Nr

REPUBLIKA E SHQIPRISINSPEKTORATI I LART I DEKLARIMIT DHE KONTROLLIT T PASURIVE DHE KONFLIKTIT T INTERESITAdresa: Rr.Reshit ollaku, Tel: 0800 9999, Website: www.hidaa.gov.al, E-mail: info@hidaa.gov.al

Nr. Indeksi

n ILDKPKI dhe Viti

DEKLARAT E INTERESAVE PRIVATEPERIODIK / VJETORPlotsohet nga zyrtari q mbart detyrimin pr deklarim t interesave private t tij, t bashkshortit/es dhe t fmijve madhor, n baz t Ligjit nr.9049, dat 10.04.2003 Pr deklarimin dhe kontrollin e pasurive, t detyrimeve financiare t t zgjedhurve dhe t disa npunsve publik, me ndryshimet e pasqyruara n Ligjin nr.9367, dt.7.4.2005, Ligjin nr.9475, dt.9.2.2006, Ligjin nr.9529, dt.11.5.2006 Ligjin nr. 85/2012, dat 18.09.2012 dhe Ligjin nr. 45/2014, dat 24.04.2014.

A U T O R I Z I M

PR KONTROLLIN E DEKLARATS S INTERESAVE

EmriAtsiaMbiemri

Funksioni

Institucioni dhe adresa

Data e emrimit n funksionin q kryenData e dorzimit t deklarats

N baz t nenit 9/1, t Ligjit nr.9049, dat 10.04.2003 Pr deklarimin dhe kontrollin e pasurive, t detyrimeve financiare t t zgjedhurve dhe t disa npunsve publik i ndryshuar,

A u t o r i z o j:

Inspektoratin e Lart t Deklarimit dhe Kontrollit t Pasurive dhe Konfliktit t Interesave dhe personat e autorizuar nga Autoriteti Prgjegjs -Inspektori i Prgjithshm i ILDKPKI-s, q t verifikojn n t gjitha subjektet private e publike, brenda dhe jasht vendit, pasurit, interesat private dhe detyrimet financiare, q ekzistojn n emr dhe pr llogarin time.

Deklaroj se t dhnat e pasqyruara prej meje n kt dokument jan t vrteta dhe nuk kam deklaruar asgj q nuk sht e vrtet.

Nnshkrimi i zyrtarit

PRBRJA FAMILJARE E ZYRTARIT SIPAS ERTIFIKATS S GJENDJES CIVILE

EmriAtsiaMbiemriDatlindjaNr.PersonalLidhja me deklaruesinGjendja Civile

DEKLARUESI

Adresa e plot ku jeni t regjistruar n Gjendjen Civile:

(Njsia Administrative Nr. , Rruga, Pallati nr., Bashki/Komun )

Nse dispononi vendqndrim tjeter, adresa e plot ku banoni:

Rrethi i personave t lidhur me zyrtarin, n funksion t kufizimit t interesave private pr konfliktin rast pas rasti dhe t vazhdueshm jan: bashkshorti/ja, bashkjetuesi/ja, fmijt n mosh madhore (brenda ose jasht trungut familjar) dhe prindrit e zyrtarit e t bashkshortit/es dhe bashkjetusit/es.

EmriAtsiaMbiemriDatlindjaNr.PersonalLidhja me deklaruesinGjendja Civile

Babai i deklaruesit

Nna e deklaruesit

Babai i bashkshortit/esbashkjetuesit/es

Nna e bashkshortit/esbashkjetuesit/es

I biri/e bijae ndar nga prindrit

Bashkjetuesi/ Bashkjetuesja

T dhnat n kt faqe jan konfidenciale.

Bashklidhur zyrtari duhet t dorzoj: fotokopje t Letr Njoftimit ( Karts s Identitetit) pr vete, pr bashkshortin/en, bashkjetuesin/en, fmijt n mosh madhore. Pr fmijt e tjer zyrtari duhet t dorzoj fotokopje t Pasaports ose t ertifikats personale. Emri, Mbiemri, Nnshkrimi i zyrtarit

Prshkruani hollsisht ndryshimet (shtesa dhe paksime) n:llojin, siprfaqen, adresn ku ndodhen, momentin e kryerjes s veprimit, vlern n lek apo n valut q pasqyrohet n dokumentacionin q dispononi, mimin e blerjes, n munges t dokumenteve vlern q keni shtuar apo paksuar pjesn takuese q zotroni t do lloj pasurie* t regjistruar ose jo n regjistrat publik, pr periudhn nga deklarimi i mparshm deri n 31 Dhjetor t vitit t deklarimit. Pjesa

Nr. Prshkrimi i pasuris dhe burimi i krijimit Vlera me shifra dhe me fjal n %

Nr.Prshkrimi i pasuris dhe burimi i krijimitVlera me shifra dhe me fjal Pjesa n %

* Objekti i deklarimit (Neni 4, grma a, b, c, , d i ligjit nr.9049, dat 10.04.2003, i ndryshuar)

a) pasurit e paluajtshme dhe t drejtat reale mbi to;

b) pasurit e luajtshme, t regjistrueshme n regjistrat publik;

c) sendet me vler t veant mbi 300 000 lek;

) vlern e aksioneve, t letrave me vler dhe pjest e kapitalit n zotrim;

d) vlern e likuiditeteve, gjendje n Cash, jasht sistemit bankar, n llogari rrjedhse, n depozit, n bono thesari dhe n huadhnie, n lek ose n valut t huaj;

Emri, Mbiemri, Nnshkrimi i zyrtarit

Nse ky format sht i pamjaftueshm, vazhdoni t plotsoni n fotokopje t tij.

Prshkruani hollsisht t ardhurat pr vitin, nga paga ose pjesmarrja n borde, komisione e do angazhim e veprimtari tjetr q ka sjell t ardhura personale, pr bashkshortin/en, bashkjetuesin/en dhe fmijt madhor. Prcaktoni emrtimin e institucionit, organizats apo aktivitetit nga ku jan siguruar t ardhurat, adresa , nr. i regjistrit publik, statusi, objektin e veprimtaris s organizats, funksionin, natyrn e angazhimit, nga deklarimi i mparshm deri m 31 Dhjetor t vitit t deklarimit.

Prshkrimi i t ardhuraveShuma e t ardhurave neto t krijuara, n lek apo n valut (me shifra dhe me fjal)

Emri, Mbiemri, Nnshkrimi i zyrtarit

Nse ky format sht i pamjaftueshm, vazhdoni t plotsoni n fotokopje t tij. Detyrimet financiare ndaj personave juridik dhe fizik (kredi, huamarrje, detyrim ndaj t tretve etj.) q ekzistojn brenda dhe jasht vendit, t mbetura ende pa u shlyer pr periudhn nga deklarimi i mparshm deri n 31 Dhjetor t vitit t deklarimit, si dhe detyrimet e lindura nga zyrtari gjat vitit t deklarimit. T dhnat pr emra personash ndaj t cilve keni detyrime financiare t pasqyrohen n faqen nr.7, pr t ruajtur konfidencialitetin e tyre.Prshkruani hollsisht qllimin e detyrimit financiar, shumn totale n lek apo n valut, datn e fillimit dhe t mbarimit t detyrimit (muaji/viti), nr. e kontrats dhe interesin baz. Pr kredit bankare shumn e kredis (principal), kohzgjatjen (muaji/viti) dhe ksti mujor.

Prshkrimi i detyrimeveShuma e shlyer nga deklarimi i mparshm deri n 31 Dhjetor t vitit t deklarimit

(me shifra dhe fjal)Gjendja e detyrimit t mbetur pa shlyer deri n 31 Dhjetor t vitit t deklarimit(me shifra dhe fjal)

Emri, Mbiemri, Nnshkrimi i zyrtarit

Nse ky format sht i pamjaftueshm, vazhdoni

t plotsoni n fotokopje t tij.

Prshkruani hollsisht do lloj shpenzimi t deklarueshm me vler mbi 300.000 lek, si pr arsim, mjekim shndetsor, pushime, arredim e t tjera t ktij lloji t kryera nga deklarimi i mparshem deri n 31 Dhjetor t vitit t deklarimit, .

Prshkrimi i shpenzimeveShuma n lek ose valute t huaj(me shifra dhe me fjal)

T DHNA KONFIDENCIALE

Nse ky format sht i pamjaftueshm, vazhdoni t plotsoni n fotokopje t tij.

Emri, Mbiemri, Nnshkrimi i zyrtarit

DHURATA DHE TRAJTIME PREFERENCIALEPrshkruani hollsisht llojin e dhurats n vlern mbi 10000 (dhjet mij lek), si dhe trajtime preferenciale, nga deklarimi i mparshm deri m 31 Dhjetor t vitit t deklarimit. Identiteti i personit fizik ose juridik dhe lidhja e tij me zyrtarin. Vlera e

dhurats /trajtimit

preferencial n lek

ose valut (me shifra dhe me fjal).

Prshkruani t dhnat KONFIDENCIALE q kan lidhje me; pasurit private t paluajtshme dhe/ose t luajtshme, t regjistruara ose jo n regjistrat publik, detyrimet financiare, identitetin e personit juridik ose fizik, huadhns a huamarrs, emrtesn e institucionit publik ose privat, me t cilt keni marrdhnie interesi.Nr.i regjistrit publik,

Nr. kontrats noteriale, data/muaji/viti

T dhnat pr personat fizik e juridik, duke prfshir edhe personin e besuar, q rezultojn t lidhur me zyrtarin q mbart detyrimin pr deklarim: Emr, Atsi, Mbiemr i personit fizik dhe /ose emrtimi i personit juridik Lidhja me deklaruesin

Lloji i interesave private, vendndodhja e tyre.

Emri, Mbiemri, Nnshkrimi i zyrtarit

Telefon privat e celular

Telefon zyre, faks, e-mail

Nse ky format sht i pamjaftueshm,

vazhdoni t plotsoni n fotokopje t tij.

REPUBLIKA E SHQIPRISINSPEKTORATI I LART I DEKLARIMIT DHE KONTROLLIT T PASURIVE

DHE KONFLIKTIT T INTERESITAdresa: Rr.Reshit ollaku, Tel: 0800 9999, Website: www.hidaa.gov.al, E-mail: info@hidaa.gov.al Nr. Indeksi

n ILDKPKI

DEKLARAT E INTERESAVE PRIVATE E PERSONIT T LIDHUR

Plotsohet dhe nnshkruhet nga personi i lidhur (bashkshorti/ja, bashkjetuesi/ja, fmijt madhor) q mbartin detyrimin pr deklarim n baz t nenit 22 t Ligjit nr.9049, dat 10.04.2003 Pr deklarimin dhe kontrollin e pasurive, t detyrimeve financiare t t zgjedhurve dhe t disa npunsve publik i ndryshuar, pr pasurit q disponohen vemas.

A U T O R I Z I M

PR KONTROLLIN E DEKLARATS S INTERESAVE

N baz t nenit 9/1, t Ligjit nr.9049, dat 10.04.2003 Pr deklarimin dhe kontrollin e pasurive, t detyrimeve financiare t t zgjedhurve dhe t disa npunsve publik i ndryshuar,

Autorizoj:

Inspektoratin e Lart t Deklarimit dhe Kontrollit t Pasurive dhe Konfliktit t Interesit dhe personat e autorizuar nga Autoriteti Prgjegjs - Inspektori i Prgjithshm i ILDKPKI-s, q t verifikojn n t gjitha subjektet private e publike, brenda dhe jasht vendit, pasurit, interesat private dhe detyrimet financiare, q ekzistojn n emr dhe pr llogarin time.

Shtetasi/sja ______________________________, bashkshorti/ja

Emr, Atsi, Mbiemr fmij madhor s bashku me prindrit

fmij madhor t ndar nga prindrit

bashkjetuesi/jai/e Subjektit __________________________________________________________________ Emr, Atsi, Mbiemr

Jam njohur me detyrimet q sanksionon legjislacioni n fuqi dhe deklaroj nn prgjegjsin time ligjore se:

Disponoj pasuri vemas t regjistruar n emrin tim

Nuk disponoj pasuri vemas t regjistruar n emrin tim

Emri, Mbiemri, Nnshkrimi i personit t lidhur

Prshkruani hollsisht ndryshimet (shtesa dhe paksime) n:llojin, siprfaqen, adresn ku ndodhen, momentin e kryerjes s veprimit, vlern n lek apo n valut q pasqyrohet n dokumentacionin q dispononi, mimin e blerjes, n munges t dokumenteve vlern q keni shtuar apo paksuar, pjesn takuese q zotroni, t do lloj pasurie* t regjistruar ose jo n regjistrat publik, pr periudhn nga deklarimi i mparshm deri n 31 Dhjetor t viti t deklarimit. Pjesa

Nr. Prshkrimi i pasuris dhe burimi i krijimit Vlera me shifra dhe me fjal n %

Nr.Prshkrimi i pasuris dhe burimi i krijimitVlera me shifra dhe me fjal Pjesa n %

*Objekti i deklarimit (Neni 4, grma a, b, c, , d i Ligjit nr.9049, dat 10.04.2003, i ndryshuar)

a) pasurit e paluajtshme dhe t drejtat reale mbi to;

b) pasurit e luajtshme, t regjistrueshme n regjistrat publik;

c) sendet me vler t veant mbi 300 000 lek;

) vlern e aksioneve, t letrave me vler dhe pjest e kapitalit n zotrim;

d) vlern e likuiditeteve, gjendje n Cash jasht sistemit bankar, n llogari rrjedhse, n depozit, n bono thesari dhe n huadhnie, n lek ose n valut t huaj;Nse ky format sht i pamjaftueshm, vazhdoni t plotsoni n fotokopje t tij.

Emri, Mbiemri, Nnshkrimi i personit t lidhur

Angazhime n veprimtari private dhe/ose publike me qllim fitimi ose do lloj veprimtarie e kryer brenda ose jasht vendit, q ka krijuar t ardhura, si dhe angazhime n organizata fitimprurse dhe jo fitimprurse, liensa dhe patenta q sjellin fitim, sindikata ose organizata profesionale, politike, shtetrore dhe pjesmarrje n do organizat tjetr; pr periudhn nga data e deklarimit t mparshm deri n 31 Dhjetor t vitit t deklarimit.

Prshkruani hollsisht t ardhurat pr vitin, nga paga ose pjesmarrja n borde, komisione e do angazhim e veprimtari tjetr q ka sjell t ardhura personale, pr bashkshortin/en, bashkjetuesin/en dhe fmijt madhor. Prcaktoni emrtimin e institucionit, organizats apo aktivitetit nga ku jan siguruar t ardhurat, adresa , nr. i regjistrit publik, statusi, objektin e veprimtaris s organizats, funksionin, natyrn e angazhimit, nga deklarimi i mparshm deri m 31 Dhjetor t vitit t deklarimit.

Prshkrimi i t ardhuraveShuma e t ardhurave neto t krijuara, n lek apo n valut (me shifra dhe me fjal)

Detyrimet financiare ndaj personave juridik dhe fizik (kredi, huamarrje, detyrim ndaj t tretve etj.) q ekzistojn brenda dhe jasht vendit, t mbetura ende pa u shlyer nga deklarimi i mparshm deri n 31 Dhjetor t vitit t deklarimit, si dhe detyrimet e lindura gjat vitit te deklarimit..

T dhnat pr emra personash ndaj t cilve keni detyrime financiare t pasqyrohen n faqen nr.11, pr t ruajtur konfidencialitetin e tyre. Prshkruani hollsisht qllimin e detyrimit financiar, shumn totale n lek apo n valut, datn e fillimit dhe t mbarimit t detyrimit (muaji/viti), nr. e kontrats dhe interesin baz. Pr kredit bankare shumn e kredis (principal), kohzgjatjen (muaji/viti) dhe ksti mujor.

Prshkrimi i detyrimeveShuma e shlyer nga deklarimi i mparshm deri n 31 Dhjetor t vitit t deklarimit

(me shifra dhe fjal)Gjendja e detyrimit t mbetur pa shlyer deri n 31 Dhjetor t vitit t deklarimit

(me shifra dhe fjal)

Nse ky format sht i pamjaftueshm, vazhdoni t plotsoni n fotokopje t tij.

Emri, Mbiemri, Nnshkrimi i personit t lidhur

T DHNA KONFIDENCIALEPrshkruani hollsisht do lloj shpenzimi t deklarueshm me vler mbi 300.000 lek, si pr arsim, mjekim shndetsor, pushime, arredim e t tjera t ktij lloji t kryera nga deklarimi i mparshm deri n 31 Dhjetor t vitit t deklarimit.

Prshkrimi i shpenzimeveShuma n lek ose valut t huaj (me shifra dhe fjal)

T dhna konfidenciale n lidhje me; pasuri private t paluajtshme dhe/ose t luajtshme, t regjistruara ose jo n regjistrat publik, detyrime financiare, burimet e origjins s pasurive, identitetin e personit juridik ose fizik huadhns a huamarrs, emrtesn e institucionit publik ose privat me t cilt keni marrdhnie interesi.Nr.i regjistrit publik,

Nr. kontrats noteriale, data/muaji/viti

Emri, Mbiemri, Nnshkrimi i personit t lidhur

Nr.Personal i personit t lidhur

Adresa

Telefon privat e celular

Telefon zyre, faks, e-mail

Nse ky format sht i pamjaftueshm, vazhdoni t plotsoni n fotokopje t tij.

Informacion n ndihmn tuaj:

Detyrimi pr deklarimin dhe kontrollin e pasurive, interesave private, detyrimeve financiare t zyrtarve dhe personave t lidhur me ta, sanksionohet n dy ligjet mbi t cilat ushtron veprimtarin Inspektorati i Lart i Deklarimit dhe Kontrollit t Pasurive dhe Konfliktit t Interesave:

Ligj nr.9049, dat 10.4.2003 Pr deklarimin dhe kontrollin e pasurive, t detyrimeve financiare t t zgjedhurve dhe t disa npunsve publik, i ndryshuar

Ligj nr.9367, dat 7.4.2005 Pr parandalimin e konfliktit t interesave n ushtrimin e funksioneve publike i ndryshuar. Deklarimi i interesave private nga zyrtari

Dokumenti zyrtar Deklarat e interesave private priodik/vjetor duhet t plotsohet nga zyrtari n funksion, por edhe n rastet kur zyrtari ka patur ndrprerje pr m pak se nj vit nga funksioni i mparshm. Deklarimi prfshin pasurin e subjektit dhe t familjes s tij (bashkshortit/es, bashkjetuesi/es dhe fmijve n mosh madhore), burimet e krijimit dhe detyrimet financiare t subjektit.

Kur pasuria e pjestarve t familjes sht e ndar dhe e regjistruar si e till n organet e administrats shtetrore ose gjyqsore, deklarimi paraqitet vemas nga do antar i familjes, me pasuri t regjistruar n emr t vet dhe i bashklidhet deklarats s personit q ka detyrimin pr deklarim.

Formulari i deklarimit plotsohet vetm n mnyr elektronike (me kompjuter). Pas printimit t formularit t plotsuar sipas krkesave ligjore, bhet nnshkrimi pr do flet t tij, sipas rubrikave prkatse.

Subjekti/zyrtar nuk legjitimohet t nnshkruaj deklaratn e interesave private t personave t lidhur. Deklarata duhet t plotsohet dhe dorzohet, deri m 31 Mars t do viti.Bashklidhur Deklarimit t interesave private zyrtari duhet t dorzoj: kopje t Letr Njoftimit ( Karts s Identitetit) pr vete, pr bashkshortin/en, bashkjetuesin/en, fmijt n mosh madhore. Pr fmijt e tjer zyrtari duhet t dorzoj fotokopje t Pasaports ose t ertifikats personale.

Mosplotsimi i ktij detyrimi passjell mospranimin e deklarats s interesave nga ILDKPKI

dhe pr pasoj ndaj zyrtarit do t aplikohen sanksione pr refuzim t deklarimit t interesave private. Deklarimi i interesave private nga personi i lidhur me zyrtarin

Dokumenti zyrtar Deklarat e interesave private e personit t lidhurduhet t plotsohet nga personat e lidhur (bashkshortit/es, bashkjetuesit/es dhe fmijve n mosh madhore) q mbartin detyrimin pr deklarim n baz t nenit 21 dhe 22 t ligjit nr.9049, dat 10.04.2003, pr pasurit q disponojn vemas. Subjekti/Personi i lidhur me zyrtarin, (bashkshorti/ja, bashkjetusi/ja, fmijt n mosh madhore) i cili mbart detyrimin pr deklarim t interesave private n Inspektoratin e Lart, plotson formularin prkats nga faqja 8-11.

N do rast, subjekti deklarues personi i lidhur sht i detyruar t plotsoj faqen e par t deklarats AUTORIZIMI, ku deklaron nse ka ose jo pasuri t regjistruara n emrin e tij. Formulari i plot do t plotsohet vetm n rastet kur personi i lidhur ka pasuri t regjistruar vemas.

Sanksionet:

do shkelje e detyrimeve t prcaktuara n ligj, prbn kundrvajtje administrative dhe dnohet me gjob sipas nenit 40 t Ligjit nr. 9049, dat 10.04.2003, i ndryshuar

Pr mosdeklarim n afat dhe pa shkaqe t arsyeshme, deklaruesi dnohet me gjob nga 50.000 lek deri n 100.000 lek.

Refuzimi pr deklarim nga zyrtari, sjell humbjen e funksionit dhe ndshkimin n prputhje me nenin 257/a t Kodit Penal.

Refuzimi pr deklarim nga personi i lidhur dnohet me gjob dhe ndshkohet sipas nenit 257/a t Kodit Penal

Deklarimi i rrem apo fshehja e pasuris prbn vepr penale dhe dnohet sipas legjislacionit n fuqi.

Kujdes: T gjitha faqet e formularit t deklarimit duhet t nnshkruhen nga deklaruesi n t kundrt, deklarata do t kthehet dhe do t konsiderohet e pa dorzuar n Inspektoratin e Lart.

Pr informacione t mtejshme apo asistenc n plotsimin e deklarats, kontaktoni n Inpektoratin e Lart t Deklarimit dhe Kontrollit t Pasurive me Sektorin e Marrdhnieve me Autoritetet Prgjegjse n numrat e telefonit 042 259 461, Falas 08009999, info@hidaa.gov.al . T dhnat e deklarats lejohet t publikohen sipas ligjit. EMBED Word.Picture.8

T DHNA PERSONALE

T SUBJEKTIT DHE

PERSONAVE T LIDHUR

NDRYSHIMET E PASURIVE

DHE

BURIMI I KRIJIMIT

T ARDHURAT DHE ANGAZHIMET

N VEPRIMTARI

PUBLIKE DHE/OSE PRIVATE

DETYRIMET FINANCIARE

NDAJ PERSONAVE JURIDIK DHE FIZIK

SHPENZIMET E DEKLARUESHME

T DHNA KONFIDENCIALE

NE VLEREN MBI 10000 LEKE

EMBED Word.Picture.8

NDRYSHIMET E PASURIVE

DHE BURIMI I KRIJIMIT

T ARDHURAT DHE ANGAZHIMET N VEPRIMTARI PUBLIKE DHE/OSE PRIVATE

DETYRIMET FINANCIARE

NDAJ PERSONAVE JURIDIK DHE FIZIK

SHPENZIMET E DEKLARUESHME

Periodik/Vjetor

4

_1464446379.doc

_1464446380.doc