trate como le gustaría ser tratado (4, 6, 7,8).




Segunda Parte

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES DE LA DIVISIÓNCIENTÍFICA DE SCARE- FEPASDE1. No hay especialidad exenta de demandas.2. No existe relación directamente proporcional entre los años

de experiencia y el riesgo de demanda.3. La presencia de un bajo porcentaje de verdaderas fallas de

atención hace suponer que la relación médico paciente así comola información que se suministra es deficiente.

4. El diagnóstico, pronóstico, alternativas terapéuticas y compli-caciones deben haber sido informadas al paciente y su familia.De ello debe existir un registro en la historia clínica.

5. Siempre seguir las guías de manejo mundialmente aceptadas–lex artis -. Si se realiza un acto por fuera de estos lineamien-tos se debe registrar en la historia clínica el motivo de estecambio.

6. El acto médico requiere un registro completo en la historiaclínica. Ni cambiar el bisturí por la pluma, sino tomar amboselementos con idéntica responsabilidad.(17)

BIBLIOGRAFÍA1. MANRIQUE J. I. “Aspectos característicos de responsabilidad médico-legal, Revisión de 100 casos.Bogotá Junio 1999-julio 2000. Medico-legal. Septiembre-Diciembre 2000. Vol. 6. No. 3. 22-47.2. BERT P. LEVIN A. ROBERTSON G. SINGER P. “Bioethics for clinicians. Disclosure of Medical error”.CMAJ 2001. 164(4). 509-513.3. VALENCIA G. “La lex artis”. Medico-legal. Septiembre-Diciembre 2001. Vol 7. No. 3. 21-25.4. HERNÁNDEZ H. “20 Recomendaciones para evitar acciones penales”. Médico-legal. Vol.7 No.1. 22-3.5. MANRIQUE J.I. LOPEZ M.A. “La historia clínica en las demandas”. Rev. Col. Neumol. 2002. Vol. 14 No.1.6. NAGAN J. “Medicina legal para el cirujano”. En WAY L. Diagnóstico y tratamiento quirúrgicos. Edito-rial. Manual Moderno. 1995.7. PEZZELA A.T. ADEBONOJO S.A. HOOKER S.G. MBOGUNJE O.A. CONLAN A.A. “Complicationsin thoracic surgery”. Curr Probl Surg. 2000. Vol. 37. No. 11. 734-858.8. BURTON E.C. NEMETZ P.N. “Medical Error and Outcomes Measures: Where have all the AutopsiesGone”. Med Gen Med. 2000 V 2 N 2.9. KEVIN E. BEHRNS, MD Patient Safety: Methods to Assess Risk and Improve Outcomes. http://www.medscape.com/viewarticle/44377710. RUSSO G. “Mala praxis Médica (La nueva industria del juicio). http//.www.arrakis.es/~jacoello/.11. VELEZ C. L. A. “Ética Médica. Interrogantes acerca de la Medicina, La vida y la Muerte”. SegundaEdición.1996. Corporación para investigaciones Biológicas. Medellín-Colombia.12. DALEY J. HARRINGTON J. “Incumplimiento del tratamiento médico”. En JT Harrington Interconsultasde Medicina Interna. Interamericana-McGraw –Hill.13. ARRAZOLA P. FRANCO E. “Demandas médicas: algunos aspectos jurídicos”. En GUZMAN F. FRAN-CO E. ROSSELLI A. “La práctica de la Medicina y la ley” Biblioteca jurídica DIKE. 1999.14. ARISTIZABAL H. “La historia clínica y sus implicaciones legales”. Médico legal. 1996. Volumen 2.No.2. 24-26.15. ARISTIZABAL H. “Historia clínica”. Médico legal. 2000. Vol. 6. No. 2. 27-32.16. MANRIQUE I. “La responsabilidad Médico-legal en Ortopedia”. Medico-legal.2002. Año VII. No. 2. 17-31.17. RIERA L. “La Historia Clínica: documental Médica”. http://www.saludline.com.ar/derechomedico/home/aadm/po-008.html

8,00

7,00

6,00

5,00

4,00

3,00

2,00

1,00

0,00

AÑO1993

AÑO1994

AÑO1995

AÑO1996

AÑO1997

AÑO1998

AÑO1999

AÑO2000

AÑO2001

35

30

25

20

15

10

5

GINECOBSTETRICIA

MÉDICINA GENERAL

CIRUGÍA

ANESTESIOLOGÍA

PEDIATRÍA

ORTOPEDIA

UROLOGÍA

NEUROCIRUGÍA

OTORRINOLARINGOLOGÍA

OFTALMOLOGÍA

0

Gráfico 1. Crecimiento de los procesos

Gráfico 2. Porcentaje de procesos por especialidades



9 AÑOS

RURALES

2 AÑOS

3 AÑOS

2

2

1

1

0

3

15 AÑOS

1 AÑO

8 AÑOS

10 AÑOS

11 AÑOS

4 AÑOS

5 AÑOS

12 AÑOS

16 AÑOS

21 AÑOS

13 AÑOS

14 AÑOS

18 AÑOS

24 AÑOS

R1

R2

R3

17 AÑOS

Gráfico 3. Procesos según experiencia profesional

FEMENINOMASCULINOSIN DATO

0102030405060708090

Gráfico 4. Porcentaje de género de los demandados

45.0

40.0

35.0

30.0

25.0

20.0

15.0

10.0

5.0

0.0

CUNDINAMARCAANTIOQUIATOLIMAVALLEMETASANTANDERATLANTICORISARALDANARIÑOBOYACACALDASSUCREBOLIVARQUINDIOCAUCAHUILANORTE DE SANTANDERSIN DATO

Gráfico 5. Distribución de procesos por departamento

FALLA DE ATENCIÓN

NO HAY

LEY 23

SIN DATO

DE OFICIO

ERROR DIAGNÓSTICO

90.0

80.0

70.0

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0

Gráfico 6. Causas de demandas

PENALÉTICO

CIVIL

PREVENTIVO

ADMINISTRATIVODISCIPLINARIOSIN DATO

50.0

45.0

40.035.0

30.0

25.020.0

15.0

10.0

5.0

0.0

Gráfico 7. Porcentaje de los diferentes procesos




Segunda Parte

12.0

10.0

8.0

6.0

4.0

2.0

0.0

ATENCIÓN DE PARTOLEGRADO UTERINOPOMEROYREDUCCIÓN FRACTURAANESTESIAHISTERECTOMÍALAPAROTOMÍACOLECISTECTOMÍACESÁREAHEMIORRAFIAVARICOSAFENECTOMÍA

Gráfico 10. Porcentaje de los procedimientos frecuentes en los procesos

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0

ENFERMEDADPROCEDIMIENTONO APLICADESCONOCIDOCASO FORTUITOSIN DATOPATOLOGÍA EQUIVOCADA

Gráfico 12. Porcentaje de origen del daño

CIVIL

PENAL

PENAL

DISCIPLINARIO

MAS DE UNO

4

3.5

3

2.5

2

1.5

1

0.5

0

Gráfico 8.Porcentaje de casos con más de un proceso

TRABAJO DE PARTOEMBARAZO

FRACTURASCOLELITIASIS

PARTO ALTO RIESGOCÁNCERHERIDASABDOMEN AGUDOHERNIAAPENDICITISPARIDAD SATISFECHA

14.0

12.0

10.0

8.0

6.0

4.0

2.0

0.0

Gráfico 9. Diagnósticos más frecuentes en los procesos

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

SUFRIMIENTO FETAL

NO

PERITONITIS

MUERTE

SEPSIS

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

EXPULSIVO PROLONGADO

SHOCK HIPOVOLÉMICO

SHOCK HEMORRÁGICO

ABDOMEN AGUDO

QUEMADURA 2° GRADO

RUPTURA UTERINA

Gráfico 11. Porcentaje de los procedimientos frecuentes en los procesos

35.0

MUERTE30.0

25.0

20.0

15.0

10.0

5.0

0.0

PERTURBACIÓN FUNCIONAL

MUERTE FETALREINTERVENCIÓNNO HAYENCEFALOPATÍA HIPÓXICA

Gráfico 13. Porcentaje de daños en los procesos




Segunda Parte

45.0

40.0

35.0

30.0

25.0

20.0

15.0

10.0

5.0

0.0

NIVEL I

NIVEL II

NIVEL III

NIVEL IV

SIN DATO

Gráfico 14. Porcentaje de proceso de acuerdo al nivel de la institución

70

60

50

40

30

20

10

0

URGENTEEFECTIVOSIN DATO

Gráfico 15. Porcentaje según tipo de atención

80

70

60

50

40

30

20

10

0

HOSPITALARIA

AMBULATORIASIN DATO

Gráfico 16. Porcentaje de procesos según forma de atención

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0

PARTICULARSOATNO APLICA

60.0

50.0

CONTRIBUTIVOVINCULADOSUBSIDIADO

SINDATOPREPAGADA

Gráfico 17. Porcentaje de procesos de acuerdo al sistema de aseguramiento del paciente



45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

NOPROFESIONALOTRO PROFESIONALINSTITUCIÓNSIN DATOPACIENTEPARAMÉDICOS

Gráfico 19. Porcentajes de error en los procesos

70

60

50

40

30

20

10

0

SIN CULPANEGLIGENCIAIMPERICIAIMPRUDENCIAMAS DE UNA CULPASIN DATOC. ANTIÉTICA

Gráfico 20. Porcentajede acuerdo a la clasificación de la culpa

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0

ALTABAJAMEDIANO APLICASIN DATO

Gráfico 21. Calidad de la historia clínica

70.0

60.0

50.0

40.0

30.0

20.0

10.0

0.0

FEMENINO

MASCULINO

SIN DATO

Gráfico 18. Porcentaje de demandantes según género

demandas profesional de la salud 2 v9

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