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Delta Dental of California Healthy Families Program

Prueba de Cobertura (EOC) y

Formulario de Revelación (DF) Combinados 1º de octubre de 2012 al 30 de septiembre de 2013

Categorías por ingresos para el Healthy Families Program

Sus primas mensuales y copagos se determinan según su categoría de ingresos. Para más información sobre las categorías de ingresos A, B y C vaya al sitio web de HFP

que se indica abajo y lea sobre las mismas.

http://www.healthyfamilies.ca.gov/HFProgram/Determine_Premium.aspx

Divulgación de Información

Este manual de Prueba de Cobertura (EOC) y Formulario de Revelación (DF) Combinados constituye únicamente un resumen de las políticas del Plan Dental y la cobertura para el Programa Healthy Families (HFP). Para determinar las condiciones y términos exactos de la cobertura, consulte el contrato del plan de seguro médico y los reglamentos de HFP (Código de Reglamentos de California, Título 10, Capítulo 5.8) emitido por California Managed Risk Medical Insurance Board (MRMIB). Puede ver estas regulaciones en Internet en http://www.mrmib.ca.gov.

Además, los reglamentos del HFP exigen que el Plan Dental cumpla con todas las disposiciones de la Ley sobre Planes de Servicio de Atención Médica Knox-Keene de 1975, y sus enmiendas (Código de Salud y Seguridad de California, Sección 1340, y siguientes) y todas las regulaciones de la Ley (Código de Regulaciones de California, Título 28). Cualquier disposición establecida como un beneficio del programa, ya sea por la Ley o sus regulaciones será vinculante para el Plan Dental, incluso si no está incluido en el manual de Prueba de Cobertura o en el contrato del Plan Dental.

Elegibilidad y afiliación

La información sobre elegibilidad, afiliación, desvinculación, fecha de inicio de la cobertura, transferencia a otro plan dental, recalificación anual, pagos de primas, y la Ley Federal de Transferibilidad y Responsabilidad del Seguro de Médico de 1996 (Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996, HIPAA) se incluye en el Manual del Programa Healthy Families que le envió el Programa Healthy Families. Si tiene preguntas acerca de estos temas o desea otra copia del Manual, sírvase contactar al Programa Healthy Families en la siguiente dirección o por llamada telefónica gratuita:

Healthy Families Program P.O. Box 138005

Sacramento, CA 95813-8005

800-880-5305

Las personas con discapacidad auditiva deben comunicarse con el Servicio de Retransmisión de California al 711(TDD/TTY).

En el sitio web de la Junta para Seguros Médicos de Riesgo Administrado (Managed Risk Medical Insurance Board) en www.mrmib.ca.gov podrá encontrar más información sobre el Programa Healthy Families o en el sitio web de programas Delta Dental del gobierno del estado de California en deltadentalins.com/gov.

Healthy Families Program

DELTA DENTAL OF CALIFORNIA HFP-03 SP VER 6 REV 06/12 i

ÍNDICE Categorías por ingresos para el Healthy Families Program ................................................. 1 Introducción .............................................................................................................................. 1

¡Bienvenido! Acerca del Plan Dental .................................................................................... 1 Uso de este manual .............................................................................................................. 1 Atención al cliente ................................................................................................................. 1 Servicios culturales y lingüísticos .......................................................................................... 2 Tarjeta de identificación para afiliados .................................................................................. 2 Dirección y número de teléfono de Delta Dental: .................................................................. 4

Definiciones .............................................................................................................................. 5 Derechos y obligaciones del afiliado ...................................................................................... 8 Cómo obtener atención ............................................................................................................ 9

Acceso en persona................................................................................................................ 9 Acceso para discapacitados auditivos ................................................................................... 9 Acceso para personas con problemas de la vista ................................................................. 9 La Ley de 1990 para estadounidenses con Discapacidades ................................................ 9 Quejas por falta de acceso por parte de personas con discapacidades ............................... 9

Utilización del Plan Dental ..................................................................................................... 10 Ubicación de los consultorios .............................................................................................. 10 Selección de un proveedor de atención dental primaria...................................................... 10 Como hacer una cita ........................................................................................................... 10 Cómo cambiar de proveedor ............................................................................................... 11 Continuidad de la atención para nuevos afiliados ............................................................... 11 Continuidad de la atención en caso de terminación del proveedor ..................................... 12 Servicios con autorización previa ........................................................................................ 13 Remisión a especialistas ..................................................................................................... 13 Obtención de una segunda opinión ..................................................................................... 13 Evaluación de la utilización ................................................................................................. 14 Obtención de atención urgente ........................................................................................... 15 Obtención de servicios de emergencia ............................................................................... 15 Qué hacer cuando no está seguro si tiene una emergencia ............................................... 15 Servicios no-cubiertos ......................................................................................................... 15 Atención de seguimiento ..................................................................................................... 16 Copagos .............................................................................................................................. 16 Responsabilidades del afiliado ............................................................................................ 16 Falta o incumplimiento de las citas ..................................................................................... 17

Tabla de beneficios y cobertura del plan dental .................................................................. 18 Beneficios ............................................................................................................................... 24

Beneficios de servicios de diagnóstico y preventivos .......................................................... 24 Restauración dental ............................................................................................................ 25 Cirugía oral .......................................................................................................................... 25 Endodoncia ......................................................................................................................... 26 Periodontología ................................................................................................................... 26 Corona y puente fijo ............................................................................................................ 27 Prótesis removibles ............................................................................................................. 28 Otros Beneficios .................................................................................................................. 29 Beneficios de ortodoncia ..................................................................................................... 30

Manual de Prueba de Cobertura y Formulario de Divulgación

ii HFP-03 SP VER 6 REV 06/12 DELTA DENTAL OF CALIFORNIA

Coordinación de los servicios ............................................................................................... 31 California Children’s Services (CCS) ................................................................................... 31

Servicios excluidos ................................................................................................................ 33 Proceso de queja y apelación ............................................................................................... 34

Quejas ................................................................................................................................. 34 Revisión Médica Independiente .......................................................................................... 35 Revisión Médica Independiente para Denegación de Terapias Experimentales/Exploratorias .............................................................................................. 35 Revisión por parte del Departamento de Atención Médica Administrada............................ 35

Información general ............................................................................................................... 37 Coordinación de beneficios ................................................................................................. 37 Proceso de recuperación de pagos por terceros y obligaciones del afiliado ....................... 37 No se duplicarán beneficios otorgados por Compensación a los Trabajadores .................. 38 Limitaciones de otra cobertura ............................................................................................ 38 Pago a los proveedores ...................................................................................................... 38 Provisiones de reembolso - Si usted recibe una factura ..................................................... 39 Participación pública ........................................................................................................... 39 Notificación de cambios en el plan ...................................................................................... 40 Prácticas de privacidad ....................................................................................................... 40 Donación de órganos y tejidos ............................................................................................ 40


DELTA DENTAL OF CALIFORNIA HFP-03 SP VER 6 REV 06/12 1

Introducción

¡Bienvenido! Acerca del Plan Dental

Bienvenido al Programa Delta Dental-Healthy Families (el cual se abrevia DD-HFP). Nuestro objetivo es ofrecerle atención dental de alta calidad y ayudarle a conservar la buena salud dental. Le recomendamos que no espere a tener un problema para consultar a su dentista —acuda a su dentista con regularidad. Cuando selecciona un dentista de la red de los que aparecen en la lista de dentistas participantes, usted puede recibir cualquier servicio de atención cubierto que sea necesario, ya sea preventivo o correctivo, en ese consultorio.

El DD–HFP brinda cobertura de atención médica a los niños de familias que no tienen acceso a una cobertura asequible para dependientes por medio de una relación laboral. Delta Dental se enorgullece de formar parte del plan dental del Programa Healthy Families.

Uso de este manual

Este manual, denominado Prueba de Cobertura y Formulario de Revelación Combinados o “EOC/DF”, contiene información detallada sobre los beneficios del programa DD–HFP, como obtener acceso a los mismos y los derechos y las obligaciones de los afiliados del DD–HFP. Por favor lea este manual detenidamente y consérvelo a mano para consultas futuras. Las personas con necesidades de atención especial deben consultar la sección “Cómo obtener atención” en la página 9 para ubicar a un dentista que cumpla con sus necesidades.

A lo largo de este librito “usted”, “su” y “afiliado” se refiere al niño o niños inscritos en DD–HFP. “Nosotros” y “nuestro” siempre se refiere a Delta Dental of California (Delta Dental). “Su proveedor” se refiere al dentista certificado, responsable de brindarle los servicios dentales.

Atención al cliente

Su primer contacto con el DD–HFP comienza con Atención al Cliente. Este departamento puede responder cualquier pregunta sobre el acceso a la atención dental y puede ayudarle a:

Seleccionar un dentista de la red;

Cambiar a otro dentista de la red;

Programar citas con su dentista;

Obtener material educativo sobre la salud dental e información sobre ferias de salud y clases de educación de salud;

Recibir asistencia e información sobre todos los servicios de su plan dental;

Obtener servicios de traducción e intérprete y

Recibir asistencia en la presentación de quejas.

Tenemos un representante para servirle de lunes a viernes, de 7:00 a.m. a 5:00 p.m. Usted puede llamar al departamento de Atención al Cliente llamando al número gratuito 877-580-1042. Si tiene problemas de audición, puede llamar gratis a nuestro TDD/TTY 800-735-2922.

Queremos que usted entienda su programa dental y sus beneficios, los servicios que pueden obtener, los servicios que no están cubiertos y cualquier limitación sobre los servicios cubiertos. Le enviaremos boletines y actualizaciones de vez en cuando en lo que encontrará información sobre dentistas, clases de educación sobre asuntos de salud, información sobre


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el programa, el proceso de quejas y la disponibilidad de servicios de traducción. También le ayudaremos con información sobre servicios no dentales, tales como transporte, en caso de tener dificultades para llegar a sus citas.

Este es su manual de Prueba de Cobertura y Formulario de Revelación Combinados. Es únicamente un resumen del Programa Delta Dental–Healthy Families. Los términos y condiciones exactos de su cobertura se encuentran en su contrato del Programa Delta Dental–Healthy Families. A su solicitud le enviaremos una copia del contrato.

Este manual le ayudará a entender cómo funciona el programa y cómo obtener la atención dental. Por favor lea este manual cuidadosa y completamente antes de comunicarse con un dentista de la red para coordinar su primera consulta. Conserve el manual en un lugar accesible para poder consultarlo nuevamente.

Servicios culturales y lingüísticos

Si usted o su representante prefieren hablar en cualquier otro idioma que no sea inglés, llámenos gratis al 877-580-1042 (TDD/TTY para discapacitados auditivos al 800-735-2922) para hablar con un representante de Atención al Cliente de Delta Dental. Nuestro personal de Atención al Cliente puede ayudarle a buscar a un proveedor que hable su idioma o que tenga personal en su consultorio que hable su idioma. Si no puede encontrar a un proveedor que hable su idioma, usted tiene el derecho a servicios de intérprete sin costo adicional. Delta Dental no recomienda recurrir a menores como intérpretes salvo en casos extraordinarios. Usted tiene el derecho de no tener que recurrir a miembros de la familia, amigos o menores como intérpretes. Usted puede solicitar un intérprete durante discusiones de información dental, como por ejemplo diagnósticos de enfermedades dentales y propuestas de opciones de tratamiento y explicaciones de su plan de atención u otras conversaciones con proveedores. Usted tiene el derecho de recibir materiales para el afiliado en formatos alternativos como Braille, disco compacto (CD) o audiocasete. Usted también tiene derecho a recibir esta Prueba de Cobertura (EOC), así como otros materiales informativos para los afiliados en los siguientes idiomas: español, chino y vietnamita. Para solicitar materiales traducidos, sírvase llamar a Atención al Cliente gratis al 877-580-1042. También tiene derecho a presentar una queja si piensa que no se están satisfaciendo sus necesidades lingüísticas.

Tarjeta de identificación para afiliados

Todos los afiliados del DD-HFP reciben una tarjeta de identificación de afiliado. Esta tarjeta contiene información importante con relación a sus beneficios dentales. Si no ha recibido o si ha extraviado su tarjeta de identificación, por favor comuníquese con nosotros al teléfono 877-580-1042 o TDD/TTY para discapacitados auditivos al teléfono 800-735-2922 y le enviaremos una nueva tarjeta. Sírvase mostrarle su tarjeta de identificación de afiliado del DD-HFP al proveedor cuando reciba atención dental.

Únicamente el afiliado está autorizado a obtener servicios dentales utilizando su tarjeta de identificación de afiliado. Si la tarjeta es utilizada por otro individuo o en nombre de otro individuo que no sea el afiliado, se le cobrará al individuo los servicios que haya recibido. Además, si usted permite a otra persona utilizar su tarjeta de identificación, es posible que Delta Dental no pueda conservarlo en nuestro plan.



Dirección y número de teléfono de Delta Dental:

Delta Dental of California State Government Programs

P.O. Box 537010 Sacramento, CA 95853-7010

877-580-1042

Para preguntas sobre quejas, elegibilidad y beneficios, llame gratis al Departamento de Atención al Cliente de Delta Dental al número de teléfono indicado más arriba. Los representantes de Atención al Cliente atienden de lunes a viernes de las 7:00 a.m. a las 5:00 p.m. para responder a sus preguntas en muchos idiomas.



Definiciones

Algunas palabras que encontrará en este manual tienen un significado específico. Estas definiciones harán que su programa dental sea más comprensible.

Afiliado - Una persona inscrita en el programa Delta Dental–Healthy Families que recibe atención dental de un proveedor del plan.

Año de cobertura - Período de doce (12) que comienza el 1º de octubre de cada año a las 12:01 a.m.

Atención de emergencia - Una emergencia es una condición dental, incluyendo dolor intenso, la cual se manifiesta con síntomas agudos de severidad tal que la ausencia de atención médica inmediata puede resultar en alguna de las siguientes situaciones:

Poner en serio peligro la salud dental del afiliado, o

Provocar un serio deterioro de las funciones dentales del afiliado, o

Provocar una seria disfunción de cualquier órgano o parte del cuerpo del afiliado.

Atención urgente - Atención dental necesaria para prevenir el serio deterioro de la salud del afiliado como resultado de una enfermedad imprevista o de una lesión para la cual el tratamiento no puede ser pospuesto.

Autorización - Algunos servicios requieren la aprobación previa de Delta Dental o de su dentista de atención primaria antes de ser prestados, para ser considerados servicios cubiertos.

Beneficios (Servicios cubiertos) - Servicios y suministros odontológicos a los cuales puede acceder un afiliado conforme a los términos de este acuerdo. Un servicio no es un beneficio, incluso si está descrito como servicio cubierto o beneficio en este manual, si no es médicamente necesario o si no es brindado por un proveedor de Delta Dental debidamente autorizado.

Beneficio opcional - Un beneficio dental que usted selecciona para ser incorporado. Por ejemplo, cuando un empaste corregiría el diente pero en su lugar usted opta por una corona completa.

Categoría A, B o C - El monto que paga por su prima mensual y copagos se determina por su categoría de ingresos. Las categorías de ingresos se determinan en base a las Pautas federales de pobreza como sigue:

Categoría de ingresos A = 100%-150% de la pauta federal de pobreza

Categoría de ingresos B = 151%-200% de la pauta federal de pobreza

Categoría de ingresos C = 201%-250% de la pauta federal de pobreza

Condición crítica - Una condición médica que implica el comienzo repentino de síntomas debido a una enfermedad, una lesión u otro problema médico que requiere atención médica inmediata y que tiene una duración limitada.

Condición crónica severa - Una condición médica debida a una enfermedad, una dolencia u otro problema médico o trastorno de salud de naturaleza seria y que persiste sin curación total o empeora a lo largo de un período de tiempo prolongado o requiere la continuación del tratamiento para mantener la remisión o evitar el agravamiento.



Coordinación de beneficios - El método por el cual este programa y uno o más planes dentales adicionales o pólizas de seguro determinan sus reembolsos respectivos cuando cada programa cubre a un afiliado y el o los servicios dentales que se le prestaron.

Copago - Es una tasa que el proveedor del Plan puede cobrar directamente a un afiliado por un beneficio cubierto en particular en el momento de prestar el servicio.

Dental Plan - Delta Dental de California (Delta Dental).

Directorio de proveedores - El directorio de todos los proveedores contratados por Delta Dental para proveer servicios a sus afiliados.

Exclusión - Cualquier tratamiento odontológico o servicio para el cual el programa no ofrece cobertura.

Fecha de efectividad - La fecha en la cual comienza la elegibilidad.

Healthy Families - El programa estatal administrado por MRMIB para facilitar cobertura médica, dental y de la vista a los niños que satisfacen los requisitos de elegibilidad e ingresos y aportan una contribución familiar mensual.

Limitaciones - Descripción de una cantidad o tipo de servicios autorizados como beneficio dentro del programa, si son médicamente apropiados.

Managed Risk Medical Insurance Board (MRMIB) - El organismo estatal que tiene la autoridad para administrar el Programa Healthy Families.

Médicamente necesario - Aquellos tratamientos o suministros dentales que son (a) provistos de acuerdo con las normas reconocidas de prácticas profesionales; (b) determinados por el médico tratante de acuerdo a la afección dental; y (c) provistos con el tipo, los suministros y el nivel más apropiado de servicio, considerando los riesgos potenciales, los beneficios y las alternativas.

Nombre del programa - El nombre que identifica al Programa Healthy Families. El nombre de su programa es HF.

Pauta federal de pobreza - La pauta federal de pobreza es establecida cada año por el Departamento de EE.UU. de Servicios Humanos y Salud (HHS). Las pautas se utilizan para determinar la elegibilidad a ciertos programas como HFP o Medi-Cal. Las pautas de pobreza a veces son llamadas “Nivel federal de pobreza” (FPL).

Profesional en atención dental adecuadamente calificado - Un proveedor de atención Dental con licencia para ejercer que actúa dentro del alcance de su ejercicio y que posee formación médica, que incluye capacitación y experiencia relacionada con una enfermedad, afección o problema o problemas particulares.

Programa - El Programa Healthy Families (HFP).

Proveedor no participante - Un proveedor que no tiene contrato con Delta Dental para prestar servicios a los afiliados.

Proveedor participante - Un dentista o consultorio dental con licencia para ofrecer servicios cubiertos, que cuenta con un contrato vigente con Delta Dental para prestar servicios a sus afiliados.



Prueba de Cobertura (EOC) y Formulario de Revelación Combinados (DF) - Este manual es la Prueba de Cobertura y Formulario de Revelación Combinados que describe su cobertura y beneficios.

Queja - Una expresión escrita u oral de insatisfacción con relación al plan y/o al proveedor, incluyendo aspectos de la calidad de la atención. Debe incluir además una queja, una disputa, solicitud de reconsideración o apelación realizada por un afiliado o representante de un afiliado. En los casos que el plan no pueda distinguir entre una queja y una consulta, será considerada una queja.

Quejas - También se les llama reclamación o apelación. Ejemplos de quejas pueden ser cuando:

No puede obtener un servicio, tratamiento o medicamento que necesita.

Su plan le niega un servicio y dice que no es médicamente necesario.

Tiene que esperar demasiado para obtener una cita.

Recibe atención deficiente o es tratado en forma grosera.

Su plan no le paga por tratamiento de emergencia o urgencia que usted tuvo que pagar.

Recibe una cuenta que cree que no debe pagar.

Servicio experimental o de investigación - Cualquier tratamiento, terapia, procedimiento, droga o uso de droga, instalación o uso de instalación, equipo o uso de equipo, dispositivo o uso de dispositivo o suministros, que no son reconocidos dentro de las normas profesionales dentales aceptadas generalmente, o cuya seguridad y eficacia no haya sido determinada para el uso en el tratamiento de una afección dental en particular para la cual ha sido recomendada o indicada.

Servicio no cubierto - Un procedimiento o servicio dental por el cual usted optó, incluso sabiendo que no es un beneficio cubierto.

Solicitante - Se refiere a una persona mayor de 18 (dieciocho) años, padre natural o adoptivo, tutor legal, o familiar a cargo, padre adoptivo, o padrastro o madrastra con quien reside el niño, que presenta la solicitud de cobertura para el programa en nombre del niño. Solicitante también corresponde a una persona de 18 (dieciocho) años que solicita la cobertura del programa para sí mismo.

Tarjeta de identificación de afiliado - La tarjeta de identificación entregada por Delta Dental a los afiliados, que incluye un número de afiliado, información sobre atención dental primaria y números telefónicos importantes.



Derechos y obligaciones del afiliado Como afiliado de DD–HFP usted tiene derecho a:

Ser tratado con respeto y dignidad.

Elegir al proveedor de atención primaria de nuestro Directorio de proveedores.

Obtener citas dentro de un período de tiempo razonable.

Participar en discusiones y decisiones abiertas sobre sus necesidades de atención dental, incluidas las opciones de tratamientos apropiados o médicamente necesarios para su afección, independientemente del costo del tratamiento o de que esté o no cubierto por el plan.

Que sus expedientes dentales se mantengan en confidencia. Esto quiere decir que no divulgaremos información sobre su atención dental sin su consentimiento por escrito o salvo que sea autorizado por la ley.

Expresar a Delta Dental sus inquietudes sobre Delta Dental o sobre los servicios dentales que haya recibido.

Recibir información sobre Delta Dental, nuestros servicios y sobre nuestros proveedores.

Hacer sugerencias sobre sus derechos y obligaciones.

Ver sus registros dentales.

Obtener servicios de proveedores fuera de nuestra red en caso de una emergencia.

Solicitar un intérprete sin costo para usted.

Utilizar intérpretes que no sean miembros de su familia o amigos.

Recibir los materiales para afiliados traducidos a su idioma.

Presentar una queja si sus necesidades lingüísticas no son satisfechas.

Sus obligaciones son:

Proporcionar información correcta a sus proveedores y a Delta Dental.

Entender su(s) problema(s) dentales y participar con su proveedor en la preparación de los objetivos del tratamiento, tanto como sea posible.

Siempre presentar su tarjeta de identificación de afiliado cuando solicite servicios.

Hacer preguntas sobre cualquier afección dental y asegurarse de que las explicaciones e instrucciones son comprensibles.

Hacer y cumplir las citas dentales. Cuando tenga que cancelar una cita, debe informar a su proveedor por lo menos 24 horas antes de la hora de la cita.

Colaborar con Delta Dental en el mantenimiento de expedientes médicos correctos y actualizados, indicando oportunamente información con relación a cambios de domicilio, situación familiar y otras coberturas de atención médica.

Notificar a Delta Dental tan pronto como sea posible, si un proveedor le factura de modo inapropiado o si tiene alguna queja.

Tratar a todo el personal de Delta Dental y a los proveedores con respecto y cortesía.



Cómo obtener atención

Acceso en persona

Delta Dental ha hecho todo lo posible por asegurar que tanto nuestras oficinas como los consultorios e instalaciones de los proveedores de Delta Dental sean accesibles para discapacitados. Si usted no puede ubicar a un proveedor accesible, por favor comuníquese gratis con nosotros al teléfono 877-580-1042 y le ayudaremos a buscar a otro proveedor.

Acceso para discapacitados auditivos

Las personas con problemas de audición pueden contactarnos por medio de nuestra línea TDD/TTY al 800-735-2922, de lunes a viernes de las 7:00 a.m. a las 5:00 p.m. Entre 5:00 p.m. y 7:00 a.m. y en fin de semana, sírvase llamar al Servicio de Relevo de California TDD/TTY al 711 para obtener la ayuda que necesite.

Acceso para personas con problemas de la vista

Este manual de Prueba de Cobertura (EOC) y Formulario de Divulgación y otro material importante sobre el plan estará disponible en impresiones grandes, formatos agrandados para computadora y cintas de audio para personas con problemas de vista. Si requiere otro formato o necesita ayuda directa en la lectura de la EOC y DF y otros materiales, por favor comuníquese con nosotros al 877-580-1042.

La Ley de 1990 para estadounidenses con Discapacidades

Delta Dental cumple con la Ley de 1990 para Estadounidenses con Discapacidades (Americans with Disabilities Act of 1990, ADA) Esta ley prohíbe la discriminación sobre la base de discapacidades. La ley protege a los afiliados con discapacidades contra la discriminación referente a los servicios del programa. Además, la sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973 (Rehabilitation Act of 1973) dispone que ninguna persona calificada discapacitada puede ser excluida de la participación en cualquier programa o actividad que reciba o se beneficie de fondos de asistencia financiera federal en base a su discapacidad, ni le pueden ser negados los beneficios o discriminarle en otra forma en tal programa o actividad.

Quejas por falta de acceso por parte de personas con discapacidades

Si cree que el plan o sus proveedores no han cumplido con responder a sus necesidades de acceso por su discapacidad, puede presentar una queja ante Delta Dental llamando al 877-580-1042. Si su queja por el acceso para personas discapacitadas continúa sin resolverse, puede ponerse en contacto con:

ADA Coordinator Managed Risk Medical Insurance Board


916-324-4695

Las personas con discapacidad auditiva deben comunicarse con el Servicio de Relevo de California al 711(TTY).



Utilización del Plan Dental

Recuerde que puede mantener bajos sus gastos dentales aplicando lo siguiente:

Usando solamente dentistas que participan en el DD–HFP;

Acudiendo a su dentista con regularidad para chequeos;

Siguiendo las instrucciones de su dentista sobre el cepillado y limpieza regular con hilo dental, y

Acudiendo a tratamiento antes de tener un problema mayor.

Ubicación de los consultorios

POR FAVOR LEA ATENTAMENTE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA SABER DÓNDE Y DE CUÁL GRUPO DE PROVEEDORES PUEDE OBTENER ATENCIÓN DENTAL.

Como afiliado de este programa se le ha enviado una tarjeta de identificación, este manual y un directorio de proveedores participantes. Consulte el directorio y busque el nombre de un proveedor participante en su área.

El directorio también le ofrece información sobre los servicios de los consultorios, incluyendo accesos para sillas de ruedas y los idiomas que se hablan en los mismos. Usted puede seleccionar a cualquier dentista nombrado en el directorio. Si necesita asistencia para ubicar a un dentista en su área, o si requiere asistencia especial y necesita ayuda para encontrar a un dentista que mejor cumpla con sus necesidades (por ejemplo, acceso para silla de ruedas o servicio de traducción) comuníquese con el departamento de Atención al Cliente de Delta Dental al número de teléfono gratuito 877-580-1042.

Hay proveedores participantes en todo el estado de California. Busque el nombre de un dentista o un grupo de dentistas en su área entre los proveedores participantes de su Directorio de proveedores. Si necesita servicios mientras se encuentra de viaje, puede comunicarse con cualquier dentista del Directorio de proveedores o comunicarse con el departamento de Atención al Cliente de Delta Dental.

Selección de un proveedor de atención dental primaria

Usted puede seleccionar cualquier proveedor participante para su atención dental primaria. Debe concurrir a un proveedor participante, porque únicamente los servicios de los proveedores participantes están cubiertos por Delta Dental. Si usted acude a un dentista que no es proveedor participante (es decir, un dentista que no tiene contrato con Delta Dental), usted tendrá que pagar el costo total del tratamiento, salvo en el caso de una emergencia. Nuestra red también incluye clínicas de facultades de odontología. Los estudiantes o instructores de odontología sin licencia del Estado de California pueden prestar servicios en las clínicas de las facultades de odontología.

Como hacer una cita

Una vez que haya seleccionado al proveedor participante, comuníquese con el consultorio del dentista para coordinar una cita. Informe a su dentista que usted tiene cobertura de Delta Dental–Healthy Families y pídale que le confirme si él o ella es proveedor participante del programa DD–HFP.

Asegúrese de darle al dentista la siguiente información durante su primera cita:



El nombre de su programa (en su tarjeta de identificación) HF;

El número de identificación del afiliado;

La fecha de nacimiento del afiliado, y

Cualquier otra cobertura dental que tenga.

Cómo cambiar de proveedor

Usted puede elegir a cualquier proveedor participante en cualquier momento. Si desea cambiar de dentista, simplemente consulte en el Directorio de proveedores para ubicar a los dentistas en su zona y llame para hacer una cita. El Departamento de Atención al Cliente de Delta Dental está a su disposición para asistirle en la selección de un nuevo dentista.

Continuidad de la atención para nuevos afiliados

En algunos casos, Delta Dental proporcionará continuidad de la atención a afiliados nuevos que reciban servicios dentales de un proveedor dental no participante cuando Delta Dental determine que dicha continuación del tratamiento con el proveedor no participante es médicamente apropiada. Si es un afiliado nuevo puede pedir permiso para continuar recibiendo servicios de atención dental de un proveedor no participante si recibía dicha atención antes de inscribirse en el Programa Delta Dental-Healthy Families y si tenía uno de los siguientes problemas:

Un problema dental agudo. La finalización de los servicios cubiertos se facilitará por la duración del problema agudo.

Un problema crónico grave. La finalización de los servicios cubiertos se facilitará por un periodo de tiempo necesario para completar un curso de tratamiento y concertar el traslado sin riesgo a otro proveedor, según lo determine Delta Dental en consulta con usted y el proveedor no participante y de conformidad con la buena práctica profesional. La finalización de los servicios cubiertos no superará doce (12) meses contados a partir del momento en que se afilie al Programa Delta Dental-Healthy Families.

La ejecución de una cirugía u otra intervención que su plan previo autorizó como parte de un curso de tratamiento documentado y que haya sido recomendado y documentado por el proveedor no participante para tener lugar dentro de los primeros ciento ochenta (180) días de haberse afiliado al Programa Delta Dental-Healthy Families.

Sírvase llamarnos al 877-580-1042 para solicitar atención continua o para obtener una copia de nuestra política de Continuidad de la Atención. Normalmente, la elegibilidad para recibir continuidad de la atención se basa en su problema médico. La elegibilidad no se basa estrictamente en el nombre de su problema. Si se aprueba su solicitud, usted será económicamente responsable sólo de los copagos que correspondan en virtud de este plan.

Pediremos que el proveedor no participante acepte los siguientes términos y condiciones contractuales que se imponen a los proveedores participantes que prestan servicios similares, incluidos los términos de pago. Si el proveedor no participante no acepta los términos y condiciones, Delta Dental no tiene la obligación de continuar con los servicios de ese proveedor. Delta Dental no tiene la obligación de facilitar continuidad de la atención como se describe en esta sección a un miembro recién cubierto que tenía cobertura en virtud de un acuerdo de afiliado particular y que estaba bajo tratamiento en la fecha en que entró en



vigencia su cobertura de Health Families. La continuidad de la atención no facilita cobertura para beneficios que de otro modo no tienen cobertura en virtud de este acuerdo.

Usted puede solicitar autorización para continuidad de la atención comunicándose gratis con el Departamento de Atención al Cliente de Delta Dental al 877-580-1042. Las personas con problemas de audición puede contactarnos por medio de nuestro servicio TTD/TTY en el teléfono 800-735-2922. Si Delta Dental aprueba la continuación del tratamiento mediante un proveedor no participante, le daremos una autorización escrita. Si determinamos que no satisface los criterios para continuar la atención y usted no está de acuerdo con nuestra determinación, consulte el Proceso de queja y apelación de Delta Dental en la página 33.

Si tiene alguna otra pregunta acerca de la continuidad de la atención, le recomendamos que se comunique con el Departamento de Atención Médica Administrada, el cual protege a los consumidores de HMO, por llamada gratis al 888-HMO-2219 o al número TDD si tiene problemas de audición: 877-688-9891; o en línea en www.hmohelp.ca.gov.

Continuidad de la atención en caso de terminación del proveedor

Si su proveedor de atención dental primaria u otro proveedor de atención dental deja de trabajar con Delta Dental, le avisaremos por correo sesenta (60) días antes de la fecha de terminación del contrato.

Delta Dental proporcionará continuidad de la atención para los servicios cubiertos que le haya prestado un proveedor que ya no participa si usted recibía esa atención de dicho proveedor antes de que dejara de participar y si usted tiene uno de los siguientes problemas:

Un problema dental agudo. La finalización de los servicios cubiertos se facilitará por la duración del problema agudo.

Un problema crónico grave. La finalización de los servicios cubiertos se facilitará por un periodo de tiempo necesario para completar un curso de tratamiento y concertar el traslado sin riesgo a otro proveedor, según lo determine Delta Dental en consulta con usted y el proveedor que ya no trabaja con Delta Dental y de conformidad con la buena práctica profesional. La finalización de los servicios cubiertos no superará doce (12) meses contados a partir del momento en que se afilie a Delta Dental.

La ejecución de una cirugía u otra intervención que hayamos autorizado como parte de un curso de tratamiento documentado y que haya sido recomendado y documentado por el proveedor que ya no participa para llevarse a cabo dentro de los primeros ciento ochenta (180) días a partir de la fecha de terminación del contrato del proveedor.

La continuidad de la atención no se aplicará a los proveedores cuyo contrato haya sido terminado a causa o por motivo de disciplina médica, fraude u otra actividad delictiva. Tiene que estar bajo el cuidado del proveedor participante en el momento de nuestra terminación de la participación del proveedor. El proveedor terminado debe convenir por escrito que le proporcionará a usted los servicios de conformidad con los términos y condiciones, incluidas las tarifas de reembolso, de su acuerdo con su contrato con Delta Dental antes de la terminación. Si el proveedor no está de acuerdo con estos términos y condiciones contractuales y tarifas de reembolso, no tenemos la obligación de continuar los servicios del proveedor más allá de la fecha de terminación del contrato.

Sírvase llamarnos al 877-580-1042 para solicitar atención continua o para obtener una copia de nuestra política de Continuidad de la Atención. Normalmente, la elegibilidad para recibir



continuidad de la atención se basa en su problema médico. La elegibilidad no se basa estrictamente en el nombre de su problema. La continuidad de la atención no facilita cobertura para beneficios que de otro modo no tienen cobertura en virtud de este acuerdo. Si se aprueba su solicitud, usted será económicamente responsable sólo de los copagos que correspondan en virtud de este plan.

Le enviaremos una carta informándole de nuestra decisión sobre su petición de continuación de la atención. Si determinamos que no satisface los criterios para continuar la atención y usted no está de acuerdo con nuestra determinación, consulte el Proceso de queja y apelación de Delta Dental en la página 33.

Si tiene alguna otra pregunta acerca de la continuidad de la atención, le recomendamos que se comunique con el Departamento de Atención Médica Administrada, el cual protege a los consumidores de planes HMO, por llamada gratuita al 888-HMO-2219 o al número TDD si tiene problemas de audición 877-688-9891; o en línea en www.hmohelp.ca.gov.

Servicios con autorización previa

Su proveedor participante coordinará la atención para sus necesidades odontológicas y, en caso de ser necesario, ordenará servicios especializados para usted. En algunos casos, Delta Dental debe autorizar los servicios especializados antes de que usted pueda hacer uso de ellos. Su dentista de atención primaria obtendrá las referencias y autorizaciones necesarias para usted. Algunos servicios especializados, tales como atención de emergencia, no requieren autorización antes de ser utilizados.

Si usted ve a un especialista o recibe servicios especializados antes de recibir la autorización requerida, usted será responsable por el pago de los costos del tratamiento. Si Delta Dental rechaza una solicitud de servicios especializados, Delta Dental le enviará una carta explicando los motivos del rechazo y como proceder para apelar la decisión si no está de acuerdo con la denegación.

Remisión a especialistas

Su proveedor participante puede remitirlo a otro dentista para consulta o tratamiento especializado.

Conjuntamente con usted, su dentista seleccionará a un dentista especializado, quién le brindará los servicios. En el caso de que no haya ningún proveedor participante disponible para realizar el servicio requerido, usted o su proveedor pueden llamar gratuitamente al departamento de Atención al Cliente de Delta Dental al 877-580-1042 para que le ayuden a buscar a un especialista.

Obtención de una segunda opinión

En algunas oportunidades es posible que tenga preguntas sobre su afección o el plan de tratamiento recomendado por su dentista de atención primaria y desee obtener una segunda opinión. Usted puede solicitar una segunda opinión por cualquier motivo, incluidos los siguientes:

Usted cuestiona el sentido o la necesidad de un procedimiento recomendado;

Tiene preguntas sobre un diagnóstico o un plan de tratamiento para una condición crónica o una condición que pudiera causar la pérdida de la vida, de un miembro, de una función corporal o provocar una discapacidad considerable;



El consejo de su proveedor no es claro, o es complejo y confuso;

Su proveedor no puede realizar el diagnóstico de la afección o el diagnóstico es dudoso debido a resultados contradictorios de pruebas;

El plan de tratamiento en progreso no ha mejorado la condición dental dentro de un período razonable de tiempo.

Usted ha intentado seguir el plan de tratamiento o ha consultado con su proveedor inicial con relación a sus inquietudes sobre el diagnóstico o el plan de tratamiento.

Si usted desea una segunda opinión por cualquier motivo, puede contactar a cualquier dentista de la red para coordinar un examen sin costo para usted. Si necesita asistencia para ubicar a otro dentista de la red, puede contactar al Departamento de Atención al Cliente de Delta Dental al 877-580-1042. Un representante telefónico del Departamento de Atención al Cliente registrará su solicitud de una segunda opinión y lo asistirá en la selección de otro dentista. Si su solicitud de una segunda opinión se genera en una situación de emergencia, el representante del servicio al cliente encaminará la información inmediatamente hacia un analista de relación con el cliente para su procesamiento.

Delta Dental también podrá solicitar una segunda opinión antes de la autorización del tratamiento cuando sea necesario hacer una determinación del beneficio. Ambos, usted y el dentista tratante, serán notificados si una segunda opinión es necesaria y apropiada. Cuando Delta Dental solicita una segunda opinión, el programa se hará cargo de los gastos. Si su solicitud para obtener una segunda opinión es denegada y usted desea apelar nuestra decisión, consulte el Proceso de queja y apelación de Delta Dental en la página 33. Éste es un resumen de la política de Delta Dental sobre segundas opiniones. Para obtener una copia de nuestras política, comuníquese con nosotros al teléfono 877-580-1042.

Evaluación de la utilización

La meta del Programa de gestión de la utilización de Delta Dental (UM) es asegurar que los servicios dentales prestados sean los necesarios y adecuados, que los servicios sean prestados en un lugar adecuado, que sean oportunos y dentro del espectro de beneficios del Programa Delta Dental–Healthy Families. El sistema de evaluación de la utilización de Delta Dental (UR) incluye un sistema de proceso automático de información, empleados que utilizan este sistema, y políticas y procedimientos que rigen el uso del mismo.

El sistema UR de Delta Dental identifica a los proveedores con patrones de tratamientos inusuales que requieren acciones correctivas. Por medio de la información de quejas y confrontaciones presentadas por los proveedores, estudios enfocados, evaluaciones de consultorios dentales, evaluaciones de expedientes dentales y llamadas y quejas de afiliados Delta Dental acumula información sobre tendencias en el tratamiento. Luego la información es analizada para determinar si algún proveedor tiene tendencias de tratamiento atípicas. De ser necesario, las acciones correctivas pueden incluir educación del proveedor, sanciones o incluso la cancelación del proveedor como integrante de nuestra red.

Los afiliados pueden obtener información relacionada con el programa UM/UR de Delta Dental contactando al Departamento de Atención al Cliente al 877-580-1042.



Obtención de atención urgente

Los servicios de atención urgente son aquellos servicios necesarios para prevenir el serio deterioro de su salud como resultado de una enfermedad imprevista o de una lesión cuyo tratamiento no puede ser pospuesto. Delta Dental cubre los servicios de atención de urgencia cada vez que usted se encuentre fuera de nuestra área de servicio, o durante noches o los fines de semana cuando está dentro de nuestra área de servicio. Para tener cobertura de Delta Dental, el servicio de atención de urgencia debe ser necesario debido a que la enfermedad o lesión se volvería más seria si espera una consulta regular con el médico. En su primera consulta, hable con su dentista de atención primaria sobre lo que él o ella desea que haga cuando el consultorio está cerrado o usted considera que necesita atención de urgencia.

Obtención de servicios de emergencia

Una emergencia es una condición dental, incluido el dolor intenso, que cual se manifiesta con síntomas agudos de severidad tal que la ausencia de atención médica inmediata puede resultar en alguna de las siguientes situaciones:

Poner en serio peligro la salud dental del afiliado, o

Provocar un serio deterioro de las funciones dentales del afiliado, o

Provocar una seria disfunción de cualquier órgano o parte del cuerpo del afiliado.

Usted puede contar con servicios de atención dental de emergencia las veinticuatro (24) horas del día, tanto dentro como fuera de nuestra área de servicio. Si usted tiene una emergencia dental se debe comunicar con su dentista habitual o con cualquier otro dentista de la red. Si necesita asistencia adicional, comuníquese gratis con el Departamento de Atención al Cliente de Delta Dental a través del número de teléfono 877-580-1042. Los discapacitados auditivos pueden contactar al Departamento de Atención al Cliente a través de nuestro número TDD/TTY: 800-735-2922.

Si se encuentra fuera de California, puede obtener servicios de emergencia dental de cualquier dentista certificado sin aprobación previa de Delta Dental. Todos los servicios de emergencia prestados por dentistas fuera del estado se pagan a las tarifas aceptables para Delta Dental para tratamientos de emergencia. Por información sobre pagos y beneficios, el dentista tratante debe comunicarse al 800-838-4337. Si tiene una emergencia médica, llame al 911 o acuda a la sala de emergencias más cercana.

Qué hacer cuando no está seguro si tiene una emergencia

Si no está seguro si tiene una emergencia o requiere atención de urgencia, puede contactar al departamento de Atención al Cliente de Delta Dental al número de teléfono gratuito 877-580-1042, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Servicios no-cubiertos

Delta Dental no cubre servicios dentales recibidos en instalaciones de emergencia o urgencia por condiciones que no son emergencias o urgencias en el caso de que usted razonablemente debiera haber sabido que no se trataba de situaciones de emergencia o urgencia. Usted será responsable por todos los gastos relacionados con esos servicios.



Atención de seguimiento

Luego de recibir cualquier servicio de atención de emergencia o urgencia, usted deberá comunicarse con su proveedor participante para cualquier atención de seguimiento que sea necesaria. Si usted no tiene un proveedor habitual participante, puede seleccionar uno del Directorio de proveedores de Delta Dental. Si necesita ayuda para seleccionar a un proveedor, comuníquese gratis con el Departamento de Atención al Cliente de Delta Dental llamando al 877-580-1042.

Copagos

Se le pedirá que pague una pequeña cantidad de dinero por algunos servicios. Esto se denomina copago. Usted es responsable por el pago del copago al proveedor dental en el momento de la prestación de los servicios. No se exigen copagos por los servicios preventivos o de diagnóstico detallados en la sección “Beneficios” de esta EOC. No hay copagos para los miembros que el Programa Healthy Families haya determinado son indios americanos o nativos de Alaska. Para información sobre las exenciones de copagos para indios americanos o nativos de Alaska, sírvase consultar el Manual del Programa Healthy Families o comuníquese con el Programa Healthy Families al 800-880-5305.

La cantidad máxima anual de copago que usted tiene en su plan de seguro médico de Healthy Families no se aplica a los beneficios dentales. No se cobran deducibles por beneficios dentales.Responsabilidades del afiliado

Por lo general, el único monto que un afiliado paga por servicios cubiertos es el copago exigido.

Es posible que tenga que pagar por servicios que recibió que NO son servicios cubiertos, como:

Servicios que no emergencias recibidos en la sala de emergencia;

Servicios que no son urgentes ni de emergencia recibidos fuera del área de servicio de Delta Dental–Healthy Families si no obtuvo autorización de Delta Dental–Healthy Families antes de recibirlos;

Servicios especiales que recibió si no obtuvo el formulario de remisión requerido ni la autorización de Delta Dental–Healthy Families antes de recibir dichos servicios (consulte la página 13 Servicios con autorización previa y Remision al especialista;)

Servicios de un proveedor no participante, a menos que los servicios sean por situaciones permitidas en este manual de Prueba de Cobertura y Formulario de Divulgación (por ejemplo, servicios de emergencia, servicios urgentes fuera del área de servicio del plan, o servicios especializados aprobados por el plan (consulte la página 10, Selección de un proveedor de atención dental primaria); o

Servicios que recibió que son mayores que los limites descritos en este manual de Prueba de Cobertura y Formulario de Divulgación a menos que sea autorizado por Delta Dental-Healthy Families.

IMPORTANTE: Si elige recibir servicios dentales que no son servicios cubiertos bajo este plan, un proveedor dental participante puede cobrarle su tarifa habitual por dichos servicios. Antes de brindar a un paciente servicios dentales que no son un beneficio cubierto, el dentista debe brindar al paciente un plan de tratamiento que incluye cada servicio previsto que



brindará, así como el costo aproximado de cada servicio. Si desea recibir más información sobre opciones de cobertura dental, puede llamar a servicios para los miembros al 877-580-1042 o a su agente de seguros. Para comprender su cobertura completamente, probablemente desee leer detenidamente el presente documento de prueba de cobertura.

Delta Dental–Healthy Families es responsable de pagar todos los servicios cubiertos que incluyen los servicios de emergencia. Usted no es responsable de pagarle al proveedor por ningún monto que el plan de salud le debe.

Si Delta Dental–Healthy Families no le paga a un proveedor no participante por servicios cubiertos, usted no tiene que pagarle al proveedor no participante por los costos de los servicios cubiertos. Los servicios cubiertos son aquellos servicios que son proporcionados según este manual de Prueba de Cobertura y Formulario de Divulgación. El proveedor no participante debe facturarle a Delta Dental–Healthy Families, y no a usted por cualquier servicio cubierto. Pero recuerde, los servicios de un proveedor no participante no son “servicios cubiertos” a menos que caigan dentro de las situaciones permitidas por este manual de Prueba de Cobertura y Formulario de Divulgación.

Si recibe una cuenta por servicios cubiertos de cualquier proveedor, ya sea participante o no, pónganse en contacto con el departamento de Servicios al cliente de Delta Dental–Healthy Families al 877-580-1042.

Falta o incumplimiento de las citas

Su dentista puede cobrarle una cuota de $10.00 si usted no acude o cancela una cita con menos de veinticuatro (24) horas de antelación. Esta cuota le será dispensada si no le fue posible, dentro de lo razonable, cancelar su cita.

En el caso de que Delta Dental no cubra los servicios prestados por un proveedor participante, usted no será responsable ante el proveedor por ninguna deuda de Delta Dental. En el caso de que Delta Dental no cumpla el pago a un proveedor no-participante, usted puede ser responsabilizado por los costos de los servicios prestados por el proveedor no-participante.



Tabla de beneficios y cobertura del plan dental

ESTA TABLA HA SIDO DISEÑADA CON LA INTENCIÓN DE AYUDARLE A COMPARAR LOS BENEFICIOS CUBIERTOS Y ES SOLAMENTE UN RESUMEN. PARA UNA DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS BENEFICIOS CUBIERTOS Y LAS LIMITACIONES, DEBE CONSULTAR LA SECCIÓN DE DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS.

NOTE: Sus primas mensuales y copagos se determinan según su categoría de ingresos. Para más información sobre las categorías de ingresos A, B y C vaya al sitio web de HFP que se indica abajo y lea sobre las mismas. http://www.healthyfamilies.ca.gov/HFProgram/Determine_Premium.aspx

Beneficios* Servicios

Costo al afiliado (copago)

Categoría de ingreso A


Categorías de ingreso B y C

Servicios de diagnóstico y atención preventiva

Exámenes inciales y periódicos orales, consultas, incluye consultas al especialista, tratamiento tópico de flúor, educación dental preventiva e instrucción sobre la higiene oral, radiografías, servicios de profiláxis (limpiezas), mantenedores de espacios, selladores dentales.

No se cobra

No se cobra

Odontología restauradora (empaste)

Amalgama, resina de composite, restauraciones acrílicas, sintéticas o de plástico, para el tratamiento de caries, restauraciones de resina con micro llenado, que no son cosméticas, reemplazo de una

No se cobra

No se cobra








restauración, uso de pines y pines junto con una restauración, restauraciones temporales para aliviar el dolor.

Cirugía oral

Extracciones, incluye extracciones quirúrgicas, remoción de dientes impactados, biopsia de tejidos orales, alveolectomías, escisión de quistes y neoplasmas, tratamiento de paladar duro, tratamiento de mandíbula dura, frenectomía, incisión y drenaje de abscesos, servicios posoperativos, incluye exámenes y remoción de suturas, y tratamiento de complicaciones, recuperación de raíces (procedimiento separado).

No se cobra, excepto: $5 de copago por

la extracción de una pieza dental o hueso impactado

$5 de copago por la recuperación de raíz

No se cobra, excepto: $10 de copago

por la extracción de una pieza dental o hueso impactado

$10 de copago por la recuperación de raíz

Endodoncia

Recubrimiento pulpar directo, pulpotomía, y pulpotomía vital, relleno de


canal por terapia de canal o


por canal por terapia de canal o








apexificación con hidróxido de calcio, amputación de la raíz, terapia de tratamiento de canal, incluye cultivo de conducto radicular y reiteración limitada de un tratamiento de conducto anterior, apicectomía; pruebas de vitalidad.

reiteración de un tratamiento de conducto anterior

$5 de copago por raíz por una apicectomía

reiteración de un tratamiento de conducto anterior

$10 de copago por raíz por una apicectomía

Periodontología

Tratamiento de emergencia, incluye tratamiento por absceso periodontal, periodontitis aguda, eliminación del sarro periodontal raspado de raíces y curetaje subgingival gingivectomía y cirugías óseas o mucogingivales.


cuadrante por cirugía ósea o mucogingival


por cuadrante por cirugía ósea o mucogingival

Corona y puente fijo Coronas, puentes,

incluye las de acrílico, acrílico con metal, porcelana, porcelana con metal, sólo metal, incrustaciones de oro, o tres cuartos de corona, y acero inoxidable, pernos relacionados y pernos implantados, puentes fijos,


para coronas de porcelana, coronas de porcelana fusionadas a metal, coronas totalmente de metal y onlays o coronas 3/4 de oro.


para coronas de porcelana, coronas de porcelana fusionadas a metal, coronas totalmente de metal y onlays o coronas 3/4 de oro.








moldeados, de porcelana cocida y metal o plástico procesado a oro. recementación de coronas, puentes, incrustaciones, incrustaciones de la cara oclusal, Postes y muñones, incluida la retención de postes bajo las coronas, reparación o sustitución de coronas, empalmes o pónticos

$5 de copago por póntico

El copago por cualquier metal precioso (noble) utilizado en cualquier corona o puente corresponde al costo total actual del metal precioso utilizado.

$10 de copago por póntico


Prótesis removibles

Dentaduras, maxilar completo, mandibular completo, superior parcial, inferior parcial, dientes, broches y placas miorrelajantes Revestimiento o rebasado en consultorio o laboratorio;, reparación de dentadura, ajustes y condicionamiento del tejido. Duplicación de dentaduras, aparatos fijos.

No se cobra copago, excepto: $5 de copago por

una dentadura maxilar o mandibular completa

$5 de copago por dentadura parcial de acrílico superior o inferior con broches

$5 de copago por dentadura parcial superior o inferior con barra lingual o palatal de aleación de cromo-cobalto, broches y asientos de acrílico

$5 de copago por dentadura extraíble parcial unilateral

$5 de copago por

No se cobra copago, excepto: $10 de copago

por una dentadura maxilar o mandibular completa

$10 de copago por dentadura parcial de acrílico superior o inferior con broches

$10 de copago por dentadura parcial superior o inferior con barra lingual o palatal de aleación de cromo-cobalto, broches y asientos de acrílico

$10 de copago por dentadura extraíble parcial unilateral

$10 de copago








revestimiento de dentadura superior, inferior o parcial cuando la hace un laboratorio.

$5 de copago por duplicación de dentadura postiza

por revestimiento de dentadura superior, inferior o parcial cuando la hace un laboratorio.

$10 de copago por duplicación de dentadura postiza

Otros Beneficios

Anestésicos locales, calmantes orales cuando son suministrados en un consultorio dental por un profesional que actúa dentro del campo de acción de su certificación, Óxido nítrico cuando es suministrado en un consultorio dental por un profesional que actúa dentro del campo de acción de la certificación , Tratamiento de emergencia, tratamiento paliativo, Coordinación de beneficios con el plan de salud del afiliado en el caso que la hospitalización o cirugía ambulatoria sean médicamente adecuadas para los servicios dentales.

No se cobra

No se cobra








Servicios de Ortodoncia

No es un beneficio cubierto dentro del Programa Healthy Families Los servicios prestados a afiliados menores de 19 años a través del programa California Children’s Services Program (CCS) cuando la afección cumple con los criterios del Programa CCS.

No es aplicable

No es aplicable

Deducibles No se cobran deducibles por beneficios cubiertos.

Máximos anuales No hay un máximo anual bajo este plan dental.

Límites máximo de por vida

Bajo este plan no corresponden límites máximos una vez en la vida.

* Los beneficios se proporcionan si el plan determina que son médicamente necesarios.



Beneficios

En esta sección se detallan los beneficios y servicios dentales a los que usted tiene derecho en virtud del Programa Delta Dental–Healthy Families cuando los servicios sean necesarios para su salud dental, de acuerdo con las normas de ejercicio reconocidas con sujeción a las excepciones y limitaciones indicadas aquí y en la sección de Exclusiones de esta Prueba de Cobertura y Formularios de Revelación Combinados. NOTA: Los afiliados en la categoría de ingresos A (consulte la tabla de categorías de ingresos A, B, y C) no deberán pagar más de $5 de copago por servicios aplicables cubiertos como se describen en la Sección de descripción de beneficio de la EOC/DF.

Sus primas mensuales y copagos se determinan según su categoría de ingresos. Para más información sobre las categorías de ingresos A, B y C vaya al sitio web de HFP que se indica abajo y lea sobre las mismas.

http://www.healthyfamilies.ca.gov/HFProgram/Determine_Premium.aspx

Beneficios de servicios de diagnóstico y preventivos

Costo al afiliado No se cobra ningún copago

Descripción El beneficio incluye:

Revisiones bucales iniciales y periódicas

Consultas, incluidas las consultas con especialistas

Tratamiento local de fluoruro

Educación en prevención dental e instrucción en higiene oral

Radiografías (rayos x)

Servicios de profilaxis (limpiezas)

Tratamientos de sellador dental

Mantenedores de espacio, incluidos los removibles de acrílico y los del tipo de banda fija

Educación en prevención dental e instrucción en higiene oral

Limitaciones Las radiografías (rayos x) están sujetas a las siguientes limitaciones:

Radiografías de mordida en conjunción con los exámenes periódicos se limitan a una (1) serie de cuatro (4) placas en cualquier período de seis (6) meses consecutivos. Placas de mordida o periféricas autorizadas en base a una emergencia o por episodio

Las radiografías de boca completa en conjunción con exámenes periódicos se limitan a una vez cada veinticuatro (24) meses consecutivos

Las radiografías de placa panorámica se limitan a una vez cada veinticuatro (24) meses consecutivos



Los servicios de profilaxis (limpiezas) se limitan a dos (2) en un período de doce (12) meses.

Los selladores dentales se limitan a los primeros y segundos molares permanentes solamente

Restauración dental

Costo al afiliado No se cobra ningún copago

Descripción Las restauraciones incluyen:

Amalgama, resina compuesta, acrílico, restauraciones sintéticas o plásticas para el tratamiento de caries

Restauraciones de resinas microempastadas que no sean cosméticas

Reemplazo de una restauración

Uso de pernos y pernos implantados en conjunción con una restauración

Bases o empastes sedantes

Limitaciones Las restauraciones se limitan a lo siguiente:

Para el tratamiento de caries, si el diente puede ser restaurado con amalgama, resina, acrílico, sintético o restauraciones plásticas; cualquier otra restauración como por ejemplo coronas o jackets se considera opcional

Las restauraciones con resina o acrílico en un diente posterior son opcionales

El cambio de una restauración se cubre solo cuando la misma es defectuosa, demostrado por condiciones tales como caries recurrente o fractura, y cuando el cambio de la restauración sea necesario odontológicamente

Cirugía oral

Costo al afiliado No se cobra copago, excepto:

$5-$10 de copago por la extracción de una pieza dental impactada o una impactación ósea (no se cobra copago por la extracción de tejido blando impactado).

$5-$10 de copago por recuperación de raíz.

Descripción La cirugía bucal incluye:

Extracciones, incluidas las extracciones quirúrgicas

Extracción de piezas dentales impactadas

Biopsia de tejidos bucales

Alveolectomías

Extirpación de quistes y neoplasmas

Tratamiento de protuberancia del paladar



Tratamiento de protuberancia mandibular

Frenectomía

Incisión y drenaje de abscesos

Servicios postquirúrgicos, incluidos exámenes, remoción de suturas y tratamiento de complicaciones.

Recuperación de raíces (procedimiento separado)

Limitaciones

La extracción quirúrgica de piezas dentales impactadas es un beneficio cubierto solamente cuando exista prueba de una patología

Endodoncia


$5-$10 de copago por tratamiento radicular.

$5-$10 de copago por reiteración de tratamiento de canal en tratamiento previo

$5-$10 de copago por apicectomía cuando se realice como un procedimiento aparte.

Descripción Los beneficios de endodoncia incluyen:

Recubrimiento pulpar directo

Pulpotomía y pulpotomía vital

Apexificación con hidróxido de calcio

Amputación radicular

Tratamiento de conducto, cultivo de conducto radicular y reiteración limitada de un tratamiento de conducto anterior según se especifica más abajo

Apicectomía

Pruebas de vitalidad

Limitaciones El tratamiento de conducto, incluido el cultivo del conducto radicular, se limita de la siguiente manera:

La reiteración de tratamiento de conducto es un beneficio cubierto solamente cuando se presentan signos clínicos o radiográficos de formación de abscesos y/o si el paciente experimenta síntomas

No se consideran beneficios cubiertos la remoción o reiteración de tratamiento de puntos plateados, empastes excesivos o insuficientes, empastes incompletos o instrumentos rotos alojados en un canal, cuando no se presente una patología

Periodontología




$5-$10 de copago por cuadrante por cirugía ósea o mucogingival.

Descripción Los beneficios de periodontología incluyen:

Tratamientos de emergencia, incluyendo abscesos periodontales y periodontitis aguda

Eliminación del sarro periodontal y raspado de raíces y curetaje subgingival

Gingivectomía

Cirugía ósea o mucogingival

Limitaciones

La eliminación del sarro periodontal y raspado de raíces y el curetaje subgingival se limitan a tratamiento de cinco (5) cuadrantes en cualquier período de doce (12) meses consecutivos

Corona y puente fijo


$5-$10 de copago para coronas de porcelana, coronas de porcelana fusionadas a metal, coronas totalmente de metal y onlays o coronas 3/4 de oro.

$5-$10 de copago por póntico.


Descripción Los beneficios por corona o puente incluyen:

Coronas, incluidas aquellas hechas de acrílico, acrílico con metal, porcelana, porcelana con metal, todo metal, incrustación o corona tres cuartos de oro y acero inoxidable.

Clavijas y pernos implantados afines.

Puentes fijos, moldeados, de porcelana cocida y metal o plástico procesado a oro.

Recementación de coronas, puentes, inlays y onlays

Postes y muñones, incluyendo la retención de postes bajo las coronas

Reparación o sustitución de coronas, empalmes o pónticos

Limitaciones Los beneficios para coronas se limitan de la siguiente manera:

El reemplazo de cada unidad se limita a una vez cada treinta y seis (36) meses consecutivos, excepto cuando la corona ya no cumpla su función de acuerdo a lo que determina el plan dental

Solo las coronas de acrílico y las de acero inoxidable son parte de los beneficios para niños menores de doce (12) años de edad. Si se elige otro tipo de coronas como un beneficio opcional para niños menores de doce (12) años de edad, la cobertura del beneficio dental será la correspondiente a una corona acrílica



Las coronas solo estarán cubiertas cuando el diente ya no disponga de la calidad de retención necesaria para sujetar un empaste. Por ejemplo, si las paredes bucales o linguales están fracturadas o decaídas de tal manera que ya no sujete un empaste

Los recubrimientos (veneers) estéticos posteriores a la segunda bicúspide se consideran opcionales. En el caso de corona completa se hará una concesión

Los beneficios para puentes fijos se limitan de la siguiente manera:

Los puentes fijos se usarán solamente cuando uno parcial no puede restaurar el caso en forma satisfactoria. Si se utiliza un puente fijo cuando el caso se pueda restaurar en forma satisfactoria con uno parcial, se considera un tratamiento opcional.

Un puente fijo está cubierto cuando es necesario sustituir un diente permanente faltante anterior en una persona de dieciséis (16) años de edad o mayor, y cuando la salud bucal y el estado dental general lo permitan. Se considera un tratamiento dental opcional en niños menores de dieciséis (16) años de edad. En caso de realizarse en un afiliado menor de dieciséis (16) años de edad, el solicitante debe pagar la diferencia de costos entre el puente fijo y un mantenedor de espacio.

Los puentes fijos utilizados para sustituir un diente posterior faltante se consideran opcionales cuando los empalmes sean acertados desde el punto de vista dental y tendrán corona solo para el propósito de sostener un póntico.

Los puentes fijos son opcionales cuando se provean en relación con una dentadura parcial en el mismo arco.

La sustitución de un puente fijo existente está cubierta solo cuando no puede repararse en forma satisfactoria.

El programa admite hasta cinco (5) unidades de corona o trabajos de puente por arco. A partir de la sexta unidad, se considera al tratamiento como reconstrucción bucal total, lo cual corresponde a tratamiento opcional.

Prótesis removibles


$5-$10 de copago por una dentadura maxilar completa.

$5-$10 de copago por una dentadura mandibular completa.

$5-$10 de copago por dentadura parcial de acrílico superior o inferior con broches.

$5-$10 de copago por dentadura parcial superior o inferior con barra lingual o palatal de aleación de cromo-cobalto, broches y asientos de acrílico.

$5-$10 de copago por dentadura extraíble parcial unilateral.

$5-$10 de copago por revestimiento de dentadura superior, inferior o parcial cuando la hace un laboratorio.

$5-$10 de copago por duplicación de dentadura postiza.

Descripción Los beneficios para prótesis removible incluyen:



Dentaduras, maxilar completo, mandibular completo, superior parcial, inferior parcial, dientes, broches y placas miorrelajantes.

Revestimiento o rebasado en consultorio o laboratorio.

Reparación de dentadura postiza

Ajuste de dentadura postiza

Acondicionamiento de tejido

Duplicación de dentadura postiza

Mantenedor de espacio

Aparato fijo

Limitaciones Los beneficios para prótesis removibles se limitan de la siguiente manera:

No se sustituirán las dentaduras parciales dentro de los siguientes treinta y seis (36) meses consecutivos, a menos que:

1. Sea necesario debido a la pérdida natural de dientes en los casos en los que agregar o sustituir el diente en la dentadura parcial no sea posible, o

2. La dentadura no sea satisfactoria y no puedan realizarse los ajustes necesarios para que sea satisfactoria

La cobertura del beneficio dental para dentaduras parciales se limita a los cargos por dentaduras moldeadas en cromo o acrílico, si esto restaura el arco en forma satisfactoria. Si el paciente y el dentista eligen un dispositivo más complejo o de precisión y no es necesario para restaurar el arco en forma satisfactoria, el paciente será responsable por todos los gastos adicionales

Una dentadura parcial removible se considera una restauración adecuada en caso de la falta de dientes a ambos lados del arco dental Otros tratamientos en dichos casos se consideran opcionales

No se reemplazarán dentaduras completas superiores ni/o inferiores dentro de los siguientes treinta y seis (36) meses consecutivos salvo que la dentadura existente sea insatisfactoria y no pueda ser acondicionada en forma satisfactoria por medio de revestimiento o reparación

El beneficio de cobertura dental para dentaduras completas se limitará al nivel de beneficio para un procedimiento estándar. Si el paciente y el dentista eligen un tratamiento más personalizado o especializado, el paciente será responsable por todos los cargos adicionales

Los realineamientos o rebasamientos en consultorio o laboratorio se limitan a 1 (uno) por mordida en cualquier período de doce (12) meses consecutivos.

El acondicionamiento de tejidos se limita a dos (2) por dentadura.

Los implantes se consideran un beneficio opcional.

Los aparatos fijos se consideran un beneficio solo cuando se usan como mantenedores de espacio anterior para niños.

Otros Beneficios Costo al afiliado No se cobra ningún copago



Descripción Otros beneficios dentales incluyen:

Anestésicos locales

Calmantes orales cuando son suministrados en un consultorio dental por un profesional que actúa dentro del campo de acción de su certificación

Óxido nítrico cuando se suministra en un consultorio dental por un profesional que actúa dentro del campo de acción de su certificación

Tratamiento de emergencia, tratamiento paliativo

Coordinación de beneficios con el plan de salud del afiliado en el caso que la hospitalización o cirugía ambulatoria sean médicamente adecuadas para los servicios dentales

Beneficios de ortodoncia

El tratamiento de ortodoncia no es un beneficio de este plan dental. Sin embargo, el programa California Children’s Services (CCS) podría prestar servicios de ortodoncia si el afiliado cumple con los requisitos necesarios para una cobertura de ortodoncia médicamente necesaria de acuerdo al plan CCS. Para más información acercad el programa CCS, consulte “Coordinación de los servicios” en la página siguiente.



Coordinación de los servicios

California Children’s Services (CCS)

Como parte de los servicios brindados a través del HFP, los afiliados que requieran atención dental especializada podrían calificar para obtener los servicios por medio del programa CCS.

CCS es un programa médico de California que atiende a niños que tienen ciertas afecciones físicas limitantes y que requieren atención médica especializada. Este programa está a disposición de todos los niños de California cuyas familias cumplan con ciertos requisitos médicos, económicos y residenciales de elegibilidad. Se considera que todos los niños afiliados al Programa Healthy Families cumplen con los requisitos de elegibilidad económica del Programa CCS. Los servicios proporcionados a través del Programa CCS son coordinados por la oficina CCS del condado.

Si el proveedor dental de un afiliado sospecha o identifica una posible afección que es elegible para CCS, él o ella debe remitir al afiliado al Programa CCS local. Delta Dental puede ayudar con la remisión. Delta Dental también remitirá al afiliado a CCS cuando el plan sospeche o identifique una posible afección que es elegible para CSS. El Programa CCS determinará si la afección del afiliado es elegible o no para los servicios de CCS.

Si el Programa CCS determina que la condicion es una condicion elegible para CCS, y el Programa CSS está brindando servicios para tratar la condición elegible para CCS, el miembro permanecerá matriculado en el Programa Healthy Families. Él o ella será remitido a la red de proveedores especializados de CCS y/o de los centros especializados aprobados por CCS.. Estos proveedores y centros especializados del CCS están altamente capacitados para tratar las afecciones elegibles para CCS.

Delta Dental continuará brindando la atención dental primaria y los servicios preventivos no relacionados con la afección elegible para CCS, según se describe en este manual. Delta Dental también colaborará conjuntamente con el programa y los proveedores de CCS para coordinar la atención proporcionada tanto por el Programa CCS como por Delta Dental. Si se determina que una afección no es elegible para los servicios del Programa CCS, el afiliado continuará recibiendo todos los servicios dentales médicamente necesarios de DD–HFP. Además, Delta Dental es responsable de todos los servicios cubiertos si CCS no autoriza o no brinda dichos servicios específicos. Si el Programa CSS no brinda los servicios para tratar una condición elegible para CSS, Delta Dental deberá brindar servicios cubiertos médicamente necesarios para tratar la condición.

A pesar de estar decidido que todos los niños matriculados en el Programa Healthy Families son económicamente elegibles para el Programa CCS, la oficina del CCS debe verificar la situación residencial de cada niño en el Programa CCS. Si un afiliado es remitido al Programa CCS, se solicitará a los padres o tutor legal del afiliado completar una breve solicitud a efectos de verificar la situación residencial y para asegurar la coordinación de la atención del afiliado después de haber sido remitido.

Puede obtener información adicional sobre el Programa CCS comunicándose gratuitamente con el Departamento de Atención al Cliente de Delta Dental por el teléfono 877-580-1042 o llamando a la oficina del Programa CCS del condado.



Nombre del Condado Teléfono de CCS Nombre del Condado Teléfono de CCS

Alameda 510-208-5970 Orange 714-347-0300

Alpine 530-694-2146 Placer 530-886-3630

Amador 209-223-6630 Plumas 530-283-6330

Butte 530-895-6546 Riverside 951-358-5401

Calaveras 209-754-6460 Sacramento 916-875-9900

Colusa 530-458-0380 San Benito 831-637-5367

Contra Costa 925-313-6100 San Bernardino 909-387-8400

Del Norte 707-464-3191 San Diego 619-528-4000

El Dorado 530-621-6231 San Francisco 415-575-5700

Fresno 559-445-3300 San Joaquin 209-468-3900

Glenn 530-934-6588 San Luis Obispo 805-781-5527

Humboldt 707-445-6212 San Mateo 650-573-2755

Imperial 760-337-7834 Santa Barbara 805-681-5360

Inyo 760-873-7868 Santa Clara 408-793-6200

Kern 661-868-0531 Santa Cruz 831-763-8900

Kings 559-584-1401 Shasta 530-225-5760

Lake 707-263-1090 Sierra 530-993-6700

Lassen 530-251-8183 Siskiyou 530-841-2132

Los Angeles 800-288-4584 Solano 707-784-8650

Madera 559-675-7893 Sonoma 707-565-4500

Marin 415-473-6877 Stanislaus 209-558-7515

Mariposa 209-966-3689 Sutter 530-822-7215

Mendocino 707-472-2600 Tehama 530-527-6824

Merced 209-381-1114 Trinity 530-623-1358

Modoc 530-233-6311 Tulare 559-687-6915

Mono 760-924-1841 Tuolumne 209-533-7400

Monterey 831-755-4747 Ventura 805-981-5281

Napa 707-253-4391 Yolo 530-666-8333

Nevada 530-265-1450 Yuba 530-749-6340



Servicios excluidos

De acuerdo al plan, se excluyen los siguientes beneficios dentales:

1. Los servicios que, en opinión del dentista tratante, no son necesarios para la salud dental del afiliado.

2. Los procedimientos, dispositivos o restauraciones para corregir deformidades congénitas o evolutivas no están cubiertos en los beneficios, salvo que haya sido específicamente detallado en la sección “Beneficios” de más arriba.

3. Atención dental cosmética. 4. Anestesia general o sedación intravenosa/consciente, a menos que se incluya

específicamente como un beneficio o sea administrada por un dentista para cirugía oral con cobertura.

5. Procedimientos experimentales. 6. Problemas dentales que surjan y se deban al empleo de un miembro y que sean

pagaderos en virtud del seguro de indemnización laboral (Worker’s Compensation) o una ley de responsabilidad del empleador. El plan dental participante debe prestar los servicios en el momento de ser necesarios y el afiliado debe cooperar para asegurar que el plan dental participante reciba el reembolso por tales beneficios.

7. Los servicios prestados a los afiliados sin costo, ya sea por el gobierno estatal o una agencia del mismo, por cualquier municipalidad, condado o por otras subdivisiones.

8. Costos hospitalarios de cualquier tipo. 9. Cirugía mayor por fracturas o dislocaciones. 10. Extravío o robo de dentaduras o puentes. 11. Gastos dentales incurridos con relación con cualquier procedimiento dental iniciado

después de finalizada la cobertura o antes de la fecha en que el afiliado fuera elegible para tales servicios.

12. Cualquier servicio no detallado específicamente como un beneficio cubierto. 13. Tumores malignos. 14. Suministro de medicamentos no proporcionados normalmente en consultorio dental. 15. Costos de tratamientos adicionales incurridos porque un procedimiento dental no pudo

ser realizado en el consultorio del dentista debido al estado general de salud del afiliado o a sus limitaciones físicas.

16. El costo de metales preciosos utilizado en cualquier forma de beneficios dentales. 17. La extracción quirúrgica de implantes. 18. Servicios de un pedodontista/dentista pediátrico para un afiliado, excepto cuando el

afiliado no puede ser tratado por su proveedor del panel, o el tratamiento por un pedodontista/dentista pediátrico sea médicamente necesario, o si su proveedor del panel es un pedodontista/dentista pediátrico.

19. Servicios elegibles para reembolso por seguro o cubiertos por cualquier otro plan de seguro o de servicio de atención médica o plan dental. El plan dental participante debe prestar los servicios en el momento de ser necesarios y el afiliado debe cooperar para asegurar que el plan dental participante reciba el reembolso por tales beneficios.



Proceso de queja y apelación

Nuestro compromiso con usted es no sólo asegurarle la calidad de la atención, sino también la calidad en el proceso del tratamiento. Esta calidad del tratamiento abarca desde los servicios profesionales prestados por los proveedores del plan hasta la cortesía de nuestros representantes telefónicos.

Si tiene preguntas sobre los servicios que recibe de un proveedor del plan, le recomendamos tratar el asunto primero con su proveedor. Si aun tiene una inquietud con relación a cualquier servicio recibido, comuníquese gratis por teléfono con el Departamento de Atención a Clientes de Delta Dental al 877-580-1042 o TDD/TTY para discapacitados auditivos al 800-735-2922.

Quejas

Usted puede presentar una queja ante Delta Dental en cualquier momento. Usted puede obtener una copia de la Política y procedimiento para quejas de Delta Dental comunicándose con nuestro Departamento de Atención al Cliente según se indica en el párrafo superior. Para iniciar un proceso de queja, usted puede comunicarse con el Plan por teléfono, carta o por fax a:



Número de teléfono: 877-580-1042 Número de fax: 866-828-4122

deltadentalins.com/gov

Delta Dental le confirmará la recepción de su queja en un plazo de cinco (5) días y le enviará una carta de decisión en un plazo de treinta (30) días. Si su queja tiene que ver un riesgo inminente y serio para su salud, incluyendo pero no limitado a dolor severo, potencial pérdida de vida, un miembro o una función corporal importante; usted o su proveedor pueden solicitar a Delta Dental una evaluación urgente de su queja. Delta Dental evaluará su solicitud de evaluación urgente y si su queja califica para una queja urgente, procesaremos su apelación dentro de los tres (3) días siguientes a la recepción de su solicitud.

No necesita presentar una queja con Delta Dental antes de solicitar al Departamento de Atención Médica Administrada (Department of Managed Health Care, DMHC) que evalúe su caso en base a una evaluación urgente. Si decide presentar la queja a Delta Dental en la cual solicita una evaluación urgente, Delta Dental le notificará inmediatamente por escrito que:

1. Usted tiene el derecho de notificar al Departamento de Atención Médica Administrada acerca de su queja que involucra una inminente y seria amenaza para la salud, y que

2. le responderemos a usted y al Departamento de Atención Médica Administrada con una declaración escrita sobre la situación pendiente o la resolución de la queja en un plazo no mayor a setenta y dos (72) horas a partir de la recepción de su solicitud para una evaluación urgente de su queja.



Revisión Médica Independiente

Si la atención dental por usted solicitada es rechazada, demorada o modificada por Delta Dental o un proveedor del Plan, usted podría calificar para una Evaluación Médica Independiente (o IMR como se abrevia en inglés). La IMR se aplica en forma limitada a su programa dental. Usted puede solicitar una IMR solo si su queja dental involucra riesgo de vida o afecciones serias debilitantes y es denegado o modificado porque estaba considerado como procedimiento experimental.

Si su caso califica y usted presenta una solicitud para una IMR al Departamento de Atención Médica Administrada (Department of Managed Health Care, DMHC), la información sobre su caso será emitida a un especialista que evaluará la información y tomará una resolución independiente con respecto a su caso. Usted recibirá una copia de la resolución. Si el especialista en IMR así lo determina, Delta Dental facilitará la cobertura de los servicios dentales.

Revisión Médica Independiente para Denegación de Terapias Experimentales/Exploratorias

Usted también tendrá derecho a una Evaluación Médica Independiente por parte del Departamento de Atención Médica Administrada, cuando nosotros le neguemos la cobertura para un tratamiento que hemos establecido como experimental o exploratorio.

Le notificaremos por escrito sobre la oportunidad de solicitar una Evaluación Médica Independiente sobre una decisión de denegación de una terapia experimental/exploratoria dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes a la decisión de denegación de cobertura.

Usted no está obligado a participar en el proceso de queja de Delta Dental antes de solicitar una Evaluación Médica Independiente de nuestra decisión de denegar la cobertura de una terapia experimental/exploratoria.

Si un médico determina que la terapia propuesta sería significativamente menos efectiva si no se iniciara rápidamente, la decisión de la Evaluación Médica Independiente debe ser suministrada dentro de los siete (7) días siguientes a la presentación de la solicitud de una evaluación urgente.

Revisión por parte del Departamento de Atención Médica Administrada

El Departamento de Atención Médica Administrada de California tiene a su cargo la regulación de los planes de atención médica. Si usted tiene una queja contra Delta Dental, primero debe comunicarse telefónicamente con Delta Dental al 877-580-1042 o TDD/TTY para discapacitados auditivos al 800-735-2922 y recurrir al proceso de queja de Delta Dental antes de contactar al departamento. El uso del procedimiento de queja no inhibe ningún derecho legal o recurso que pudiera estar a su disposición. Si necesita asistencia con una queja relacionada con una emergencia, una queja que Delta Dental no haya resuelto satisfactoriamente o una queja que haya quedado sin resolución por más de 30 días, puede comunicarse con el departamento para obtener ayuda. También es posible que califique para una Evaluación Médica Independiente (IMR). Si usted califica para una IMR, el proceso de IMR facilitará una perspectiva imparcial acerca de las decisiones médicas tomadas por un plan de salud relacionadas con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, la decisión de cobertura de tratamientos de naturaleza experimental o exploratoria y el pago de disputas por servicios médicos de emergencia o urgencia. El Departamento de Atención



Médica Administrada cuenta con un número de teléfono gratuito 888-HMO-2219 para recibir quejas referentes a los planes seguro médico. Los discapacitados auditivos y visuales pueden utilizar el número de la línea TDD 877-688-9891 para contactar al departamento. La página de Internet del Departamento (http://www.hmohelp.ca.gov) cuenta con formularios para quejas, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea.

El proceso de queja de Delta Dental y el proceso de evaluación de quejas del DMHC son adicionales a cualquier otro proceso de resolución de disputas que puedan estar a su disposición, y la omisión en el uso de estos procesos no le prohíben utilizar cualquier otro recurso dispuesto por la ley.



Información general Coordinación de beneficios

La cobertura de este plan dental no está diseñada para duplicar cualquier beneficio dental. La cobertura brindada bajo este programa es secundaria a todas las otras coberturas, excepto Denti-Cal. Los beneficios pagados bajo este programa se determinan después de que los beneficios se han pagado como resultado de la afiliación de un miembro a algún otro programa de atención dental. Si los servicios dentales son elegibles para el reembolso del seguro o están cubiertos bajo algún otro seguro, plan de servicios de salud o plan de servicios de atención dental, Delta Dental brindará servicios cuando se necesiten y el afiliado, o su tutor legal, colaborarán para garantizar que a Delta Dental se le reembolse por dichos beneficios. Al afiliarse al Programa Healthy Families, cada afiliado acuerda llenar y entregar a Delta Dental los consentimientos, descargos de responsabilidad, asignaciones y cualquier otro documento solicitado de manera razonable por Delta Dental con el fin de garantizar y obtener reembolsos, así como para coordinar la cobertura con otros planes dentales o pólizas de seguro. Los beneficios que se pagarán se reducirán cuando los beneficios estén disponibles para un afiliado bajo otro plan o póliza, independientemente de si se realice o no un reclamo por ellos.

El hecho que un afiliado tenga doble cobertura bajo Delta Dental no reducirá de ninguna manera la obligación del afiliado de realizar todos los copagos requeridos. Cuando un plan de beneficios dentales primarios coordina sus beneficios con uno o más planes de beneficios dentales secundarios, deberá pagar la cantidad máxima requerida por su contrato con el afiliado o suscriptor.

Cuando un plan de servicios de salud con cobertura de servicios dentales o un contrato con un plan de servicios de salud especializado con cobertura de servicios dentales, actúa como un plan de beneficios dentales secundarios, pagará la menor cantidad de cualquiera de las dos cantidades que habría pagado sin ningún otro plan dental de cobertura de beneficios, o el costo total de bolsillo a pagar del afiliado bajo el plan de beneficio dental primario en el caso de beneficios cubiertos bajo el plan secundario. Asegúrese de informar a su proveedor de todos los programas con los cuales tiene cobertura para que reciba todos los beneficios a los cuales tiene derecho. Para obtener más información, comuníquese con el departamento de Atención al Cliente de Delta Dental al teléfono 877-580-1042. Delta Dental deberá coordinar los beneficios con el plan de salud del afiliado a través de un enlace asignado el plan.

Proceso de recuperación de pagos por terceros y obligaciones del afiliado

El afiliado acuerda que, en caso de que los beneficios de este Acuerdo sean provistos para tratar una lesión o afección causada por una acción errónea u omisión de otra persona o de terceros, suponiendo que previamente el afiliado haya sido responsabilizado por todos los demás daños resultantes de la acción errónea u omisión a los que el Programa Delta Dental–Healthy Families tiene derecho a reembolso, el afiliado deberá:

Reembolsarle a Delta Dental el costo razonable de los servicios pagados por Delta Dental hasta el monto autorizado por el Código Civil de California, sección 3040



inmediatamente después del cobro de los daños por él o ella, ya sea por acción o ley, acuerdo u otra vía, y

Cooperar plenamente con Delta Dental para la concreción de sus derechos de retención del valor razonable de los servicios prestados por Delta Dental hasta el monto permitido por el Código Civil de California, Sección 3040. El derecho de retención de Delta Dental puede ser presentado ante la persona cuyos actos causaron las lesiones, su agente o el tribunal.

Delta Dental tendrá derecho al pago, reembolso y subrogación de recobro de terceros y el afiliado debe cooperar para la completa y total ejecución y protección de los derechos de Delta Dental, incluida la notificación de un caso que involucre la posible recuperación de pago por terceros.

No se duplicarán beneficios otorgados por Compensación a los Trabajadores

Si, conforme a cualquier ley de compensación laboral o de responsabilidad del empleador u otra legislación de similar propósito o importancia, un tercero es responsable por la totalidad o parte de los costos del servicio dental suministrado, Delta Dental facilitará los beneficios del presente acuerdo en el momento en que sean necesarios. El afiliado accederá a proporcionarle a Delta Dental una cesión de derechos hasta la extensión del valor razonable de los servicios prestados por Delta Dental. La cesión de derechos puede ser presentada ante el tercero responsable, su agente o el tribunal.

Para los fines de la presente sub-sección, el valor razonable será determinado como el costo normal, acostumbrado o razonable por servicios en el área geográfica donde los servicios hayan sido prestados.

Al aceptar la cobertura bajo el presente acuerdo, los afiliados convienen en cooperar en la protección de los intereses de Delta Dental según esta disposición y a implementar y suministrarle a Delta Dental o a quien ésta designe, cualquiera y todas las asignaciones u otros documentos que puedan ser necesarios o apropiados para implementar total y completamente y proteger los derechos de Delta Dental o de quien esta designe. Los afiliados también convienen en cooperar plenamente con Delta Dental y no tomar ninguna acción que pudiera perjudicar los derechos de Delta Dental en virtud de esta disposición.

Limitaciones de otra cobertura

Esta cobertura dental no ha sido diseñada con el fin de duplicar ningún beneficio al que los afiliados pudieran tener derecho en virtud de programas del gobierno, incluso CHAMPUS, Medi-Cal o seguro de indemnización laboral (Worker’s Compensation). Al firmar una solicitud de afiliación, el afiliado acepta completar y presentar a Delta Dental los consentimientos, descargos, asignaciones y otros documentos solicitados razonablemente por Delta Dental u ordenar su obtención o asegurar el reembolso de CHAMPUS o Medi-Cal o el reembolso en virtud de la ley seguro de indemnización laboral (Worker’s Compensation Law).

Pago a los proveedores

Delta Dental les paga directamente a los dentistas de la red. Nuestro acuerdo con los dentistas de la red asegura que usted no será responsable ante el dentista por ningún dinero por un servicio cubierto aparte de los copagos detallados en la Tabla de beneficios de la página 18 de este manual.



Su dentista no recibe pago por ningún procedimiento, que constituya un servicio cubierto, sino hasta que el procedimiento esté completo. Delta Dental no paga ningún incentivo a los dentistas de la red como estímulo para denegar, reducir, limitar o posponer cualquier servicio apropiado. Si desea saber más acerca del método de reembolso a los dentistas de la red DD-HFP, puede llamar al Departamento de Atención al Cliente de DD-HFP para obtener más información.

Si su dentista de la red presenta una queja más de seis meses después de la fecha en que usted recibió estos servicios, el pago podría denegarse. Si el pago es denegado porque su dentista no presentó la queja a tiempo, usted no es responsable por ese pago.

Los dentistas deben certificar que los servicios detallados en el formulario de tratamiento hayan sido prestados personalmente al paciente por el dentista o por otra(s) persona(s) bajo su dirección que cumplan con los requisitos del Programa Delta Dental–Healthy Families para prestar tales servicios y esta(s) persona(s) debe(n) indicarse en el formulario del tratamiento. El dentista también debe certificar que los servicios fueron, en opinión del dentista, necesarios para la salud del paciente. Adicionalmente, el dentista debe reconocer que entiende que el pago por los servicios prestados será realizado con fondos federales y/o estatales y que cualquier falsificación u ocultamiento de un hecho material puede ser procesado de conformidad con las leyes federales y/o estatales.

El dentista acepta presentar todas las quejas por servicios prestados a afiliados del Programa Delta Dental–Healthy Families y a presentar tales quejas en los formularios requeridos por Delta Dental dentro de un plazo de seis (6) meses a partir de la prestación de los servicios. El pago de las quejas por servicios será emitido directamente al dentista contratado que envió la factura. Los formularios de quejas completados deben ser enviados al Programa Delta Dental–Healthy Families a la siguiente dirección:



Nosotros explicamos a todos los dentistas de la red cómo determinamos o denegamos el pago de los servicios. Describimos detalladamente los procedimientos dentales cubiertos como beneficio, las condiciones bajo las cuales se brinda la cobertura y las limitaciones y exclusiones del programa. En caso de que algunas quejas no estén cubiertas, o si corresponden limitaciones o exclusiones a los servicios que usted haya recibido del dentista de la red, usted podría ser responsable por el pago. En el caso de que Delta Dental no cumpla con el pago al dentista por los servicios cubiertos, usted no será responsable ante el dentista por ningún importe adeudado por Delta Dental.

Provisiones de reembolso - Si usted recibe una factura

Si usted tiene alguna duda sobre lo que su dentista le está facturando, las políticas de procesamiento y/o lo que se paga, llame gratis al Departamento de Atención al Cliente al 877-580-1042. Los discapacitados auditivos pueden contactarnos a través de nuestro número TDD/TTY al 800-735-2922.

Participación pública

La Junta Directiva de Delta Dental incluye a abonados y afiliados que participan en el establecimiento de la política pública de Delta Dental relativa a los afiliados por medio de



evaluaciones periódicas de un programa de evaluación de calidad y comunicaciones de los afiliados. Los afiliados pueden presentar cualquier sugerencia con relación a la política pública de Delta Dental, por medio de una carta dirigida a: Delta Dental of California, Customer Service Department, P.O. Box 7736, San Francisco, CA, 94120.

Notificación de cambios en el plan

Durante el año le enviaremos actualizaciones sobre cualquier cambio que pudiera producirse en el Plan. Esto puede incluir actualizaciones del Directorio de Proveedores, Manual y Manual de Prueba de Cobertura y Formulario de Divulgación. Lo mantendremos informado y estamos a su disposición para responder a cualquier pregunta que pudiera tener. Llámenos gratis al teléfono 877-580-1042 si tiene cualquier pregunta sobre cambios al Plan. Los discapacitados auditivos pueden comunicarse con nosotros por medio de nuestro número TDD/TTY gratuito al 800-735-2922.

Prácticas de privacidad

La sección 56.10 del Código Civil de California prohíbe a los planes de servicio de atención médica la divulgación de información médica o dental de los Afiliados sin la autorización del Afiliado. Sin embargo, existen algunas excepciones importantes a esta ley que permiten a los planes la divulgación de información de los afiliados como, por ejemplo, la finalidad del diagnóstico o tratamiento, facturación o la evaluación de comités de expertos.

Tenemos a su disposición una declaración que describe las políticas y los procedimientos de Delta Dental para la preservación de la confidencialidad de sus expedientes médicos, y la misma le será entregada a su solicitud.

Donación de órganos y tejidos

La donación de órganos y tejidos proporciona muchos beneficios sociales. La donación de órganos y tejidos permite a los receptores de los trasplantes vivir una vida más completa y significativa. Actualmente, las necesidades de trasplantes de órganos superan ampliamente la oferta de órganos. Si le interesa la donación de órganos, por favor hable con su médico. La donación de órganos comienza en el hospital cuando a un paciente se le declara muerte cerebral y se le identifica como un potencial donante de órganos. Intervendrá una organización de obtención de órganos para coordinar las actividades. En la página de Internet del Departamento de Salud y Servicios Humanos (http://www.organdonor.gov) encontrará información adicional sobre la donación de órganos y tejidos.

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